Circulaire n° 7.5 du 2006.12.19

Effectif d’assurés dans la compensation des risques : requérants

d’asile, personnes admises à titre provisoire et personnes à protéer non titulaires d’une autorisation de séjour qui séjournent en uisse et qui bénéficient de l’aide sociale

1 Introduction

Les requérants d'asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger non titulaires d’une autorisation de séjour qui séjournent en Suisse et qui bénéficient de l’aide sociale sont, en vertu de l’art. 1, al. 2, let. c, de l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal, RS 832.102), soumis à l'obligation de s’assurer au sens de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal, RS 832.10) et ils ont aussi été comptés, jusqu'à maintenant, dans les effectifs d'assurés de la compensation des risques.

Par la modification du 16 décembre 2005 de la loi du 26 juin 1998 sur l'asile (art. 82a de la loi sur l'asile ; LAsi ; RS 142.31 ; cf. FF 2002 6359 ; Assurance-maladie pour requérants d'asile et personnes à protéger qui ne sont pas titulaires d’une autorisation de séjour) et de la LAMal (art. 105a), ces catégories de personnes sont exclues de l'effectif des assurés déterminant pour la compensation des risques.

Par voie de conséquence, l'art. 4, al. 2° de l'ordonnance sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie (OCoR) a également été modifié et les catégories d’assurés en question ne sont plus comptées, à partir du 1“ janvier 2007 dans les effectifs d’assurés au sens de l’art. 4, al. 1, OCoR. Avec la révision de l’art. 82a de la loi sur l'asile citée en introduction, l'assurance-maladie pour les requérants d'asile et les personnes à protéger qui ne sont pas titulaires d’une autorisation de séjour doit être adaptée en vertu des dispositions de la LAMal (en l'occurrence celles de l’art. 105a LAMal) (al. 1). Les al. 2 à 7 de l’art. 82a LAsi, par décision du Conseil fédéral, seront mis en vigueur le 1™ janvier 2008 au plus tôt. Ils concernent les mêmes catégories d’assurés pour les thèmes suivants : choix de l'assureur ; choix des fournisseurs de prestations ; conventions entre les cantons et les assureurs relatives à la suppression de la participation aux coûts visée à l'art. 64, al. 2, LAMal ; suspension du droit à une réduction des primes au sens de l’art. 65 LAMal aussi longtemps que ces personnes bénéficient de l’aide sociale.

Une circulaire sur les thèmes visés aux al. 2 à 7 ne pourra être publiée que le moment venu.

Aux termes de l’art. 105a, al. 1, LAMal, les requérants d'asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger non titulaires d’une autorisation de séjour qui séjournent en Suisse et qui bénéficient de l’aide sociale sont exclus de l'effectif des assurés déterminant pour la compensation des risques.

L'art. 105a, al. 2, LAMal dit que les autorités administratives des cantons, des communes et, à titre exceptionnel, de la Confédération fournissent gratuitement, sur demande écrite, aux organes compétents de l’assurance-maladie sociale les données dont ils ont besoin pour déterminer la catégorie à laquelle appartiennent les assurés énumérés à I’al. 1.

Aux termes de l'art. 105a, al. 3, LAMal, l'office fédéral peut, pour accomplir les tâches qui lui incombent en vertu de cette loi, requérir des assureurs des données relatives aux catégories d’assurés énumérées à l’al. 1.

Conformément a la révision susmentionnée de la LAsi et de la LAMal, l’art. 4 de l'ordonnance sur la compensation des risques dans l’'assurance-maladie (OCoR ; RS 832.112.1) est modifié comme suit au 1° janvier 2007 :

Art.4 Effectifs des assurés

2bis Ne sont pas pris en considération dans les effectifs visés à l’al. 1 : a. b.

c. les requérants d’asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger non titulaires d’une autorisation de séjour qui séjournent en Suisse et qui bénéficient de l’aide sociale.

L'art. 105a LAMal et l'art. 4, al. 2°", let. c, OCoR entrent en vigueur le 1° janvier 2007.

La compensation des risques dans l'assurance obligatoire des soins sert à compenser les différences dans les frais engendrés par les assurés selon l'âge et le sexe. En fonction de ces critères, les assureurs doivent verser des participations à la compensation des risques lorsque leurs assurés sont plutôt jeunes et ils reçoivent une contribution de la compensation des risques lorsque leurs assurés sont plutôt âgés.

On sait par expérience que les requérants d’asile appartiennent en majorité au groupe de risques des assurés (masculins) jeunes. Mais, en raison des circonstances (par exemple manque de couverture sanitaire dans le pays d'origine, événements traumatisants ou blessures de guerre), ils occasionnent des frais de soins plus élevés que les autres assurés du même groupe de risques, si bien que les

primes ne suffisent plus à couvrir à la fois les frais de soins et la participation à la compensation des risques. Grace à cette révision, les assureurs n'auront plus à verser de participation à la compensation des risques pour les catégories d’assurés en question et disposeront donc de l'intégralité des primes pour couvrir les frais de soins. Cela permet de décharger les assureurs et de couvrir les surcoûts éventuels.

3. Non-prise en compte des requérants d’asile, etc., dans la compensation des risques : calcul de l'effectif des assurés et des frais d'administration ; répercussions sur les primes

Le calcul de la compensation des risques pour les années 2007 et suivantes ne changera pas même après la révision de la LAMal et de l'OCoR. Simplement, les trois catégories en question (requérants d'asile, personnes admises à titre provisoire et personnes à protéger non titulaires d’une autorisation de séjour) ne seront plus prises en considération dans la compensation des risques. Donc, dès 2007, les données les concernant (mois d'assurance, coûts et participations aux coûts) ne devront plus être prises en compte dans les données servant à la compensation des risques que les assureurs-maladie fournissent (l'année suivante) à l'institution commune LAMal. Les données 2007 servent de base au calcul de la compensation des risques 2007 définitive et de la compensation des risques 2008 provisoire. Le calcul de la compensation des risques 2007 provisoire est basé sur les données 2006, donc encore sur les effectifs des assurés calculés comme jusqu'ici.

En revanche, c’est l'effectif total des assurés de l'assurance obligatoire des soins qui sert de base au calcul des coûts d'exécution de l'entraide internationale en matière de prestations visés à l'art. 19, al. 3, OAMal, des frais d'administration de la compensation des risques visés à l’art. 9 OCoR, des contributions au fonds couvrant les cas d’insolvabilité prévues par l'art. 18, al. 5, LAMal, ainsi que du remboursement de l'excédent de recettes de l’industrie pharmaceutique (ch. 3.1. du règlement de l'institution commune). |! faut donc toujours prendre en considération le fait qu'il y a deux types distincts d'effectifs d’assurés :

1. l'effectif des assurés à l'assurance obligatoire des soins ; 2. l'effectif des assurés dans la compensation des risques.

Les relevés des deux types d'effectifs doivent donc être configurés en conséquence. Les assureurs et l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) adapteront et rempliront leurs formulaires comme il se doit.

L'OFSP relèvera séparément les chiffres concernant les requérants d'asile, les personnes admises à titre provisoire et les personnes à protéger non titulaires d’une autorisation de séjour qui séjournent en Suisse et qui bénéficient de l’aide sociale et les communiquera à l'institution commune LAMal (en même temps que ceux concernant les assurés visés à l'art. 4, al. 2°, let. b, OCoR ; rentiers et membres de la famille de personnes exerçant une activité lucrative en Suisse qui résident dans un Etat membre de la CE, en Islande ou en Norvège). Le formulaire EF 1 est modifié en conséquence. A l'occasion du relevé normal du 1” trimestre 2008, les assureurs seront priés de remplir, pour les données à partir de 2007, les formulaires EF 1 modifiés conformément aux nouvelles dispositions.

Pour ce qui est des primes à appliquer aux assurés visés à l'art. 4, al. 2° let. c, OCoR, on s’en tiendra aux primes correspondantes en fonction du domicile, réduites en cas de choix d'une forme particulière d'assurance. II n’est pas permis d'appliquer pour eux des primes plus élevées ou plus basses que pour les autres assurés.

CA de l'unité de obus Assurance-maladie et accidents

Un Indra aa Molen Membre de la Direction

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