Circulaire n° 5.1 Primes de l’assurance obligatoire des soins et de l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières

Primes de l’assurance obligatoire des soins et de l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières

1 Introduction

La présente circulaire règle des questions d'ordre général concernant les primes de l’assurance-maladie sociale. Elle résume les dispositions régissant les primes de l’assurance-maladie sociale. Elle illustre en outre la pratique de l'Office fédéral de la santé publique (OF SP) dans le domaine de l’approbation des primes.

Les tarifs de primes de l’assurance obligatoire des soins (AOS) et de l'assurance individuelle facultative d'indemnités journalières sont soumis à l'approbation de l'autorité de surveillance, l'OFSP. Ils ne peuvent être rendus publics ni être appliqués avant leur approbation (art. 16, al. 1, de la loi fédérale sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale [LSAMal]).

Les assureurs soumettent à l'approbation de l’autorité de surveillance les tarifs de primes de l'AOS et leurs modifications au plus tard cinq mois avant leur application (art. 27, al. 1, de l'ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale [OSAMal]), soit jusqu’au 31 juillet. Cette disposition s'applique par analogie aux primes de l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières (voir art. 29 OSAMal).

L’OFSP expose aux paragraphes suivants les conditions à remplir pour la remise des primes. Si les conditions prévues ne sont pas remplies, il en informe les assureurs, qui ont alors la possibilité de procéder aux modifications nécessaires. Si, après information aux assureurs et réception des modifications, les conditions ne sont toujours pas respectées, les tarifs de primes ne sont pas approuvés et l'OFSP ordonne les mesures à prendre (voir art. 16, al. 4, et art. 5, LSAMal).

Si l'OFSP doute que les primes répondent aux exigences énoncées à l’art. 16 LSAMal, en particulier en ce qui concerne la solvabilité de l'assureur et la couverture des coûts, il peut approuver un tarif de primes pour une durée de moins d’une année, c.-a-d. pour quelques mois seulement (voir art. 27, al. 4, OSAMal). Dans ce cas, il exige de l'assureur qu'il précise la durée de l'approbation lorsqu'il publie ses tarifs (voir art. 16, al. 7, LSAMal et art. 27, al. 4, OSAMal). Le délai de remise des primes pour le reste de l’année est communiqué à l'assureur concerné. Le délai prévu à l’art. 7, al. 2, de la loi sur l’assurancemaladie (LAMal) doit dans tous les cas être respecté.

En cas d'augmentation des primes en cours d’année, le délai de cing mois mentionné à l’art. 27 OSAMal

n’est pas applicable, car une telle augmentation constitue une mesure conservatoire au sens de l’art. 38, al. 2, let. g, LSAMal.

Modifications

Il existe désormais un chap. 9. De nombreuses descriptions techniques y ont été déplacées, en partie sous une forme révisée.

Cette année, les adaptations suivantes sont prévues :

Sujet Résumé Renvoi

Vue par année de traitement | Le calcul du Combined Ratio pour l’année de | Chap. 2.2 Calcul de l’année précédente | traitement précédente change. Désormais, il se base sur les positions relevées pour la | Chap. 6 première fois « BDAJD VERBRAUCHIT » et

Renchérissement exogène Jusqu’a présent, les informations relatives au | Chap. 2.2

renchérissement exogène étaient demandées via un fichier de commentaires. Désormais, il existe un fichier séparé à cet

effet. Vue par année de traitement | Désormais, de manière analogue à l'AOS CH, | Chap. 2.3 AOS UE il existe également pour l'AOS UE un

Combined Ratio par année de traitement. La collecte des données est étendue en conséquence.

2 Principes et pratique de l’approbation des primes

2.1 Généralités

L'OFSP vérifie que les tarifs de primes présentés par les assureurs garantissent la solvabilité de l'assureur et les intérêts des assurés, et qu'ils couvrent les coûts (voir art. 16, al. 2 et 3, LSAMal). Lorsqu'il vérifie les tarifs de primes, l'OFSP contrôle que les recettes estimées couvrent les dépenses estimées pour l'exercice annuel (art. 25, al. 1, OSAMal).

Sont portés en déduction des dépenses les revenus attendus des capitaux, qui doivent être ventilés

entre les branches d'assurance selon une clé de répartition appropriée (art. 25, al. 2, OSAMal). Est déterminant le rendement moyen obtenu durant les dix dernières années (rapport moyen entre les

revenus des capitaux et les placements de capitaux ; art. 25, al. 4, OSAMal).

Lorsque les primes ne respectent pas les prescriptions légales, ne couvrent pas les coûts, dépassent les coûts de manière inappropriée ou entraînent des réserves excessives, l'OFSP n’approuve pas les tarifs (voir art. 16, al. 4, LSAMal).

La solvabilité des assureurs est vérifiée à l’aide du test de solvabilité LAMal. Ce test calcule les réserves minimales et les réserves disponibles des assureurs-maladie au début de l’année civile. Si ces dernières sont trop basses, la constitution de réserves suffisantes s'effectue au moyen des primes.

L’injection de fonds de l’AOS ou de l’assurance facultative d’indemnités journalières dans d’autres domaines d'assurance est interdite. L’injection de fonds d’autres domaines d’assurance, de la holding, etc. dans l’AOS ou l'assurance facultative d’indemnités journalières n’est pas non plus autorisée.

2.2 Particularités de l’AOS Suisse

Echelonnement des primes de l’AOS CH selon les cantons et les régions

L'art. 61, al. 2, LAMal énonce que l’assureur échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux. Des exceptions sont possibles uniquement pour les effectifs très peu importants (voit « Petits effectifs »). L'assureur peut également échelonner les primes selon les régions de primes

Contrôle de la couverture des coûts

L'art. 16, al. 3, LSAMal précise que les primes de l’assureur doivent couvrir les coûts spécifiques des cantons. Autrement dit, il faut que les primes de l’assureur couvrent les coûts estimés aussi bien sur l'ensemble de la Suisse que dans chacun des cantons de son champ d'activité. Les primes doivent être fixées de sorte que les Combined Ratios cantonaux soient égaux entre eux, afin que les cantons contribuent à parts égales au résultat. L'OFSP contrôle la couverture des coûts sur la base du Combined Ratio, dont le calcul est décrit au chap. 6. Il n’approuve ni les primes qui ne couvrent pas les coûts, ni les primes trop élevées.

Lors de son contrôle de la couverture des coûts, l'OFSP tient également compte de l'obligation éventuelle de constituer des réserves. Si une part importante des prestations est réassurée — par exemple pour le cas d’une réassurance en quote-part —, l'OFSP utilise pour évaluer le degré de couverture des coûts un Combined Ratio modifié. Ce dernier considère comme une dépense la différence entre le montant de la prime de réassurance et celui des prestations de réassurance attendues.

Le contrôle de la couverture des coûts prend en compte un Combined Ratio selon l’année de traitement. Le chap. 9 contient des informations complémentaires à ce sujet.

Pour la fixation des primes, les assureurs doivent formuler des hypothèses concernant le renchérissement exogène. Jusqu'à présent, ces informations étaient fournies dans un fichier de commentaires. Désormais, il existe un fichier séparé à cet effet. Dans celui-ci, le renchérissement exogène doit être indiqué en pourcentage, par année (2025/2026, 2026/2027) et par canton.

Prise en compte des revenus des capitaux

L’OFSP attire l'attention sur la possibilité de prendre en compte les revenus des capitaux. Toutefois, l'harmonisation des Combined Ratios cantonaux décrite ci-dessus doit toujours être respectée.

Tous les assureurs doivent indiquer, lors de la saisie des primes, s’ils souhaitent prendre en compte les revenus des capitaux ou non. Une mention est également requise lorsqu'un assureur-maladie ne tient pas compte des revenus des capitaux dans le calcul de ses primes. En cas de prise en compte, la part souhaitée des revenus des capitaux doit être indiquée en pourcentage du volume de primes OKP CH (compte 3.).

Pour le calcul, l'OFSP procède comme suit :

9 1 compte 7.3.0. _ — * - P 31-12-20287 € * Partie du compte 1.0.2925 10 2 Partie du compte 1.0.3112.2025-t 1 * AOS CH+AOS UE+AI] LAMal+RA LAMal compte 3.5957

Par « partie du compte 1.0. », on entend la liste des comptes 1.0.0. a 1.0.5. inclus.

(RA = réassurance active ; AlJ = assurance d’indemnités journaliéres)

Pour les assureurs-maladie actifs depuis moins de dix ans, l'OFSP tient compte des années d’activité a ce jour ainsi que des événements extraordinaires.

Concernant AOS UE, nous renvoyons au chap. 2.3.

Prévision TS

En vertu de l’art. 14 LSAMal et de l’art. 12, al. 3, OSAMal, la demande d’approbation des primes présentée par les assureurs nécessite une estimation de la solvabilité pour l’année 2027. Elle doit être soumise par les assureurs pratiquant l’'AOS et par les assureurs pratiquant uniquement |l’assurance d'indemnités journalières. Cette estimation sert à l'autorité de surveillance pour évaluer la saisie des primes au regard de la solvabilité des assureurs. Elle est réalisée via le formulaire Prévision TS.

Petits effectifs

Lorsque les effectifs sont très peu importants, les coûts des assurés sont sujets à de fortes variations et sont très difficiles à estimer pour l'assureur. C'est pourquoi, dans ce cas, les assureurs peuvent déroger au principe d’un échelonnement des primes selon les différences des coûts cantonaux (voir art. 61, al. 2, LAMal). Un effectif est considéré comme très peu important lorsque les coûts d’un seul assuré ont une influence considérable sur les primes des assurés de l'effectif, notamment si celui-ci compte moins de 300 personnes (voir art. 91, al. 1, de l'ordonnance sur l’assurance-maladie [OAMal]). Il est toutefois possible que les coûts d’un seul assuré exercent une influence considérable sur les primes même lorsqu'un effectif cantonal compte plus de 300 membres. L’OFSP examine ce point à l’aide des données individuelles anonymisées collectées (EFIND).

Nouveaux assureurs, extension du champ d’activité

L’assureur qui débute son activité ou qui étend son champ territorial d'activité fixe ses primes de manière à ce qu’elles ne soient pas inférieures à un montant minimal déterminé (voir art. 91, al. 15s, OAMal. Les montants minimaux correspondent à la moyenne des primes de l’année précédente, donc à celles de 2026 pour les régions et les groupes d’age concernés (voir art. 91, al. 1, OAMal). Ces montants figurent en annexe. L’OFSP recommande également aux assureurs qui comptent moins de 300 assurés dans un canton de fixer les primes à un niveau supérieur à ces montants.

2.3 Particularités de AOS UE

Obligation de pratiquer l’AOS UE

Les assureurs dont l'effectif AOS CH compte moins de 500 000 personnes pour l’année en cours et dont les effectifs d’assurés sont très peu importants dans les États en question peuvent être exemptés de tout ou partie de l'obligation de pratiquer l'assurance dans l'UE, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni. La demande d’exemption doit être présentée à l'OFSP le 30 juin au plus tard (voir art. 4 OSAMal).

Couverture des coûts

La fixation des primes UE est réglementée à l’art. 25, al. 3, OSAMal. Les primes des assurés domiciliés dans un Etat membre de l'UE, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni doivent couvrir les coûts engendrés pour l'assureur par les assurés de l’ensemble de ces États. Les primes doivent donc couvrir les coûts sur l'ensemble de l'UE, étant entendu que les revenus des capitaux visés au chap 2.1 qui sont attribués à l’'AOS UE peuvent être pris en considération.

Les primes ne doivent couvrir les coûts que pour l'UE prise globalement. L’assureur doit néanmoins prendre en compte les différences de coûts entre les États pour fixer les primes applicables dans les différents pays. Il n’est par contre pas admissible de procéder à d’autres différenciations à l’intérieur d’un pays en constituant des régions de primes.

Les assureurs-maladie doivent prendre en charge l'intégralité des frais d’hospitalisation des assurés suivants lors des traitements hospitaliers en Suisse : travailleurs détachés (art. 4 OAMal) et personnes relevant d’un service public et séjournant à l'étranger (art. 5 OAMal) qui sont domiciliés à l'étranger (à l’intérieur ou à l'extérieur de l’espace UE/AELE/Royaume-Uni), qui sont assujettis à l'assurance suisse et qui ont abandonné leur domicile en Suisse. Les cantons ne peuvent pas être tenus de supporter la part cantonale pour ce groupe de personnes. L’assureur doit en tenir compte lorsqu'il calcule les primes comme l'y autorise l’art. 91, al. 2, OAMal.

Provisions

En vertu de l’art. 13 LSAMal, des provisions techniques doivent être constituées pour couvrir les coûts des traitements passés qui n’ont pas encore été facturés. Les besoins de chaque assureur dans les pays où celui-ci exerce son activité, selon la meilleure estimation possible (best estimate), sont déterminants a cet égard. Lors de la constitution de provisions pour l’'AOS UE, il faut tenir compte du décalage dans le règlement des prestations. La constitution des provisions doit prendre en compte les frais de traitement des dossiers. Désormais, celles-ci sont également collectées séparément pour l'AOS UE.

Outil « Calcul au plus juste » / prise en compte des revenus des capitaux: procéder comme pour l’'AOS CH (voir chap. 2.2). La part des revenus des capitaux de l’AOS UE en pourcentage des primes AOS UE (compte 3.) doit être la même que pour l'AOS CH.

Pour vérifier la couverture des coûts, un Combined Ratio par année de traitement est désormais ajouté. Les données et calculs nécessaires à cet effet se réfèrent à l’AOS CH ainsi qu'aux explications

du chap. 9.

2.4 Particularités de l’assurance facultative d’indemnités journalières

Obligation de pratiquer l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières Conformément à l’art. 5, let. h, LSAMal, les assureurs qui proposent l’'AOS ont l'obligation de pratiquer l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières. Les tarifs de primes de l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières doivent être approuvés par l'OFSP (voir art. 16 LSAMal).

Les primes de |l’assurance journalière individuelle volontaire doivent être soumises par tous les assureurs qui commercialisent l'AOS, ainsi que par les assureurs proposant uniquement l'assurance journalière volontaire.

Provisions

En vertu de l’art. 13 LSAMal, des provisions techniques doivent être constituées pour couvrir les coûts des prestations d'assurance passées qui n’ont pas encore été facturées. Les besoins de chaque assureur, selon la meilleure estimation possible (best estimate), sont déterminants à cet égard. Les frais de traitement des dossiers doivent être pris en compte dans la constitution des provisions. Lorsque les

primes sont échelonnées en fonction de l’âge d'entrée, il faut en particulier vérifier si la constitution de provisions de vieillissement est nécessaire.

Couverture des coûts Les primes doivent couvrir les coûts, étant entendu qu'il est possible de prendre en compte les revenus

des capitaux estimés par l’assureur selon les directives de l'OFSP qui sont affectés à l'assurance (individuelle) facultative d’indemnités journalières (voir chap. 2.1).

3 Réductions de primes

3.1 Réductions de primes dans l’AOS

3.1.1 Réductions de primes liées aux régions

Art. 61, al. 2bis, LAMal / ordonnance du DFI sur les régions de primes

L'art. 61, al. 25s, LAMal offre aux assureurs la possibilité d'échelonner selon les régions le montant des primes de l'AOS CH dans un canton. Le DFI délimite uniformément les régions ainsi que les différences de primes maximales admissibles fondées sur les différences de coûts entre les régions.

Les différences maximales admissibles entre les primes sont réglées à l’art. 2 de l'ordonnance du DFI sur les régions de primes.

Canton Rabais maximal Rabais maximal pour la région pour la région de primes 2 de primes 3

ZH 15% 10 % BE 15% 10 % LU 15% 5% FR 10 % - BL 15% - SH 15% - SG 10% 10 % GR 15% 10 % TI 15% - VD 15% - VS 15% -

Dans les cantons comptant deux régions de primes, seule la différence de 15 % entre la région 1 et la région 2 (10% pour FR) est applicable. Si un assureur propose des primes identiques dans les régions 1 et 2 d’un canton comptant trois régions de primes, la différence maximale entre la prime des régions 1 et 2, d’une part, et la prime de la région 3, d’autre part, est limitée a 10 % (5 % pour LU). S’il propose des primes identiques dans les régions 2 et 3 d’un canton, la différence maximale entre la prime de la région 1, d'une part, et la prime des régions 2 et 3, d’autre part, est limitée a 15 % (10 % pour SG).

Conformément à l’art. 1 de l'ordonnance du DFI sur les régions de primes, les communes attribuées aux différentes régions sont définies dans l’annexe de l’ordonnance. En cas de fusions (interrégionales) de communes, l'ordonnance est adaptée au début de l’année suivante. Les adaptations prévues sont en outre publiées sur priminfo.ch. Les assureurs doivent les communiquer aux assurés a temps.

L’OFSP publie l'annexe de l'ordonnance sous la forme d’un tableau Excel’.

Explications techniques :

e Les réductions liées aux régions de primes peuvent être différentes d’un canton à l’autre.

e Les réductions maximales liées aux régions de primes sont uniquement valables pour I’assurance ordinaire.

3.1.2 Réductions de primes liées a l’âge

Art. 61, al. 3, LAMal

Conformément à l’art. 61, al. 3, LAMal, les assureurs doivent fixer pour les jeunes adultes une prime plus basse que celle des adultes. Les primes des enfants doivent à leur tour être plus basses que celles des jeunes adultes. Les assureurs ne sont pas autorisés à exempter complètement les enfants du paiement des primes?2.

lls peuvent tenir compte de la situation particulière des familles nombreuses et accorder, par exemple, un rabais supplémentaire à partir du troisième enfant. Un tel rabais ne peut pas être lié à des conditions supplémentaires ; il ne doit notamment pas dépendre de la souscription d’une assurance par l’un des parents.

3.1.3 Réductions de primes liées aux franchises à option

Art. 62, al. 2, let. a, LAMal / art. 93 à 95 OAMal / art. 90c OAMal

L'assurance avec franchises à option peut uniquement être proposée dans le cadre de l'AOS CH.

Conformément à l’art. 93, al. 1, OAMal, les échelons de franchise suivants s'appliquent : e adultes et jeunes adultes : 500, 1000, 1500, 2000 et 2500 francs ; e enfants : 100, 200, 300, 400, 500 et 600 francs.

La réduction de primes au titre de l’assurance avec franchise à option ne doit pas être plus importante que 70 % du risque de participer aux coûts assumé par les assurés ayant choisi une franchise plus élevée (voir art. 95, al. 25s, OAMal).

Dans son arrêt 9C 599/2007 du 18 décembre 2007 relatif à l’ordre des réductions de primes (consid. 4.1), le Tribunal fédéral a précisé qu'il s’agit d’une réduction en francs et non en pourcentage.

Explications techniques :

e Les réductions liées aux franchises a option doivent être calculées en francs, en tenant compte de

e _ L’assureur peut proposer des franchises à option différentes aux adultes et aux jeunes adultes (voir art. 93, al. 1, OAMal, avant-derniére phrase).

e Les franchises à option proposées par l’assureur doivent s'appliquer à l’ensemble du canton (voir art. 93, al. 1, OAMal, dernière phrase).

e Les réductions liées aux franchises à option peuvent différer d’un canton à l’autre.

e Les réductions liées aux franchises à option peuvent différer selon le groupe d’age (adultes, jeunes adultes, 1° enfant, autres enfants).

1 https://www.bag.admin.ch/fr/assurance-maladie-regions-de-primes 2 Voir la décision du Conseil fédéral du 22 octobre 1997, dans RAMA 6/1997, p. 399 ss.

La fixation de primes dont le montant augmente lorsque la franchise est plus importante n’est pas admissible, même dans les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations.

3.1.4 Réductions de primes liées au choix limité des fournisseurs de prestations

Art. 41, al. 4, et 62, al. 1 et 3, LAMal / art. 99 ss OAMal / art. 90c OAMal

L’assurance avec choix limité des fournisseurs de prestations peut uniquement être proposée dans le cadre de l’AOS CH (voir art. 101a OAMal).

Des réductions de primes liées a un choix limité des fournisseurs de prestations ne sont admises que pour les différences de coûts qui résultent de la limitation de ce choix, ainsi que du mode et du niveau particulier de la rémunération des fournisseurs de prestations. Les différences de coûts dues a des structures de risques favorables ne donnent pas droit à une réduction de primes (voir art. 101, al. 2, OAMal).

Les dispositions de la circulaire 5.3 du 8 avril 2026 s'appliquent aux modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations pour lesquels il existe des chiffres empiriques établis sur une période d’au moins cinq ans.

Les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations pour lesquels il n'existe pas de chiffres

empiriques établis sur une période de cinq ans sont soumis aux exigences suivantes :

1. Les différences de coûts déterminantes pour les réductions de primes doivent résulter du modèle et non pas de l'effectif des risques (art. 101, al. 2, OAMal).

2. Les réductions de primes ne doivent pas dépasser 20 % des primes de l'assurance ordinaire (art. 101, al. 3, OAMalÿ.

Pour répondre à l'exigence 1), il faut déterminer le montant de la réduction de primes (A) et apporter la preuve de la réduction de primes (B). Il existe pour cela deux possibilités, qui peuvent être combinées entre elles.

A. Montant de la réduction de primes autorisée

e Le montant de la réduction de primes autorisée correspond au maximum aux économies de coûts moyennes de la branche de 14 %, ajustées au risque (des tarifs avec preuve des coûts selon la circulaire 5.3).

e Comparaison des réductions de primes avec les économies des modèles actuels. S'il peut être prouvé, par exemple, que le modèle implique plus de limitations qu’un modèle existant du même assureur (avec preuve des coûts selon la circulaire 5.3), un taux de rabais plus élevé est admissible (voir l'annexe du circulaire 5.3. Le montant de la réduction de primes autorisée (en pourcentage) doit être soumis à l'OFSP jusqu'au 30 juin.

Désormais, il existe une collecte séparée, incluant le rabais maximal pour les modèles qui seront introduits l’année suivante.

3 L'arrêt 9C_599/2007 du Tribunal fédéral du 18 décembre 2007 concernant l’art. 90b OAMal, ordre des réductions de primes (consid. 4.3) précise que, selon l'interprétation littérale et systématique de l'OAMaI, l'assurance ordinaire est celle dans laquelle la région de primes et le groupe d'âge sont pris en compte, mais aucune forme particulière d'assurance n'est choisie, c.-à-d. une assurance qui ne comporte ni une franchise plus élevée ni la limitation du choix des fournisseurs de prestations.

B. Preuve de la réduction des primes

e La réduction moyenne de prime du tarif est inférieure au taux de rabais de prime moyen en pourcentage de la prime de base moyenne. Les moyennes des réductions de prime sont calculées pondérées en fonction du nombre moyen d’assurés. Elles doivent être soumises avec la saisie des primes.

e La réduction de chaque prime du tarif est inférieure à la réduction de primes autorisée en pourcentage de la prime de base correspondante.

La circulaire 5.3 décrit la méthodologie pour déterminer le taux de rabais de prime moyen. La description de la saisie des portefeuilles de risques détaillés figure au chap. 9 de la présente circulaire 5.1.

De plus, lorsque des données empiriques existent pour au moins trois années, il est en outre possible de fournir la preuve des coûts au sens de la circulaire 5.3 jusqu’au 30 juin.

Les réductions liées au choix limité des fournisseurs de prestations peuvent différer selon le canton, la région de primes, le groupe d'âge, le montant de la franchise et le modèle avec choix limité des fournisseurs de prestations.

3.1.5 Réductions de primes liées à une franchise à option en combinaison avec un choix limité

des fournisseurs de prestations

Les dispositions mentionnées au chap. 3.1.1 concernant les réductions de primes liées aux franchises à option s'appliquent aussi aux modèles d'assurance dans lesquels un choix limité des fournisseurs de prestations est combiné avec des franchises à option (modèles combinés). Le rabais maximal admissible pour les franchises à option (voir art. 95, al. 2bis, OAMal) s'applique aussi à l’intérieur de la forme d'assurance choisie.

3.1.6 Réductions de primes en cas de suspension de la couverture des accidents

Art. 8 LAMal / art. 91a OAMal

La couverture du risque accidents peut être suspendue lorsque l’assuré est déjà entièrement couvert pour ce risque selon la loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA) (art. 8, al. 1, LAMal). Dans ce cas, l'assuré bénéficie de la réduction de primes mentionnée a l’art. 91a, al. 2, OAMal.

L’art. 91a, al. 3, OAMal prévoit que les assureurs peuvent réduire, pendant la durée de la couverture des accidents, les primes de l'AOS des personnes qui ont conclu par convention ou a titre facultatif une assurance selon la LAA.

Dans les deux cas, la réduction accordée lors de la suspension de la couverture des accidents ne doit pas dépasser la part de la prime attribuée à la couverture de ce risque. Les coûts occasionnés par des accidents doivent par conséquent étre couverts par la part de la prime qui correspond a la « partie accidents » dans l’AOS4. Les assureurs doivent ainsi fixer les rabais en fonction des « coûts accidents » de leur portefeuille d’assurés. L’art. 91a, al. 4, OAMal fixe la réduction maximale à 7 %.

Explications techniques : Les réductions de primes en cas de suspension de la couverture des accidents peuvent différer d’un canton à l’autre.

4 Cf. RAMA 1998, n° KV 23, p. 58, consid. 2 a).

3.1.7 Prime minimale

Art. 62, al. 1, 2 et 3, LAMal / art. 90c OAMal

La prime des formes particulières d'assurance visées aux art. 93 à 101 OAMal, sans couverture des accidents, s'élève au moins à 50 % de la prime de l'assurance ordinaire avec couverture des accidents de la région de primes et du groupe d'âge de l'assuré (voir art. 90c, al. 1, OAMal).

Si la prime atteint un niveau inférieur à la prime minimale, l'assureur décide librement de la diminution de la réduction de primes (sous réserve des autres prescriptions).

Cette prime minimale ne peut être atteinte qu'après une réduction de primes, avec suspension de la couverture des accidents. Autrement dit, les assureurs doivent fixer les réductions de primes liées aux franchises à option et au choix limité des fournisseurs de prestations de manière à pouvoir encore accorder la réduction pour la suspension de la couverture des accidents (art. 90c, al. 2, OAMal).

3.2 Réductions de primes dans l’assurance individuelle facultative d’indemnités journalières

3.2.1 Échelonnement en fonction du délai d’attente

Art. 76, al. 2, LAMal

Si un délai d'attente est applicable au versement de l'indemnité journalière, l’assureur doit réduire les primes de manière correspondante (art. 76, al. 2, LAMal). Si différents délais d'attente sont proposés, la réduction des primes doit être d'autant plus importante que les délais sont longs.

3.2.2 Réductions de primes en cas de suspension de la couverture des accidents

Art. 72, al. 1, LAMal

Si l'assurance individuelle facultative d’indemnités journalières est proposée aussi bien avec la couverture d'assurance complète (maladie, accidents et maternité) qu'avec une limitation de la couverture à la maladie et à la maternité, la prime pour cette dernière limitation doit être plus basse.

4 Transparence et communication en matière de tarifs de primes et de réduction des réserves

Art. 89 OAMal

Transparence sur le certificat d'assurance / facture de prime

Conformément à l’art. 89 OAMal, les assureurs doivent distinguer clairement, pour chaque assuré, entre les primes :

e del’AOS, la part de la prime pour le risque d’accidents inclus devant être mentionnée séparément ; ° de l’assurance facultative d’indemnités journalières ;

° des assurances complémentaires ;

des autres branches d’assurance.

Il faut tenir compte en plus des points suivants :

e Les assureurs doivent mentionner que la contribution a la prévention des maladies prévue a l’art. 20, al. 1, LAMal est comprise dans le montant de la prime AOS approuvée par l'OFSP et en préciser le montant.

10 e Le montant correspondant au remboursement des taxes environnementales n’est pas inclus dans la prime et doit donc être indiqué séparément, accompagné de la mention spéciale « Redistribution du produit des taxes environnementales à la population ». Le produit des taxes environnementales est redistribué par les assureurs AOS à parts égales entre les personnes qui sont soumises à l'assurance obligatoire selon la LAMal durant l’année de redistribution et qui ont leur domicile ou leur résidence habituelle en Suisse. Pour les personnes qui n’ont été assurées que temporairement auprès d’un assureur pendant l’année concernée, les montants sont redistribués au prorata de la durée d'affiliation. Les assureurs déduisent les montants des primes exigibles durant l’année de redistribution. Pour de plus amples informations à ce sujet, l'OFSP renvoie aux accords passés entre les assureurs-maladie et l'Office fédéral de l’environnement (OFEV).

e Une éventuelle réduction des réserves sous la forme d’un montant de compensation est déduite de la prime approuvée par l’autorité de surveillance et indiquée séparément sur la facture de la prime (art. 26, al. 5, OSAMal). Ce montant ne peut pas être compensé avec des arriérés de primes éventuels. En principe, un montant de compensation unique n’est pas interdit, mais il doit être indiqué séparément sur la facture de prime et doit être déduit de la prime.

Transparence dans les publications relatives au tarif de primes

e Si l'assureur publie le tarif de primes approuvé, il doit publier les primes de toutes les formes d'assurance qu'il pratique (voir art. 28 OSAMal). Une information complète de l'assuré et l'accès à l'ensemble des primes applicables ne sont possibles que si les modèles d'assurance sont publiés tels qu'ils sont approuvés par l'OFSP (c'est-à-dire tels qu'ils figurent dans le calculateur des primes officiel de la Confédération, priminfo.ch). Cela suppose que les assureurs rendent publics l'ensemble des modèles d'assurance proposés de manière équivalente, complète et différenciée en fonction de la dénomination du modèle et des primes correspondantes.

Cela implique notamment de déclarer en toute transparence les écarts de prix entre les différents modèles et les restrictions qui s’y rattachent dans le choix des fournisseurs de prestations (p. ex. en présentant une liste des fournisseurs de prestations autorisés et en indiquant à quelle distance ils se trouvent du domicile de l’assuré). L'OFSP recommande également de nommer les modèles avec un choix limité de fournisseurs de prestations sans indication du rabais minimal, etc.

L'art. 28 OSAMal s'applique par analogie aux primes de l'assurance individuelle facultative d'indemnités journalières (voir art. 29 OSAMal).

e Les communications relatives aux primes (y c. les calculateurs de primes des assureurs) doivent garantir la compréhensibilité, la transparence et la comparabilité des tarifs de primes de façon conforme à la loi. Si le montant de la prime tel qu’indiqué sur le site Internet de l’assureur-maladie (sur le calculateur de primes) ne correspond pas à la prime approuvée, il faut indiquer de façon facilement reconnaissable quels remboursements (notamment taxe environnementale ou réserves) ont déjà été pris en compte pour quels montants.

Communication relative aux éléments pris en compte pour le tarif de l’année suivante Les dispositions qui suivent s'appliquent — comme les années précédentes — à toute la période allant

du 1° janvier à la conférence de presse consacrée à la présentation des primes d’assurance-maladie.

Selon l’art. 16, al. 1, LSAMal, les tarifs de primes de l’AOS et de l'assurance individuelle facultative d'indemnités journalières ne peuvent être rendus publics ni être appliqués avant leur approbation.

Le texte de la décision stipule explicitement qu'avant le début de la conférence de presse du Conseil fédéral dédiée aux primes d’assurance-maladie, il est interdit d'informer des tiers sur les futures primes.

L’OFSP interprète la disposition légale de l’art. 16, al. 1, LSAMal de la manière suivante : e Les assureurs ont l'interdiction de divulguer a des tiers des informations sur les futures primes.

Cela concerne également la prise en compte des revenus des capitaux et de l'outil « Calcul au plus juste », et s'applique à toutes les déclarations qui pourraient être rendues publiques, notamment

11 celles adressées aux médias, aux courtiers et aux assurés. Les assureurs, en particulier leurs propres services de vente, doivent prendre les mesures adéquates pour empêcher la divulgation d'informations sur les primes de l’année suivante.

e Ils ne doivent pas faire de déclarations qui permettent de tirer des conclusions sur le montant des primes. Cela inclut notamment les affirmations concernant les tendances, c'est-à-dire l'augmentation ou la diminution des primes pour l’ensemble des assurés, un groupe d’assurés, une région géographique, un modèle ou un autre sous-groupe de primes.

e Une prudence particulière est requise en ce qui concerne les déclarations au sujet des prestations. Pour les personnes moyennement informées, la différence entre les changements liés aux primes et ceux liés aux prestations n’est pas toujours évidente. Souvent, les déclarations portant sur les prestations sont donc interprétées comme portant sur les primes, sans prise en compte des facteurs tels que la compensation des risques, les réserves, la croissance ou les changements structurels.

Communication relative aux instruments de réduction des réserves et à la compensation des primes encaissées en trop

En cas de communication relative à un montant de compensation, seul le montant total de la réduction prévue des réserves peut être communiqué. Il en va de même pour ce qui est de la compensation des primes encaissées en trop. Dans les deux cas, l'assureur doit préciser que ces montants sont indiqués sous réserve de leur approbation par l'autorité de surveillance. Celle-ci doit en outre être préalablement informée de la publication prévue.

À partir du 1° juillet et jusqu’à la conférence de presse consacrée à la présentation des primes d’assurance-maladie, aucune déclaration ne peut être faite à ce sujet.

5 Réduction volontaire des réserves excessives

Art. 26 OSAMal

Outil « Calcul au plus juste »

Les assureurs peuvent, de leur propre initiative, réduire leurs réserves si celles-ci risquent de devenir excessives. Cette réduction s'opère en premier lieu au moyen de l'outil « Calcul au plus juste ». Avec ce dernier également, la principale base de la détermination des primes est l’estimation des coûts. Celleci est toutefois grevée d’une certaine incertitude. Le « Calcul au plus juste » permet, à l'intérieur de cette marge d'incertitude, d'estimer les coûts de manière plus optimiste, c’est-à-dire de les fixer plus bas. Comme les estimations, même avec cet outil, doivent dans tous les cas être faites à l'intérieur de cette marge d'incertitude, les primes fixées de cette manière respectent le principe légal de la couverture des coûts.

La procédure ci-dessus conduirait à un Combined Ratio de 100%. Toutefois, il n’est pas possible de voir directement l'estimation légèrement optimiste des coûts. Les assureurs peuvent également saisir dans « Calculer au plus juste » un Combined Ratio qui ne repose pas sur une estimation des coûts plus optimiste. Dans ce cas, le Combined Ratio ne s'élève à 100 % qu'après déduction du supplément pour « calculer au plus juste » et/ou pour la prise en compte des revenus des capitaux. Pour des motifs purement techniques, l'OFSP privilégie cette manière de procéder à celle décrite dans le premier paragraphe, car elle simplifie considérablement l'examen des primes. Si tous les assureurs-maladie procèdent de la même manière, la comparaison entre les primes qu'ils présentent pour approbation pourra en outre être plus efficace. L'obligation que le rapport entre les primes et les coûts attendus (Combined Ratio) soit le même pour tout le champ d'activité de l’assureur (AOS CH et AOS UE) est maintenue.

La limite supérieure est fixée à 2 points de pourcentage du compte 3. de l’année suivante (sans prise en compte des revenus des capitaux). Pour cette disposition, l'OFSP s'est inspiré des intervalles de

12 projection passés du Centre de recherches conjoncturelles de l'EPFZ (KOF), en tenant compte d'éléments d'incertitude supplémentaires.

Les assureurs-maladie doivent, de manière analogue à la prise en compte des revenus des capitaux, indiquer s'ils souhaitent utiliser l'outil « calcul au plus juste » ou non. Une mention est également requise lorsqu'ils renoncent à utiliser cet outil.

Le calcul au plus juste souhaité doit également être indiqué en pourcentage du volume de primes (compte 3. AOS CH), selon la même démarche que pour l'AOS UE et avec le même pourcentage que pour l’'AOS CH.

L’OFSP approuve l’utilisation de l'outil « Knapp Kalkulieren » lorsque les conditions sont réunies et que la variante pessimiste de la prévision TS donne un taux de solvabilité d’au moins 100 % en appliquant les primes proposées (y compris une éventuelle réduction des réserves avec des montants de compensation).

Outil « Calcul au plus juste » et montants de compensation

Lorsque la fixation des primes au plus juste ne permet pas d'empêcher que les primes entraînent des réserves excessives, le recours à l'outil « Calcul au plus juste » peut aussi être combiné avec un montant de compensation. Dans ce cas, l'assureur doit présenter une demande séparée, dûment signée, accompagnée d’un plan de réduction des réserves.

Le montant de compensation doit être réparti entre les assurés du champ territorial d'activité de l'assureur selon une clé de répartition équitable fixée par ce derniers.

Un montant de compensation n’est admis que si le calcul au plus juste est effectué avec au moins un point de pourcentage du compte 3. de l’année suivante (l'outil « Calcul au plus juste » est prioritaire par rapport à la réduction volontaire des réserves au moyen d’un montant de compensation).

Le plan de réduction des réserves doit être remis, en même temps que les propositions de primes, le

31 juillet au plus tard et comprendre au moins les informations suivantes :

e indication, le cas échéant, de la prise en compte des revenus des capitaux en pourcentage du volume de primes (compte 3., séparément pour AOS CH et AOS UE, même pourcentage dans les deux cas) ;

e indication de la marge du calcul au plus juste, en pourcentage du volume de primes (compte 3., même pourcentage pour AOS CH et AOS UE) ;

e niveau de la réduction des réserves prévue au moyen de montants de compensation, par année civile ;

e montants de compensation accordés aux assurés, durant l’année budgétée et, le cas échéant, les années suivantes (par assuré et par mois)® ;

e manière de définir les assurés bénéficiant d’un montant de compensation.

L'OFSP vérifie le plan de réduction des réserves et s'assure chaque année que les conditions permettant de réduire les réserves sont toujours réunies. Il se fonde à cet effet sur la prévision TS de l'assureur.

Il approuve la réduction lorsque les conditions requises sont réunies et que même la variante pessimiste de la prévision TS donne un taux de solvabilité d’au moins 100 % en appliquant les primes proposées, y compris la réduction des réserves avec des montants de compensation.

5 À noter que les assurés de I’AOS UE font aussi partie du champ territorial d’activité de l'assureur.

Il importe que tous les assurés du champ d'activité bénéficient d’un montant de compensation et que l'égalité de traitement entre tous soit garantie (p. ex. les personnes qui resteront assurées toute l’année chez l'assureur et les personnes qui entrent, sortent ou décédent en cours d'année).

6 Si l'assureur indique un montant annuel, l'OFSP divise celui-ci par 12 et arrondit le résultat à la dizaine de centimes près.

Dans le cadre d’un plan de réduction pluriannuel durant l'année en cours (projection), seul le montant de compensation pour l’année budgétaire est enregistré sur le compte de provisions 2.1.4.0.X (X représentant le canton) et sur le compte de charges correspondant 7.1.5.0.X (X représentant le canton), et non pour les éventuelles années suivantes.

Les comptes ne sont pas uniquement disponibles pour AOS CH, mais également pour l'AOS UE (2.1.4.1.X et 7.1.5.1.X).

Comme actuellement, les primes approuvées seront présentées sur (priminfo.ch, Calculateur des primes). Est également indiqué le total à payer (prime approuvée, moins taxe environnementale et, le

cas échéant, montant de compensation). Nous renvoyons au chap. 4 pour la publication des primes de l'assureur en lien avec une réduction des réserves au moyen de montants de compensation.

6 Calcul du Combined Ratio

Charge d'assurance c | Charge d'exploitation CH|

Combined Ratio = Produit d'assurance c Produit d'assurance CH |

Les composants signifient ce qui suit :

- La charge d'assurance c désigne la valeur cantonale des « charges de sinistres et de prestations pour propre compte » (> groupe de comptes 4. cantonal sans compte 4.5.4.) ;

- le produit d’assurance c désigne la valeur cantonale des « primes acquises pour propre compte » (> groupe de comptes 3. cantonal) ;

- la charge d’exploitation CH désigne la valeur suisse des « frais d’exploitation pour propre compte » (> groupe de comptes 5. Suisse

- le produit d’assurance CH désigne la valeur suisse des « primes acquises pour compte propre » (> groupe de comptes 3. Suisse).

La première fraction de cette formule est le claims ratio. Il est calculé pour chaque assureur dans chaque canton de son champ d’activité. Pour la fixation des primes, le claims ratio est calculé hors constitution de provisions pour la compensation de recettes de primes trop élevées (compte 4.5.4.).

Les autres variations des provisions actuarielles (compte 4.5. à l'exclusion du compte 4.5.4.) sont prises en considération dans le claims ratio et l'OFSP vérifie leur niveau. Pour évaluer les provisions, l'OFSP se base sur le taux de provision suivant :

OÙ R3112- désigne les provisions constituées à la fin de l’année pour les sinistres non réglés (compte 2.1.0.) et L,}, les prestations nettes payées durant l’année t et survenues durant l'année t (current year,

c.-a-d. année de traitement = année du décompte).

Le calcul du Combined Ratio prend également en compte le cost ratio de l’assureur à l'échelle de la Suisse.

Pour l’'AOS UE, il faut utiliser le Combined Ratio avec les comptes correspondants, sachant que, conformément à l’art. 25, al. 3, OSAMal, les primes doivent couvrir les coûts sur l’ensemble de l'UE.

Combined Ratio par année de traitement

Pour les primes, ce sont les coûts par année de traitement qui sont déterminants. C’est pourquoi un Combined Ratio est calculé à la fois pour l’année précédente, pour l’année en cours et pour l’année suivante. Pour l’année précédente, on se base sur la compensation des risques définitive selon les données de l'institution commune. Une estimation mise à jour avec le niveau de connaissance du 30 mai de l'année en cours est désormais demandée pour les provisions de l'année précédente.

Pour l’année en cours et pour l’année suivante, on adopte une vision par année de traitement tant pour les prestations nettes que pour la compensation des risques. Pour l’année en cours, cela signifie que les résultats de liquidation ne sont pas pris en compte.

Pour l’année suivante, le Combined Ratio (année de traitement) correspond en principe au Combined Ratio mentionné ci-dessus. Les deux Combined Ratios doivent en principe être identiques pour l’année suivante, car les assureurs-maladie estiment à la fois les provisions et la compensation des risques à la fin de l’année en cours selon une approche best estimate.

Le chap. 9 contient des informations complémentaires, notamment des formules de calcul.

Le Combined Ratio selon l’année de traitement est calculé — comme auparavant — pour l'AOS Suisse (respectivement par canton) et désormais aussi pour l’AOS UE.

7 Documents a présenter

En vertu de l’art. 27, al. 2, OSAMal, l'OFSP définit les documents et informations à joindre aux tarifs de primes ainsi que les standards régissant leur transmission.

La saisie des données pour la soumission des primes s’effectue dans la nouvelle plateforme de collecte. LAOS CH, l'AOS UE, les indemnités journalières et la prévision ST ne sont plus demandées dans des collectes séparées. Il existe désormais une seule collecte commune « PG LAMal et Prévisions TS 2027 ».

8 Attestation de libération des données

Désormais, l'attestation de libération des données ne doit plus être soumise que pour l’ensemble de la collecte « PG LAMal et Prévisions TS 2027 ». Cela signifie qu’il n'existe plus de déclarations d'approbation séparées pour l'AOS CH, l'assurance facultative d’indemnités journalières individuelles et AOS UE. En cas de nouvelle soumission éventuelle, l'attestation de libération des données ne doit en principe pas être fournie à nouveau (exception, par exemple, en cas de modification des personnes signataires).

Il reste toutefois obligatoire que l'attestation de libération des données soit signée par des personnes disposant de pouvoirs de signature suffisants. Des informations complémentaires figurent au chap. 9.

L’assureur doit conserver l'original de l'attestation de libération des données. Celle-ci doit pouvoir être

mise à disposition de lOFSP sur demande. Cela vaut pour toutes les attestations de libération, et pas uniquement pour celle relative à la dernière soumission des primes.

15

9 Détails techniques

Indications générales

e Données de base: Afin que l'OFSP puisse effectuer en temps utile les modifications des données de base (territoire d'activité, modèles, restriction par commune, etc.) pour l'année 2027, il dépend d'une annonce précoce. Les modifications des données de base ne nécessitant pas de modification du plan d'exploitation sont à adresser à isak@bag.admin.ch.

e Plan comptable : Le plan comptable à partir de 2026 sera affiché conformément au nouveau cadre comptable. Il s'écartera donc légèrement du plan comptable des comptes annuels définitifs 2025.

e Nouveaux modèles : Pour les modèles introduits l'année suivante (dits nouveaux modèles), il existe désormais un relevé séparé. Dans ISAK Relaunch, il a été placé sous l'onglet « Approbation prime » en raison de son appartenance thématique. Le contenu est maintenu.

Si le taux de rabais de modèle maximal demandé dépasse 14 pour cent, il convient de procéder conformément au chapitre Chap. 3.1.4, let. B, de la circulaire 5.1.

e Déclaration de libération des données (cf. chap. 8) : ISAK Relaunch permet une remise simplifiée de la déclaration de libération :

> La déclaration de libération doit être téléchargée avec signature électronique sur la plateforme de collecte (plus par voie postale ni par courriel).

> Les exigences relatives a une signature électronique qualifiée et à un horodatage électronique qualifié doivent être respectées (cf. site web du Service d'accréditation suisse SAS).

> Alternativement, les déclarations de libération peuvent également être signées à la main, scannées et téléchargées sur la plateforme de collecte.

Vue par année de traitement

Pour les primes, les coûts déterminants sont ceux par année de traitement. C'est pourquoi un Combined Ratio selon la vue par année de traitement est calculé pour l'année précédente, l'année en cours et l'année suivante.

Nouveau fichier séparé pour l'année de traitement : Les comptes relatifs à l'année de traitement sont désormais relevés séparément, afin de mieux les distinguer thématiquement des comptes classiques de la comptabilité financière. Les exigences détaillées sont décrites ci-dessous (fichier de relevé

Compensation des risques : > Compensation des risques définitive : Pour l'année précédente, la compensation des risques définitive est prise en compte selon les indications de l'institution commune.

> Acompte et paiement final : Le calcul de l'acompte est régi par l'art. 19, al. 1, let. a, de l'ordonnance sur la compensation des risques dans l'assurance-maladie (OCoR). Étant donné que la compensation des risques définitive 2025 sera déjà publiée au moment de la remise des primes, le paiement final dans la projection (2026) ainsi que l'acompte pour l'année budgétaire (2027) seront également connus. Par ailleurs, la compensation des risques par canton dans le bilan (compte 1.5.3. ou 2.1.21.0.) de la projection doit correspondre au paiement final dans l'année budgétaire (2027), les valeurs de la projection devant être estimées au mieux (= best estimate).

Formules

Ci-après figurent les formules pour le Claims Ratio, où t correspond à l'année en cours. Le Cost Ratio est décrit au chap. 6.

Le Combined Ratio par année de traitement est calculé pour l'AOS CH (respectivement par canton) et désormais aussi pour l'AOS UE. Dans les formules, comme dans l'équation du chap. 6, aucune spécification par branche n'est effectuée. Désormais, le Combined Ratio de l'année précédente est également calculé de manière méthodologiquement correcte via les provisions.

Année précédente

+ comp. risques déf._; + les comptes 4.34_; + 444: Compte 34_:

Année en cours (= projection)

[(4.0.+ 4.2.0.)LAUF, — BDAJD, + 4.2.14 + 4.8.0. AKTO, + 15.34 — 2.1.21.0, + les comptes 4.34 + 4.4]

Compte 3.

Année suivante (= budget) : Le Combined Ratio est structuré de la même manière que celui de l'année en cours. Il suffit de remplacer l'indice t, par t + 1.

Formulaires de relevé PG AOS CH

Pour l'AOS CH, de nouveaux modèles de fichiers csv sont désormais utilisés. Ci-après, RBST désigne l'effectif à risque et PR les primes.

PG_OKPCH_PR_RBST_2027.csv (fichier des primes avec effectif détaillé par prime)

e Effectif détaillé directement dans le fichier des primes :

> Tous les assureurs-maladie fournissent à l'OFSP des effectifs détaillés au niveau de la prime individuelle pour l'année en cours (et optionnellement pour l'année suivante).

> Cela se fait désormais directement dans le fichier des primes AOS CH. Les assureurs n'ont donc plus à soumettre deux relevés distincts. Le fichier des primes contient, outre la colonne «Prime», les nouvelles colonnes «Effectif moyen (selon art. 29 OAMal) Projection» et «Effectif moyen (selon art. 29 OAMal) Budget».

> Pour l'année en cours, l'effectif moyen 2026 doit être saisi. Il s'agit de personnes et non de mois d'assurance.

e Fichier des primes avec état de l'année suivante : > Le fichier des primes reflète l'état de l'année suivante. Cela signifie qu'un modèle encore commercialisé durant l'année en cours n'apparaîtra plus dans le modèle. L'effectif de ce modèle pour l'année en cours doit donc être artificiellement redistribué entre les effectifs d'autres tarifs. > Si l'objectif est de transférer autant d'assurés que possible d'un tel modèle vers un autre pour l'année suivante, cette attribution doit déjà être reprise pour l'année en cours.

e Rabais de modèle : Chez certains assureurs-maladie, le fichier des primes est également utilisé

pour calculer la preuve de la réduction de prime d'un modèle. La remise est obligatoire pour les modèles introduits pour la première fois durant l'année en cours ou l'année prochaine, dans la

17 mesure ou ils ne présentent pas un taux de rabais constant (inférieur à 14 pour cent ou au taux de rabais fixé avec l'OFSP). La remise est facultative pour tous les autres modèles. Si des effectifs pour l'année suivante sont saisis, l'OFSP les utilisera pour les calculs conformément à la circulaire 5.3.

PG_OKPCH_RBST_2027.csv (effectif des assurés pour la compensation des risques) Pour le calcul des grandeurs par tête, c'est en principe l'effectif issu de ce fichier qui est utilisé.

En cas de suspension pour service militaire, les mois d'assurance durant lesquels un assureur-maladie ne perçoit pas de primes et ne verse pas de prestations ne doivent pas être comptabilisés.

Les assurés ayant déménagé vers un lieu inconnu (« assurés fantômes ») doivent figurer dans les effectifs tant que le canton n’a pas décidé la fin de leur obligation de s’assurer. Leurs couvertures ne sont donc pas considérées comme suspendues.

Toutefois, dès l'entrée en vigueur de la modification du 14 juin 2024 de la LAMal (échange de données, compensation des risques), l'assureur pourra suspendre les assurés qu'il ne peut plus contacter depuis un nombre déterminé de mois. La date d'entrée en vigueur n'est pas encore connue au moment de la publication de la présente circulaire.

PG_OKPCH_RBST_PCG_2027.csv (effectif des assurés PCG)

La position en ligne de DM2_HYP suit désormais l'ordre alphabétique.

PG_OKPCH_ERCH_2027.csv (compte de résultats)

Certaines incohérences ne sont pas affichées comme des messages d'erreur, mais «uniquement» comme des avertissements. Même si le « PG LAMal et Prévisions TS 2027 » peut néanmoins être clôturé en présence d'avertissements, tous les avertissements doivent en principe être pris au sérieux. Si l'existence d'avertissements est justifiée sur le fond, les raisons doivent impérativement être mentionnées dans la zone de commentaires.

PG_OKPCH_PRSOLL_2027.csv (volume de primes par classe d'âge et région)

Ces données sont utilisées pour le calcul des primes moyennes respectives. La somme des valeurs correspond au compte respectif dans le compte de résultats.

PG_OKPCH_BJ_2027.csv (compte de résultats, année de traitement)

Provisions : Le compte des provisions techniques est divisé entre les traitements effectués durant l'exercice comptable (BDAJD) et les traitements effectués avant l'exercice comptable (BVAJD), ainsi que les Unallocated Loss Adjustment Expenses (ULAE) pour frais de traitement des sinistres.

Prestations : Les prestations brutes (compte 4.0.0.) et la participation aux coûts (compte 4.2.0.0.) sont ventilées par canton selon les années de traitement antérieures (FRUEH BJ) et l'année de traitement en cours (LAUF BJ). La saisie pour la projection (c.-a-d. FRUEH BJ 2026) doit toujours être effectuée pour l’année complète. Les valeurs peuvent donc être projetées conformément aux connaissances les plus récentes.

18 Provisions de l'année précédente : Les positions «BDAJD_VERBRAUCHT» et «BDAJD_REST_AKTUALISIERT» de l'année précédente constituent des nouveautés sur le fond, afin de permettre des indicateurs plus significatifs.

Avec les connaissances disponibles au 30 mai 2026, il est indiqué : > quel montant a déjà été comptabilisé comme prestations nettes pour l'année de traitement 2025, et > quel est le montant estimé des provisions restantes pour l'année de traitement 2025 (= actualisation de BDAJD).

PG_OKPCH_EXTEUERUNG_2027.csv (renchérissement)

Les données relatives au renchérissement exogéne étaient jusqu'à présent communiquées via le fichier de commentaires.

Le renchérissement exogène est désormais demandé dans un fichier séparé, afin de simplifier la saisie. Celui-ci comprend les colonnes suivantes :

e «Renchérissement exogène en pourcent Projection» (c.-à-d. pour 2025/2026)

e «Renchérissement exogène en pourcent Budget» (c.-à-d. pour 2026/2027)

Données complémentaires, interface utilisateur (Ul)

Les assureurs peuvent désormais saisir des données complémentaires directement à l'endroit concerné dans l'UI. Le fichier de commentaires séparé est ainsi supprimé.

Les catégories suivantes existent : « Portefeuille », « Produit des primes », « Continuité des primes », « Inflation exogène », « Prestations brutes », « Participation aux coûts », « Provisions », « Compensation des risque », « Frais administratifs » et « Réserves (Selon la circulaire 5.1 : informations sur la fixation de primes au plus juste, la prise en compte des revenus des capitaux et de la constitution de réserves.) ».

Les assureurs-maladie doivent fournir au minimum les informations suivantes :

Prestations brutes :

e Les éventuels impacts significatifs du nouveau système tarifaire global pour les prestations médicales ambulatoires TARDOC/forfaits ambulatoires (p. ex. quantification d'une facturation accélérée ou retardée des fournisseurs de prestations en 2025 et/ou en 2026, si nécessaire ventilé par canton).

e Description de la méthode d’imputation des prestations par groupes de coûts.

e Uniquement si substantiel : frais supplémentaires estimés au mieux par canton pour les négociations tarifaires en cours, en millions de CHF, ventilé par année.

Provisions : e Justification pour les taux de provisions éventuellement différents par canton et non comparables avec le relevé EF ABWD (CH).

Réserves :

e Imputation ou non des revenus des capitaux.

e Imputation des revenus des capitaux en pour cent du compte 3. AOS CH (pourcentage analogue pour l'AOS UE).

e Utilisation ou non de l'instrument « Calcul au plus juste ».

e Ampleur du calcul au plus juste en pour cent du compte 3. AOS CH (pourcentage analogue pour l'AOS UE).

19 PG AOS UE

Pour l'AOS UE également, de nouveaux modèles de fichiers csv sont désormais utilisés. Ils correspondent pour l'essentiel aux données fournies jusqu'ici.

La seule nouveauté est la vue par année de traitement (avec les comptes correspondants), qui s'appuie sur la démarche connue conformément à l'AOS CH. De plus, des commentaires simplifiés peuvent désormais être saisis via l'UI également pour l'AOS UE.

PG Indemnités journalières

I n'y a pas de modifications matérielles.

Prévision TS

e Le relevé Prévision TS reste inchangé sur le fond.

e Il convient de veiller à la concordance des données saisies pour le scénario «attendu» (p. ex. réserves disponibles, effectif et résultat d'exploitation) avec les données des différents relevés (ST 2026, PG AOS CH resp. PG AOS UE, PG Indemnités journalières).

20 La présente circulaire remplace la circulaire 5.1 « Primes de l'assurance obligatoire des soins et de l'assurance individuelle facultative d'indemnités journalières » du 9 mai 2025. Philipp Muri Esther Undine Schutz

Responsable de la division Responsable de la Section

Surveillance de l’assurance Primes et risques financiers Annexe :

° Montants minimaux 2027

21 Annexe de la circulaire 5.1 du 15 avril 2026

Assurance obligatoire des soins

Montants minimaux des primes 2027 par région de primes et groupe d'âge

> Pour les assurés avec la franchise ordinaire et couverture du risque accident

Adultes Jeunes adultes Enfants 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

AG 570.8 415.1 133.5

Al 441.4 320.6 103.5

AR 534.3 385.0 124.8

BE 666.6 603.2 559.9 474.2 440.4 404.5 156.0 141.1 130.4 BL 672.7 629.9 484.6 446.9 161.1 147.8

BS 693.5 507.1 171.9

FR 611.3 562.5 446.4 413.5 146.2 133.2

GE 730.0 544.3 172.8

GL 533.9 381.8 124.5

GR 547.4 512.1 483.7 403.8 377.7 362.1 130.0 121.9 114.9 JU 668.9 479.8 152.4

LU 558.9 526.0 506.3 401.5 375.1 362.5 130.0 121.2 116.7 NE 687.3 502.1 157.2

NW 494.1 358.0 115.2

OW 491.6 350.2 114.9

SG 574.2 533.6 513.4 414.8 384.8 366.9 137.1 124.1 118.6 SH 583.4 550.5 431.2 401.8 136.0 126.6

SO 602.3 434.9 139.1

SZ 517.0 363.9 118.9

TG 544.8 395.6 128.7

Tl 748.3 684.9 549.4 507.2 173.7 159.1

UR 487.5 349.6 111.4

VD 698.9 656.2 510.3 481.2 170.0 160.5

VS 590.7 506.4 422.4 378.4 139.6 115.5

ZG 417.9 302.1 98.8

ZH 640.1 583.5 543.7 458.5 420.3 388.8 154.1 139.6 129.5

Base des montants minimaux pour l'année 2027 : primes régionales standards 2026.