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Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit

U3 Umstände, die sich auf den Anspruch auf Leistungen bei Arbeitslosigkeit auswirken könnten EU Regulations 883/04 and 987/09 (*) INFORMATIONEN FÜR DEN/DIE INHABER/IN

Dieses Dokument enthält Angaben über Ihre Situation, die der Träger des Staats, in dem Sie Arbeit suchen, dem Träger übermittelt hat, der Ihre Leistungen bei Arbeitslosigkeit gewährt. Diese Informationen können die Einstellung Ihrer Leistungen bei Arbeitslosigkeit zur Folge haben. Wenn Sie diese Angaben für unrichtig halten, kontaktieren Sie bitte unverzüglich den Träger, der Ihnen die Leistungen gewährt.

1. ANGABEN ZUR PERSON DES INHABERS/DER INHABERIN

1.1 Persönliche Versichertennummer  Weiblich  Männlich

1.2 Nachname

1.3 Vorname(n)

1.4 Geburtsname (**)

1.5 Geburtsdatum 1.6 Staatsangehörigkeit

1.7 Geburtsort

1.8 Aktuelle Anschrift in dem Staat, der die Bescheinigung ausstellt

1.8.1 Straße, Haus-Nr. 1.8.3 Postleitzahl

1.8.2 Ort 1.8.4 Ländercode

1.9 Anschrift in dem Staat, der die Leistungen bei Arbeitslosigkeit gewährt

1.9.1 Straße, Haus-Nr. 1.9.3 Postleitzahl

1.9.2 Ort 1.9.4 Ländercode

2. MITGETEILTE UMSTÄNDE ANFANGSDATUM

Der/Die Inhaber/in

2.1 hat eine Beschäftigung aufgenommen oder eine selbstständige 

Erwerbstätigkeit begonnen

2.2 bezieht Einkommen aus einer anderen als den oben 

genannten Tätigkeiten (2.1)

2.3 hat ein Stellenangebot oder ein Vermittlungsgespräch der 

Arbeitsverwaltung abgelehnt

2.4 hat die Teilnahme an Maßnahmen zur beruflichen Rehabilitation 

verweigert

2.5 ist arbeitsunfähig 

2.6 hat sich dem Kontrollverfahren entzogen 

2.7 steht der Arbeitsverwaltung nicht zur Verfügung 

2.8 andere: 

(*) Verordnungen (EG) Nr. 883/2004, Artikel 64, und Nr. 987/2009, Artikel 55 Absatz 4. (**) Liegen dem Träger hierzu keine Angaben vor, informiert der/die Inhaber/in diesen entsprechend.

Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit

U3 Umstände, die sich auf den Anspruch auf Leistungen bei Arbeitslosigkeit auswirken könnten

1.1 Persönliche Versichertennummer  Weiblich  Männlich

1.2 Nachname

1.3 Vorname(n)

1.4 Geburtsname (**)

1.5 Geburtsdatum 1.6 Staatsangehörigkeit

1.7 Geburtsort

1.8 Aktuelle Anschrift in dem Staat, der die Bescheinigung ausstellt

1.8.1 Straße, Haus-Nr. 1.8.3 Postleitzahl

1.8.2 Ort 1.8.4 Ländercode

1.9 Anschrift in dem Staat, der die Leistungen bei Arbeitslosigkeit gewährt

1.9.1 Straße, Haus-Nr. 1.9.3 Postleitzahl

1.9.2 Ort 1.9.4 Ländercode

2.1 hat eine Beschäftigung aufgenommen oder eine selbstständige 

2.2 bezieht Einkommen aus einer anderen als den oben 

2.3 hat ein Stellenangebot oder ein Vermittlungsgespräch der 

2.4 hat die Teilnahme an Maßnahmen zur beruflichen Rehabilitation 

2.5 ist arbeitsunfähig 

2.6 hat sich dem Kontrollverfahren entzogen 

2.7 steht der Arbeitsverwaltung nicht zur Verfügung 

2.8 andere: 

4.1 Name

4.2 Straße, Nr.

4.3 Ort

4.4 Postleitzahl 4.5 Ländercode

4.6 Kenn-Nummer des Trägers

4.7 Faxnummer

4.8 Telefonnummer

4.9 E-Mail

4.10 Datum

4.11 Unterschrift