E D In

B S B

G In

Name DO/VN:

Am Vertrag für Finanzhilfen angeschlossene Untervertragsnehmerinnen (VN und UVN)

Hinweis: Diese Liste ist nur einmal zu Beginn der Vertragsperiode resp. mit dem Gesuch einzureichen.

Hauptzielgruppe der VN/ UVN:

xy

Eingabefrist: 31.5.2023

BSV-Nr. Organisation (vollständige Bezeichnung) (wenn neu, dann als "neu" bezeichnen)

ord. IV- Beitrag 2022 in CHF

hat die Eigenleistungs- fähigkeit eine Kürzung zur Folge?

Kantons- zugehörig- keit (Sitz)

Sp

9999 xy xy (neu) 1 ja/nein BE D

Dachorganisation- Entschädigung VP 2024 - 2027

Gemäss sep. Berechnung, welche an der Vertragsverhandlung besprochen wurde, beläuft sich die DO-Entschädigung pro Jahr auf :

0

Visum VN: Datum: