Formulaire R008

Le formulaire doit être complété en conformité avec, notamment, les art. 71ss du Règlement (CE) no 987/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 fixant les modalités d’application du règlement (CE) no 883/2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale.

Toutes les indications figurant dans le formulaire R008 doivent concorder avec la décision de base, respectivement avec les pièces justificatives complémentaires.

Les points suivants doivent être indiqués dans le formulaire R008 :

- points obligatoires (en jaune dans le formulaire):

- points recommandés (en bleu dans le formulaire):

Nombre d’annexes:

--- Compléter ici ---

Date de l'envoi:

---[DD/MM/YYYY]---

Institution expéditrice:

Code du pays

CH

Code de l'institution

..................................................

Dénomination de l'institution

Centrale de compensation

Rue

Av. Edmond-Vaucher 18

Ville

Genève

Code postal

1203

Région

Pays

CH

Téléphone

0041 22 795 91 11

Télécopie

0041 22 795 97 04

Courriel

sedmaster@zas.admin.ch

Institution destinataire:

Code du pays

--- Compléter ici --- [list ISO3166-1-alpha-2 code]

Dénomination de l'institution

--- Compléter ici ---

Rue

--- Compléter ici ---

Ville

--- Compléter ici ---

Code postal

--- Compléter ici ---

Région

--- Compléter ici ---

Pays

--- Compléter ici --- [list ISO3166-1-alpha-2 code]

Téléphone

--- Compléter ici ---

Télécopie

--- Compléter ici ---

Courriel

--- Compléter ici ---

1. Numéros de dossier

1.1.1. Pays expéditeur

CH

1.1.2 Numéro du dossier auprès de l'institution expéditrice

756.XXXX.XXXX.XX

1.1.3 Nom de l’institution expéditeur

---Compléter ici---

1.1.1. Pays destinataire

---Compléter ici---

1.1.2 Numéro du dossier auprès de l'institution destinataire(si connu)

---Compléter ici---

1.1.3.2. Nom de l’institution destinataire

---Compléter ici---

2. Identité de la personne concernée

2.1 Personne concernée9

2.1.1.1 Nom de famille(s)

---Compléter ici---

2.1.1.2. Prénom(s)

---Compléter ici---

2.1.1.3 Date de naissance

---[DD/MM/YYYY]---

2.1.1.4. Sexe

2.1.1.5 Nom(s) de famille de naissance

2.1.1.6 Prénom(s) de naissance

---Compléter ici---

---Compléter ici---

2.1.1.7. Numéro personnel d’identification de la personne auprès de

chaque institution

2.1.1.7.1 Pays expéditeur

CH

2.1.1.7.1.2. Numéro personnel d’identification du pays expéditeur (PIN)

2.1.1.7.1.3 Numéro d’identification de l’institution

756.XXXX.XXXX.XX

---Compléter ici---

2.1.1.7.1.4 Nom de l’institution expéditrice

---Compléter ici---

2.1.1.7.1.5 Pays destinataire

---Compléter ici---

2.1.1.1.7.1.6 Numéro personnel d’identification du pays destinataire (si connu)

---Compléter ici---

2.1.1.7.1.4.2. Nom de l’institution destinataire

---Compléter ici---

2.1.1.8 Si vous ne connaissez pas le numéro personnel d'identification

de la personne, veuillez remplir ce qui suit:

2.1.1.8.1 Ville de naissance

---Compléter ici---

2.1.1.8.1.2. Pays

---Compléter ici---

2.1.3.1 Dernière adresse connue de la personne concernée

2.1.3.1.1 Type d’adresse ----Choisir ici---

2.1.3.1.2 Adresse ---Compléter ici---

2.1.3.1.3 Pays ---Compléter ici---

2.1.2. Informations supplémentaires sur la personne

2.1.2.1. Statut de la personne concernée

----Choisir ici---

Si autre : ---Compléter ici---

3. Décision relative à l’institution compétent

3.1 Date détermination de la compétence ---Compléter ici---

3.2 Date laquelle cette demande doit être faite ---Compléter ici---

4. Décision relative à l’institution compétent

4.1 Nature des prestations Choisissez un élément.

4.2 Veuillez compléter ce qui suit si : « Nature des prestations »= Autre

Prestations

4.2.1 Type d’autres prestations ---Compléter ici---

5. Période du paiement provisoire

5.1 Date de début ---Compléter ici---

5.2 Date de fin ---Compléter ici---

6. Décision relative à l’institution compétent

6.1 Montant ---Compléter ici---

6.2 Devise ---Choisir ici---

7. Coordonnées bancaires

7.1 Coordonnées bancaires SEPA

7.1.1 IBAN ---Compléter ici---

7.1.2 BIC-SWIFT ---Compléter ici---

7.2. Nom du titulaire du compte ---Compléter ici---

7.3 Référence du paiement ---Compléter ici---

7.4 Adresse de la banque bénéficiaire

7.4.1. Rue ---Compléter ici---

7.4.2. Nom du bâtiment ---Compléter ici---

7.4.3. Ville ---Compléter ici---

7.4.4. Code postal ---Compléter ici---

7.4.5. Région ---Compléter ici---

7.4.6. Pays ---Compléter ici---

8.1 Informations Complémentaires

---Compléter ici---