20070613_d_tg_o_01
13. Juni 2007 Thurgau Deutsch
VERWALTUNGSGERICHT DES KANTONS THURGAU
VV 118
Das Verwaltungsgericht
des Kantons Thurgau
als Versicherungsgericht
in der Besetzung: Dr. J. Spring, Präsident R. Bartholdi R. Wenger-Lenherr J. Zehnder, Gerichtssekretär
hat in der Sitzung vom 13. Juni 2007
in Sachen
X, Kläger
gegen
Y Versicherungen AG, Beklagte
betreffend Leistungen aus Zusatzversicherung zum KVG
- Klage vom 23. März 2007
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entschieden:
1. Die Klage wird gutgeheissen und die Y verpflichtet, die Leistungen durch- gehend zu entrichten.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Mitteilung an: - X
- Y
- Bundesamt für Privatversicherung, Schwanengasse 2, 3003 Bern
Rechtsmittel
Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen nach der Eröffnung beim Bundesge- richt, 1000 Lausanne 14, Beschwerde erhoben werden. Sie hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift zu enthalten. Der an- gefochtene Entscheid und Urkunden, auf die sich die Partei als Beweismittel beruft, sind beizulegen.
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Sachverhalt
X, geboren am 4. August 1964, ist körperlich und geistig behindert und steht unter elterlicher Sorge. Seine Eltern hatten ihn noch unter altem Recht im Rahmen der sogenannten Lähmungsversicherung versichert. Diese Versicherung wurde in der Folge aufgehoben und die damalige Z Krankenkasse bot als Er- satz die C-Langzeitpflege-Versicherung an, welche von den Eltern X in der Folge 1990 abgeschlossen wurde. Am 1. Januar 1996 trat das Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) in Kraft, so dass alle Zusatzver- sicherungen zur Krankenversicherung neu angepasst werden mussten. Die damalige Z Krankenkasse hat im Rahmen der C-Langzeitpflege-Versicherung ent- sprechende Anpassungen vorgenommen. Nach diesen Anpassungen weigerte sich die Z Krankenkasse ein erstes Mal, weiterhin die Leistungen für X zu erbringen, da sie geltend machte, das „Friedheim Weinfelden", in welchem X weilte, sei nicht auf der Liste der anerkannten Spitäler und Pflegeheime. Auf Inter- vention des Ombudsmannes, welcher auf die Besitzstandklausel von Art. 102 KVG verwies, erbrachte die Z Krankenkasse weiterhin einen Betrag von Fr. 20.-- pro Tag aus der Zusatzversicherung C. Ein weiterer Versuch, die Zahlungen einzustellen, erfolgte am 26. Februar 1998. Auf Intervention des Vaters von X,W, wurden jedoch die Leistungen weiterhin erbracht. Am 13. Dezember 2001 teilte W der Y Versicherung (Rechtsnachfolgerin der Z Krankenkasse; nachfolgend: Y) mit, sein Sohn habe einen Heim- wechsel ins Wohnheim Lindenweg in Wigoltingen vorgenommen. Daraufhin erklärte die Y am 3. Januar 2002, da das neue Heim nicht als Leistungserbringer auf der Spital- und Pflegheimliste anerkannt sei, könne sie aus der C-Langzeit- pflege-Versicherung keine Leistungen mehr erbringen. Die Eltern X konnten sich mit diesem Entscheid nicht abfinden. Auch die Intervention des Ombudsmannes der Sozialen Krankenversicherung fruchtete nicht mehr, weshalb sie an das Verwal- tungsgericht des Kantons Thurgau als Versicherungsgericht gelangten, das ihre Klage mit Entscheid VV 83 vom 2. April 2003 guthiess. Das Gericht hielt in diesem Entscheid fest, die Leistungspflicht der Y sei auch mit Bezug auf das Heim in
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Wigoltingen gegeben. Sie werde daher verpflichtet, dem Kläger rückwirkend und für die Zukunft aus der C-Langzeitpflege-Versicherung den Betrag von Fr. 20.-- pro Aufenthaltstag seit dem Aufenthalt im Wohnheim Lindenweg in Wigoltingen auszu- richten. Der Entscheid ist in Rechtskraft erwachsen.
Mit Schreiben vom 20. März 2007 teilte die Y X beziehungsweise sei- nen Eltern mit, bei der Leistungskontrolle sei aufgefallen, dass bis anhin auch Lei- stungen aus der C-Langzeitpflege-Versicherung vergütet worden seien, wenn er nicht im Heim anwesend sei, zum Beispiel an einzelnen Wochenenden oder in den Ferien. Da Leistungen aus der C-Langzeitpflege-Versicherung nur bei effektiven Aufenthaltstagen vergütet werden könnten, würden zukünftig nur Leistungen für die effektiven Aufenthaltstage erbracht. Dabei stütze man sich auf den Entscheid VV 83 vom 2. April 2003, der ebenfalls „eine Vergütung pro Aufenthaltstag" vorsehe.
Gegen diesen Entscheid erhebt W beim Verwaltungsgericht des Kantons Thur- gau als Versicherungsgericht erneut Klage in der sinngemäss verlangt wird, auch für Wochenenden und an Feiertagen sowie Ferien seien die Leistungen weiterhin zu erbringen.
Mit Eingabe vom 16. April 2007 beantragt die YAbweisung der Klage.
Auf die Vorbringen der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachstehenden Er- wägungen eingegangen.
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Erwägungen
1. a) Die Zuständigkeit des Verwaltungsgerichts als Versicherungsgericht zur Be- urteilung der vorliegenden Klage ergibt sich aus § 69a Abs. 1 Ziff. 2 des Ge- setzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Februar 1981 (VRG). Die fristgerecht eingereichte Klageschrift enthält einen Antrag und eine Begrün- dung. Sie entspricht damit § 57 Abs. 1 2. Satz i.V. mit § 69b Abs. 1 VRG. Der Kläger beziehungsweise seine Eltern sind zur Klageerhebung legitimiert, so dass, da auch alle übrigen Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, auf die Klage einzutreten ist.
b) Die Kognition des Verwaltungsgerichts richtet sich nach Art. 47 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die privaten Versicherungen vom 23. Juni 1978 (VAG), ist mithin unbeschränkt.
2. Zur Begründung der Klage wird geltend gemacht, die Y berufe sich zu Un- recht auf das Urteil VV 83 vom 2. April 2003. Der Kläger verbringe zirka alle zwei Wochen das Wochenende bei seinen Eltern. Das Heim in Wigoltingen verrechne für die Pension intern Fr. 123.-- pro Tag sowie Fr. 35.-- Pflegezuschlag pro An- wesenheitstag, wobei die Abhol- sowie die Bringtage als Anwesenheitstage gel- ten. Bisher habe die Beklagte immer für 365 Tage im Jahr bezahlt. Gemäss Text in den Versicherungsbedingungen der Y werde bei der C-Langzeit- pflege-Versicherung gemäss Art. 4 „die entsprechende Tagespauschale inklusive Pensionskosten ausgerichtet". Die Pensionskosten würden ausdrücklich erwähnt. Es stehe in den Versicherungsbedingungen kein Vermerk, dass bei Abwesenheit keine Leistungen für die Pensionskosten erbracht würden. Dies wäre bei einem Heimaufenthalt auch sinnlos, da bei jedem Heim Pensionskosten bei An- und Abwesenheit anfallen und verrechnet würden. Die Y versuche mit spitzfin- digen Begründungen, sich von ihrer Zahlungspflicht zu entbinden.
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Dem wird von der Y entgegengehalten, die C-Langzeitpflege-Ver- sicherung gewähre Leistungen bei chronischer Krankheit oder chronischen Un- fallfolgen an die „ungedeckten Aufenthalts- und Verpflegungskosten bei stationä- rer Pflege sowie für die ungedeckten Betreuungs- und Haushaltshilfekosten bei ambulanter Pflege zu Hause". Bei der C-Langzeitpflege-Versicherung be- stehe für die stationäre Behandlung nur dann ein Leistungsanspruch, wenn ein Aufenthalt in einem Pflegeheim bestehe (Verweis auf Art. 6 der zusätzlichen Vertragsbedingungen zur C 2001). Selbst die vom Kläger verwendeten ZBV 1997 sprächen in Ziff. 1 von der Leistungspflicht „bei Aufenthalt in Pflegehei- men". Mit Urteil vom 2. April 2003 habe das Versicherungsgericht des Kantons Thurgau überdies ebenfalls entschieden, dass Leistungen nur für Aufent- haltstage übernommen würden. Zusammenfassend ergebe sich, dass damit eine Leistungspflicht lediglich bei Aufenthaltstagen gemeint sei.
3. a) Vorliegend geht es um die Leistung aus einer Zusatzversicherung zur sozia- len Krankenversicherung im Sinne von Art. 12 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG). Diese Versiche- rungen unterliegen dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (VVG). Grundsätzlich sind die Krankenkassen frei in der Aus- gestaltung ihrer Zusatzversicherungen. Die Geltung vorformulierter allgemei- ner Vertragsbedingungen (AVB) wird jedoch durch die sogenannte Unklarheits- und die Ungewöhnlichkeitsregel eingeschränkt. Nach der Un- klarheitsregel sind mehrdeutige Klauseln in Versicherungsverträgen gegen den Versicherer als deren Verfasser auszulegen (BGE 122 Ill 118, E. 2a, S. 121). Diese Regel ist indes erst dann anzuwenden, wenn die übrigen Ausle- gungsmittel zu keinem Resultat führen und der bestehende Zweifel nicht an- ders beseitigt werden kann.
Nach Art. 4 der zusätzlichen Versicherungsbedingungen (ZVB) zur C- Langzeitpflege-Versicherung, Ausgabe vom 1. Januar 1997, wird bei einer medizinisch notwendigen stationären Behandlung in einem ärztlich geleiteten
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Spital, in einer besonderen Spitalabteilung für langandauernde Krankheiten und chronisch Kranke oder in einem Pflegeheim aus C-Langzeitpflege- Versicherung im Nachgang zu den Leistungen der obligatorischen Kranken- pflegeversicherung je nach gewählter Versicherungsvariante die entspre- chenden Tagespauschale (inkl. Pensionskosten) ausgerichtet. Art. 6 der ab dem 1. Januar 2001 gültigen ZVB zur C-Langzeitpflege-Versicherung lautet wie folgt: „Ein Leistungsanspruch besteht, wenn die Leistungsvoraus- setzungen gemäss Ziff. 3 erfüllt sind, die Behandlung medizinisch notwendig und ein Aufenthalt in einer gemäss kantonaler Spital- und Pflegeheimplanung anerkannten besonderen Spitalabteilung oder lange dauernden Krankheit und chronisch Kranke oder in einem Pflegeheim erfolgt". Die Beklagte weist schliesslich darauf hin, auch das Versicherungsgericht habe vom Betrag von Fr. 20.-- „pro Aufenthaltstag" gesprochen.
b) Das Versicherungsgericht hat bereits in seinem Entscheid VV 83 vom 2. April 2003 festgehalten, dass aufgrund von Art. 102 KVG grundsätzlich ein Be- standesschutz für die ursprünglich abgeschlossene Lähmungsversicherung besteht und dass dieser durch neue allgemeine Vertragsbedingungen nicht geschmälert werden darf. Bei Langzeitpflegepatienten ist offensichtlich, dass solche Versicherungsnehmer beziehungsweise Begünstigte oft Jahre, wenn nicht gar Jahrzehnte in Heimen verbringen müssen. Daher muss für die Prüfung der Leistungspflicht danach gefragt werden, wie die Tarifstruktur all- gemein in solchen Institutionen und im Besonderen im Heim des Klägers aussieht. Zu berücksichtigen ist, dass das Zimmer und die ganze (auch per- sonelle) Infrastruktur auch für die Zeit einzelner Abwesenheit voll zur Verfü- gung stehen müssen. Dem Wohnheimreglement des Lindenhofs ist zu ent- nehmen, dass das Wohnheim während 365 Tagen offensteht. Festgehalten ist auch, wie viele Mindesttage im Wohnheim effektiv verbracht werden müs- sen. Ebenso wird festgehalten, dass bei bewilligten Übernachtungen ausser- halb des Heims (vor allem am Wochenende) lediglich eine Verpflegungs- rückvergütung von Fr. 25.-- erstattet wird (bei Ferienabwesenheit Fr. 45.--). Diese Rückvergütung erfolgt aber auch nur dann, wenn der Bewohner wäh-
8/VV 118 rend 24 Stunden (gerechnet von Mitternacht bis Mitternacht) nicht im Heim anwesend ist. Ferienrückvergütungen werden erst ab fünf aufeinanderfol- genden Abwesenheitstagen erstattet. Durch einen kurzzeitigen Unterbruch von vielleicht Samstagmorgen bis Sonntagabend (maximal zweimal pro Mo- nat) wird aufgrund der Mitternachtsregelung der „Aufenthalt in einem Heim" nicht unterbrochen. Es geht daher nicht an, für einzelne Abwesenheitstage die Pauschale von Fr. 20.-- nicht zu leisten, zumal ja die volle Heimpau- schale auch für diese Tage geschuldet ist. Die Vergütungs-Regelungen für das Wohnheim Lindenweg sind für solche Einrichtungen geradezu exempla- risch. Der Aufenthalt beziehungsweise die Zahlungspflicht wird durch kurze Abwesenheiten wie Wochenendbesuch nicht unterbrochen. Gleiches gilt für Ferien von einer Woche, werden doch ohnehin An- und Abreisetage immer vollumfänglich verrechnet. Die Langzeitpflege-Versicherung soll ja langan- dauernde Aufenthalte abdecken. Daher kann es offensichtlich nicht darauf ankommen, ob einmal ein Tag bei den Eltern zu Hause oder an einem ande- ren Ort verbracht wird. In Berücksichtigung der erwähnten Vergütungsrege- lungen ist die Auslegung der Beklagten mehr als fragwürdig. Das Versiche- rungsgericht hat im Übrigen in seinem Entscheid überhaupt nichts in dieser Richtung angedeutet. Die Haltung der Beklagten ist um so unverständlicher, wenn man bedenkt, dass sie selbst offensichtlich jahrelang die entsprechenden Zahlungen für Wochenende und Ferientage ohne weiteres geleistet hat und von entspre- chender Auslegung der ZVB ausging. Es müsste ihr eigentlich klar sein, dass sie nicht von sich aus plötzlich eine andere Auslegung vornehmen kann, als diejenige, wie die Vertragsparteien die Bestimmungen bisher übereinstim- mend jahrelang verstanden haben. Auch unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben ist daher ihre Haltung unverständlich. Die Klage ist gutzuheis- sen.
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4. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 85 Abs. 2 VAG). Nachdem der Beschwerdefüh-
rer keinen Antrag auf ausserrechtliche Entschädigung gestellt hat, ist ihm eine solche nicht zuzusprechen.
Der Präsident:
Der Gerichtssekretär:
versandt: 1 1 Juli 2001