24. Juni 2010 Luzern Deutsch

1. Die Klägerin war seit Mai 2006 bei der B. AG als Teammitarbeiterin Hauswirtschaft angestellt. Die Arbeitgeberin hat für ihre Angestellten bei der Beklagten eine Kollektiv-Krankentaggeldversicherung nach W G abgeschlossen. Nebstdem hat die Klägerin mit der Beklagten privat einen Krankenversicherungsvertrag nach KVG und W G , insbesondere einen Kur- und Pflegeversicherungsvertrag für Krankheit und Unfall nach W G vereinbart. Vom 19. bis 23.7.2006 (Rückenschmerzen), 25. bis 30.9.2006 (Schmerzen im Rücken und in rechter Hand) und 13. bis 14.10.2006 (Fieber, Kopfschmerzen und Erbrechen) war die Klägerin arbeitsunfähig. Die Beklagte richtete ihr nach einem einmaligen Abzug einer vertraglichen Wartefrist von drei Tagen insgesamt 10 volle Taggelder aus. Ab 15.1.2007 war die Klägerin aufgrund von Schwangerschaftsbe- schwerden bis 31.5.2007, und vom 15.6. bis 13.9.2007 erneut arbeitsunfähig, weshalb die Beklagte ihr für die betreffende Zeit unter erneuter Anrechnung einer Wartefrist von 3 Tagen 228 volle Taggelder ausbezahlte. Nach der Geburt ihres Kindes am 14.9.2007 erhielt die Klägerin bis 20.12.2007 Taggelder aus der Mutterschaftsversicherung zwischen ihrer Arbeit- geberin und der Beklagten. Ab 21.12.2007 richtete die Beklagte der Klägerin wegen Rü- ckenschmerzen bis zum 7.11.2008 323 Taggelder aus, unter Anrechnung einer neuen War- tefrist von drei Tagen (total 564 Taggelder). Obwohl die Klägerin wegen der Rückenproble- me weiterhin arbeitsunfähig geschrieben wurde, verweigerte die Beklagte ab 8.11.2008 wei- tere Leistungen. Vom 6.3. bis 9.4.2009 nahm die Klägerin eine Haushaltshilfe in Anspruch. Am 14.4.2009 wurde sie am Rücken operiert und war in der Folge weiterhin krank geschrie- ben. Sie verlangt deshalb mit der vorliegenden Klage die Leistung weiterer Taggelder und die Übernahme der Kosten der Haushaltshilfe aus der privaten Pflegeversicherung nach WG.

Amtsgencht Luzern-Stadt (Fall-Nr. 11 09 59)

2. Die Klägerin stützt sich bezüglich behaupteter Arbeitsunfähigkeit insbesondere auf Arbeitsunfähigkeitszeugnisse ihrer Hausärztin, Dr. med. C. und auf Berichte von Dr. med. D. , leitender Arzt Wirbelsäulenchirurgie des Spitals E. . Letzte- rer habe mit Bericht vom 17.2.2009 festgestellt, dass sie an einer degenerativen monoseg- mentalen Diskopathie mit Anulus-Riss und Ostechondrose LWK 4/5 bei therapierefrektärem, chronischem, tiefem Rückenschmerz, und einem sensiblen Reizsyndrom L 5 rechts leide. Vom 6.3. bis 9.4.2009 habe sie aufgrund der Rückenschmerzen eine Haushaltshilfe in An- spruch nehmen müssen, was Fr. 850.-- gekostet habe. Vom 13. bis 18.4.2009 sei sie im Spital E. hospitalisiert gewesen, wo am 14.4.2009 die Rückenoperation (Einset- zen einer künstlichen Bandscheibe) stattgefunden habe. Dabei habe sich die vorgängig ge- stellte Diagnose von Dr. D. bestätigt. Sie sei vom 8.11.2008 bis 14.6.2009 zu 100% ar- beitsunfähig gewesen, weshalb die Beklagte verpflichtet sei, weitere 166 (730 abzüglich 564 bereits geleistete) Taggelder zu erbringen. Der Taggeldansatz betrage Fr. 99.72, was die Forderung von Fr. 16'553.50 ergäbe. Die Übernahme der Kosten für die Haushaltshilfe in der Höhe von Fr. 850.-- sei ebenfalls geschuldet, da in der betreffenden Zeit eine Arbeitsun- fähigkeit vorgelegen habe.

3. Die Beklagte bestreitet eine Arbeitsunfähigkeit der Klägerin über den 7.11.2008 hinaus und stützt sich dabei auf ein von ihr in Auftrag gegebenes Gutachten bei Dr. med. F. , Facharzt für innere Medizin und Rheumatologie vom 10.10.2008. Sie macht weiter geltend, selbst wenn auf eine fortbestehende Arbeitsunfähigkeit der Klägerin über den 7.11.2008 hinaus und damit auf ein Anrecht auf Taggeld erkannt würde, müsste der Ablauf der Rahmenfrist per 3.1.2009 und damit das Erlöschen der Leistungspflicht zwingend be- rücksichtigt werden.

4. Die Klägerin begründet ihre Forderungen aus zwei Zusatzversicherungen zum KVG, nämlich einerseits mit einem Kollektivkrankentaggeldversicherungsvertrag, anderer- seits mit einer Kur- und Pflegeversicherung.

Nach Art. 12 Abs. 2 und 3 KVG unterliegen Zusatzversicherungen, welche die Krankenkas- sen neben der sozialen Krankenversicherung anbieten, dem Bundesgesetz über den Versi- cherungsvertrag vom 2.4.1908 ( W G ; SR 221.229.1); Streitigkeiten aus solchen Versiche- rungen sind privatrechtlicher Natur (Urteil BGer 5C. 134/2004 vom 1.10.2004 E. 1). Gemäss Art. 85 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über Versicherungsunternehmen vom

5-

17.12.2004 (Versicherungsaufsichtsgesetz, VAG; SR 961.01) entscheidet privatrechtliche Streitigkeiten zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherten das Gericht. Für Strei- tigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem KVG se- hen die Kantone ein einfaches und rasches Verfahren vor, in dem das Gericht den Sachver- halt von Amtes wegen feststellt und die Beweise nach freiem Ermessen würdigt (Abs. 1 und 2). Im Kanton Luzern steht dafür der einfache Prozess nach § 220 ff. ZPO zur Verfügung.

5. Bezüglich der Forderung aus der Kur- und Pflegeversicherung ist einzig zu klären, ob die Klägerin im relevanten Zeitpunkt arbeitsunfähig war oder nicht. Betreffend Taggeld- anspruch gilt es nebst der Arbeitsunfähigkeit vorab zu beantworten, wie der grundsätzliche Anspruch auf Taggelder aufgrund der vorliegend vereinbarten Allgemeinen Versicherungs- bedingungen (im Folgenden AVB) aussieht. Da die Klägerin ihren Antrag Ziff. 2 (407 Tag- gelder, wenn man die verschiedenen Leistungsfälle nicht zusammenrechnet [730 Tage ab- züglich 323 für Rückenleiden bezahlte Taggelder]) zurückgezogen hat, ist nur noch zu klä- ren, ob die Taggeldleistung für die Rückenprobleme durch die im Sommer 2006 erstmals beginnende Rahmenfrist begrenzt wird oder nicht bzw. was grundsätzlich die Bedeutung der Rahmenfrist ist. Die Beklagte macht nämlich geltend, die vorliegend relevante Rahmenfrist sei per 3.1.2009 ausgelaufen. Der Ablauf dieser Frist bedeute das Erlöschen der Leistungs- pflicht (Klageantwort, Ziff. 3.6 sowie amtl. Bei. 16, S. 1 f.) Vertragliche Grundlage des Kollek- tivkrankentaggeldvertrages zwischen der ehemaligen Arbeitgeberin und der Beklagten sind die AVB „Krankentaggeldversicherung für Unternehmen, Volldeckung, Ausgabe 01.2004" (bekl. Bei. 2; im Folgenden AVB 2004) und die Versicherungspolice (bekl. Bei. 3). Besonde- re Versicherungsbedingungen ausserhalb dieser zwei Dokumente (jedoch in der Police sel- ber; vgl. bekl. Bei. 3, S. 3) existieren nicht (amtl. Bei. 5).

6. Das W G enthält neben dem lediglich auf Ausschlussklauseln anwendbaren Art. 33 keine allgemeine Auslegungsregel. Dies bedeutet, dass gemäss Art. 100 W G die allgemei- nen Grundsätze des OR und damit auch die Einleitungsbestimmungen des ZGB Geltung haben. Massgebende Grundlage für die Auslegung von Versicherungsverträgen (AVBs etc.) bildet daher Art. 2 Abs. 1 ZGB bzw. das Vertrauensprinzip. Dabei ist in erster Priorität der individuelle Vertragswille der Parteien zu eruieren. Im Vordergrund steht der Wortlaut einer AVB-Bestimmung (grammatikalische Auslegung), der in einen logischen Gesamtzusam- menhang gestellt werden muss. Eine AVB-Bestimmung ist nach allgemeiner Lehre in dem Sinne auszulegen, wie sie der Versicherungsnehmer verstanden hat und nach dem gewöhn-

6-

lichen Sprachgebrauch, der Verkehrssitte sowie Treu und Glauben verstehen durfte. Die Auslegung hat sich nach den objektiven Kriterien der Vernunft und der Korrektheit zu rich- ten. Zusammenfassend gesagt, ergibt sich mit Bezug auf die AVB die Regel, dass diese in dem Sinne auszulegen sind, der ihnen vernünftigerweise und korrekterweise in Würdigung der generellen, objektiven Umstände beizumessen ist (Kuhn/Müller-Studer/Eckert, Privatver- sicherungsrecht, 2002, S. 170 ff.; vgl. zum Ganzen auch Maurer, Schweizerisches Privatver- sicherungsrecht, 1995, S. 160 ff.). Erhebliches Gewicht kommt schliesslich bei umfangrei- chen allgemeinen Vertragsbedingungen, wie dies AVB meist sind, der systematischen Aus- legung zu. Einzelne Vertragsbestimmungen sind nicht isoliert, sondern anhand des Vertra- ges in seiner Gesamtheit auszulegen. Die Unklarheitenregel (im Versicherungsrecht „in du- bio contra assecuratorem") kommt nur zur Anwendung, wenn sich die Bedeutung einer Be- stimmung durch Auslegung anhand von Sinn und Wortlaut des Vertrages nicht ermitteln lässt (Stoessel, Basler Kommentar, 2001, N 25 und 28 zu Vorbemerkungen zu Art. 1 - 3 W G ; zum Grundsatz der individuellen Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbedingun- gen vgl. Gauch/Schluep, Schweizerisches Obligationenrecht Allgemeiner Teil, Band I, 2008, N 1240 f.).

7. Laut Art. 15.1 AVB 2004 (bekl. Bei. 2) ergibt sich die versicherte Variante, Höhe, Dauer und Wartefrist aus dem Vertrag, also der Police. Die Police nennt als Deckungsart die Volldeckung für das Risiko Krankheit, bei einer Leistungsdauer von „730 Tage innerhalb 900 Tagen mit Anrechnung der Wartefrist". Die Deckungshöhe beträgt 80% und die Wartefrist 3 Tage (bekl. Bei. 3). Die Leistungspflicht der Beklagten beginnt nach Ablauf der vertraglich vereinbarten Wartefrist. Die Wartefrist gilt pro Leistungsfall und pro versichertes Risiko und wird an die Bezugsdauer angerechnet (Art. 15.2 AVB 2004). Ein Leistungsfall ist jedes Er- eignis, das zu einem Anspruch führt. Tritt vor Abschluss eines Leistungsfalles eine neue Krankheit ein, begründet dies einen neuen Leistungsfall, sofern er nicht mit dem ersten ur- sächlich zusammenhängt. Eine Krankheit, die medizinisch in Verbindung mit einer früheren Krankheit steht (Rückfall), gilt nur dann als neuer Leistungsfall, wenn die versicherte Person während zwölf Monaten nach Abschuss des früheren Leistungsfalles wegen dieser Krank- heit nicht ärztlich behandelt wurde. Ein neuer Leistungsfall löst eine neue Wartefrist aus (bekl. Bei. 2: AVB 2004, VI. Teil Anhang, Begriffe, S. 6). Die Frage, ob mehrere (verschie- dene) Krankheiten innerhalb der (ersten) Rahmenfrist von 900 Tagen zusammengerechnet werden in dem Sinne, dass innerhalb dieser Rahmenfrist ein Maximalanspruch von 730 Ta- gen besteht, wie es das KVG in Art. 73 Abs. 2 für die Taggeldversicherung nach KVG vor-

sieht, wird durch die AVB 2004 nicht beantwortet. Dies geht auch nicht eindeutig aus der Umschreibung der Leistungsdauer in der Police „730 Tage innerhalb 900 Tage" hervor. Die Beklagte macht zwar geltend, bei der vorliegenden Versicherung „Volldeckung" nach AVB 2004 (Volldeckung meint ohne Vorbehalt bisheriger Krankheiten) handle es sich um eine „Versicherung in Anlehnung an das KVG" (Klageantwort S. 5, Ziff. 3.2, 1. Absatz; amtl. Bei. 16).

Ein Leistungsfall gibt grundsätzlich einen Anspruch auf 730 Taggelder innerhalb einer Rah- menfrist von 900 Tagen. Der Leistungsfall löst die Rahmenfrist aus und die Wartefrist von (vorliegend) drei Tagen wird abgezogen. Wenn die versicherte Person für diesen Leistungs- fall 730 Taggelder innerhalb von 900 Tagen bezogen hat, erlöscht der Versicherungsschutz; sie wird ausgesteuert (Art. 8.3 AVB 2004). Eine neue Krankheit gilt als neuer Leistungsfall und löst eine neue Wartefrist aus, wenn sie keinen Rückfall darstellt. Ein Rückfall (dieselbe Krankheit vor Ablauf von 12 Monaten) bedeutet, dass die bisher für diese Krankheit erbrach- ten Leistungen angerechnet werden, also nicht mehr volle 730 oder bei vorheriger Aus- schöpfung gar keine Taggelder mehr beansprucht werden können; in kurzen Worten heisst Rückfall: keine neuen 730 Tage und keine neue Rahmenfrist, der alte Leistungsfall läuft (wenn noch Restanspruch besteht) weiter. E contrario muss für das erneute Auftreten der gleichen Krankheit nach Ablauf von 12 Monaten seit dem Abschluss des vorbestandenen Leistungsfalles, was als „neuer Leistungsfall" gilt, ein neuer voller Anspruch von 730 Tagen innerhalb von 900 Tagen gegeben sein. Um so mehr ist das - unabhängig von den 12 Mona- ten beim Rückfall - für einen neuen Leistungsfall aufgrund einer neuen, anderen Krankheit anzunehmen, denn die AVB kennen nur die Unterscheidung „neuer Leistungsfall/Rückfall". Neuer Leistungsfall heisst also neuer Anspruch und neue Frist (so auch BGer 5C, 179/2006 vom 16.11.2006, E. 2.1). Das erneute Anrechnen der Wartefrist bedeutet dabei, dass für die Versicherung ein neuer Leistungsfall vorliegt. Dass zum neuen Anspruch auch eine neue Rahmenfrist von 900 Tagen gehört, macht Sinn, wie folgende Beispiele zeigen:

Eine versicherte Person ist infolge Grippe 5 Tage arbeitsunfähig, was die Rahmenfrist von 900 Tagen auslöst und nach Abzug von drei Tagen Wartefrist die Ausbezahlung von zwei Taggeldern zur Folge hat. In der Folge ist sie 850 Tage ununterbrochen arbeitsfähig und erkrankt dann an einer schweren Krankheit. Es liegt ein neuer Leistungsfall vor. Sie erhält nur noch 42 Taggelder (erneuter Abzug von Wartefrist), wenn der neue Leistungsfall keine neue Rahmenfrist auslöst, weil dann die mit der Grippe angelaufene Rahmenfrist von 900

-8

Tagen endet. Oder die versicherte Person erkrankt zuerst an einer schweren Krankheit, wel- che die Rahmenfrist auslöst und 650 Taggelder zur Folge hat. Nachher ist die versicherte Person wieder 240 Tage arbeitsfähig, bevor 10 Tage vor Ablauf der Rahmenfrist eine neue, andere schwere Krankheit ausbricht. Der Anspruch von 730 Taggeldern wird bis zum Ablauf der ersten Rahmenfrist (650 plus 10) nicht ausgeschöpft. Trotzdem soll die erste Rahmen- frist die Aussteuerung bewirken? Diese Beispiele zeigen, dass dies nicht der Sinn sein kann, der AVBs vernünftigen/veise und korrekterweise in Würdigung der generellen, objektiven Umstände zukommen soll; das heisst, dass mit einem neuen Leistungsfall zwingend auch eine neue Rahmenfrist beginnen muss. Die Beklagte hat vorliegend drei Leistungsfälle an- genommen. Das zeigt der Umstand, dass sie 3x die Wartefrist abgezogen hat (bekl. Bei. 5). Sie hat denn auch im vorliegenden Verfahren nie geltend gemacht, es handle sich beim Rü- ckenleiden um einen Rückfall. Im vorliegenden Fall muss somit aber nur noch die Frage beantwortet werden, was mit der ersten Rahmenfrist passiert, wenn innerhalb dieser Frist eine neue Krankheit auftaucht, da die Klägerin nur noch 166 Taggelder (730 abzüglich total 564 ausbezahlte Taggelder) verlangt. Die Frage, ob man bezüglich des Anspruchs von 730 Taggeldern verschiedene Leistungsfälle innerhalb der gleichen Rahmenfrist zusammen- rechnen muss, wenn mehr oder weniger ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit aufgrund ver- schiedener Krankheiten vorliegt, kann hier offen gelassen werden. Bei verschiedenen Leis- tungsfällen innerhalb der ersten Rahmenfrist laufen also ebenso viele Rahmenfristen ne- beneinander, weshalb eine früher begonnene Rahmenfrist nicht Grund für die Aussteuerung in einem später aufgetretenen Leistungsfall sein kann. Vorliegend hat die Klägerin den An- spruch von 730 Tagen nicht ausgeschöpft, da sie nach der Geburt ihres Kindes im Septem- ber 2007 bis 20. Dezember 2007 Mutterschaftstaggeld bezogen hat. Im Vergleich zu obigen Beispielen kann das gleichgesetzt werden mit einer vorübergehenden Arbeitsfähigkeit der versicherten Person. Die Rahmenfrist von 900 Tagen für das Rückenleiden hat am 21.12.2007 begonnen (vgl. bekl. Bei. 5), lief also noch bei Erschöpfung des (ersten) Tag- geldanspruchs von 730 Tagen am 22.4.2009. Dass die Klägerin am 30.4.2008 aus dem

Kreis der Kollektivversicherten ausgeschieden und nicht in die Einzelversicherung übergetre- ten ist, vermag ihr nicht zu schaden, da der Leistungsfall bereits am 21.12.2007 zu laufen begonnen hat (vgl. dazu RGE 127 III 106 = Pra 90 (2001) Nr. 109, E. 3b). Die Beklagte hat denn auch über den 30.4.2008 hinaus, nämlich bis 7.11.2008, Taggeld geleistet. Zusam- menfassend sind die AVB Volldeckung 2004 so auszulegen, dass bei jedem neuen Leis- tungsfall (zumindest) eine neue Rahmenfrist zu laufen beginnt. Falls die Klägerin auch vom

8.11.2008 bis 22.4.2009 arbeitsunfähig war, sind die Voraussetzungen für ein Taggeld für diese Zeitspanne erfüllt.

8. Wie unter E. Ziff. 2 erwähnt, stützen sich die Parteien bezüglich Arbeitsfähigkeit auf einander widersprechende Arztberichte.

8.1 Wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, hat jene Partei das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, die aus ihr Rechte ableitet (Art. 8 ZGB). Diese Vor- schrift wird als Grundregel der Beweislastverteilung im Privatrecht betrachtet. Daraus ergibt sich nach üben/viegender Auffassung, dass grundsätzlich das Verhältnis der anwendbaren materiellen Normen für die Beweislastverteilung massgebend ist. Dieses Verhältnis be- stimmt im Einzelfall, ob eine rechtsbegründende, rechtsaufhebende bzw. rechtsvernichtende oder rechtshindernde Tatsache zu beweisen ist (BGE 128 III 271 E. 2a/aa 273). Diese Grundregel gilt auch im Bereich des Versicherungsvertragsrechts (BGE 130 III 321 E. 3.1 323). Wer gegenüber dem Versicherer einen Anspruch erhebt, ist für den Eintritt des Versi- cherungsfalls behauptungs- und beweispflichtig. Da dieser Beweis regelmässig mit Schwie- rigkeiten verbunden ist, geniesst der beweispflichtige Anspruchsberechtigte insoweit eine Beweiserleichterung und genügt seiner Beweislast, wenn er den Eintritt des Versicherungs- falls überwiegend wahrscheinlich zu machen vermag (BGE 130 III 321 E. 3.2 f. 324 f.). Überwiegend wahrscheinlich ist eine Tatsache, wenn zwar die Möglichkeit besteht, dass es sich auch anders hätte verhalten können, diese Möglichkeit jedoch weder eine massgeben- de Rolle spielt noch vernünftiger Weise in Betracht fällt. Gelingt es dem Versicherer im Rahmen des ihm zustehenden Gegenbeweises, an der Sachdarstellung des Anspruchsbe- rechtigten erhebliche Zweifel zu wecken, so ist der Hauptbeweis des Anspruchsberechtigten gescheitert (BGE 130 111 321 E. 3.4 326; Urteil BGer 4A_96/2007, E. 4 vom 26.6.2007).

Nach dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung (welcher gemäss Art. 85 VAG auch für das vorliegende Verfahren gilt) hat das Gericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förm- liche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Gericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurtei- lung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Insbesondere darf es bei einander wider- sprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Be- weismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf

-io-

die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Un- tersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vor- akten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammen- hänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfol- gerungen des Experten begründet sind. In Bezug auf Berichte von Hausärztinnen und Hausärzten darf und soll das Gericht der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass diese mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 2.2.2009, KK.2007.00013, E. Ziff. 2.4 und 2.5 mit Hinweis auf BGE 125 V 352 f.; vgl. dazu auch LGVE 2006 I Nr. 36).

8.2

8.2.1 Bei den Akten liegt ein Bericht der Hausärztin der Klägerin, Dr. med. C. vom 26.8.2009 zuhanden des klägerischen Rechtsvertreters, worin die von ihr ausgestellten Arbeitsunfähigkeitszeugnisse bis 30.4.2009 zusammengestellt sind (klag. Bei. 10). Am 4.4.2008 wurde die Klägerin in der ambulanten neurochirurgischen Sprechstunde des Spitals E. untersucht. In ihrem Bericht vom 7.4.2008 an Dr. med. C. stellten die Dres. med. G. und H. , Neurochirurgen, die Diagnose einer ausgepräg- ten Osteochondrose L4/5 mit leichter Protrusion und lumboradikulären Schmerzen ins rechte Bein. Dabei führten sie aus, auf den MRI-Bildern zeige sich vor allem auf Höhe L4/5 eine massive Osteochondrose mit Zusammensintern des Bandscheibenfaches; aus neurochirur- gischer Sicht sei die Klägerin eine Patientin für eine künstliche Bandscheibe. Diesbezüglich müssten jedoch noch weitere Abklärungen im Sinne einer Diskographie und einer Facetten- infiltration durchgeführt werden. Beide Untersuchungen seien an sich vorgeschrieben für den Einbau einer Bandscheibenprothese. Es sei zu befürchten, dass eine Operation auf die Dauer unumgänglich sei (klag. Bei. 14).

8.2.2 Am 6.10.2008 untersuchte Dr. med. F. , Facharzt FMH für Innere Medizin, spez. Rheumaerkrankungen, die Klägerin im Auftrag der Beklagten. Zur Verfügung standen ihm u.a. der Bericht MRI LWS vom 10.1.2008 und 21.1.2008. Dr. med. F. fertigte zudem Röntgenbilder der Lendenwirbelsäule, der Ferse und des Fussgelenkes an. In seinem Bericht vom 10.10.2008 diagnostizierte er ein chronisches lumbospondylogenes Syndrom, unklare nicht radikuläre Schmerzangabe im rechten Bein und rechter Ferse bis

Grosszehe rechts, Adipositas und eine belastende Familiensituation mit zwei Kleinkindern. Er verneinte eine Arbeitsunfähigkeit. Der Bandscheibenraum L 4/5 sei leichtgradig ver- schmälert und es fänden sich diskrete spondylotische Anbauvorgänge an der Unterkante L4 ventral und Oberkante L5 ventral. Ferner fügte er an, die von der Klägerin vorgebrachten Beinschmerzen entsprächen nicht einer radikulären Symptomatik; es Hessen sich keine radi- kulären Zeichen nachweisen. Insbesondere entsprächen die ausstrahlenden Schmerzen nicht einem bestimmten Dermatom und Druckdolenzen im Bereich der Ferse passten nicht zu einer radikulären Symptomatik. Bereits die Hausärztin der Klägerin, Dr. med. C. habe im Februar 2008 berichtet, dass die Klinik nicht mit den MRI-Befunden übereinstimme

8.2.3 Am 10.12.2008 wurde die Klägerin im Spital E. von Dr. med. D. Lei- ter Wirbelsäulenchirurgie untersucht. In seinem Bericht vom 11.12.2008 an Dr. med. C. schreibt er, die Klägerin leide an einer degenerativen Diskopathie mit Anulusriss und Osteochondrose LWK 4/5 und einem exazerbierten Schmerzsyndrom ohne motorische Defi- zite, mit Verdacht auf ein sensibles Defizit L5 distal rechts. Angesichts der klar degenerati- ven Diskopathie mit errosiver Osteochondrose des Segments LWK 4/5 könne es nach initia- ler MRI-Bildgebung vom Januar durchaus zu einem raumfordernden Prolaps gekommen sein. Es wurde deshalb eine neue MRI-Kontrollbildgebung organisiert (klag. Bei. 19). Diese hat am 12.12.2008 in der Klinik J. stattgefunden (vgl. klag. Bei. 23, unterster Absatz). In seinem Bericht vom 17.2.2009 erneuert Dr. med. D. seine Diagnose vom 11.12.2008. Nach der massiven Exazerbation im Oktober 2008 existiere in der MRI-Bildgebung vom 12.12.2008 eine deutliche Befundänderung mit nun rechts mediolateral der Nervenwurzel L5 rechts prolabierendem Herniensegment LWK 4/5 ohne Zeichen manifester Kompression, jedoch durchaus erklärbarer tangierender Reizung. Der Entscheid zum Diskusersatz über eine Bandscheibenprothese resultiere aufgrund der rein monosegmentalen schwer degene- rativen Erkrankung mit intakten Facettengelenken ohne jegliche sonstige degenerative Ver- schleisszeichen der posterioren Strukturen oder der Nachbarsegmente. Unterstützt werde der Vorschlag zur Operation durch das Ergebnis der Röntgen-Nativ- und Funktionsaufnah- men der LWS vom 15.12.2008, welche ein schmerzhaft fixiertes krankes Segment L 4/5 und caudal L5/S1 zeigten bei absolut regulärem harmonischem Bewegungsspiel oberhalb des Nachbarsegments L3/4. Des weiteren zeige sich in der MRI-Bildgebung ein absolut auffälli- ges Hyperintensitätszeichen (HIZ) als Zeichen der hinteren Faserring-Ruptur, welches in der Literatur als hochgradig positives Zeichen mit hoher Sensitivität und Sensibilität über 94% als Beweiskriterium einer morphologisch zerrissenen Bandscheibe gelte. Somit bestünden in der erhobenen Bildgebung absolut korrelierende morphologische Hinweise für eine schwere degenerative Segmenterkrankung LWK 4/5, welche in Übereinstimmung mit den erhobenen klinischen Befunden und Angaben stünden. Bezugnehmend auf die Feststellungen von

Dr. med. F. in seinem Bericht vom 10.10.2008 (vgl. oben, bekl. Bei. 7) führte Dr. med. D. schliesslich aus, eine radikuläre Schmerz- oder Ausfallsymptomatik sei dabei nicht er- forderlich, da die kranke und zerrissene Bandscheibe auch pseudoradikuläre Schmerzen hervorrufen könne. Bei der Klägerin bestehe jedoch durchaus ein intermittierendes und la- geabhängig hervorrufbares Schmerz- und sensibles Reizsyndrom L5 rechts, was sich durch- aus mit der aktuellen Bildgebung vom Dezember 2008 erklären lasse. Zusammenfassend zeige sich im Jahresvergleich der MRI-Bildgebung eine deutliche Herniations-Progredienz mit rechts gerichteter subligamentär hernierter Bandscheibe L4/5 und tangierendem Kontakt zur L5-Nervenwurzelabgabezone rechts, und eine Zunahme des akut entzündlichen Oedems der angrenzenden Wirbelkörperdeckplatten und der Minderung der Segmentsdis- kushöhe. Abschliessend stellte Dr. med. D. fest, der seit Oktober 2008 eingetretene Ver- lauf rechtfertige anhand der beiden Untersuchungen vom 10.12.2008 und 15.1.2009 eine 100%-ige krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit (klag. Bei. 23).

8.2.4 Der wiederum im Auftrag der Beklagten erteilten (klag. Bei. 26), sehr kurz gehalte- nen Stellungnahme von Dr. med. F. vom 24.3.2009 zum Bericht von Dr. med. D. vom 17.2.2009 ist zu entnehmen, dieser Bericht bringe im Wesentlichen keine neuen Befun- de, weshalb er an seiner Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit festhalte. Der Zusammen- hang zwischen den degenerativen Veränderungen auf der Etage L4/5 und den Rücken- bzw. Beinschmerzen sei nur ungenügend belegt (klag. Bei. 27).

8.3 Der Bericht von Dr. med. D. vom 17.2.2009 (klag. Bei. 23) ist sehr ausführlich und schlüssig, spricht sich aus über alle produzierten MRi-Bildgebungen und Röntgen-Nativ- und Funktionsaufnahmen und beurteilt insbesondere den bildlich wahrnehmbaren Verlauf der Krankheit. Der Bericht ist weder in sich widersprüchlich noch im Zusammenhang mit den früheren Berichten vom 7.4.2008 (klag. Bei. 14), 11.12.2008 (klag. Bei. 19) sowie 16.1.2009 (klag. Bei. 20). Die Berichte beruhen auf mehreren Untersuchungen der Klägerin im Verlauf von 9 Monaten. Dass Dr. med. D. in seinem Bericht ausdrücklich erwähnt, es zeige sich bei der Klägerin ein „ausgeprägtes und aufgrund differenter Kultur und Schmerzwahrneh- mung sicherlich ausgestaltetes Schmerzbild", und bezüglich Arbeitsfähigkeit fielen prognos-

13-

tisch „entscheidend kulturelle, soziale und auch vor allem langfristige Chronifizierungsten- denzen als Faktoren ins Gewicht", spricht für seine Glaubwürdigkeit. Ohne diese Umstände ausser acht zu lassen kommt Dr. med. D. zum Schluss, bei der Klägerin liege eine 100%- ige Arbeitsunfähigkeit vor. Schliesslich setzt Dr. med. D. sich auch ausdrücklich mit dem Bericht von Dr. med. F. auseinander, was im Gegenzug von der „Stellungnahme" von Dr. F. vom 24.3.2009 nicht behauptet werden kann. Dass die Hausärztin der Klägerin, Dr. C. am 21.2.2008 ebenfalls bestätigt habe, das MRI der LWS vom 21.1.2008 stimme nicht eindeutig mit den Symptomen der Klägerin überein (bekl. Bei. 6), ist vorliegend nicht entscheidend. Im Dezember 2008 und Januar 2009 wurden neue MRI produziert und gemäss Dr. med. D. hat sich die degenerative Schädigung der Bandscheibe nach der Schmerzexazerbation im Herbst 2008 auf den neuen MRI sichtbar fortgesetzt (klag. Bei. 23). Dr. med. F. hatte anlässlich der Abfassung seines Berichts vom 10.10.2008 nur die MRI vom 10.1 und 21.1.2008 zur Verfügung. Sein Bericht ist - im Vergleich zu den Berichten von Dr. med. D. - kurz gehalten. Aufgefallen ist ihm, dass die von der Klägerin vorge- brachten Beinschmerzen nicht einer radikulären Symptomatik entsprächen (bekl. Bei. 7). Dieser relativ salopp abgefasste Bericht ist nicht geeignet, die Aussagen von Dr. med. D. welcher als Wirbelsäulenchirurg spezialisiert ist auf dem vorliegend interessierenden Gebiet, in Frage zu stellen. Wie dem Bericht von Dr. med. D. zu entnehmen ist, ist beim entspre- chenden Befund bei der Klägerin eine radikuläre Schmerz- oder Ausfallsymptomatik nicht erforderlich bzw. es können durchaus pseudoradikuläre Schmerzen entstehen (bekl. Bei. 23). Zugunsten der Klägerin spricht aber auch der postoperative Bericht von Dr. med. D. , welchem entnommen werden kann, dass die Klägerin nach der Operation an entschieden geringerem Rückenschmerz leidet und die Beinschmerzen verschwunden sind. In der Aktivi- tätsfrage sei die Klägerin wieder annährend normal (klag. Bei. 35). Der Beklagten gelingt es damit zusammenfassend nicht, an der Sachdarstellung der Klägerin erhebliche Zweifel zu wecken. Dies im Übrigen auch nicht mit einer Stellungnahme ihrer Vertrauensärtzin Dr. med. I. (bekl. Bei. 10), welche fachlich diesbezüglich nicht spezialisiert ist und insbesondere

die Klägerin nie untersucht hat. Ihre Stellungnahme stellt daher nur eine Würdigung der vor- liegenden Arztberichte dar, welche Aufgabe aber dem Gericht vorbehalten ist. Auch wenn die Klägerin sich vorliegend auf Berichte der sie behandelnden Ärzte stützt, ist aus den ge- nannten Gründen beweismässig darauf abzustellen und eine Arbeitsunfähigkeit in der vor- liegend relevanten Zeit vom 8.11.2008 bis 22.4.2009 zu bejahen.

9. Da von einer vollen Arbeitsunfähigkeit der Klägerin vom 21.12.2007 bis 22.4.2009 auszugehen ist, ist sowohl der Anspruch auf ein Taggeld von Fr. 16'553.50 als auch der An- spruch auf Vergütung der Kosten für die Haushaltshilfe von Fr. 850.-- gutzuheissen. Der Verzugszins von 5% seit 29.1.2009 auf Fr. 16'553.50 und seit 30.4.2009 auf Fr. 850.-- wur- de von der Beklagten nicht substanziiert bestritten (vgl. auch Art. 100 W G i.V.m. Art. 104 Abs. 1 OR).

10. Gemäss Art. 85 VAG dürfen den Parteien im Verfahren vor Gericht über Streitigkei- ten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung grundsätzlich keine Ver- fahrenskosten auferlegt werden. Gleiches galt bereits unter dem alten VAG (Art. 47 Abs. 2 und 3 aVAG). Gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung zu Art. 47 aVAG befreit dies die Parteien nur von Gerichtskosten; eine Parteientschädigung an die obsiegende Gegenpartei bleibt grundsätzlich geschuldet (Urteil BGer 5C.244/2000 vom 9.1.2001 E. 5). Die Gerichts- kosten gehen zu Lasten des Staates.

10.1 Der Kläger ist mit seiner Forderung durchgedrungen. Dem Verfahrensausgang ent- sprechend hat die Beklagte die Parteikosten des Klägers zu tragen (§ 119 Abs. 1 ZPO). Der klägerische Rechtsvertreter veriangt ein Honorar von Fr. 8'960.~ zuzüglich Auslagen und Mehrwertsteuer und stützt sich dabei auf §§ 55 und 65 der Kostenverordnung (KoV; SRL Nr. 265). Gemäss § 55 Abs. 1 KoV ist bei einem Streitwert von Fr. lO'OOO.-- bis Fr. 40'000.~ ein Honorar von Fr. 2'000.- bis Fr. 8'000.~ geschuldet, maximal Fr. 6'961.- (40% des Streitwerts von Fr. 17'403.50). Das Honorar wird demzufolge auf Fr. 5'000.~ fest- gesetzt. Ein Zuschlag nach § 65 KoV rechtfertigt sich voriiegend nicht, hat doch nur eine kurze Instruktionsverhandlung stattgefunden und war die Sache weder in tatsächlicher noch rechtlicher Hinsicht besonders aufwändig (vgl. § 65 Abs. 1 KoV). Nebstdem schuldet die Beklagte der Klägerin (mangels Substanziierung ) pauschal Fr. 80.-- für Auslagen und Fr. 348.10 MWST.

Rechtsspruch

1. Die Beklagte hat der Klägerin Fr. 17'403.50 nebst Zins zu 5% seit 29.1.2009 auf Fr. 16'553.50 und Zins zu 5% seit 30.4.2009 auf Fr. 850.-- zu bezahlen.

2. Die Gerichtskosten gehen zu Lasten des Staates.

3. Die Beklagte hat dem Kläger eine Parteikostenentschädigung von Fr. 5'466.10 (Fr. 5'000.~ Honorar, Fr. 80.~ Auslagen und Fr. 386.10 MWST) zu bezahlen.

4. Gegen dieses Urteil ist die Appellation zulässig (§§ 245 ff. ZPO). Die Appellations- erklärung ist innert 20 Tagen seit Zustellung des Urteils schriftlich beim Obergericht des Kantons Luzern einzureichen (in je einem Exemplar für das Gericht und jede Gegenpartei). Sie muss die Anträge auf Änderung des erstinstanzlichen Rechts- spruchs enthalten. Das angefochtene Urteil ist beizulegen.

5. Dieses Urteil wir den Parteien und nach Rechtskraft dem Bundesamt für Privatver- sicherung zugestellt.

Amtsgericht Luzern-Stadt I. Abteilung

er Präsident

Der GerichtssGhreiber

Zur Vollstreckung dieses Urteils ist eine Rechtskraftbescheinigung des Obergerichts erforderlich. Diese Beschei- nigung kann nach Ablauf der im Urteil angeführten Rechtsmittelfrist schriftlich beim Obergericht des Kantons Luzern, Hirschengraben 16, 6002 Luzern, verlangt werden. Das Urteil ist beizulegen. Da für die Ausstellung der Rechtskraftbescheinigung Abklärungen erfordertich sind, muss mit gewisser Zeit gerechnet werden, bis die Be- scheinigung zugestellt werden kann. Es wird daher empfohlen, das Gesuch um Erteilung der Rechtskraftbe- scheinigung rechtzeitig einzureichen.