Procès-verbal : Examen pratique

Département fédéral de l'environnement, des transports, de l'énergie et de la communication

Division Infrastructure

Procès-verbal d'examen pour conducteur de véhicules moteurs Annexe 9 à la directive Examens de capacité et périodiques

Conducteur de véhicules moteurs : Titre: Nom, Prénom: Adresse: NPA Lieu: Date de naissance: Nationalité: Entreprise: N° permis OFT:

Examinateur: Nom, Prénom: N° permis OFT:

Genre d'examen Examen de Examen Extension capacité périodique2,3)

Réseau(x) / Tronçon(s) Prescriptions d'exploitation ETF

Extensions Catégorie ETCS sans SH Catégorie directe Aucune A B Catégorie indirecte Aucune Ai Bi

Restrictions pratiques par rapport au standard Vmax km/h:

1) Prescriptions étrangères ligne(s) en zone frontalière:

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Division Infrastructure

Procès-verbal d'examen pour conducteur de véhicules moteurs Annexe 9 à la directive Examens de capacité et périodiques

Examen pratique Examen pratique complémentaire N° de permis: Date de l'examen:

Genres de prestations: SD = service de ligne ZV = préparation des trains RD = mouvements de manœuvre T = tramway Genre de V max. en Charge rem. Train/R numéro De ……à / R Long. ligne en km prestation km/h en t

Evaluation totale des prestations: très bien suffisant bien insuffisant Justification:

Résultat de l'examen pratique: Examen réussi Examen non réussi Date, Lieu:

Signature de l'examinateur: N° permis:

Signature du 2e examinateur: N° permis: Le candidat confirme avoir été informé de ce qui suit:

• En cas de non réussite de cet examen partiel, une justification écrite peut être demandée à l'examinateur;

• Au vu du résultat de cet examen partiel, une décision de l'OFT, soumise à émolument et susceptible de recours, peut être demandée dans les dix jours avec justification.

• non valable pour les prescriptons étrangères

Signature du candidat:

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