19. April 2007 Luzern Deutsch

1. Die Klägerin leidet an einer psychischen Erkrankung, die eine stationäre Behand- lung in der Klinik M, Zug, vom 19.6. bis 27.10.2005 zur Folge hatte. Während der ganzen Aufenthaltsdauer in der genannten Klinik war die Klägerin auf der Privatabteilung in einem Einbettzimmer hospitalisiert. Ihre Spitalbedürftigkeit ist zwischen den Parteien un- bestritten.

2. Die Klägerin begründet ihre Forderung gegenüber der Beklagten mit einer Zusatz- versicherung zur obligatorischen Krankenversicherung.

Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. 3.1994 (KVG; SR 832.10) unterliegen Zusatzversicherungen, welche die Krankenkassen neben der sozialen Krankenversicherung anbieten, dem Bundesgesetz über den Versiche- rungsvertrag vom 2.4.1908 (VVG; SR 221.229.1); Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (Urteil BGer 5C.134/2004 vom 1.10.2004 E. 1). Gemäss Art. 85 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen vom 17. 12.2004 (Versicherungsaufsichtsgesetz, VAG; SR 961.01) entscheidet privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherten das Gericht. Für Strei- tigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG se- hen die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vor, in dem das Gericht den Sachver- halt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen würdigt (Abs. 1 und 2). Im Kanton Luzern steht dafür der einfache Prozess nach § 220 ff. ZPO zur Verfügung.

3. Zur Begründung ihrer behaupteten Forderung führt die Klägerin im Wesentlichen aus, sie sei mindestens seit 1998 bei der Beklagten nach KVG obligatorisch und nach VVG zusatzversichert. Gemäss Versicherungspolice für das Jahr 2005 sei sie in der Spitalversi- cherung privat für Krankheit und Unfall, Einbettzimmer ohne Tarifbindung, AVB-Ausgabe 01. 1997, versichert. Sie leide an einer psychischen Erkrankung, die vom 19.6. bis 27.10. 2005 (131 Tage) eine stationäre Behandlung in der Klinik M, Zug, erforderlich gemacht habe. Sie sei in der Privatabteilung Einbettzimmer hospitalisiert gewesen. Die Spitalbedürftigkeit sei nicht umstritten gewesen und die Beklagte hätte mit Kostengutspra- chen vom 12. und 18.10.2005 die Spitalbedürftigkeit vom 19.6. bis 6.11.2005 grundsätzlich anerkannt. Für die Dauer vom 19.6. bis 9.10.2005 hätte die Beklagte für den Aufenthalt in

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der Klinik M eine Kostengutsprache von Fr. 600.-- pro Tag erteilt. Mit Kostengut- sprache vom 12.10.2005 hätte die Beklagte die Spitalbedürftigkeit vom 10.10. bis 6.11.2005 anerkannt, jedoch den Umfang der Kostenübernahme nicht erwähnt und festgehalten, dass die Rechnungen auf dem Rückerstattungsweg vergütet würden. Damit habe es sich nicht mehr um eine Kostengutsprache gegenüber der Klinik M, sondern um eine blos- se Leistungszusicherung gegenüber der Klägerin gehandelt. Die Klinik M sei als zugelassene Leistungserbringerin nach KVG auf der Spitalliste des Kantons Zug aufgeführt und habe einen Leistungsauftrag nach KVG im Bereich Akutpsychiatrie und Assessment für Frauen. Bis Ende 1999 habe zwischen der Klinik M und dem damaligen Kanto- nalverband Zugerischer Krankenkassen ein Tarifvertrag bestanden, dem auch die Beklagte beigetreten sei. Der Vertrag sei auf Ende 1999 gekündigt worden. Danach habe die Beklag- te ab 2000 für Versicherte nach Y - Spitalversicherung privat Einbettzimmer ohne Tarifbin- dung bei Hospitalisation in der Abteilung Einbettzimmer privat, die von der Klinik M je nach Zimmertyp verrechneten Tages- und Pflegetaxen zwischen Fr. 725.-- bis 550.-- pro Tag zuzüglich separat verrechenbare Leistungen bezahlt. Mit Schreiben vom 6.5.2002 habe die Beklagte bei einem Aufenthalt ihrer privat Versicherten in der Klinik M echte Mehrleistungen mit einer maximalen Tagespauschale von Fr. 600.-- als noch wirt- schaftlich und zweckmässig anerkannt und die Ausrichtung der Leistungen auf dem Rücker- stattungsweg vorgesehen. Diese Pauschale habe die Beklagte mit Schreiben vom 6.4.2004 bestätigt. Die Klägerin habe die Versicherungsvariante gemäss Art. 13.2 lit. a AVB, nämlich Einbettzimmer ohne Tarifbindung mit der Y, gewählt. Diese Variante gewährleiste Spital- wahlfreiheit bei voller bzw. unlimitierter Versicherungsdeckung. „Ohne Tarifbindung mit der Y" bedeute, dass die Versicherungsleistungen keiner Tarifbindung bzw. Limitierung unter- lägen und zwar weder direkt aufgrund einer im Versicherungsvertrag vereinbarten Begren- zung noch indirekt aufgrund eines Tarifvertrages zwischen Leistungserbringer und Versiche- rer. Im Versicherungsfall sei die Beklagte deshalb verpflichtet, die vollen Behandlungs- und Aufenthaltskosten im Einbettzimmer der privaten Abteilung zu übernehmen. Die Beklagte sei

im Versicherungsfall nicht berechtigt, die Leistungen eigenmächtig einzuschränken oder einen Maximaltarif festzulegen. Damit erwiesen sich die gegenüber der Klinik M erfolgten Ankündigungen vom 6.5.2002 und 6.4.2004 als unzulässig und vertragswidrig. Sie sei berechtigt gewesen, sich in der Klinik M behandeln zu lassen und habe ge- mäss Versicherungsvertrag Anspruch auf volle Kostendeckung. An die Behandlungskosten von Fr. 158'238.40 seien die Leistungen aus der Grundversicherung im Betrag von Fr. 60'260.-- anzurechnen, was Restkosten von Fr. 97'978.40 ergäben.

4. Die Beklagte wendet im Wesentlichen ein, aus Art. 13 - 18 der AVB ergäben sich eindeutige Leistungseinschränkungen. Insbesondere gäbe ihr Art. 15.2 AVB die Kompetenz, wissenschaftlich nicht anerkannte, nicht ärztlich angeordnete, unzweckmässige und unwirt- schaftliche Leistungen zu verweigern. Sie habe somit die Möglichkeit, die in Rechnung ge- stellten Kosten auf ihre Wirtschaftlichkeit hin zu überprüfen. Gestützt auf Art. 15.2 AVB und insbesondere aufgrund der Überprüfungskompetenz bezüglich der Wirtschaftlichkeit der Spitalleistungen habe sie mit Schreiben vom 6.5.2002 und 6.4.2004 gegenüber der Klinik M Maximaltarife festgelegt. Darüber hinaus gehende Leistungen würden seitdem als unwirtschaftlich zurückgewiesen. Insoweit die Klinik M gegenüber ihren Pati- entinnen auf die Einholung des die Pauschale von Fr. 600.-- übersteigenden Betrages ver- zichtet habe, anerkenne sie die von ihr festgelegte Obergrenze.

5.

5.1 Das VVG enthält neben dem lediglich auf Ausschlussklauseln anwendbaren Art. 33 keine allgemeine Auslegungsregel. Dies bedeutet, dass gemäss Art. 100 VVG die allgemei- nen Grundsätze des OR und damit auch die Einleitungsbestimmmungen des ZGB Geltung haben. Massgebende Grundlage für die Auslegung von Versicherungsverträgen (AVBs etc.) bildet daher Art. 2 Abs. 1 ZGB bzw. das Vertrauensprinzip. Dabei ist in erster Priorität der individuelle Vertragswille der Parteien zu eruieren. Im Vordergrund steht der Wortlaut einer AVB-Bestimmung (grammatikalische Auslegung), der in einen logischen Gesamtzusam- menhang gestellt werden muss. Eine AVB-Bestimmung ist nach allgemeiner Lehre in dem Sinne auszulegen, wie sie der Versicherungsnehmer verstanden hat und nach dem gewöhn- lichen Sprachgebrauch, der Verkehrssitte sowie Treu und Glauben verstehen durfte. Die Auslegung hat sich nach den objektiven Kriterien der Vernunft und der Korrektheit zu rich- ten. Zusammenfassend gesagt ergibt sich mit Bezug auf die AVB die Regel, dass diese in dem Sinne auszulegen sind, der ihnen vernünftigerweise und korrekterweise in Würdigung der generellen, objektiven Umstände beizumessen ist (Kuhn/Müller-Studer/Eckert, Privatver- sicherungsrecht, 2002, S. 170 ff.; vgl. zum Ganzen auch Maurer, Schweizerisches Privatver- sicherungsrecht, 1995, S. 160 ff.). Erhebliches Gewicht kommt schliesslich bei umfangrei- chen allgemeinen Vertragsbedingungen, wie dies AVB meist sind, der systematischen Aus- legung zu. Einzelne Vertragsbestimmungen sind nicht isoliert, sondern anhand des Vertra- ges in seiner Gesamtheit auszulegen. Die Unklarheitenregel (im Versicherungsrecht „in du- bio contra assecuratorem") kommt nur zur Anwendung, wenn sich die Bedeutung einer Be-

Amtsgericht Luzern-Stadt (FaII-Nr. 11 05 62) stimmung durch Auslegung anhand von Sinn und Wortlaut des Vertrages nicht ermitteln lässt (Stoessel, in: Basler Kommentar, 2001, N 25 und 28 zu Vorbemerkungen zu Art. 1 - 3 VVG).

5.2 Der von der Klägerin aufgelegten Versicherungspolice für das Jahr 2005 (kläg. Bel. 6) ist zu entnehmen, dass die Klägerin für das betreffende Jahr bei der Beklagten verschie- dene Zusatzversicherungen nach VVG abgeschlossen hat, u.a. eine Spitalversicherung pri- vat, AVB-Ausgabe 1997, für Krankheit und Unfall, ohne Tarifbindung und einer Franchise von Fr. 3000.-- pro Jahr bei einer monatlichen Prämie von Fr. 300.-- (für diese Zusatzversi- cherung allein). Art. 13 der AVB 1997 für die Spitalversicherung privat (kläg. Bel. 3) um- schreibt den Leistungsumfang. Gemäss Art. 13.1 bezahlt die Beklagte die Aufenthalts- und Behandlungsergänzungskosten in einem Spital in der ganzen Schweiz. Die versicherte Vari- ante ist auf der Police aufgeführt, nämlich „Private Abteilung: Einbettzimmer ohne Tarifbin- dung mit der Y" (lit, a; die von der Klägerin gewählte), und „Private Abteilung Einbettzim- mer mit Tarifbindung mit der Y nach der einschränkenden Spitalliste der Y" (Art. 13. 2 lit, a und b). Nichtversicherte Leistungen sind nach Art. 15 gesetzliche Leistungen, insbe- sondere gemäss KVG und UVG (Art. 15.1), und wissenschaftlich nicht anerkannte, nicht ärztlich angeordnete, unzweckmässige und unwirtschaftliche Leistungen, wenn in den AVB nicht ausdrücklich etwas anderes erwähnt ist (Art. 15.2). Mit Art. 13.2 lit. a AVB bietet die Beklagte ihren Versicherungsnehmern und -nehmerinnen die „versicherte Variante" der pri- vaten Behandlung ohne Tarifschutz an, was — da die Zusatzversicherung nicht dem KVG, sondern dem VVG untersteht, zulässig ist. Mit dem KVG gibt es zwar einen Tarifschutz in der Grundversicherung. Die Zusatzversicherungen werden davon aber nicht tangiert. Der Gesetzgeber wollte im Bereich der privaten Spitalabteilungen bezüglich Privatautonomie gegenüber dem KUVG eine grundlegende Änderung herbeiführen. Das KVG hat im privaten Spitalsektor das Spital und den Arzt als freie Unternehmer nicht ausgeschaltet. Überhöhte Privatpatientenhonorare sind ein beträchtliches Problem, weil sie für die Spitalzusatzversi- cherungen zu einer Überlebensfrage werden können, vor allem dort, wo die Versicherungs- bedingungen Leistungszusagen an die Versicherten ohne Bindung an einen bestimmten Maximaltarif vorsehen. Dieses Problem lässt sich indes nur über Tarifvereinbarungen zwi- schen Leistungserbringer und Zusatzversicherer (...) lösen (Eugster, Die Unterscheidung

zwischen grund- und zusatzversicherten Leistungen im Spitalbereich: Welche juristischen Kriterien sind massgeblich?, in: Jusletter vom 16.5.2005, S. 14 f.). Die Bestimmungen von Art. 13.1 und 13.2 lit. a AVB 1997 sind unmissverständlich und klar, und geben der Klägerin ausdrücklich Anspruch auf eine private Behandlung in jedem Spital in der ganzen Schweiz, auch wenn die Beklagte mit der betreffenden Klinik keinen Tarifvertrag, wie vorliegend mit der Klinik M, hat. Ob Art. 15.2 AVB 1997 diesen Anspruch schmälern könnte, kann vorliegend offen gelassen werden, unterlässt es doch die Beklagte, substanziiert dar- zutun, was an den von der Klinik M vorliegend in Rechnung gestellten Leistungen konkret unwirtschaftlich sein soll (vgl. zur Substanziierungslast LGVE 2003 I Ni. 31; vgl. zur Substanziierungslast bei sozialer Untersuchungsmaxime BGE 4C.36/2006 vom 29.3.2006; LGVE 2000 I Nr. 44). Ein Hinweis auf die bundesgerichtliche Rechsprechung genügt nicht. Jedenfalls geht es nicht an, aufgrund versicherungsinterner Abklärungen pauschal einen Betrag (vorliegend Fr. 600.-- inkl. Tarif der Grundversicherung) festzulegen mit der Behaup- tung, die Beträge darüber seien — für alle Leistungen zugunsten jedes Privatversicherten unabhängig vom konkreten Krankheitsfall — unwirtschaftlich. Im Übrigen ist darauf hinzuwei- sen, dass Art. 17 AVB 1997 den Vorbehalt vorsieht, dass die Beklagte zugunsten der Versi- cherten Leistungstarife und andere Leistungsabkommen vereinbaren kann. E contrario kann dies weder zu Lasten der Versicherten, noch gegenüber den Leistungserbringern einseitig, erfolgen, wie dies die Beklagte mit Schreiben vom 6.5.2002 und 6.4.2004 gerade getan hat (vgl. kläg. Bel. 22 und 23). Dass die Klinik M den Schreiben der Beklagten vom 6. 5.2002 und 6.4.2004 zugestimmt hätte, ist nicht bewiesen (insbesondere nicht durch die Tatsache, dass die Klinik M in ihren Rechnungen an die Klägerin jeweils auf den „von der Versicherung gesetzlich und reglementarisch nicht geschuldeten Rechnungsbetrag" verzichtet hat; vgl. dazu kläg. Bel. 24 — 29, jeweils 2. Seite). Ein Anwendungsfall von Art. 3.4 AVB in Verbindung mit Art. 9.2 AVB 1997 wird von der Beklagten nicht behauptet. Auf die von der Klägerin beantragten Editionen ist zu verzichten.

5.3 Die Beklagte erhebt weder andere Einwendungen gegen die Forderung an sich

noch gegen den geforderten Verzugszins. Der Betrag entspricht den Rechnungen der Klinik M (inkl. Leistungen der Grundversicherung; vgl. kläg. Bel. 24 - 29), weshalb die geforderte Summe von Fr. 97'978.40 nebst Zins zu 5 % seit 9.1.2006 (Datum Sühnever- handlung, vgl. kläg. Bel. 30; Art. 102 Abs. 1 und 104 Abs. 1 OR) zuzusprechen ist. Bei die- sem Ausgang ist auf die Eventualanträge der Klägerin nicht einzutreten.

6. Nebst dem Antrag auf Bezahlung einer Geldsumme stellt die Klägerin den Antrag,

es sei festzustellen, dass die Beklagte im Versicherungsfall verpflichtet sei, ihr aus der Spi- talversicherung privat bei einer Behandlung in der Klinik M, Zug, Kostengutspra- che ohne Tariflimitierung zu leisten.

6.1 Die Feststellungsklage ist auf die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eine Rechtes oder Rechtsverhältnisses gerichtet. Als Rechtsschutzinteresse ist vorausge- setzt ein rechtliches, d.h. rechtserhebliches Interesse an der gerichtlichen Feststellung eines Rechts oder Rechtsverhältnisses (vgl. § 93 ZPO). Es ist unter folgenden Voraussetzungen gegeben: Ungewissheit, Unsicherheit oder Gefährdung der Rechtsstellung des Klägers, Un- zumutbarkeit der Fortdauer dieser Rechtsungewissheit, und die Unmöglichkeit der Behe- bung der Ungewissheit auf andere Weise, insbesondere nicht durch Leistungs- oder Gestal- tungsklage (Vogel/Spühler, Grundriss des Zivilprozessrechts, 2006, 7 N 21 ff.). Da das Fest- stellungsinteresse als besondere Erscheinungsform des allgemeinen Rechtsschutzinteres- ses Prozessvoraussetzung ist, ist bei dessen Fehlen auf den Antrag nicht einzutreten ( Leuch/Marbach/Kellerhals, Die Zivilprozessordnung für den Kanton Bern, 1995, Art. 174 N 3d; Studer/Rüegg/Eiholzer, Der Luzerner Zivilprozess, 1994, N 2 zu § 93 ZPO).

6.2 Mit vorliegendem Urteil wird die Beklagte zu einer Leistung verpflichtet, nämlich der Bezahlung von Fr. 97978.40 nebst Zins zu 5 % seit 9.1.2006. Grundlage der Gutheissung der vorliegenden Leistungsklage ist die rechtliche Feststellung des Gerichts, dass die Kläge- rin aufgrund der geltenden Vertragsbedingungen Anspruch auf eine Kostenübernahme durch die Beklagte hat. Damit besteht für die Klägerin keine Ungewissheit mehr über ihre Rechtsstellung gegenüber der Beklagten. Ferner besteht keine Rechtsgrundlage für eine Pflicht zur Kostengutsprache gegenüber der Klägerin, wie diese es ausdrücklich verlangt. Die einer Heilanstalt zu erteilende Kostengutsprache stellt nämlich eine Leistungszusiche- rung der Krankenkasse gegenüber dieser Heilanstalt dar, und nicht gegenüber dem Versi- cherten (BGE 111 V 28 E. 3). Auf den klägerischen Feststellungsantrag ist demzufolge nicht einzutreten. Die Behauptung, die Klägerin sei im November 2005 erneut in die Klinik M eingetreten, ist nicht substanziiert und nicht belegt, weshalb darauf nicht näher ein- zugehen ist.

7. Gemäss Art. 85 VAG dürfen den Parteien im Verfahren vor Gericht über Streitigkei- ten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung grundsätzlich keine Ver- fahrenskosten auferlegt werden. Gleiches galt bereits unter dem alten VAG (Art. 47 Abs. 2 und 3 aVAG). Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung zu Art. 47 aVAG befreit dies die

Parteien nur von Gerichtskosten; eine Parteientschädigung an die obsiegende Gegenpartei, und zwar auch an eine obsiegende Krankenkasse, bleibt grundsätzlich geschuldet (Urteil BGer 5C.244/2000 vom 9.1.2001 E. 5). Die Klägerin obsiegt im Wesentlichen mit ihren An- trägen. Die Beklagte hat somit die Parteikosten zu tragen (§ 119 Abs. 1 ZPO). Bei einem vorliegenden Streitwert von ca. Fr. 100'000 (§§ 1 und 4 KoV) liegt die obere Grenze für die Anwaltsgebühr bei Fr. 13000.-- (vgl. § 55 Abs. 1 KoV). In Anwendung von § 51 KoV wird die Kostennote des klägerischen Rechtsvertreters auf Fr. 7'532.-- (Fr. 7'000.-- Honorar und Fr. 532.-- MWST) festgesetzt.

Rechtsspruch

1. Die Beklagte hat der Klägerin Fr. 97978.40 nebst Zins zu 5 % seit 9.1.2006 zu be- zahlen.

2. Auf den Feststellungsantrag wird nicht eingetreten.

3. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

Die Beklagte hat die Parteikosten zu tragen. Sie hat der Klägerin eine Anwaltskos- tenentschädigung von Fr. 7'532.-- (Fr. 7'000-- Honorar und Fr. 532.-- MWST) zu bezahlen.

4. Gegen dieses Urteil ist die Appellation zulässig (§§ 245 ff. ZPO). Die Appellations- erklärung ist innert 20 Tagen seit Zustellung des Urteils schriftlich beim Obergericht des Kantons Luzern einzureichen (in je einem Exemplar für das Gericht und jede Gegenpartei). Sie muss die Anträge auf Änderung des erstinstanzlichen Rechts- spruchs enthalten. Das angefochtene Urteil ist beizulegen.

5. Dieses Urteil ist den Parteien und nach Rechtskraft dem Bundesamt für Privatversi- cherung zuzustellen.

Amtsgericht Luzern-Stadt I. Abteilung

Die Gerichtsschreiberin

Zur Vollstreckung dieses Urteils ist eine Rechtskraftbescheinigung des Obergerichts erforderlich. Diese Beschei- nigung kann nach Ablauf der im Urteil angeführten Rechtsmittelfrist schriftlich beim Obergericht des Kantons Luzern, Hirschengraben 16, 6002 Luzern, verlangt werden. Das Urteil ist beizulegen. Da für die Ausstellung der Rechtskraftbescheinigung Abklärungen erforderlich sind, muss mit gewisser Zeit gerechnet werden, bis die Be- scheinigung zugestellt werden kann. Es wird daher empfohlen, das Gesuch um Erteilung der Rechtskraftbe- scheinigung rechtzeitig einzureichen.