Message concernant la modification de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (Participation des cantons à la procédure d’approbation des primes, compensation des primes encaissées en trop)

1 Contexte

2 Résultats de la procédure de consultation

Le 24 mai 2023, le Conseil fédéral a ouvert la consultation sur l’avant-projet. Celle-ci s’est terminée le 14 septembre 2023⁹.

Tous les cantons se sont prononcés en faveur de l’avant-projet, en demandant cependant certaines adaptations. Les partis politiques qui ont pris position (5) l’ont également soutenu, à l’exception de l’un d’entre eux en ce qui concerne le renforcement du rôle des cantons dans la procédure d’approbation des primes. Les avis des assureurs étaient partagés: une association faîtière a globalement approuvé l’avant-projet tandis que l’autre association faîtière et un assureur l’ont rejeté. La seule association faîtière de l’économie qui a pris position a globalement accueilli l’avant-projet favorablement.

Les avis exprimés durant la consultation ont mis en évidence principalement trois points:

Suppression de la possibilité pour les cantons de donner leur avis aux assureurs

Dans l’avant-projet, le Conseil fédéral a supprimé la possibilité pour les cantons de donner leur avis sur l’évaluation des coûts pour leur territoire directement aux assureurs, au motif qu’ils n’ont pas fait usage de cette possibilité dans le passé et qu’il incombe à l’OFSP de coordonner le flux des informations entre les différents acteurs. Vingt-trois cantons rejettent cette modification. Le Conseil fédéral prend acte de leur position et renonce à modifier la loi sur ce point.

Cercle des assurés pour lesquels les cantons reçoivent le montant de la compensation des primes encaissées en trop

L’avant-projet prévoyait que les cantons reçoivent la ristourne pour les assurés dont la prime est entièrement prise en charge par les finances publiques. Lors de la consultation, vingt-quatre cantons ont demandé de percevoir la ristourne pour tous les assurés au bénéfice d’une réduction (même partielle) de primes, jusqu’à concurrence du montant versé par les pouvoirs publics. Cette demande n’est pas compatible avec les principes régissant la réduction des primes (art. 65 LAMal, cf. ch. 5 ci-après). Le Conseil fédéral maintient par conséquent la règle de l’avant-projet.

Inclusion des prestations complémentaires

L’avant-projet prévoyait que les cantons ne reçoivent la ristourne que pour les assurés dont la prime est couverte par les réductions de primes au sens de l’art. 65 LAMal. Vingt-quatre cantons ont demandé de recevoir la compensation des primes encaissées en trop aussi pour les assurés au bénéfice de prestations complémentaires. Le Conseil fédéral donne suite à cette demande dans le présent projet.

3 Comparaison avec le droit étranger, notamment européen

Le droit des assurances sociales de l’Union européenne (UE) ne prévoit pas une harmonisation des systèmes nationaux de sécurité sociale. Les États membres peuvent, dans une large mesure, déterminer librement la structure, le champ d’application personnel, les modalités de financement et l’organisation de leur système de sécurité sociale. Ils doivent cependant observer les principes de coordination définis dans les règlements (CE) n^o 883/2004¹⁰ et n^o 987/2009¹¹, tels que l’interdiction de la discrimination, la prise en compte des périodes d’assurance et la fourniture des prestations au-delà des frontières.

4 Présentation du projet

5 Commentaire des dispositions

Art. 16, al. 6

Selon le droit en vigueur, les cantons peuvent prendre position sur l’évaluation des coûts dans le cadre de la procédure d’approbation des primes. Leur avis est très important car ce sont eux qui disposent des meilleures connaissances pour vérifier les estimations des coûts concernant leur territoire. Cette disposition est complétée par la possibilité pour les cantons de donner leur avis sur les tarifs de primes proposés par les assureurs pour leur territoire. Ils recevront par conséquent les propositions de primes que les assureurs soumettent à l’OFSP pour approbation. Pour être en mesure de définir leur politique de santé, ils ont un intérêt à connaître l’évaluation des assureurs concernant l’évolution des coûts et la hausse des primes qui en découle. Ils doivent également pouvoir contrôler que les projections des assureurs sont conformes aux leurs puisqu’ils financent une partie des réductions de primes.

Art. 18

L’art. 18 est subdivisé en trois alinéas.

Al. 1

Cet alinéa correspond à l’art. 18, 1^re phrase, LSAMal du droit en vigueur.

Al. 2

Selon le droit en vigueur, la compensation des primes encaissées en trop est accordée dans tous les cas à l’assuré. À partir de 2020, certains cantons ont demandé à recevoir la ristourne à la place des assurés dont la prime est entièrement couverte par la réduction des primes. Après avoir examiné le bien-fondé de cette demande, le Conseil fédéral l’a jugée légitime et équitable dans ces situations où les cantons ont financé la totalité de la prime.

Lors de la consultation, les cantons ont demandé à bénéficier de la compensation des primes encaissées en trop dans tous les cas où un assuré reçoit une réduction, même partielle, de primes; le remboursement se ferait alors au canton jusqu’à concurrence du montant qu’il a versé pour financer la prime.

Cette demande a un impact sur le montant de la contribution du canton au paiement de la prime et peut conduire à une inégalité de traitement. L’exemple suivant compare ainsi la situation de deux assurés appartenant au même groupe d’âge, vivant dans la même région de primes et ayant choisi la même franchise. On part de l’hypothèse que leur situation économique est identique. La personne 1 est assurée auprès d’un assureur qui lui verse une compensation des primes encaissées en trop de 100 francs pour une année déterminée. La personne 2 est assurée auprès d’un assureur qui ne lui verse pas de compensation.

Proposition du Conseil fédéral:

Proposition des cantons:

Avec le projet du Conseil fédéral, le canton participe dans la même mesure (1800 francs) au paiement de la prime des assurés 1 et 2. En revanche, avec la proposition des cantons, le canton participe dans une moindre mesure au paiement de la prime de l’assuré 1 (1700 francs) que de celle de l’assuré 2 (1800 francs).

Aux termes de l’art. 65, al. 1, LAMal, la réduction des primes est liée aux seules conditions économiques de l’assuré. La demande des cantons n’est par conséquent pas compatible avec le but de l’art. 65 LAMal. Par ailleurs, les ristournes allouées jusqu’ici aux assurés n’excèdent pas 600 francs par année; en règle générale, elles se situent dans une fourchette allant de 50 à 250 francs et sont ainsi dans la plupart des cas inférieures au montant annuel de la réduction des primes accordée, qui s’élève en moyenne à 2400 francs. La demande des cantons aurait dès lors pour conséquence que la compensation des primes encaissées en trop serait opérée en faveur de ces derniers pour presque tous les assurés au bénéfice d’une réduction de primes.

Les cantons ont également demandé à recevoir la ristourne pour les assurés qui perçoivent des prestations complémentaires au sens de la loi du 6 octobre 2006 sur les prestations complémentaires (LPC)¹². Les cantons participent aussi au financement des prestations complémentaires. Il est donc cohérent de traiter de manière égale la situation des bénéficiaires de prestations complémentaires et celle des assurés qui reçoivent une réduction de primes. Le canton reçoit par conséquent la ristourne si la prime de l’assuré est entièrement couverte par le montant pour l’assurance obligatoire des soins (art. 10, al. 3, let. d, LPC).

Si les primes des assurés sont, durant une année entière, totalement prises en charge par les finances publiques, les cantons bénéficieront de la compensation des primes encaissées en trop. C’est le cas des bénéficiaires de prestations complémentaires dont la prime effective est inférieure ou égale à la prime moyenne cantonale ou régionale et des assurés dont la prime est intégralement prise en charge par les réductions de primes. Pour les autres bénéficiaires de prestations complémentaires (c’est-à-dire ceux qui paient eux-mêmes la différence entre leur prime effective et la prime moyenne) et les autres assurés au bénéfice d’une réduction de primes (c’est-à-dire ceux qui paient eux-mêmes une partie de leurs primes, soit parce qu’ils ne reçoivent qu’une réduction partielle, soit parce que la réduction totale ne leur a pas été accordée durant toute l’année), le principe de l’art. 18, al. 1, s’applique: la ristourne sera entièrement versée aux assurés.

L’introduction d’un calcul proportionnel serait compliquée et pourrait entraîner des inégalités de traitement. En cas de correction rétroactive de la réduction de primes ou des prestations complémentaires, il appartiendra aux cantons de rétrocéder la ristourne aux ayants droit. À l’inverse, si la correction est en défaveur des assurés, les cantons pourront renoncer à leur demander le remboursement qu’ils ont reçu à tort.

Au vu des motifs exposés ci-dessus, le Conseil fédéral maintient la condition prévue par l’avant-projet pour le remboursement au canton, à savoir que la prime de l’assuré soit entièrement prise en charge par les finances publiques.

Le canton dans lequel l’assuré avait son domicile le 1^er janvier de l’année pour laquelle les primes sont compensées, qu’il change ou non ultérieurement de canton, opère la réduction des primes pour toute l’année civile (art. 8, al. 1, de l’ordonnance du 7 novembre 2007 sur les subsides fédéraux destinés à la réduction des primes dans l’assurance-maladie [ORPM]¹³). Les prestations complémentaires obéissent en revanche à une autre règle: comme le canton est compétent dès que l’assuré a pris domicile sur son territoire, les changements de canton en cours d’année sont pris en compte (art. 21, al. 1, LPC; art. 54a, al. 4, de l’ordonnance du 15 janvier 1971 sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité [OPC-AVS/AI]¹⁴). Une réglementation uniforme pour le remboursement de la ristourne est nécessaire afin d’éviter que la mise en œuvre de la compensation des primes encaissées en trop ne se révèle trop compliquée.

La ristourne sera ainsi versée au canton dans lequel l’assuré avait son domicile le 1^er janvier de l’année pour laquelle les primes sont compensées, même si ce n’est pas celui-ci qui a financé la prime de l’assuré toute l’année. Les cantons recevront ainsi la compensation des primes encaissées en trop à la place des assurés bénéficiaires de prestations complémentaires domiciliés sur leur territoire le 1^er janvier de l’année concernée, même si ces derniers ont changé de canton ultérieurement. Les arrivées et les départs de ces assurés en cours d’année devraient s’équilibrer entre les cantons.

La compensation des primes encaissées en trop correspond à un montant qui n’était pas nécessaire pour couvrir les dépenses de l’assurance-maladie sociale. Aussi n’est-elle pas soumise à l’art. 5, let. f, LSAMal. Tant les assurés (art. 18, al. 1, P-LSAMal) que les cantons (art. 18, al. 2, P-LSAMal) peuvent donc l’utiliser à d’autres fins et les cantons ne sont pas obligés de l’affecter à la réduction des primes.

Al. 3

La compensation est opérée durant l’année qui suit celle durant laquelle des primes ont été encaissées en trop (art. 17, al. 1, LSAMal). La mise en œuvre de la modification légale ne suppose pas de nouvel échange de données entre les cantons et les assureurs. Dans le domaine des prestations complémentaires, les cantons connaissent la prime effective, qui correspond à la prime approuvée par l’OFSP pour l’assureur, le canton, la région de primes, le groupe d’âge, la franchise, la forme d’assurance et la couverture accidents (art. 16d OPC-AVS/AI). Cette prime leur est communiquée dans le cadre de l’échange de données relatif à la réduction des primes (art. 54a, al. 5^bis, OPC-AVS/AI; art. 5, al. 1, let. e, de l’ordonnance du DFI du 13 novembre 2012 sur l’échange de données relatif à la réduction des primes¹⁵). Sur la base de ces données, les cantons peuvent déterminer le cercle des assurés pour lesquels ils ont droit à la compensation des primes encaissées en trop. Ce processus trouve également application dans le domaine de la réduction des primes selon la LAMal. De plus, les cantons connaissent le montant de la ristourne car la décision de l’OFSP leur est communiquée (art. 32, al. 2, de l’ordonnance du 18 novembre 2015 sur la surveillance de l’assurance-maladie [OSAMal])¹⁶. Sur la base de ces informations, ils sont en mesure de calculer le montant total des ristournes auxquelles ils ont droit.

Les assureurs-maladie connaissent eux aussi le cercle des assurés dont la prime est entièrement prise en charge par les pouvoirs publics puisque la réduction de primes et le montant pour l’assurance obligatoire des soins selon l’art. 10, al. 3, let. d, LPC sont versés directement aux assureurs-maladie (art. 65, al. 1, LAMal; art. 21a, al. 1, LPC). Ils peuvent ainsi calculer le montant total des ristournes qu’ils doivent verser aux cantons.

Selon l’art. 33, al. 2, OSAMal, l’assureur communique le montant de la ristourne aux assurés. Tous les assurés doivent être informés, y compris ceux qui n’ont pas droit à la ristourne parce que leur prime est entièrement payée par les pouvoirs publics. L’assureur doit garantir que l’information parvient à tous les assurés concernés. C’est pourquoi une publication dans la revue périodique de l’assureur n’est pas suffisante, car les personnes qui ont changé d’assureur entre-temps ne la reçoivent plus.

6 Conséquences

7 Aspects juridiques