Krankenversicherung: Tarifvertrag zwischen dem Verein diespitäler.be und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Vergütung von stationären, psychiatrischen Behandlungen von spitalbedürftigen Patienten gemäss KVG, gültig ab dem 1. Januar 2021. Genehmigung

1. Sachverhalt

1.1 Genehmigungsgesuch

Der Tarifvertrag vom 6. Mai 2021 zwischen dem Verein diespitäler.be und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG (nachfolgend HSK) gemäss Ziffer 1 des Dispositivs wurde aufgrund von Artikel 46 Absatz 4 KVG1 der Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion des Kantons Bern (nachfolgend GSI) zur Genehmigung durch den Regierungsrat eingereicht.

1.2 Empfehlungen der Preisüberwachung

Die GSI hat den Vertrag zusammen mit den entsprechenden Kosten- und Zusatzdaten gemäss Artikel 14 PüG2 der Preisüberwachung (nachfolgend PUE) zur Stellungnahme zugeschickt. Mit Schreiben vom 28. Juni 2021 empfahl die PUE für die psychiatrische Behandlung stationärer Patientinnen und Patienten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in den dem Verein diespitäler.be angeschlossenen Spitälern ab dem Jahr 2021 maximal einen Basispreis TARPSY von CHF 655.- zu genehmigen oder festzusetzen. Basierend auf den Kosten- und Leistungsdaten des Jahres 2019 hat sie aus den ermittelten Basispreisen verschiedener Schweizer Leistungserbringer ein ungewichtetes Benchnnarking beim 20. Perzentil vorgenommen. Um der Einführungsphase von TARPSY Rechnung zu tragen, gewährte die PUE eine Toleranzmarge von 10 Prozent auf dem errechneten Benchmark. An dem daraus resultierenden Referenz-Basispreis hätten sich die anderen Spitäler zu orientieren. Die vereinbarten Tarife gemäss nachstehender Tabelle liegen über der ab dem Jahr 2021 empfohlenen maximalen Tagespauschale TARPSY der PUE:

Tagespauschale TARPSY 2021 ab 2022 Hôpital du Jura bernois SA CHF 719.- CHF 715.- PZM Psychiatriezentrum Münsingen AG CHF 713.- CHF 711.- Regionalspital Emmental AG CHF 704.- CHF 699.- Spital Region Oberaargau AG CHF 704.- CHF 699.- Spitäler Frutigen-Meiringen-Interlaken AG CHF 704.- CHF 699.-

Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) 2 Preisüberwachungsgesetz vom 20. Dezember 1985 (PüG; SR 942.20)

Nicht klassifiziert I Letzte Bearbeitung: 17.02.20231 Version: 3 I Dok.-Nr.: 2626291 Geschäftsnummer: 2021.GSI.1513 1/5

Die PUE stellte daher fest, dass die vereinbarten Tarife ab dem Jahr 2021, trotz Feststellung eines noch ungenügenden Ausgleichs von Kostendifferenzen durch die Tarifstruktur (Day-Mix- Index, DMI) und einer noch ungenügenden Datenqualität, der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht standhalten würden. Sie empfahl deshalb, ab dem Jahr 2021 maximal die eingangs erwähnten Tagespauschalen von CHF 655.- zu genehmigen.

1.3 Stellungnahme HSK zu den Empfehlungen der PUE

Mit E-Mail vom 12. August 2021 hat die HSK zu den Empfehlungen der PUE vom 28. Juni 2021 folgendermassen Stellung genommen:

Die HSK habe die Verhandlungen für das Tarifjahr 2021 im Sinne des geltenden Verhandlungsprimates unter Erhaltung der Vorgaben aus Gesetz und Rechtsprechung auf der Grundlage der ermittelten betriebsindividuellen Benchmarking-relevanten Betriebs- und Leistungsdaten gemäss ITAR_K geführt. Der eingereichte Vertrag sei als Verhandlungslösung zu betrachten. Sie verweist dabei auf ihr eigenes Benchmarking mit Erläuterungen zu Beobachtungen aus den gelieferten ITAR-K-Daten der Kliniken sowie der Methodik zur Ermittlung des Benchmarkwertes HSK für das Tarifjahr 2021.

1.4 Stellungnahme diespitäler.be zu den Empfehlungen der PUE

Mit Schreiben vom 8. September 2021 hat der Verein diespitäler.be zu den Empfehlungen der PUE vom 28. Juni 2021 Stellung genommen. Er stellt darin fest, dass die Argumentation der PUE an die der Vorjahre anschliesse und sich inhaltlich wiederhole. Der Verein diespitäler.be verweist daher auf seine Ausführungen in der Stellungnahme vom 21. September 2018:

Das Tarifsystem TARPSY unterteile die stationären Behandlungen in verschiedene psychiatrische Kostengruppen (PCG). Die Tageskostengewichte innerhalb der PCG nähmen mit zunehmender Aufenthaltsdauer ab. Das abzurechnende Tageskostengewicht stehe in Abhängigkeit mit der effektiven Aufenthaltsdauer. Eine reine Fallkomponente ohne Bezug zur Aufenthaltsdauer sehe die Tarifstruktur nicht vor. Es sei zweifelhaft, ob eine Vergleichbarkeit der Kosten mittels degressivem Tagestarif gemäss TARPSY ermittelt werden könne. Selbst die PUE zweifle das in ihren Empfehlungen an. Wie die Organisation SwissDRG AG, welche das Tarifsystem TARPSY entwickelt hat, stellte sie fest, dass die Tarifstruktur noch grössere Mängel in der Abbildungsqualität aufweise.

Der Vergleich der schweregradbereinigten Tagesfallkosten habe die PUE in Analogie zum Benchmarking in der Akutsomatik erstellt. Dabei setze die PUE den Benchmark beim 20. Perzentil aller stationären psychiatrischen Leistungserbringer fest. Um die Abbildungsmängel in der Einführungsphase des neuen Tarifsystems zu berücksichtigen, habe die PUE einen Zuschlag von 10 % auf den Benchmark gewährt. Bevor ein Benchmarking mittels schweregradbereinigten Tageskosten nach TARPSY durchgeführt und für die Wirtschaftlichkeitsprüfung eingesetzt werden könne, bedürfe es eines weitgehend ausgereiften Tarifsystems, welches durch wissenschaftliche Analysen durch unabhängige Instanzen geprüft worden sei. TARPSY sei ein lernendes System. Unklar sei zudem, wie in einem fairen Benchmarking mittels TARPSY die Fallkosten berücksichtigt werden könnten. Die Entschädigung mittels sachgerechtem Tarif sei entscheidend für die psychiatrische Versorgung. Zu tiefe Tarife könnten Anreize für längere Aufenthaltsdauern auslösen, was der aktuellen Entwicklung in den Behandlungskonzepten widersprechen würde. Dass die PUE im Wissen um die Mängel bereits einen harten Benchmark über

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alle Leistungserbringer der stationären Psychiatrie empfehle, sei deshalb weder sachgerecht noch dienlich.

2. Begründung

Die zwischen Versicherern und Leistungserbringern abgeschlossenen Tarifverträge bedürfen der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn sie in der ganzen Schweiz gelten sollen, durch den Bundesrat.3

Der vorliegende Vertrag gilt für die stationären psychiatrischen Behandlungen von verschiedenen Leistungserbringern mit Sitz im Kanton Bern. Folglich ist der Regierungsrat des Kantons Bern für die Genehmigung des eingereichten Vertrags zuständig und tritt auf das Genehmigungsgesuch ein.

2.1 Rechtliche Grundlagen

Die vorliegende Tarifgenehmigung stützt sich auf die relevanten Artikel des KVG4 und folgt der aktuellen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts.

2.2 Wirtschaftlichkeitsprüfung

Im Genehmigungsverfahren hat die zuständige Behörde zu prüfen, ob der von den Tarifparteien bestimmte Tarif mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht.5 Unter Respektierung der Verhandlungsautonomie soll die Genehmigungsbehörde dabei nicht ihr Ermessen an die Stelle eines sachgerecht ausgeübten Ermessens der Vertragspartner stellen. Solange die vereinbarten Tarife unter pflichtgemässem Ermessen und pflichtgemässer Sachverhaltsermittlung und —würdigung mit den Geboten der Gesetzmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang stehen, sind sie zu genehmigen.6 Hingegen lässt alleine die Tatsache, dass sich die Tarifparteien auf einen Tarif geeinigt haben, diesen noch nicht als wirtschaftlich erscheinen.' Die Wirtschaftlichkeitsprüfung der PUE weicht in wesentlichen Punkten (u.a. bei der Herleitung der KVG-relevanten Betriebskosten, Benchmarking) von den Empfehlungen der Schweizerischen Konferenz der Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (nachfolgend GDK)8 ab, welche vom Bundesverwaltungsgericht gestützt und als rechtmässig beurteilt wurden. Das gesamtschweizerische Tarifsystem TARPSY wurde per 1. Januar 2018 eingeführt. Mit den Daten des Jahres 2019 liegen erstmals TARPSY-Leistungsdaten in genügender Menge und Qualität vor. Die Tarifstruktur erlaubt bei einem Benchmarking auf Ebene der Tageskosten jedoch keine eindeutigen Aussagen darüber, ob ein Spital seine Leistungen effizient und günstig erbringt. Die Koexistenz verschiedener Behandlungskonzepte mit unterschiedlichen Aufenthaltsdauern muss bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung zusätzlich berücksichtigt werden. Analysen der GSI und der GDK deuten darauf hin, dass ein Benchmarking auf Ebene der Fallkosten zurzeit der bessere Ausgangspunkt für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ist als ein Benchmarking auf Ebene der Tageskosten. Jedoch zeigen sich auch hier grosse Unterschiede zwischen einzelnen Spitälern, so dass noch kein punktgenaues Benchmarking möglich ist, sondern die Daten nur für eine Plausibilisierung genügen.

3 Artikel 46 Absatz 4 KVG Artikel 46 KVG, Artikel 49 KVG, Artikel 49a KVG 5 Artikel 46 Absatz 4 KVG

BVGE C-2283/2013 und C-3617/2013 vom 11. September 2014, E. 24.3.3 BVGE C-8011/2009 vom 28. Juli 2011, E. 5 Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, verabschiedet durch den Vorstand der GDK am 27. Juni 2019, abrufbar unter https://www.gdk-cds.ch/de/gesundheitsversorgung/spitaeler/finanzierung/wirtschaftlichkeitspruefung

Nicht klassifiziert 1 Letzte Bearbeitung: 1612.20221 Version: 121 Dok.-Nr.: 1846136 1 Geschäftsnummer: 2021.GSI.1513 3/5

Aufgrund der vorstehenden Ausführungen lehnt der Regierungsrat das Vorgehen der PUE ab. Für die TARPSY-Tarife ab dem Jahr 2021 erachtet er weiterhin eine Wirtschaftlichkeitsprüfung mittels Plausibilisierung der vereinbarten Tarife durch die ihm vorliegenden schweizweiten Tages- und Fallkostendaten, welche nach den Empfehlungen der GDK bereinigt und von den Standortkantonen plausibilisiert wurden, als angezeigt.

2.3 Genehmigung

Der Regierungsrat hat den vorgelegten Tarifvertrag überprüft und befindet die zur Genehmigung eingereichten Tarife, nach erfolgter Plausibilisierung und in Anbetracht der noch ungenügenden Datenqualität sowie der Einführungsphase von TARPSY, für wirtschaftlich und rechtmässig. Der dem Regierungsrat vorgelegte Tarifvertrag kann genehmigt werden.

3. Verfahrenskosten

Die Genehmigung und Festsetzung von Tarifen durch den Regierungsrat ist gebührenpflichtig.9 Da es sich bei der vorliegenden Tarifgenehmigung um ein durchschnittliches Tarifgenehmigungsverfahren handelt, sind die Verfahrenskosten in Anwendung der Artikel 6 und 9 GebD GR/RR pauschal auf CHF 1000.- festzulegen.

Die Parteien haben vereinbart, dass die Verfahrenskosten hälftig auf die Tarifparteien aufzuteilen sind.

Die Verfahrenskosten werden mit Rechtskraft der Verfügung fällig.10 Die Zahlungseinladungen erfolgen mit separater Post.

4. Dispositiv