IV-Rundschreiben Nr. 316 / Rechnungsprüfung SwissDRG: Rahmenvereinbarung BSV – RVK (überholt)

Eidgenössisches Departement des Innern EDI Bundesamt für Sozialversicherungen BSV Geschäftsfeld Invalidenversicherung Medizin und Geldleistungen

2. Oktober 2012

IV-Rundschreiben Nr. 316

Rechnungsprüfung SwissDRG: Rahmenvereinbarung BSV – RVK SwissDRG (Swiss Diagnosis Related Groups) ist das neue Tarifsystem für stationäre akutsomatische Spitalleistungen, das die Vergütung der stationären Spitalleistungen nach Fallpauschalen einheitlich regelt. Beim Fallpauschalen-System SwissDRG wird jeder Spitalaufenthalt anhand von bestimmten Kriterien, wie Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Prozeduren und weiteren Faktoren, einer Fallgruppe zugeordnet (=codiert) und pauschal vergütet. Die schweizweite, tarifwirksame Einführung von SwissDRG erfolgte am 1. Januar 2012.

Die SwissDRG-Fallpauschalen basieren auf dem deutschen G-DRG-System. Erfahrungen aus Deutschland zeigen, dass sich eine systematische DRG-Rechnungsprüfung auf jeden Fall lohnt, da Fehlcodierungen auch nach knapp zehn Jahren Erfahrung immer noch an der Tagesordnung sind.

Eine wirkungsvolle DRG-Rechnungsprüfung kann nur gemacht werden, wenn Fachleute vorhanden sind, die medizinisches Fachwissen mit dem SwissDRG-Regelwerk kombinieren können. Weder die IV noch die meisten anderen Kostenträger verfügen heute über diese Fachleute. BSV und IVSK ha- ben daher eine „Arbeitsgruppe SwissDRG“ ins Leben gerufen, die sich dieser Problematik angenom- men hat. Auf der Suche nach einem kompetenten Partner für die DRG-Rechnungsprüfung ist man beim Rückversicherungs-Verband der Krankenversicherer RVK fündig geworden. Der RVK bietet eine zentralisierte Lösung in Form einer DRG-Rechnungsprüfungsstelle an, die bereits für eine ganze An- zahl Krankenkassen entsprechende Dienstleistungen erbringt. Der RVK ist somit für die IV-Stellen ein externes Kompetenzzentrum für die DRG-Rechnungsprüfung. Ihm können bei schwierigen oder un- klaren Fällen Einzelaufträge zur Prüfung von DRG-Rechnungen erteilt werden. Die Experten des RVK beurteilen den Fall und geben eine konkrete schriftliche Empfehlung zur Korrektur der vorgelegten Rechnung ab. Die IV-Stelle kann dann beim Spital unter Bezugnahme auf die Empfehlung des RVK intervenieren und eine Korrektur der Rechnung verlangen.

EDI BSV IV-Rundschreiben Nr. 316 / Rechnungsprüfung SwissDRG: Rahmenvereinbarung BSV - RVK (gültig ab 2.10.12)

Der dreistufige Prüfprozess des RVK sieht folgendermassen aus:

Prüfstufe 1: Alle eingehenden DRG-Rechnungen durchlaufen einen (idealerweise automatisierten) Prüfprozess, dem Prüfregeln hinterlegt sind, die laufend angepasst und ergänzt werden. Schlägt eine Prüfregel an, wird die Rechnung aussortiert und eine Mitteilung an die IV-Stelle geschickt, was zu prüfen sei.

Prüfstufe 2: Die auf der ersten Prüfstufe aussortierten Rechnungen werden in der IV-Stelle näher ge- prüft. Ist der Fehler für den IV-Stellenmitarbeiter erkennbar, retourniert er die Rechnung mit einem entsprechenden Kommentar an das Spital.

Prüfstufe 3: Ist der Fehler für den IV-Stellenmitarbeiter nicht erkennbar oder die Rechnung aus ande- ren Gründen prüfenswert, kann er die Rechnung zusammen mit den notwendigen Dokumenten (OP- Bericht, Austrittsbericht, Laborbericht etc.) an den RVK zur näheren Begutachtung schicken. Der RVK erstellt eine schriftliche Beurteilung und schickt diese an die IV-Stelle, die dann ggf. vom Spital eine Rechnungskorrektur verlangt.

Zur Zeit können nur wenige Spitäler die DRG-Rechnungen elektronisch an die Kostenträger übermit- teln; es werden daher vorläufig vor allem Papierrechnungen gestellt. Somit kann auch der Prüfprozess auf Prüfstufe 1 noch nicht automatisiert erfolgen. Mit dem RVK wurde deshalb vereinbart, dass die Papierrechnungen von der IV-Stelle über eine sichere Internetverbindung oder per Briefpost direkt dem RVK geschickt werden können. Die IVSK wird die IV-Stellen darüber orientieren, wie die Kom- munikation mit dem RVK zu erfolgen hat. Jede IV-Stelle legt klare Kriterien für die Auswahl der durch den RVK zu prüfenden SwissDRG-Rechnungen fest. Bei Bedarf kann dazu der RAD beratend beige- zogen werden. Das Ressort Interne Dienstleistungen der IVSK wird dazu entsprechende Empfehlun- gen abgeben.

Die eingehenden SwissDRG-Rechnungen sind durch die IV-Stellen inhaltlich und formal zu prüfen. Die IV-Stellen sind dazu verpflichtet, für die Aufgaben auf Prüfstufe 2 (Selektion der an den RVK wei- terzuleitenden Rechnungen) Fachpersonal mit dem entsprechenden Know-how aufzubauen. Jede IV- Stelle muss über einen klar definierten Prüfprozess verfügen, in dem die Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten beschrieben sind. Die Anzahl Rechnungen, welche dem RVK vorgelegt werden sowie die daraus resultierenden Rechnungskorrekturen werden statistisch ausgewertet.

Rahmenvereinbarung BSV – RVK Das BSV hat mit dem RVK eine Rahmenvereinbarung für die Durchführung der DRG- Rechnungsprüfung abgeschlossen. In dieser Vereinbarung sind die Grundsätze der Zusammenarbeit zwischen BSV, RVK und IV-Stellen festgelegt, die juristischen Verhältnisse beschrieben sowie die

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Prozesse und Tarife definiert. Die Vereinbarung liegt diesem Rundschreiben bei. Die Bestimmungen sind von den IV-Stellen verbindlich einzuhalten.

Die Aufwendungen für die DRG-Rechnungsprüfung durch den RVK sind über das Konto 5380 „Allge- meine Dienstleistungen Dritter“ abzubuchen. Die Tarife sind im Anhang 2 der Rahmenvereinbarung aufgeführt.

Wichtig ist, dass der RVK eine Rückmeldung über den tatsächlich ausbezahlten Rechnungsbetrag erhält, damit der Fall statistisch komplett erfasst werden kann. Den Papierrechnungen, die dem RVK zur Prüfung vorgelegt wurden, ist daher die Stellungnahme des RVK anzuheften, wenn sie von der IV- Stelle an die ZAS zur Zahlung weitergeleitet werden. Die ZAS erkennt dadurch, dass es sich um eine Rechnung handelt, die dem RVK vorgelegt wurde und kann sie speziell codieren. Die ZAS schickt dem RVK dann periodisch eine Zusammenstellung dieser Rechnungen, damit der RVK den tatsäch- lich ausbezahlten Rechnungsbetrag im IT-System erfassen kann.

Das BSV wird zu einem späteren Zeitpunkt, wenn genügend Erfahrungen mit den Prüfkriterien beste- hen, ergänzende Weisungen erlassen.

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Schweizerische Eidgenossenschaft Eidgenossisches Departement des Innern EDI Confederation s U isse Bundesamt für Sozialversicherungen BSV Confederazione Svizzera Geschäftsfeld Invalidenversicherung Confederaziun svizra

Bundesamt für Sozaversicherungefl

10. SEP 2012 No

Rahmenvereinbarung zwischen dem

Bundesamt für Soziaversicherungen, Effingerstrasse 20, 3003 Bern

rn Folgenden bezeich net mit ,,BSV”

und

RVK Verband der kleinen und mittleren Krankenversicherer -

Haldenstrasse 25

6006 Luzern

im Folgenden bezeichnet mit ,,RVK”

betreffend

RechnungsprUfung von Leistungserbringern der Invalidenversicherung nach SwissDRG Standard

Ausgangsjage

SwissDRG (Diagnosis Re’ated Groups) st das neue Vergutungsmodell für stationre akutsomatische Spitalleistungen, das gemäss der Ietzten Revision des Krankenversicherungsgesetzes (K\IG, SR 832.10) die Vergutung der stationären SpitaHeistungen nach FaIpauschaIen schweizweit einheitlich regelt. Beim FaNpauschalen-System SwissDRG wird jeder Spitalaufenthaft anhand von bestimmten Kriterien, wie Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Prozeduren und weiteren Faktoren, einer Faligruppe zugeordnet (=codiert) und pauschal vergutet. Eine effektive DRG-RechnungsprUfung kann nur gemacht werden, wenn Fachleute vorhanden sind, die medizinisches Fachwissen mit dem SwissDRG-Regelwerk kombinieren kOnnen. Weder die IV noch die meisten anderen Kostentrager verfugen Ober diese Fachleute, da der Aufbau des notwendigen Know-how und elner eigenen Prufinfrastruktur mit unverhItnismassig grossem Aufwand verbunden ware. Die vorliegende Vereinbarung zwischen dem BSV und dem RVK wurde mit dam Ziel geschlossen, dass die IV-Stellen unter einheitlichen Rahmenbedingungen und in einem einheitlichen Prozess Leistungen des RVK abrufen kOnnen, ohne gezwungen zu sein, Iangwierige Vertragsverhandlungen mit einem Anbieter auf dem freien Markt fUhren zu mUssen. Dieser Vertrag statuiert jedoch keine Pflicht der IV-Stellen, auf den RVK zurUckgreifen zu mUssen.

Zurzeit st es technisch noch nicht moglich, die SwissDRG Rechnungsprufung in alien Schritten elektronisch abzuwickeln. Deswegen wurden der Ablauf der Rechnungsprufung, der Tarif sowie die statistischen Auswertungen in separaten Anhangen zur Vereinbarung geregelt, damit diese, nach vorhergehendem schriftlichen Einverstandnis der Vertragsparteien, der technischen Entwicklung angepasst werden kOnnen, ohne dass die Vereinbarung von Grund auf neu ausgehandelt werden muss.

Art. I Auftragserteilung durch die IV-Ste Hen

a) Die Auftragserteilung durch die IV-Stellen erfolgt formfrei durch ErOffnung eines Falles in der Fallfuhrungssoftware des RVK (Extranet) und Zustellung der Rechnung und der entsprechenden Akten (volistandige medizinische Akten gemass Anhang 2) an den RVK.

b) Vor der ersten Auftragserteilung beantragt die IV-SteIle beim RVK (Sekretariat MedCasePool) die Zugangsdaten zur Failfuhrungssoftware des RVK (Login und Passwort).

c) Die Auftrage kOnnen in den Sprachen Deutsch, FranzOsisch und ltaiienisch erteilt werden.

d) Das Auftragsverhaltnis entsteht zwischen dem RVK und der jeweiligen IV-Steiie, welche den Auftrag erteilt hat.

e) Mit Zustellung der Akten akzeptiert die IV-Steile die durch vorliegenden Vertrag statuierten Rahmenbedingungen.

Rahmenvereinbarung Rechnungsprufung DRG Seite 2 von 8

Art. 2 Vereinbarungsbestandteile

Als integrale Bestandteile der Vereinbarung gelten:

1. Anhang 1: Prozess Rechnungsprufung,

2. Anhang 2: Tarif,

3. Anhang 3: Statistikauswertungen.

Art. 3 Offentliches Beschaffungswesen a) Mit vorliegender Vereinbarung wird den IV-SteHen die blosse Moglichkeit zum Beizug des RVK erOffnet. Zwischen dem BSV und dem RVK entsteht kein Auftragsverhaltnis und es wird foiglich auch keine Beschaffung durch den Bund getatigt, weshaib vorliegend das Bundesgesetz Ober das öffentliche Beschaffungswesen sowie die dazugehorigen Verordnungen keine Anwendung finden.

b) Die IV-Stellen haben bei der Auftragserteilung die jeweiligen kantonalen Regelungen des c5ffentlichen Beschaffungswesens zu respektieren.

Art. 4 Finanzielle Abgeltung und Rechnungsstellung

a) Die finanzielle Abgeltung der Auftrãge für Rechnungsprufungen erfolgt nach dem Tarif in Anhang 2.

b) Die Rechnungssteflung erfolgt direkt an die V-SteNe, weiche den Auftrag erteilt hat. Die IV-Stelle 1st fur die Begleichung der Rechnung verantwortHch. Zahistelle RVK: Credit Suisse 6002 Luzern Konto: Kontokorrent 264102-01-15, Einlagekonto RVK, Haldenstrasse 25, 6006 Luzern

c) Mit Auftragserteflung durch die IV-Stellen wird kein Vertragsverhaltnis zwischen dem BSV und dem RVK statuiert.

d) Die rn Anhang 2 aufgefUhrten Tarife verstehen sich exkl. MwSt. Die Abrechnung der Beitrage an die Sozialversicherungen ist Sache des RVK. Die Beitrage sind in den VergUtungsansatzen bereits enthalten.

e) Tarifanpassungen mUssen mindestens drei Monate vor deren Inkrafttreten schriftlich kommuniziert werden. Elne VertragsauflOsung nach Art. 7 lit. b der vorliegenden Vertragsurkunde bleibt vorbehalten.

Rahmenvereinbarung Rechnungsprufung DRG Seite 3 von 8

Art. 5 Qualitatssicherung

a) Dem BSV steht jederzeit em Kontroll- und Auskunftsrecht Qber aHe Teile der durch die IV-SteUen erteilten Auftrage zu. Falls das BSV eine Abweichung von der Vereinbarung beanstandet, hat es den RVK unverzUgich daruber schriftlich zu informieren. Das BSV entscheidet daraufhin Uber eine alifaflige Sistierung der vorliegenden Vereinbarung und teilt dies dem RVK mit. Ab Sistierung ist es dem RVK nicht mehr gestattet, neue Auftrage der IV-Stellen im Rahmen dieser Vereinbarung anzunehmen. Kann innerhaib einer angemessenen Frist keine einvernehmliche Einigung bezuglich der beanstandeten Mangel erreicht werden, kann die Vereinbarung wegen Qualittsmangeln gekundigt werden.

b) Der IV-SteIle steht jederzeit em Kontroll- und Auskunftsrecht über alle Teile der durch sie erteilten Auftrage zu. Falls die IV-Stelle als Auftraggeberin eine Abweichung zur Vereinbarung beanstandet, hat sie den RVK und das BSV unverzuglich daruber schriftlich zu informieren. Der beanstandete Auftrag wird dadurch sistiert. Kann innerhalb elner angemessenen Frist keine einvernehmliche Einigung bezuglich der beanstandeten Mangel erreicht werden, kann der einzelne Auftrag wegen Qualitatsmangeln gekundigt werden. Die Vergutung erfolgt aufgrund der bis zur Sistierung erbrachten Aufwendungen unter BerQcksichtigung der beanstandeten Mangel. Die vorliegende Vereinbarung wird dadurch nicht tangiert.

c) Unvollstandige Faildossiers werden der Auftrag gebenden IV-SteIle schriftlich angezeigt. Die Kontrolle der betreffenden Rechnungen bleibt bis zur Vervolistandigung der Unterlagen sistiert. Bei anhaltenden Mangeln der Auftragserteilung wird das BSV schriftlich informiert und in der Erarbeitung der notwendigen Massnahmen einbezogen.

Art. 6 Datenschutz

Der RVK ist der Geheimhaltungspflicht unterstelit. Er darf die Daten nur rn Rahmen der rn Vertrag vorgesehenen Arbeiten verwenden und diese keinen Dritten zugãnglich machen. Der RVK hat dafUr die notwendigen technischen und organisatorischen Massnahmen zu treffen. Im Ubrigen untersteht er dern Bundesgesetz uber den Datenschutz vom 19. Juni 1992 (DSG, SR 235.1) sowie der dazugehorigen Verordnung (VDSG, SR 23511).

Art. 7 Kündigung a) Die Vereinbarung kann von jeder Partei unter Einhaltung einer KQndigungsfrist von sechs Monaten auf das Ende elnes Kalenderjahres gekundigt werden.

b) Bei Tarifanpassungen 1st eine Kundigung ohne Einhaltung der ordentlichen KUndigungsfrist auf nkrafttreten des neuen Tarifes moglich.

Rahmenvereinbarung RechnungsprUfung DRG Seite 4 von 8

C) Bei KQndigung der Vereinbarung garantiert der RVK die Fertigstellung aller bei ihm noch pendenten Fãlle. Eine Ubergabe der Fãlle an Dritte st mit dem BSV schriftlich zu vereinbaren.

Art. 8 Inkrafttreten

Die Vereinbarurig tritt mit Datum der Unterzeichnung durch die Parteien in Kraft.

Art. 9 Gerichtsstand Für Streitigkeiten aus diesem Vertrag wird als Gerichtsstand Bern vereinbart.

Art. 10 Schlussbestimmungen a) Alle Anderungen und Ergnzungen der vorliegenden Vereinbarung und seiner Anhange haben ausschliesslich schriftlich und mit einem Hinweis auf dieser Vereinbarung zu erfolgen; sie sind von beiden Parteien rechtsverbindlich zu unterzeichen.

b) Punktuelle Abweichungen von dieser Vereinbarung im Rahmen einer konkreten Auftragserteilung durch die IV-Stellen bedUrfen zu ihrer Gultigkeit der schriftlichen Zustimmung der Vertragsparteien. Soiche Abreden tangieren jedoch nur das Auftragsverhaltnis zwischen den jeweiligen IV-Stellen und dem RVK. Die vorliegende Vereinbarung wird davon nicht tangiert.

C) Die vorliegende Vereinbarung wie auch die Anhange werden im Doppel ausgefertigt. Jede Partei erhalt em unterzeichnetes Exemplar der Vereinbarung im Original.

RVK Verband der kleinen - Bundesamt für Sozialversicherungen und mittleren Krankenversicherer Geschäftsfeld Invalidenversicherung

N Daniel Herzog, Direktor Stefan Ritler, Vizedirektor

Rudolf Hauptie, ‘Bereichsleiter MedCasePool

Rahmenvereinbarung Rechnungsprufung DRG Seite 5 von 8

Anhang I Prozess Rechnungsprufung (Papierrechnung)

Anhang 1 zur Rahmenvereinbarung Rechnungsprufung DRG (Fassung 01 .08.2012) Sefte 6 von 8

Anhang 2: Tarif

Preisliste DRG-Prüfstelle 2012

Fallpauschalen fur PrUfstufe 3 (Fur die Ermittlung der Fallpauschale ist die Anzahl der gesamtschweizerischen Fälte, und nicht die Anzahl der Fälle je !V-SteIIe massgebend):

• bis 375 Falle: CHF 230.00

• bis 750 Falle: CHF 225.00

• bis 1125 Falle: CHF 220.00

• bis 1500 Fälle: CHF 215.00

• Qber 1’500 Fãlle: CHF 210.00

Die Preisliste 1st gultig für das Jahr 2012. Anderungen fur das Jahr 2013 unter Berucksichtigung der in der Vereinbarung festgehaltenen Fristen bleiben vorbehalten. Die Preisabstufungen der Fallpauschale sind additiv und pro Fall zu verstehen. Alle Preise exklusive MwSt.

In der Pauschale inbegriffen sind

• Das Studium der vollstndig zugelieferten Akten pro Fall: Rechnung, MCD (Minimal Clinical Dataset), Austrittsbericht(e), Beatmungsprotokolf(e), sonstige für das Nachvollziehen und die Prufung der Kodierung relevante medizinische Unterlagen (RVK stellt den Kunden eine Briefvorlage für die Einholung von medizinischen Informationen bei den Leistungserbringern zur VerfQgung).

• Die Falibeurteilung mit Empfehlung in deutscher Sprache durch den Arzt oder den medizinischen Codierer. Empfehlungen in franzosischer Sprache sind moglich, sofern die IV Stelle die Endfassung redigiert.

• Wiedererwagungen aufgrund von schriftlicher Stellungnahme des Leistungserbringers.

In der Fallpauschale nicht inbegriffen sind

• Das Einlesen von Akten/Dokumenten ins EDV-System (Scanvorgang) durch das MedCasePool-Sekretariat, weiches zu CHF 1.80 pro Minute (exkl. MwSt) separat verrechnet wird.

• Das manuelle Erfassen der groupierungsrelevanten Daten im RechnungsprOfungssystem durch das MedCasePool-Sekretariat(Kosten: CHF 1.80 pro Minute exkl. MwSt).

• Das Einholen von fehienden Akten direkt beim Leistungserbringer (Kosten: CHF 1.80 pro Minute exkl. MwSt).

Von dieser Vereinbarung nicht erfasst sind

• direkte lnteraktionen und Verhandlungen mit dem Leistungserbringer.

• Die Beratung ausserhalb der Fallabwicklung.

• Die Schulung des Personals.

Anhang 2 zur Rahmenvereinbarung Rechnungsprufung DRG (Fassung 01.08.2012) Seite 7 von 8

Anhang 3: Statistikauswertungen

Der RVK steilt dem BSV ab 1.1.2013 quartalsweise sowie jãhrlich folgende Auswertungen zur Verfugu ng:

DRG-Prüfstelle: Auswertung der eingegangenen Auftrage pro IV-Stelle und gesamtschweizerisch mit folgenden Angaben:

• DRG-Ziffer (Eingang)

• Versichertennummer

• Kosten (Eingang)

• Prufinhalt analog cier ,,Kundenauswertung VAD”

• Anzahl der an den RVK Obermittelten FäIle

• Anzahl der Falle mit Verbesserungsempfehlung seitens RVK

CaseNet (Wirtschaftlichkeitsnachweis): Auswertung der erlassenen Empfehlungen pro lV-Stelle und gesamtschweizerisch mit folgenden Angaben (im Microsoft Excel Format):

• DRG-Ziffer (Eingang)

• Versichertennummer

• Name des Spitals

• UrsprQnglicher Rechnungsbetrag

• Empfohlener Korrekturbetrag

• Effektiv ausbezahlter Betrag: Die IV-Stellen melden dem RVK den effektiv ausbezahlten Betrag pro gepruften Fall, da er diese Information selber nicht besitzt. Das genaue Vorgehen wird noch definiert.

Anhang 3 zur Rahmenvereinbarung Rechnungsprufung DRG (Fassung 01 .08.2012) Seite 8 von 8