14. Oktober 2020 Luzern Deutsch

1. Verfahren Der Kläger macht einen Anspruch aus einer Pflegezusatz- resp. Spitalversicherung geltend. Die Pflegezusatz- resp. Spitalversicherung qualifiziert sich als Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung (BGE 124 III 44 E. 1 a/aa; Lehner, Zum Begriff der "Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung" im Sinne der Schweizerischen ZPO, in: BJM 2010, S. 183 ff. m.w.H.). Damit untersteht sie gemäss Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung vom 26.9.2014 (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12) dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2.4.1908 (Versicherungsvertrags gesetz, WG; SR 221.229.1 ). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur (BGE 138 III 558 E. 3.2; BGE 133 III 439 E. 2. 1). Das Verfahren richtet sich nach der ZPO (Sutter-Somm/Klingler, in: Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung schreibt Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO das vereinfachte Verfahren vor, wobei die (soziale) Untersuchungsmaxime zur Anwendung gelangt (Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO).

2. Zuständigkeit Der Kläger wie auch die Beklagte haben ihren (Wohn )Sitz in ____. Damit ist das angerufene Gericht örtlich zuständig (Art. 32 Abs. 1 lit. a ZPO; vgl. auch Art. 37 .2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen [Ausgabe 2007] der Beklagten [AVB; kläg. Bel. 31). Die Schlichtungsverhandlung vor dem Friedensrichteramt ____ am 14.11.2019 verlief - infolge Fernbleibens der Beklagten - unvermittelt, weshalb dem Kläger gleichentags die Klagebewilligung aus gestellt wurde. Der Streitwert liegt bei Fr. 10'857 .25. Folglich ist die Einzelrichterin für die Beurteilung der vorliegenden Streitsache sachlich und funktionell zuständig (§ 31 Abs. 1 lit. b des Gesetzes über die Organisation der Gerichte und Behörden in Zivil-. Straf-. und verwaltungsgerichtlichen Verfahren [Justizgesetz, JusG; SRL 260] i.V.m. Art. 243 Abs. 2 lit. f ZPO).

3. Beweis Das Gericht hat die aufgelegten Urkunden zu den Akten genommen. Damit ist der rechtserhebliche Sachverhalt erstellt. Weitere Beweisvorkehren sind nicht erforderlich. Insbesondere verzichtet das Gericht wie noch näher zu begründen sein wird (vgl. unten E. 5.2.2.4) - auf eine Befragung des Klägers resp. seiner Ehefrau.

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4. Standpunkte der Parteien 4.1. Standpunkt des Klägers

4.1.1. Der Kläger stützt seinen Anspruch auf seine bei der Beklagten bestehende Pflegezusatzver­ sicherung nach WG. Er führt zur Begründung seiner Klage im Wesentlichen aus, er sei vom 4.4.2018 bis zum 11.4.2018 in der Klinik B. stationär behandelt worden (Klage, S. 4).

4.1.2. Gemäss Austrittsbericht vom 11.4.2018 sei eine perioperative Verschlechterung der Leber­ funktion festgestellt worden. Postoperativ sei es sodann zu einem Abfall des "Quick" sowie zu einer deutlichen Thrombozytopenie und Bilirubinämie gekommen, weshalb im späteren Verlauf ein Delirium tremes eingetreten sei. Der Quick-Wert werde unter anderem zur Beurteilung der Leberfunktion bei Lebererkrankungen herangezogen. Auch die festgestellte Bilirubinämie bestätige die bereits bekannte Lebererkrankung. So sei dem Kläger denn auch unverzüglich nach dem Aufwachen mitgeteilt worden, dass er einen Leberschaden habe und deswegen behandelt werden müsse. Bereits am ersten Tag sei optisch eine Gelbsucht festgestellt worden. Als sich die Situation weiter verschlechtert habe, hätten die Ärzte beschlossen, den Kläger auf die Intensivstation zu verlegen (amtl. Bel. 4, S. 4 f. ).

4.1.3. Mit Schreiben vom 31.8.2018 habe die Beklagte der Klinik mitgeteilt, dass Kosten in Höhe von Fr. 10'8 57.25 nicht ü::>ernommen würden, da für die zugrundeliegende Behandlung in Art. 31 AVB ein Versicherungsausschluss bestehe. Mit einem weiteren Schreiben habe die Beklagte am 1.2.2019 die Ablehnung der Kostenübernahme dahingehend konkretisiert, dass die Kosten entstanden seien, weil der Kläger aufgrund eines Delirium tremens rund 48 Stun­ den postoperativ auf die lntensivstadion habe verlegt werden müssen, was Folge eines Alko­ holmissbrauchs sei. Dem setzt der Kläger in seinen Ausführungen entgegen, dass die Be­ klagte weder begründet habe, weshalb von einem Alkoholmissbrauch auszugehen sei, noch sei in den AVB konkretisiert, was unter einem Alkoholmissbrauch zu verstehen sei (Klage, s. 4).

4.1.4. Der Beweis, dass ein Alkoholmissbrauch für die postoperative Behandlung kausal sei, misslinge der Beklagten. So habe Dr. C., der behandelnde Arzt, in seinem Bericht vom

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5. Anspruch des Klägers

5.1. Der Bestand eines Versicherungsverhältnisses zwischen den Parteien und der Eintritt des ver sicherten Ereignisses sind unbestritten. Auch die Höhe der Behandlungskosten ist nicht um stritten. Strittig ist einzig, ob sich die Beklagte im Umfang der eingeklagten Behandlungskosten von Fr. 10'857.25 auf einen Leistungsausschluss berufen kann.

5.2. Ausschlusstatbestand nach Art. 31.1 AVB und Art. 17.2 ZVB Die Beklagte beruft sich auf den in Art. 31.1 AVB vorgesehenen Ausschluss. Demnach sind:

"Krankheiten und Unfälle sowie deren Komplikationen und Spätfolgen, die im Zu­ sammenhang mit nachstehenden Ereignissen auftreten,[ ... ] von der Versicherung ausgeschlossen: [ ... ] Konsum von Drogen, Betäubungs und Suchtmitteln sowie Alkohol und Medi­ kamentenmissbrauch; [... ]" (kläg. Bel. 3, S. 7).

Ähnliches sieht auch Art. 17.2 der Zusätzlichen Versicherungsbedingungen (Ausgabe 2010) zur Spitalversicherung (ZVB; bekl. Bel. 9) vor, wonach:

"[a]us der Spitalversicherung [ ... ]keine Leistungen ausgerichtet [werden]: [ ... ] 17.2 für Behandlung und Aufenthalt in Akutspitälern und psychiatrischen Kliniken wegen Drogen , Suchtmittel , Alkohol oder Medikamentenmissbrauchs sowie bei chronischer Erkrankung; [ . . . ]." Der Kläger stellt sich diesbezüglich auf den Standpunkt, dass einerseits nicht klar sei, was unter einem Alkoholmissbrauch im Sinne von Art. 31.1 AVB zu verstehen sei, weshalb sich die Beklagte nach Art. 33 VVG nicht auf diesen Ausschlussgrund berufen könne (unten, Rz. 5.2.1) und anderseits die Beklagte den ihr obliegende Beweis, dass die Erkrankung auf einen Alkoholmissbrauch zurückzuführen sei, nicht erbracht habe (unten Rz. 5.2.2).

5.2.1. Alkoholmissbrauch nach Art. 31.1 AVB und 17.2 ZVB

5.2.1.1. Nach Art. 33 VVG haftet der Versicherer für alle Ereignisse, welche die Merkmale der Gefahr, gegen deren Folgen Versicherung genommen wurde, an sich tragen, es sei denn, dass der Vertrag einzelne Ereignisse in bestimmter, unzweideutiger Fassung von der Versicherung aus schliesst.

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5.2.1.2. Der Kläger macht geltend, dass nach ICD-10 der schädliche Gebrauch bzw. ein Alkoholmiss brauch mit F10.1, eine A lkoholabhängigkeit dagegen mit F10.2 kodiert werde. Damit kämen für den Begriff Alkoholmissbrauch mehrere Bedeutungen in Frage, der Ausschluss sei mithin nicht in unzweideutiger Fassung erfolgt, weshalb die Beklagte nicht darauf abstellen könne (Klage, S. 4).

5.2.1.3. Vorab ist anzumerken, dass der in Art. 33 VVG enthaltenen Unklarheitsregel keine selbstän­ dige Bedeutung zukommt, soweit Ausschlusstatbestände mittels Allgemeiner Geschäftsbedin­ gungen Eingang in den Vertrag gefunden haben und damit nach den gewöhnlichen AGB­ rechtlichen Grundsätzen beurteilt werden (Fuhrer, Basler Kommentar, 2001, N 19 zu Art. 33 VVG). Nach überwiegender Ansicht wäre sodann ein unklar formulierter Ausschlusstat bestand auch nicht schlechthin unwirksam, sondern es wäre lediglich jener vertretbaren Aus legung der Vorzug zu geben, die für den Versicherten am günstigsten ist (BGE 122 III 118 E. 2a; Urteil BGer 4A_166/2020 vom 23.7.2020 E. 3; Fuhrer, a.a.O., N 153 und 247 ff zu A rt. 133 VVG).

5.2.1.4. Im vorliegenden Fall bedarf es der Unklarheitsregel jedoch gar nicht. Der Kläger selbst setzt in seinen Plädoyernotizen den Alkoholmissbrauch mit dem schädlichen Gebrauch von Alkohol (F10.1) gleich (amtl. Bel. 4, S. 4). Damit scheint bereits klar, dass auch nach seinem Verständ­ nis ein Alkoholmissbrauch im Sinne des Ausschlusstatbestands nicht erst bei Vorliegen einer Alkoholabhängigkeit (F10.2), sondern bereits schon bei schädlichem Gebrauch von Alkohol (F10.1) vorliegt. Dem entspricht im Übrigen auch der natürliche Wortsinn und das landläufige Verständnis des Begriffs "A lkoholmissbrauch". Im Ergebnis ist damit der angerufene Aus­ schlusstatbestand von Art. 31.1 AVB und Art. 17 .2 ZVB im Sinne von A rt. 33 VVG als unzwei deutig zu qualifizieren.

5.2.2. Kausale Verursachung der Behandlungskosten durch Alkoholmissbrauch

5.2.2.1. Damit bleibt zu prüfen, ob die konkret eingeklagten Behandlungskosten im Sinne des Aus­ schlusstatbestands von Art. 31.1. AVB und Art. 17.2 ZVB kausal von einem Alkoholmiss­ brauch verursacht wurden. Die Beweislast trifft nach Art. 8 ZGB die Beklagte (amtl. Bel. 2).

Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. 181 20 6) worden. Auch aus den nach Eintritt des Delirium tremens verabreichten Medikamenten könne nicht auf einen Alkoholentzug geschlossen werden, da diese auch wegen reduzierter Leber­ funktion verabreicht würden. Im Bericht vom 21.1.2019 {kläg. Bel. 6) habe der behandelnde Arzt sodann schlüssig dargelegt, dass es wahrscheinlicher erscheine, dass die Verschlechte­ rung der bereits diagnostisch festgehaltenen eingeschränkten Leberfunktion respektive das Auftreten eines postoperativen Delirium tremens multifaktoriell (Durchführung der Operation, Durchführung einer lntubationsnarkose mit Narkosemittel, Durchführung einer peri- und post­ operativen Schmerztherapie mit starken Medikamenten) zu erklären sei (amtl. Bel. 4, S 6).

5.2.2.4. Der Kläger beantragte eine Parteibefragung und auch eine Befragung seiner Ehefrau als Zeu­ gin zu der Behauptung, dass die Leberfunktion bereits nach dem Aufwachen - und nicht erst 48 Stunden postoperativ - eingeschränkt war und zum Alkoholkonsum des Klägers. Ob ein medizinischer Laie in der Lage ist, eine belastbare Einschätzung der Leberfunktion vorzuneh­ men, scheint äusserst fraglich. Mit Bezug auf den Kläger kommt sodann erschwerend hinzu, dass er sich nach dem Aufwachen aus der Narkose allenfalls noch unter Einfluss der Opera­ tion und der verabreichten Narkotika befunden hat. Auch für die Ehefrau, als nahe Angehörige des Klägers, dürfte die Operation des Ehemanns eine aussergewöhnlich belastende Situation dargestellt haben, welche die Beweistauglichkeit ihrer (Laien-)Einschätzung des medizini­ schen Zustands des Klägers weiter reduziert. In Bezug auf den Alkoholkonsum des Klägers ist der Inhalt der Aussagen des Klägers und dessen Ehefrau vorhersehbar, jedoch käme die­ sen Aussagen aufgrund der Interessenlage im vorliegenden Verfahren neben den urkundlich festgehaltenen Diagnosen kaum Beweiskraft zu. Vor diesem Hintergrund kann auf die Ab­ nahme der beantragten Parteibefragung bzw. Zeugenaussage verzichtet werden.

5.2.2.5. Im Zentrum der Beweiswürdigung stehen der Austrittsbericht vom 11.4.2018 (bekl. Bel. 2) und der Bericht vom 21.1.2019 {kläg. Bel. 6): Beide wurden von Dr. C., dem im Zeitraum zwischen 4.4.2018 bis 11.4.2018 behandelnden Arzt, verfasst. Umstritten ist, ob die durch die Behandlung des Delirium tremens entstandenen Kosten kausal durch einen Alkoholmiss­ brauch im Sinne des Ausschlusstatbestands von Art. 31.1 AVB resp. 17 .2 ZVB verursacht wurden. Hinsichtlich des Berichts vom 21.1.2019 ist anzumerken, dass die an den Arzt gerich­ teten Fragestellungen vom Kläger nicht beigebracht wurden, was die Würdigung der Antwor­ ten erschwert.

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Die Beklagte stellt sich auf den Standpunkt, mit dem Begriff "C2-toxische Leberzirrhose" im Austrittsbericht 11.4.2018 (bekl. Bel. 2) sei eine alkoholbedingte Leberzirrhose diagnostiziert worden. Dass der Ausdruck "C2" als Ableitung der zwei im Ethanolmolekül (C2HsO) enthalte nen Kohlenstoffatome im medizinischen Alltagsgebrauch für trinkbaren Alkohol steht, ist noto­ risch und bedarf keines weiteren Beweises. Der behandelnde Arzt hat damit im Austrittsbericht vom 11.4.2018 eine alkoholtoxische Leberzirrhose als Nebendiagnose 1 gestellt. Als Neben diagnose 2 hielt er ein postoperatives Delirium tremens fest. Delirium tremens ist der Fachbe griff für Störungen, die auftreten, wenn Alkoholkranke plötzlich mit dem Trinken aufhören. Die Symptome treten typischerweise nach zwei- bis dreitägiger Alkoholabstinenz auf. Der Kläger wurde am 4.4.2018 direkt zur Operation hospitalisiert; das Delirium tremens trat gemäss Aus trittsbericht rund 48 Stunden postoperativ auf (bekl. Bel. 2). Damit trat das Delirium tremens ca. zwei bis drei Tage nach der letztmaligen Gelegenheit zum Alkoholkonsum auf. Diese Tat­ sache verbunden mit der Diagnose einer alkoholbedingten Leberzirrhose durch den behan­ delnden Arzt genügen nach Ansicht des Gerichts für den Hauptbeweis, dass die durch die Behandlung des Delirium tremens verursachten Kosten kausal auf einen Alkoholmissbrauch im Sinne des Ausschlusstatbestands gemäss Art. 31.1 AVB und 17 .2 ZVB zurückzuführen sind.

Der Kläger führt zum Gegenbeweis den zweiten Bericht vom 21.1.2019 (kläg. Bel. 6) und zwei weitere Berichte aus dem Jahr 2015 (kläg. Bel. 10 und 11) an. Weiter bestreitet er, dass im Austrittsbericht eine alkoholische Leberzirrhose diagnostiziert worden sei, da die Klassifikation K70.1 nach ICD-10 nicht verwendet wurde. In den Berichten aus dem Jahr 2015 ist jeweils von einer nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung die Rede (kläg. Bel. 10 und 11). Der Beklagten ist aber zuzustimmen, wenn sie vorbringt, dass diese Berichte nicht über den Gesundheitszustand im Jahr 2018 Aufschluss geben. Hinsichtlich der vom Kläger gehegten Zweifel an der Diagnose einer alkoholischen Leberzirrhose ist sodann festzuhalten, dass in keinem der aktenkundigen medizinischen Berichte eine Klassifikation nach ICD-1 O enthalten ist. Dies gilt auch hinsichtlich der Diagnose einer nicht alkoholischen Fettleber in den Berichten aus dem Jahr 2015. Aus dem Fehlen der Klassifikationen K70.1 lässt sich deshalb nicht ableiten, dass beim Kläger keine alkoholische Leberzirrhose diagnostiziert wurde. Mit Blick auf den zweiten Bericht des behandelnden Arztes vom 21.1.2019 ist sodann anzumerken, dass darin von der Diagnose einer alkoholischen Leberzirrhose nicht Abstand genommen wird. Der behandelte Arzt führte lediglich aus, dass "die Leberzirrhose sowie das Auftreten eines postoperativen Delirium tremens in Zusammenhang mit einer Alkoholproblematik stehen [kann,] wobei es wahrscheinlicher erscheint, dass die Verschlechterung der Leberfunktion

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respektive das Auftreten eines postoperativen Delirium tremens multifaktoriell zu erklären sind [... ]" (kläg. Bel. 6). Mit dieser Ausführung wird die ursprüngliche Diagnose der alkoholtoxischen Leberzirrhose nicht in Frage gestellt, sondern angedeutet, dass die perioperative Verschlechterung der Leberfunktion und das postoperative Delirium tremens wahrscheinlich durch andere Faktoren (mit-)verursacht worden sei. Vor dem Hintergrund, dass der Beweiswert einer nachträglich und in Kenntnis des Streits entstandenen Urkunde regelmässig geringer ist, als jener einer unmittelbar im Zeitpunkt des Geschehens erstellten Urkunde, vermag dies den von der Beklagten bezüglich des Vorliegens des Ausschlussgrundes erbrachten Hauptbeweis nicht zu entkräften.

5.2.2.6. Aufgrund des Beweisergebnisses kommt das Gericht zum Schluss, dass das Delirium tremens und die damit verbundenen Behandlungskosten auf einen Alkoholmissbrauch zurückzuführen sind. Damit besteht aufgrund des Ausschlusstatbestands der Art. 31.1 AVB und 17.2 ZVB kein Anspruch auf Übernahme der entsprechenden Kosten durch die Beklagte. Die Klage ist folglich abzuweisen.

6. Kosten

6.1. Gerichtskosten Gemäss Art. 114 lit. e ZPO werden den Parteien im Entscheidverfahren über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung grundsätzlich keine Gerichts­ kosten auferlegt.

6.2. Parteientschädigung Art. 114 lit. e ZPO befreit die Parteien gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung und Lehre nur von den Gerichtskosten; eine Parteientschädigung an die obsiegende Gegenpartei bleibt grundsätzlich geschuldet (Urteil BGer 4A_194/2010 vom 17.11.201O E. 2.2; Rüegg/Rüegg, Basler Kommentar, 2017, N 1 zu Art. 114 ZPO; Jenny, in: Kommentar zur Schweizerischen Zivilprozessordnung, Sutter-Somm/Hasenböhler/Leuenberger [Hrsg.], 2016, N2 zur Art. 114 ZPO). Die Beklagte war im vorliegenden Verfahren nicht berufsmässig vertreten. Nicht berufsmässig vertretene Parteien haben nur in begründeten Fällen Anspruch auf eine angemessene Umtriebsentschädigung (Art. 95 Abs. 3 lit. c ZPO; vgl. BGE 125 II 518 E. 5. b ). Die ansprechende Partei muss die Entschädigung beantragen und dem Gericht sachlich über­ zeugende Gründe für die geltend gemachte Höhe der Umtriebsentschädigung vorlegen (Rü-

Bezirksgericht Luzern (Fall-Nr. 181 20 6) egg, Basler Kommentar, 2013, N 21 zu Art. 95 ZPO). Die Beklagte hat keine Kostennote ein gereicht und nicht begründet, weshalb ihr ausnahmsweise eine Umtriebsentschädigung zuge sprochen werden soll. Daher ist von der Zusprechung einer solchen abzusehen.

7. Rechtsmittel Der Streitwert beträgt Fr. 10'857 .25. Gegen das vorliegende Urteil ist somit die Beschwerde zulässig (Art. 319 lit. a i.V.m. 308 Abs. 2 ZPO).

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Rechtsspruch

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben und keine Parteientschädigung zugesprochen

3.

Gegen dieses Urteil ist die Beschwerde zulässig (Art. 3119 ff. ZPO). Diese ist innert 30 Tagen seit Zustellung des Urteils schriftlich mit Anträgen und Begründung beim Kantonsgericht ein­ zureichen (in je einem Exemplar für das Gericht und jede Gegenpartei). Das angefochtene Urteil ist beizulegen. Die Beschwerde hemmt die Rechtskraft und die Vollstreckbarkeit des angefochtenen Urteils nicht. Auf Parteiantrag kann die Beschwerdeinstanz die Vollstreckung aufschieben.

4. Dieses Urteil wird den Parteien und nach Rechtskraft der Eidgenössischen Finanz marktauf­ sicht FINMA, Einsteinstrasse 2, 3003 Bern zugestellt.

Bezirksgericht Luzern Abteilung 1

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