Constatation de l’incapacité d’assurer le service dans le domaine ferroviaire conformément à l’OASF : Annexe 2

Département fédéral de l'environnement, des transports, de l'énergie et de la communication DETEC

Division Infrastructure

Formulaire Annexe 2: Directive Constatation de l’incapacité d’assurer le service dans le domaine ferroviaire conformément à l’ordonnance sur les activités déterminantes pour la sécurité dans le domaine ferroviaire (OASF; RS 742.141.2) (Etat le 1er novembre 2016)

Procès-verbal de l’examen médical sur la consommation d’alcool, de stupéfiants ou de médicaments

1 Identité

Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe : masculin féminin Adresse : Poids : kg Taille : cm

2 L’intéressé/e était :

Conducteur/trice de Chef du service du Préparateur/trice des opérations d’un mouvement de véhicule moteur roulement manœuvre ou d’un train Chargé/e de sécurité d’un poste de travail en section Agent/e de train de voie

2.1 Date et heure de l’événement :

le : à: heures

2.2 Date et heure de la prise de sang :

10 ml 20 ml le : à: heures

2.3 Date et heure du prélèvement des urines :

(env. 100 ml) le : à: heures

3 Antécédents médicaux :

4 Traitement médical (médicaments prescrits non oui, lesquels ?

en cas d’urgence) :

5 Déclarations de l’intéressé/e concernant sa consommation d’alcool, de stupéfiants, de médicaments

Habitudes de consommation : Programme de méthadone : oui non

5.1 Avant l’événement :

Quoi/quantité ? Comment ? (pour les stupéfiants/médicaments) de à

Quand ? de à Fin de la consommation d’alcool

OFT Infrastructure Version 1.1 Directive Incapacité d’assurer le service 1er novembre 2016

5.2 Après l’événement

Quoi/quantité ? Comment ? (pour les stupéfiants/ médicaments) de à

Quand ? de à Fin de la consommation d’alcool

5.3 Déclarations de l’intéressé/e quant à une éventuelle consommation ultérieure d’alcool

6 Déclarations de l’intéressé/e quant au sommeil

A dormi pour la dernière fois le : date : de à

7 Déclarations de l’intéressé/e quant à la dernière prise de nourriture (type, quantité, heure)

Signature de l’auxiliaire :

8 Rapport d’examen

8.1 Orientation (temporelle, spatiale) :

Normale confuse Amnésie quant à l’événement : oui non

8.2 Peau :

Traces d’injections Traces d’injections anciennes Cicatrices d’injections multiples récentes

8.3 Cloison nasale :

sans particularité rouge perforée

8.4 Bouche :

Odeur d’alcool Odeur de cannabis

8.5 Syndrome de sevrage :

non oui; symptômes :

8.6 Yeux :

Mouvements normaux oui non Nystagmus rotatoire oui non Pupilles rétrécies normales dilatées Réaction à la lumière rapide retardée ralentie Conjonctives normales injectées brillantes

9 Tests d’attention

9.1 Test de Romberg et évaluation du temps écoulé :

Position : sûre chancelante impossible à exécuter, car : Tremblement : non oui Évaluation du …… secondes estimées à 30 secondes temps écoulé :

9.2 Test des doigts dans un ordre complexe

(séquence gauche-droite, gauche-droite, droite-gauche) Bout du nez touché manqué Déroulement du mouvement normal en zig-zag tremblement intentionnel Séquence (gauche-droite, gauche-droite, droite-gauche) : correcte incorrecte

OFT Infrastructure Version 1.1 Directive Incapacité d’assurer le service 1er novembre 2016

9.3 Marche sur une ligne (les yeux fermés, un pied devant l’autre)

sûre hésitante impossible à exécuter, car :

10 Attitude

calme fatiguée/apathique ralentie active détachée agressive désapprobatrice excitée/irritée larmoyante volubile

11 Humeur

sans particularité triste euphorique

12 Elocution

sans particularité imprécise balbutiante

13 Compréhension verbale

sans problème problématique, motif :

14 Coopération

bonne à contrecœur refusée

15 Appréciation globale

Au vu des constatations recueillies, l’incapacité est indécelable légère marquée

16 Remarques

17 Mandant/e (service compétent)

18 Durée de l’examen

de : à:

19 Lieu et date Signature et sceau

de l’examen : du médecin :

Distribution :

Original à l’autorité pénale

Copie à l’Office fédéral des transports

Copie à l’entreprise ferroviaire, aux médecins-conseils et aux psychologues-conseils

Copie au service compétent qui a octroyé le mandat

Copie au laboratoire chargé de l’analyse du sang/des urines, en le priant de transmettre le rapport écrit d’analyse et la facture à …………………………………………