VERWALTUNGSKOMMISSION Bitte „Hinweise“ auf Seite 2 beachten! FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER (1) E 406
BESCHEINIGUNG ÜBER NACHGEBURTLICHE ÄRZTLICHE UNTERSUCHUNGEN
VO 1408/71: Art. 73; Art. 74 VO 574/72: Art. 86; Art. 88
Hinweise für die Versicherten Für den Anspruch auf französische Familienleistungen nach Artikel 73 oder Artikel 74 muss das Kind nachgeburtlichen ärztlichen Unter- suchungen unterzogen werden; eine Untersuchung muss im 9. oder 10. Lebensmonat, die andere im 24. oder 25. Lebensmonat stattfinden. Die Nichtbefolgung dieser Verpflichtung und die Nichteinhaltung dieser Fristen ziehen den Verlust eines Teils der Ansprüche nach sich. Für den Anspruch auf das slowakische Elterngeld nach slowakischem Recht muss das Kind offiziell als Patient eines Arztes angemeldet sein und regelmäßig ärztlichen Vorsorgeuntersuchungen unterzogen werden, einschließlich der Verabreichung der obligatorischen Impfungen.
A. Bescheinigungsersuchen
1. Arbeitnehmer Selbständiger
(1a)
1.1. Name
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………............... (1b)
1.2. Vornamen Frühere Namen
(1a) Geburtsort ……………………………………………... ……………………………………………………….. …………………………………………….... (1c)
1.3. Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit Kenn-Nummer/Versicherungsnummer
……………………... ..………………… ……………………………………………………...... …………………………………………….... (2)
1.4. Anschrift …………………………………………………………………………………………………………………………………………..........
………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................
2. Kind, über das die ärztliche Bescheinigung auszustellen ist
(1a)
2.1. Name
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............
2.2. Vornamen
………………………………………......... (1b) (1c)
2.3. Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Kenn-Nummer/Versicherungsnummer
…………………………………………….. ……………………………... …………............ ………………………………………............. (2) 2.4. Anschrift ......................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...........
3. Für die Gewährung von Familienleistungen zuständiger Träger
3.1. Bezeichnung …………………………………………………………………………………………………………………………………………........
(2)
3.2. Anschrift ……………………………………………………….……………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….........
3.3. Geschäftszeichen ……………………………………………………………………………………………………………….....................................
3.4. Stempel 3.5. Datum
………………………….........…….....................
3.6. Unterschrift
………………………………………………........
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B. Bescheinigung Von dem behandelnden Arzt des Kindes oder dem vom Sorgeberechtigten gewählten Arzt auszufüllen.
4.
4.1. Das in Feld 2 bezeichnete Kind wurde am ……………………………………………………………………………………..................................
4.2. einer ärztlichen Untersuchung während seines 9. oder 10. Lebensmonats unterzogen.
4.3. einer ärztlichen Untersuchung während seines 24. oder 25. Lebensmonats unterzogen.
5.
5.1. Name und Vorname des Arztes ……………………………………………………………………………………………………………………......
(2)
5.2. Anschrift ……………………………………………………….……………………………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….........
5.3. Datum
……………………….........…….............................
5.4. Unterschrift
………………………………………………….........
HINWEISE
Der Vordruck ist in Druckschrift auszufüllen. Beim Ausfüllen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben.
ANMERKUNGEN
(1) Kennbuchstabe des Landes, in dem der Vordruck ausgefüllt wird: FR = Frankreich, SK = Slowakei (1a) Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben. Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, frühere Namen) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Pass ersichtlich sind. Für Italien ist der Mädchenname anzugeben. (1b) Bei portugiesischen Orten sind auch Pfarrbezirk und Gemeinde anzugeben. (1c) Je nach Empfängerträger ist Folgendes anzugeben: für einen tschechischen Träger: die Geburtsnummer; für einen zypriotischen Träger: bei zypriotischen Staatsangehörigen die zypriotische Kenn-Nummer, bei nicht zypriotischen Staatsangehörigen die Nummer des Alien Registration Certificate (ARC); für einen dänischen Träger: die CPR-Nummer; für einen finnischen Träger: die Bevölkerungsregisternummer; für einen schwedischen Träger: die Personennummer (personnummer); für einen isländischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (kennitala); für einen lettischen Träger: die Kenn-Nummer; für einen liechtensteinischen Träger: die AHV-Nummer; für einen litauischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer, für einen ungarischen Träger: die Sozial- versicherungsnummer (TAJ); für einen maltesischen Träger: bei maltesischen Staatsangehörigen die Nummer des Personalaus- weises und bei nicht maltesischen Staatsangehörigen die maltesische Sozialversicherungsnummer; für einen norwegischen Träger: die persönliche Kenn-Nummer (fødselsnummer); für einen belgischen Träger: die nationale Sozialversicherungsnummer (NISS); für einen deutschen Träger des allgemeinen Rentenversicherungssystems: die Versicherungsnummer (VSNR); für einen spanischen Träger: bei spanischen Staatsangehörigen die auf dem spanischen Personalausweis vermerkte (D.N.I.-) Nummer und bei Ausländern die N.I.E., selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist; für einen polnischen Träger: die PESEL- und die NIP-Nummer; für einen portugiesischen Träger: auch die Registrierungsnummer im allgemeinen Rentensystem, wenn die betreffende Person beim portugiesischen Beamtensondersystem versichert war; für einen slowakischen Träger: die Geburtsnummer; für einen slowenischen Träger die persönliche Kenn-Nummer (EMŠO); für einen schweizerischen Träger: die AVS/AI(AHV/IV)-Versiche- rungsnummer; für einen italienischen Träger: die Steuernummer. (2) Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, Land.
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