29. Juni 2008 Zuerich Deutsch

1. X., Hedi Bruppacher, geboren 1930, ist bei der A. Helsana Versicherungen AG fiir die Leistungen der obligatorlschen Krankenpflegeversicherung versichert. Sie verfugt ausserdem bei der A. Helsana Zusatzversicherungen AG (nachfolgend Hel- A. sana) uber die Zusatzversicherungen ..., TOP, ... und SANA... und HOSPITAL ECO (Urk. 2B). Am 24. Juli 2006 wurde sie wegen einer Zwerchfellhemie operiert. In der Folge entwickelte sich im Bereich der Laparotomienarbe ein schmerzhaftes Keloid (Urk. 2/6, Urk. 2/11). Dieses wurde auf Verordnung mit Mepiform Narbenverbanden behandelt. Insgesamt bezog die Versicherte funf Mepiform Narbenverbande im Betrag von Fr. 873.25 (Urk. 2/2). Nachdem A. die Helsana diesen Betrag zunâchst der Amavita Apotheke als Leistungserbringerin direkt vergiitet hatte, verrechnete sie ihn mit einer der Versicherten zustehenden Forderung von Fr. 630.-- und stellte den Differenzbetrag von Fr. 243.25 der Versicherten in Rechnung (Leistungsabrechnung vom 18. November 2006, Urk. 2/4). Nach mehrmaligem Korrespondenzwechsel lehnte es A. die Helsana mit Verfiigung vom 18. April 2006 (richtig: 18. April 2007) ab, fiir die Mepiform Narbenverbande im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufzukommen. Gleichzeitig hielt sie fest, es bestehe auch keine Leistungspflicht aus den von der Versicherten abgeschlossenen Zusatzversicherungen (Urk. 2/5-9, Urk. 2/10). Gegen die Verfiigung vom 18. April 2007 erhob die Versicherte Einsprache (Urk. 2/12), welche A.die Helsana mit Entscheid vom 10. Juli 2007 (Urk. 2/14) abwies. Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 30. Jtili 2007 Beschwerde beim hiesigen Gericht vmd verlangte die Kostenubemahme fiir die Mepiform Narbenverbande im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung.

2. Ebenfalls mit Eingabe vom 30. Juli 2007 erhob X. Hedi Bruppacher Klage und beantragte, A. die Helsana sei zu verpflichten, fiir die Behandlung mit Mepiform Narbenverbanden den Betrag von Fr. 873.25 aus den Zusatzversicherungen zu

A. Helsana beantragte in der Vemehmlassung vom bezahlen (Urk. 1). Die 13. September 2007 die Abweisung der Klage (Urk. 5). Am 20. September 2007 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 7).

KK.2007.00026 / Seite 3 von 5

Die Einzeirichterin zieht in Erwâgung: 1.

1.1 Zusatzversicherungen zur sozialen Krankénversichenmg nach dem Bundesgesetz iiber die Krankenversicherung (KVG) unterstehen nach Art. 12 Abs. 3 KVG dem Bundesgesetz iiber den Versicherungsvertrag (WG). Streitigkeiten im Bereich dieser Zusatzversicherungen sind privatrechtlicher Natur; strittige Anspriiche dariiber sind in einem zivilprozessualen Verfahren geltend zu machen, das die Kantone tmter Beachtung der Verfahrensgrundsatze von Art. 47 Abs. 2 und 3 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht iiber die privaten Versicherungseimichtungen (VAG) zu regein haben. Im Kanton Ziirich ist das Sozialversicherungsgericht ziistandig fiir die Behandlung der Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. den Beschiuss des Kantonsrates vom 27. November 1995 in Verbindung mit § 4 des Gesetzes iiber das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).

1.2 Da der Streitwert Fr. 20'000.- nicht ubersteigt (vgl. Urk. 1 S. 2), fâllt die Beurteilung der Klage in die einzelrichterliche Zustândigkeit (§11 Abs. 1 des Gesetzes iiber das Sozialversicherungsgericht).

1.3 Wie bereits erwâhnt, erhob die Klagerin mit Eingabe vom 30. Juli 2007 ebenfalls Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der A. Helsana vom 10. Juli 2007 und beantragte die Ubernahme der Kosten fiir die Mepiform Narbenverbande aus der obligatorischen Krankenversicherung. Dazu ist unter der Verfahrensnummer KV.2007.00060 ein entsprechendes Verfahren hângig, in welchem ein UrteU ebenfalls mit heutigem Datum ergeht.

2.

2.1 Massgebend fiir die Leistungspflicht der Beklagten aus den in Frage stehenden Zusatzversicherungen ..., TOP, SANA ... und ... und HOSPITAL ECO sind die jeweiligen Zusatzlichen Versicherungsbedingxmgen (ZVB).

2.2 Im Rahmen der ... TOP Krankenpflege-Zusatzversicherung sind spezielle Leistungen versichert. Unter anderem werden ârzflich verordnete Medikamente, die nicht unter die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung fallen, von der A. Helsana zu 90 % der verrechneten Kosten iibemommen, vorausgesetzt, dass das betreffende Medikament bei der IKS (Interkantonale KontroUstelle fiir Heilmittel) fiir die in Frage stehende Indikation registriert ist (Art. 2 ZVB der TOP... Krankenpflege-Zusatzversicherung). An dieser Voraussetzung fehlt es, weil Mepiform Narbenverbande bei der IKS nicht registriert sind (vgl. unter

KK.2007.00026 / Seite 4 von 5

www.swissmedic.ch). Eine entsprechende Kosteniibemahme aus der Zusatzversicherung ... TOP scheidet daher aus, zumai die weiteren im Rahmen dieser Versicherung versicherten Risiken (Leistxmgen im Ausland, Personen-Assistance, Transportkosten in die Schweiz, Sehhilferi, Mittel und Gegenstânde, die den Gebrauch eingeschrânkter Kôrperfunktionen zu verbessern vermògen, Kieferorthopâdie, spezielle Behandlungsformen, Patienten- und Auslandsrechtsschutz, Unfalldeckung) nicht einschlâgig sind.

Ebenfalls ausser Betracht fâllt eine Kosteniibemahme gestiitzt auf die ... HOSPITAL Spitalzusatzversicherung ECO, weU diese die Deckung der Kosten eines stationâren Aufenthalts in einem Mehrbett-Zimmer der allgemeinen Abteilimg eines Spitals bezweckt (vgl. Art. 2.2 ZVB der HOSPITAL ... Spitalzusatzversicherung). Gleich verhâlt es sich mit einer Kosteniibemahme gestiitzt auf die ... SANA Krankenpflege-Zusatzversicherung. Nebst prâventivmedizinischen (Impfungen, Vorsorgeuntersuchungen etc.) und gesimdheitsfordemden Massnahmen (Fitness, Kurse fiir Emahrung etc.) werden im Rahmen dieser Zusatzversicherung ambulante Behandlungen, welche nach komplementarmedizinischen Heilmethoden durchgefiihrt werden, sowie von Àrzten oder von der A. Helsana anerkannten Naturheilârzten abgegebene oder verordnete Heilmittel zu 75 % vergiitet (Art. 2 - 4 ZVB der ... SANA Krankenpflege-Zusatzversicherung). Was unter einem komplementarmedizinischen Heilmittel im Sinne der SANA ... Zusatzversicherung zu verstehen ist, bestimmt sich nach dem Vertrauensgrundsatz, wonach WiUenserklârungen so auszulegen sind, wie sie vom Empfânger in guten Treuen verstanden werden durften und mussten. Dabei ist vom Wortlaut auszugehen und zu beriicksichtigen, was sachgerecht erscheint (BGE 111 II 279 Erw. 2b). Im iiblichen Sprachgebrauch werden vmter komplementarmedizinischen HeUmitteln primâr pflanzliche und homoopathische Arzneimittel verstanden (vgl. Schmid/ Uhlmann, in: Eichenberger/Jaisli/Richli [Hrsg.], Basler Kommentar zum HeUmittelgesetz. Art, 14 Rz 6]). Davon ist auch im vorliegenden Zusammenhang auszugehen, zumai keine Anhaltspunkte bestehen, die dieser Ausiegung entgegenstehen. Der Mepiform Narbenverband ist ein Silikonprâparat (vgl. Urk. 2/2) und kaim daher nicht als komplementârmedizinisches Heilmittel qualifiziert werden, welches im Rahmen der ... SANA Zusatzversicherung zu iibemehmen ware.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Mepiform Narbenverbande nicht ..., ... SANA unter die Leistungskataloge der TOP, und ... und HOSPFIAL ECO Zusatzversicherungen fallen. Dies fiihrt zur Abweisung der Klage.

KK.2007.00026 / Seite 5 von 5