Formulaire pour le dépositaire suisse

Annexe IA Placements collectifs de capitaux

Formulaire pour le dépositaire suisse La présente déclaration peut être acceptée au maximum dans les trois ans après l'échéance

Nom de la direction du fonds Échéance au

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Nom du placement collectif de capitaux ………………………………………………………………….

DÉCLARATION DE DOMICILE (AFFIDAVIT)

pour la non-perception de l'impôt anticipé sur les rendements de parts de placement collectif de capitaux. I. Le dépositaire déclare par la présente: 1. que le droit de jouissance sur les parts suivantes du placement collectif de capitaux cidessus appartenait à des étrangers (personnes qui n'ont en Suisse ni siège, ni domicile, ni lieu de séjour entraînant l'assujettissement aux impôts fédéraux, cantonaux ou communaux sur le revenu ou sur la fortune). Échéance Nombre Rendement Rendement de parts par part brut total

qu'à la date d'échéance du rendement, les parts en question étaient en dépôt libre chez lui ou qu'il est en possession d'une déclaration digne de foi d'un autre dépositaire suisse ou étranger, identique à la présente,

2. et qu'il tient à la disposition de l'Administration fédérale des contributions, conformément à l'obligation qui lui incombe légalement, les pièces justificatives nécessaires au contrôle de la présente déclaration, y compris les documents justificatifs du dépositaire étranger qu'il y aurait lieu de se procurer si nécessaire. II. Comme les bénéficiaires du droit de jouissance sur les parts peuvent demander le remboursement de l'impôt anticipé en vertu de l'art. 27 de la loi fédérale sur l'impôt anticipé, le dépositaire soussigné leur a crédité le rendement des parts ci-dessus sans retenir l'impôt anticipé. Il s'engage, au cas où le droit au remboursement de l'un de ces clients ne serait pas reconnu, à transférer l'impôt après coup, à dédommager la direction du fonds et à préserver le placement collectif de capitaux de tout dommage.

Lieu et date Signature

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Adresse

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1-024-VS-2017-f