FF 2026 481
Initiative parlementaire. Prolongation limitée dans le temps des exceptions à l’obligation d’avoir exercé pendant trois ans dans un établissement suisse reconnu prévue à l’art. 37, al. 1, LAMal. Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national
1 Contexte et genèse du projet
Depuis l’entrée en vigueur, le 1er janvier 2022, du projet 18.0471 portant modification de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)2, des conditions d’admission plus strictes s’appliquent aux médecins qui souhaitent exercer à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS). À l’art. 37, al. 1, LAMal, le législateur a introduit de nouveaux critères d’admission visant à préserver la qualité des soins et la sécurité des patientes et des patients. Depuis, les médecins doivent avoir travaillé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade dans le domaine de spécialité faisant l’objet de leur demande d’admission. Ils doivent par ailleurs prouver qu’ils possèdent les compétences linguistiques nécessaires dans la langue de la région dans laquelle ils souhaitent exercer. L’objectif est de s’assurer que les médecins étrangers, en particulier, connaissent le système de santé suisse et maîtrisent la langue de la région dans laquelle ils exercent.
Après l’introduction de la nouvelle disposition, en 2022, les cantons ont fait part de leur crainte que le régime d’admission plus strict ne conduise à une offre médicale insuffisante dans certaines régions dans le domaine des soins ambulatoires de base. La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS‑N) a alors élaboré une initiative de commission (iv. pa. 22.431)3 visant à prévoir, dans la LAMal, une exception à la disposition relative à l’obligation d’avoir exercé pendant trois ans. Cette disposition d’exception (art. 37, al. 1bis, LAMal) permet aux cantons, en cas de pénurie avérée, d’autoriser les médecins qui ne remplissent pas l’obligation d’avoir exercé pendant trois ans à facturer leurs prestations à la charge de l’AOS. Elle ne peut s’appliquer qu’aux titres postgrades suivants: «médecine interne générale comme seul titre postgrade», «médecin praticien comme seul titre postgrade», «pédiatrie» et «psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents». L’objectif est de garantir les soins médicaux de base.
La modification de la loi a été adoptée par les deux chambres au vote final lors de la session de printemps 2023. En raison de la menace de couverture sanitaire insuffisante dans le secteur ambulatoire, la nouvelle réglementation a été édictée sous la forme d’une loi fédérale urgente, limitée dans le temps. Elle est entrée en vigueur le 18 mars 20234 et est valable jusqu’au 31 décembre 2027.
La disposition d’exception ne peut être appliquée que si l’offre de soins est insuffisante. Étant donné que la réglementation ne précise pas exactement ce qu’est une «offre de soins insuffisante», les cantons ont une certaine marge d’appréciation. Pour déterminer s’il y a pénurie, ils peuvent notamment se fonder sur l’ordonnance du 23 juin 2021 sur la fixation de nombres maximaux de médecins qui fournissent des prestations ambulatoires5. Bien que cette ordonnance définisse les critères et principes méthodologiques permettant aux cantons d’intervenir en cas de couverture sanitaire excédentaire, les éléments analytiques qu’elle prévoit peuvent également constituer une base permettant aux cantons d’identifier une couverture sanitaire insuffisante6.
Les conseils n’avaient pas donné suite à l’initiative déposée par le canton du Valais «Dérogations pour les médecins étrangers en cas de besoin avéré» (24.300)7, qui visait à ce que la disposition d’exception ne soit pas limitée dans le temps et qu’elle soit étendue à tous les domaines de spécialité. Pour justifier ce rejet, ils avaient mis en avant la crainte que des exceptions plus étendues ne vident de leur substance les restrictions d’admission décidées et n’entraînent à nouveau une offre excédentaire dans certains cantons.
La CSSS-N est toutefois consciente du réel risque de pénurie dans certaines régions en ce qui concerne les soins médicaux de base dans le secteur ambulatoire. Depuis le mois de février 2025, elle se penche donc sur une solution visant à remplacer la réglementation actuelle, qui arrive à échéance.
Lorsqu’elle a auditionné la Conférence des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS), le 4 juillet 2025, la commission a constaté qu’une nette majorité des cantons (21) continuent de faire usage de la disposition d’exception prévue à l’art. 37, al. 1bis, LAMal. Plus de la moitié des admissions dérogatoires ont été accordées à des médecins praticiens et environ un quart concernait le domaine de la médecine interne générale. Ces admissions exceptionnelles ont également été utilisées dans le domaine de la pédiatrie et, dans de rares cas, dans le domaine de la psychiatrie et de la psychothérapie d’enfants et d’adolescents.
Selon la CDS, 22 cantons considèrent actuellement qu’une prolongation de la disposition d’exception est nécessaire, environ la moitié d’entre eux estimant qu’il faut même prévoir un régime d’exception dont la durée de validité est illimitée. La majorité des cantons souhaitent en outre étendre la disposition d’exception à d’autres titres postgrades ou supprimer totalement les restrictions. À la question de savoir à quels titres postgrades la disposition d’exception devrait être étendue, 10 cantons citent en premier lieu la psychiatrie et la psychothérapie.
Le 28 août 2025, la CSSS-N a décidé, par 13 voix contre 12, d’élaborer une initiative de commission visant à prolonger la disposition d’exception jusqu’au 31 décembre 2032. Compte tenu de la situation tendue dans le domaine des soins ambulatoires de base, la commission estime que cette prolongation est nécessaire. Les cantons sont en grande majorité favorables à une telle mesure. En outre, les trois quarts des médecins interrogés dans le cadre d’une étude de l’Association Médecins de famille et de l’enfance estiment aujourd’hui qu’il y a une pénurie de médecins dans leur région. Par 16 voix contre 8 et 1 abstention, la commission a également décidé qu’il fallait étendre la disposition d’exception au titre postgrade «psychiatrie et psychothérapie».
La statistique médicale de la FMH 20248 confirme qu’il y a une pénurie dans les soins médicaux de base. Cette pénurie est due à différents facteurs: de plus en plus de médecins travaillent à temps partiel et le nombre de médecins formés en Suisse est trop faible alors que, à l’inverse, le nombre de nouveaux postes mis au concours en Suisse ne cesse d’augmenter. Par ailleurs, il faut noter qu’un tiers environ des médecins de famille sont âgés de 60 ans ou plus. La Société Suisse de Médecine Interne Générale (SSMIG) prédit une perte de 44 % des effectifs en médecine interne au cours des dix prochaines années, en raison des départs à la retraite et de la réduction des taux d’activité9.
Le 17 novembre 2025, la CSSS-N a présenté son initiative à son homologue du Conseil des États (CSSS‑E), qui s’est ensuite penchée sur le texte. Par 7 voix contre 0 et 4 abstentions, la CSSS‑E s’est ralliée à la décision de la CSSS‑N. Parallèlement, elle a recommandé à la CSSS‑N, à l’unanimité, de se limiter à une prolongation du délai, et s’est ainsi clairement prononcée contre une extension de la disposition d’exception au domaine de la psychiatrie et de la psychothérapie.
Le 13 février 2026, la CSSS-N est entrée en matière sur le projet par 14 voix contre 10, et a procédé à la discussion par article. Par 12 voix contre 12 et avec la voix prépondérante de sa présidente, la commission a décidé de ne pas étendre la disposition d’exception au titre postgrade «psychiatrie et psychothérapie». Au vote sur l’ensemble, elle a adopté le projet par 17 voix contre 7 à l’intention du Conseil national.
2 Renonciation à la procédure de consultation
L’art. 3, al. 1, let. b, de la loi du 18 mars 2005 sur la consultation (LCo)10 prévoit qu’une consultation est en principe organisée lors des travaux préparatoires concernant les projets de loi; il est toutefois possible d’y renoncer lorsqu’aucune information nouvelle n’est à attendre, du fait que les positions des milieux intéressés sont connues, notamment parce que l’objet dont traite le projet a déjà été mis en consultation précédemment (art. 3a, al. 1, let. b, LCo).
Une consultation11 avait déjà été menée en 2022, lors de l’élaboration de l’iv. pa. 22.431. De ce fait, les positions des milieux intéressés concernant la disposition d’exception à l’obligation d’avoir exercé pendant trois ans sont connues. Tous les cantons, quatre partis politiques, quatre associations faîtières de l’économie et plusieurs fédérations de fournisseurs de prestations avaient notamment participé à cette consultation. Globalement, les participants à la consultation ont accueilli favorablement une disposition d’exception à l’obligation d’avoir exercé pendant trois ans dans le contexte d’une couverture régionale insuffisante. Tous les cantons et la CDS s’étaient prononcés en faveur d’une disposition d’exception. Au vu de ces avis, et considérant que la présente initiative vise à prolonger pour une durée déterminée la disposition d’exception actuelle, la commission estime qu’il est possible de renoncer à la procédure de consultation.
3 Présentation du projet
La possibilité pour les cantons, en cas de pénurie avérée, d’admettre des fournisseurs de prestations qui ne remplissent pas l’obligation d’avoir travaillé pendant au moins trois ans prévue à l’art. 37, al. 1, LAMal à pratiquer à la charge de l’AOS doit être maintenue. La disposition d’exception actuelle, limitée au 31 décembre 2027 devrait rester en vigueur pour une durée limitée à cinq ans, soit jusqu’au 31 décembre 2032.
La prolongation temporaire de l’art. 37, al. 1bis, LAMal habilite les cantons, en cas d’offre de soins insuffisante, à s’écarter des conditions d’admission visées à l’art. 37, al. 1, LAMal et, par conséquent, à admettre un fournisseur de prestations qui n’a pas travaillé pendant trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade, dans le domaine de spécialité faisant l’objet de la demande d’admission. À l’heure actuelle, cette disposition d’exception s’applique à une liste exhaustive de domaines de spécialité: médecine interne générale comme seul titre postgrade, médecin praticien comme seul titre postgrade, pédiatrie ainsi que psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents. Les cantons dans lesquels l’offre de soins est suffisante dans ces domaines de spécialité ne peuvent pas appliquer cette disposition d’exception. Comme il s’agit d’une formulation potestative, ils ne sont pas tenus de l’appliquer, même en cas de pénurie.
3.1 Propositions de minorité
Une minorité (de Courten, Aellen, Fischer Benjamin, Glarner, Graber, Gutjahr, Silberschmidt, Thalmann-Bieri, Vietze, Wyssmann) propose de ne pas entrer en matière sur le projet. Elle considère que la disposition d’exception temporaire introduite en 2023 visait principalement à éviter que l’offre médicale ne soit insuffisante dans les régions périphériques. À moyen terme, on peut cependant s’attendre à ce que les différents instruments relatifs à la gestion de l’admission à disposition dans les cantons conduisent à une meilleure répartition des médecins. En outre, la minorité fait valoir que plusieurs mesures visant à renforcer l’accès aux soins de bases, comme l’Agenda Soins de base lancé en novembre 2024 par la cheffe du Département de l’intérieur, sont déjà en cours. Elle estime que prolonger la disposition d’exception enverrait un mauvais signal et compromettrait les modifications législatives adoptées par le Parlement concernant le renforcement de la qualité et la gestion de l’admission.
Une autre minorité (Hässig Patrick, Alijaj, Crottaz, Durrer, Hess Lorenz, Gysi Barbara, Marti Samira, Piller Carrard, Porchet, Roduit, Weichelt, Wyss) propose d’étendre la disposition d’exception au titre postgrade «psychiatrie et psychothérapie». Elle fait valoir que les besoins augmentent dans le domaine de la psychiatrie et de la psychothérapie et que la pénurie de personnel médical dans ce domaine pourrait encore s’aggraver dans les années à venir. Elle rappelle en outre que plusieurs cantons demandent l’ajout du domaine de spécialité psychiatrie et psychothérapie à la disposition d’exception.
4 Commentaire des dispositions
Art. 37, al. 1bis
L’al. 1bis prévoit une exception à la condition fixée à l’al. 1, selon laquelle l’activité doit avoir été exercée durant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade, dans le domaine de spécialité faisant l’objet de la demande d’admission. Cette disposition d’exception peut s’appliquer uniquement en cas d’offre de soins insuffisante dans les domaines figurant de manière exhaustive aux let. a à d. Elle concerne les titulaires d’un titre postgrade fédéral ou d’un titre étranger reconnu équivalent en médecine interne générale comme seul titre postgrade, médecin praticien comme seul titre postgrade, pédiatrie ainsi que psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents. Pour pouvoir appliquer la disposition d’exception, un canton doit constater qu’il existe une pénurie d’offre sur son territoire dans l’un des domaines de spécialité mentionnés et que, par conséquent, la garantie des soins médicaux pouvant être prodigués à la population est mise en péril. Seule cette situation justifie qu’il admette un titulaire d’un titre postgrade fédéral ou d’un titre étranger reconnu équivalent dans l’un des domaines de spécialité mentionnés à pratiquer à la charge de l’AOS sans avoir travaillé durant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade.
L’exception visée à l’al. 1bis concerne uniquement la condition figurant à l’al. 1, première phrase, relative aux trois ans d’expérience dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade. Elle ne s’applique pas à la condition relative aux compétences linguistiques, laquelle doit impérativement être remplie par tous les fournisseurs de prestations, à savoir les médecins admis et ceux travaillant dans des institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins. Toutes les conditions visées à l’art. 38 de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)12 doivent également être remplies.
Lettre e
Minorité (Hässig Patrick, Alijaj, Crottaz, Durrer, Hess Lorenz, Gysi Barbara, Marti Samira, Piller Carrard, Porchet, Roduit, Weichelt, Wyss)
La minorité propose de compléter la liste des domaines de spécialité par la psychiatrie et la psychothérapie. La psychiatrie et la psychothérapie seraient ainsi nouvellement prises en compte tant dans le domaine des enfants et des adolescents que dans celui des adultes.
Art. 37, al. 2
Selon cette disposition, les institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins visées à l’art. 35, al. 2, let. n, LAMal ne sont admises que si les médecins qui y pratiquent remplissent les conditions prévues aux al. 1 et 1bis. Si le renvoi à l’al. 1bis était supprimé, les fournisseurs de prestations auxquels l’exception s’applique ne pourraient plus exercer dans les institutions visées à l’art. 35, al. 2, let. n, LAMal. Par conséquent, ce renvoi doit rester inchangé.
Art. 37, al. 3
Cet alinéa prévoit que les fournisseurs de prestations qui, en raison de la disposition d’exception visée à l’al. 1bis, sont admis à pratiquer à la charge de l’AOS s’affilient à une communauté ou à une communauté de référence certifiées au sens de la loi fédérale du 19 juin 2015 sur le dossier électronique du patient (LDEP)13. Il doit également rester inchangé. Par conséquent, le renvoi à l’art. 37, al. 1bis, LAMal doit être conservé, et la période de validité de l’art. 37, al. 3, doit également être prolongée.
5 Conséquences
5.1 Conséquences pour la Confédération
La prolongation de la période de validité et l’adaptation de l’art. 37, al. 1bis, 2 et 3, LAMal n’ont pas de conséquences directes pour la Confédération en termes de finances, de personnel ou autres. Il est probable que davantage d’admissions seront octroyées dans les domaines de spécialité concernés pendant la période de validité de l’art. 37, al. 1bis, LAMal. Les cantons peuvent appliquer la disposition d’exception uniquement pour éviter une pénurie. Par conséquent, la prolongation de la période de validité de l’article ne devrait pas entraîner des coûts supplémentaires considérables à la charge de l’AOS, pour autant que les cantons fassent preuve de retenue dans l’application de la réglementation d’exception en cas de pénurie. Il n’y aura pas non plus de conséquences significatives pour les subsides que la Confédération accorde aux cantons en vertu de l’art. 66, al. 2, LAMal pour réduire les primes des assurés.
5.2 Conséquences pour les cantons
La prolongation de la période de validité habilite encore les cantons à octroyer des admissions à pratiquer à la charge de l’AOS en cas d’offre de soins insuffisante, et ce sans que la personne concernée doive apporter la preuve d’une activité de trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade dans le domaine de spécialité demandé. La disposition d’exception permet aux cantons de lutter contre une pénurie de soins dans les domaines de spécialité concernés et de garantir ainsi une couverture médicale complète sur leur territoire. Elle continue de s’appliquer aux domaines de spécialité «médecine interne générale comme seul titre postgrade», «médecin praticien comme seul titre postgrade», «pédiatrie» et «psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents».
5.3 Conséquences pour la société et autres conséquences
Si, en cas de pénurie dans l’un des domaines de spécialité mentionnés, le canton concerné fait usage de sa compétence d’octroyer une admission sur la base de la disposition d’exception visée à l’al. 1bis, les soins médicaux prodigués aux assurés s’en trouveront améliorés.
Le projet prévoit de reconduire la réglementation actuelle pour une durée limitée. D’autres répercussions ne sont pas attendues.
6 Aspects juridiques
6.1 Constitutionnalité
Le présent projet se fonde sur l’art. 117 Cst.14, qui accorde à la Confédération une compétence étendue en matière d’organisation de l’assurance-maladie.
6.2 Compatibilité avec les obligations internationales de la Suisse
La réglementation adoptée par le Parlement à l’art. 37, al. 1, première phrase, LAMal, en vigueur depuis le 1er janvier 2022, selon laquelle les médecins doivent avoir travaillé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade, dans le domaine de spécialité faisant l’objet de la demande d’admission, pourrait constituer une discrimination indirecte (art. 2 de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes [ALCP]15, en relation avec l’art. 9, par. 1, de l’annexe I ALCP). Elle est toutefois justifiée par des motifs de garantie de santé publique, car elle permet, d’une part, de garantir une certaine qualité des prestations de soins et, d’autre part, de mettre à la disposition de tous des prestations médicales à un prix raisonnable grâce à une meilleure gestion des coûts de la santé (cf. arrêt du TAF C‑4852/2015 du 8 mars 2018, consid. 9.6). En outre, il convient de noter que les trois ans d’activité dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade peuvent aider les médecins à se familiariser au système de santé suisse et à se constituer un réseau professionnel. Cette disposition, qui prévoit une exception à l’obligation d’avoir travaillé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade, atténue le risque d’une discrimination indirecte potentielle à l’égard de certains domaines de spécialité. La prolongation de la période de validité ne change rien à la situation initiale. Durant la période de validité de l’art. 37, al. 1bis, LAMal, l’intérêt d’éviter une situation de couverture sanitaire insuffisante et donc de permettre aux assurés d’avoir accès à un traitement dans un délai raisonnable est plus important que l’intérêt lié à la preuve d’une activité de trois ans dans un établissement suisse reconnu de formation postgrade. Il incombe au législateur de procéder à une telle pesée des intérêts.
6.3 Forme de l’acte à adopter
La réglementation prolongeant temporairement la période de validité de l’art. 37, al. 1bis, 2 et 3, LAMal contient des dispositions importantes relatives aux droits et aux devoirs des fournisseurs de prestations concernés et aux obligations des cantons lors de l’exécution de la législation fédérale. Conformément à l’art. 164, al. 1, let. c et f, Cst., de telles dispositions doivent être édictées sous la forme d’une loi fédérale.
6.4 Délégation de compétences législatives
Le Conseil fédéral peut en principe édicter des dispositions d’exécution de la LAMal (art. 96 LAMal). Cet aspect n’est toutefois pas pertinent pour la présente adaptation, car le projet n’octroie aucune compétence législative au Conseil fédéral.