01. Lettre d'information aux associations de fournisseurs de prestations du 26 mars 2021

Pas d'entraide en matière de prestations pour les ressortissants de pays tiers

Madame, Monsieur,

Par la présente, nous souhaitons vous informer sur la manière de procéder à l'avenir avec les ressortissants de pays tiers (UE/AELE non compris) qui possèdent la carte européenne d’assurancemaladie (CEAM) d'un pays de l'UE ou de l'AËLE et se font soigner en Suisse.

Sur la base du règlement (UE) n° 1231/2010 (Règlement (UE) n° 1231/2010), la majorité des États de ’UE/AELE applique les dispositions de coordination relevant du droit de la sécurité sociale également aux ressortissants de pays tiers qui résident légalement dans l'UE ou l'AELE. Ces dispositions sont fixées dans le règlement (CE) n° 883/2004 (Règlement (CE) n° 883/2004) et dans le règlemenent (CE) n° 987/2009 (Règlement (CE) n° 987/2009). Les personnes concernées disposent donc d'une CEAM qui les autorise à bénéficier de l'entraide en matière de prestations dans la plupart des États de l'UE ou de l’AELE. En Suisse, les ressortissants de pays tiers ne peuvent cependant recourir aux prestations de la CEAM que s'ils sont membres de la famille d'un citoyen de l'UE ou de l'AËLE, ou de la Suisse. La même règle s'applique également aux apatrides et aux réfugiés ainsi qu'aux membres de leurs familles s’ils habitent dans un pays de l'UE ou de l’AELE. La Suisse n'a pas repris le règlement (UE) n° 1231/2010.

Jusqu'ici, seuls les organismes d'assurance-maladie espagnols renvoient les demandes de remboursement de l'institution commune LAMal (IC LAMal) lorsqu'elles concernent les traitements de ressortissants de pays tiers. Par conséquent, les prestations ne sont plus prises en charge par lIC LAMal via l'entraide en matière de prestations. Nous vous avions communiqué cette information dans notre lettre du 9 mars 2012. D'autres États ont cependant également commencé à contester les demandes de remboursement de frais concernant des ressortissants de pays tiers. Il existe un risque croissant que les remboursements de coûts demandés par la Suisse via l'entraide en matière de prestations pour des traitements médicaux de ressortissants d’Etats tiers de l'UE ou de l’AELE ne soient plus effectués par l'assureur maladie étranger compétent.

Afin de prévenir d'autres défauts de paiement, les personnes qui possèdent une CEAM ou un certificat provisoire de remplacement devront à l'avenir prouver leur nationalité (UE/AELE ou suisse) s'ils souhaitent recevoir des soins médicaux en Suisse. Dès le 1° juin 2021, les fournisseurs de prestations devront exiger une copie d'une pièce d'identité (p. ex., carte d'identité, passeport). Les ressortissants d'États tiers ne peuvent prétendre à l'entraide en matière de prestations que s’ils sont membres de la famille d’un citoyen de l'UE ou de l'AËLE, ou de la Suisse, s'ils sont apatrides ou réfugiés ou que des membres de leurs familles habitent dans un pays de l'UE ou de l’AËLE. Outre la demande de garantie pour la prise en charge des coûts ou la facture, les fournisseurs de prestations doivent remettre à l'IC LAMal une copie de la CEAM ainsi que de la pièce d'identité.

Les coûts des traitements de ressortissants d’Etats tiers qui ne peuvent prétendre à l’entraide en matière de prestations ne seront plus pris en charge par lIC LAMal. Les personnes concernées seront traitées comme celles au bénéfice d’une assurance privée. En cas de traitement médical, les fournisseurs de prestations doivent s'assurer que le patient dispose d’une couverture d'assurance suffisante ou d’une garantie de prise en charge. Le cas échéant, les fournisseurs de prestations peuvent exiger une avance sur les coûts.

Ne sont pas pas concernées par cette mesure les personnes possédant une CEAM délivrée par l'Allemagne. En effet, les coûts pour les ressortissants d’Etats tiers qui résident en Allemagne sont pris en charge dans le cadre de l'accord de sécurité sociale entre l'Allemagne et la Suisse.

Vous trouverez des informations complémentaires à ce sujet sur le site Internet de l’IC LAMal www.kvg.org -> fournisseurs de prestations

En vous remerciant de la bonne application de ce qui précède, nous restons à votre disposition pour tout complément d'information. MMS Susanne Jeker Siggemann (058 462 90 58; susanne.jeker@bag.admin.ch) répondra volontiers à vos questions.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, nos salutations distinguées.

Division Surveillance de l'assurance

Le responsable,

Philipp Muri

Copie à : Institution commune LAMal, Industriestrasse 78, 4600 Olten