Tarifverträge zwischen verschiedenen Leistungserbringern und verschiedenen Krankenversicherern, vertreten durch die tarifsuisse ag und die Einkaufsgemeinschaft HSK AG, betreffend Vergütung der stationären Rehabilitation von spitalbedürftigen Patienten gemäss KVG, gültig ab 1. Januar 2022. Verfügung des Regierungsrates

1. Sachverhalt

1.1 Genehmigungsgesuch

Die Tarifverträge gemäss Dispositiv wurden aufgrund von Artikel 46 Absatz 4 KVG1 der Gesundheits-, Sozial- und lntegrationsdirektion (GSI) des Kantons Bern zur Genehmigung durch den Regierungsrat eingereicht. Mit Gültigkeit ab dem 1. Januar 2022 wurden für die Behandlung der Patienten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der stationären Rehabilitation folgende ST Reha-Basispreise vereinbart:

tarifsuisse ag HSK AG

Insel Gruppe AG, Universitätsspital 2022 CHF 1507 CHF 1507 Inselspital

Insel Gruppe AG, Spital Riggisberg 2022 CHF 798 CHF 798

Insel Gruppe AG, Spital Belp 2022 CHF 698 CHF 698

Insel Gruppe AG, Spital Tiefenau 2022 CHF 703 CHF 703

Spitalzentrum Biel AG 2022 CHF 706 CHF 705 2023 CHF 704 CHF 705

Hôpital du Jura bernois SA 2022 CHF 706 CHF 710 2023 CHF 704 CHF 705

Siloah AG 2022 CHF 700 CHF 700

1 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)

Nicht klassifiziert I Letzte Bearbeitung: 23.05.2023 I Version: 2 I Dok.-Nr.: 277248 I Geschäftsnummer: 2023.GSI.1405 1/7

Berner Reha Zentrum AG 2022 CHF 706 CHF 696 Heiligenschwendi 2023 CHF 706 CHF 702

Berner Klinik Montana 2022 CHF 704 CHF 702

Klinik Bethesda Tschugg 2022 CHF 691 CHF 691

Klinik SGM Langenthal 2022 CHF 765 CHF 750 2023 CHF 760 CHF 745

Kurklinik Eden AG 2022 CHF 615 CHF 615 2023 CHF 635 CHF 635

Klinik Schönberg AG 2022 CHF 620 CHF 620 2023 CHF 660 CHF 660

Rehaklinik Hasliberg AG 2022 CHF 701 CHF 702

1.2 Neue Tarifstruktur ST Reha

Im Rahmen der beschlossenen Neuregelung zur Spitalfinanzierung wurde für sämtliche stationäre Behandlungen in der Schweiz die Einführung von leistungsbezogenen Pauschalen vorgesehen. Gemäss Artikel 49 KVG wurde die SwissDRG AG beauftragt, eine solche Tarifstruktur für stationäre Rehabilitation zu entwickeln. Der Bundesrat hatte in seiner Sitzung vom 3. Dezember 2021 die neue, schweizweit einheitliche Tarifstruktur ST Reha für den stationären Bereich der Rehabilitation genehmigt. Damit trat ab Anfang 2022 eine leistungsbezogene Tarifstruktur für die stationäre Rehabilitation in Kraft, die von den Tarifpartnern vereinbart und dem Bundesrat zur Genehmigung vorgelegt worden war.

Die neue Tarifstruktur ST Reha V1.0 ist ein Patientenklassifizierungssystem, das die Zuweisung der Patienten in verschiedene Rehabilitations-Kostengruppen (RCG) ermöglicht. Diese leistungsbezogenen Kostengruppen unterscheiden sich sowohl durch ihren klinischen Inhalt als auch ihren Ressourcenverbrauch. Jeder RCG wird ein relativer Kostenwert pro Tag zugeordnet. Die tatsächliche Vergütung im Rahmen der OKP ergibt sich aus der Multiplikation der relativen Kosten mit der Aufenthaltsdauer und dem Basispreis. Letztere wird in individuellen Tarifverhandlungen zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern vereinbart.

Bei der Einführung der SwissDRG-Fallpauschalen für stationäre akut-somatische Spitalleistungen konnte auf verschiedene Erfahrungen im In- und Ausland aufgebaut werden. Dahingegen stellt die Einführung der Tarifstruktur ST Reha eine Schweizer Neuentwicklung dar.

1.3 Empfehlung der Preisüberwachung

In ihrem Schreiben vom 1. September 2022 empfiehlt die PUE der GSI, für die Behandlung der Patienten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der stationären Rehabilitation ab dem Jahr 2022 maximal einen ST Reha-Basispreis (100%) von CHF 673.- zu genehmigen oder festzusetzen. Die Preisüberwachung hat den Benchmarkwert 2022 anhand von schweizweiten Kosten- und Leistungsdaten des Jahres 2020 basierend auf ITAR-K (integriertes Tarifmodell auf Basis der Kostenträgerrechnung, V11.0) sowie zusätzlich erhobenen Daten berechnet. Als Effizienznnassstab hat die Preisüberwachung das 20. Perzentil nach Anzahl Spitäler gewählt. Sie

Nicht klassifiziert I Letzte Bearbeitung: 23.05.2023 I Version: 26 I Dok.-Nr.: 1923787 Geschäftsnummer: 2023.GSI.1405 2/7

hält fest, dass Covid-19 und die damit verbundenen Mehrkosten sowie tiefere Leistungsmengen für die Rehakliniken im Jahr 2020 tendenziell zu höheren Fallkosten geführt haben. Die hergeleiteten Basispreise seien somit verzerrt und der hergeleitete Benchmarkwert würde zu hoch ausfallen. Zugunsten der Rehakliniken habe sich die Preisüberwachung jedoch entschieden, den Benchmarkwert ohne Korrekturen zu verwenden.

1.4 Stellungnahme der Parteien zur Empfehlung der PUE

Die Parteien nahmen zur Empfehlung der PUE Stellung. Einig waren sich die Tarifpartner darin, dass in der Einführungsphase kein Benchmarking möglich sei. Die Kostenunterschiede zwischen den Kliniken in Bezug auf Tages- und Fallkosten sowie Schweregrad konnten durch die Tarifstruktur ST Reha bisher nur teilweise erklärt werden. Zudem sei die Qualität der zugrundeliegenden Daten nicht zufriedenstellend, was auch auf die Auswirkungen der Corona-Pandemie zurückzuführen sei. Des Weiteren wurde darauf hingewiesen, dass das Bundesverwaltungsgericht sowohl den Median als auch das 40. Perzentil in Entscheidungen zu Festsetzungsverfahren im Bereich der Akutsomatik akzeptiert hat. In der Anfangsphase sei ein niedrigerer Perzentilwert nicht angemessen. Die Parteien betonten auch, dass das Primat der Vertragseinigungen höher zu gewichten sei als die Empfehlung der Preisüberwachung.

2. Begründung

Die zwischen Versicherern und Leistungserbringern abgeschlossenen Tarifverträge bedürfen der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn sie in der ganzen Schweiz gelten sollen, durch den Bundesrat.2

Die vorliegenden Verträge gelten für Behandlungen von Leistungserbringern mit Sitz im Kanton Bern. Folglich ist der Regierungsrat des Kantons Bern für die Genehmigung der eingereichten Verträge zuständig und tritt auf die Genehmigungsgesuche ein.

2.1 Rechtliche Grundlagen

Die Tarifgenehmigung stützt sich auf die relevanten Artikel des KVG3 und folgt der aktuellen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts.

2.2 Wirtschaftlichkeitsprüfung

Im Genehmigungsverfahren hat die zuständige Behörde zu prüfen, ob der von den Tarifparteien bestimmte Tarif mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht.4 Unter Respektierung der Verhandlungsautonomie soll die Genehmigungsbehörde dabei nicht ihr Ermessen an die Stelle eines sachgerecht ausgeübten Ermessens der Vertragspartner stellen. Solange die vereinbarten Tarife unter pflichtgemässem Ermessen und pflichtgemässer Sachverhaltsermittlung und —würdigung mit den Geboten der Gesetzmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang stehen, sind sie zu genehmigen.5 Hingegen lässt alleine die Tatsache, dass sich die Tarifparteien auf einen Tarif geeinigt haben, diesen noch nicht als wirtschaftlich erscheinen.6

2 Artikel 46 Absatz 4 KVG 3 Artikel 46 KVG, Artikel 49 KVG, Artikel 49a KVG 4 Artikel 46 Absatz 4 KVG.

5 BVGE C-2283/2013 und C-3617/2013 vom 11. September 2014, E. 24.3.3.

6 BVGE C-8011/2009 vom 28. Juli 2011, E. 5.

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Die Wirtschaftlichkeitsprüfung der PUE weicht in wesentlichen Punkten (u.a. bei der Herleitung der KVG-relevanten Betriebskosten, Benchmarking) von den Empfehlungen der Schweizerischen Konferenz der Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (nachfolgend GDK)7 ab, welche vom Bundesverwaltungsgericht gestützt und als rechtmässig beurteilt wurden. Die GDK stellt zudem fest, dass die Daten 2020 aus der Rehabilitation nicht dazu geeignet seien, ein Benchmarking mit dem Ziel einer «Punktlandung» durchzuführen8. Vor dem 1.1.2022 habe in der Rehabilitation noch keine national einheitliche Tarifstruktur bestanden und damit auch keine national allseits anerkannte Methodik zur Messung und Bereinigung des Schweregrads der Leistungen für einzelne Patientinnen und Patienten. Darüber hinaus habe eine einheitliche Einteilung in Leistungsbereiche (Fachgebiete) gefehlt. Somit könnten nur jene Spitäler direkt miteinander verglichen werden, die über einen vergleichbaren Leistungsauftrag verfügen und bei denen keine Indizien für unterschiedliche Schweregrade innerhalb des gleichen Leistungsauftrags vorliegen (z.B. erheblich abweichende durchschnittliche Aufenthaltsdauern, Kliniken mit besonderer Spezialisierung).

Der Regierungsrat erachtet die Voraussetzungen für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung mittels Benchmarking als nicht erfüllt. Solange diese Voraussetzungen nicht erfüllt sind, erachtet der Regierungsrat, mangels Alternativen, die kostenneutrale Umrechnung bestehender Tarife als einzige plausible Berechnung der ST Reha-Tarife. Folglich wurden die ST Reha-Tarife ab dem Jahr 2022 mittels kostenneutraler Umrechnung der Tarife des Jahres 2021 bestimmt und zur Plausibilisierung der vorliegenden vertraglich vereinbarten Tarife herangezogen.

Der Regierungsrat des Kantons Bern lehnt die Methode der PUE zur Wirtschaftlichkeitsprüfung von ST Reha-Tarifen ab und kann daher deren Empfehlung nicht folgen.

2.3 Genehmigung

Der Regierungsrat hat die vorgelegten Tarifverträge geprüft und befindet die zur Genehmigung eingereichten Tarife, unter Berücksichtigung der kostenneutralen Umrechnung und in Anbetracht der Einführungsphase von ST Reha, für wirtschaftlich und rechtmässig. Die dem Regierungsrat vorgelegten Tarifverträge können folglich genehmigt werden.

3. Verfahrenskosten

Die Genehmigung und Festsetzung von Tarifen durch den Regierungsrat ist gebührenpflichtig.9 Da es sich bei den vorliegenden Tarifgenehmigungen um einfache Tarifgenehmigungsverfahren handelt, sind die Verfahrenskosten in Anwendung der Artikel 6 und 9 GebD GR/RR pro vorliegenden Vertrag pauschal auf CHF 700.- festzulegen.

Da die Genehmigung von vereinbarten Tarifen durch die Kantonsregierung im Interesse beider Tarifparteien liegt, rechtfertigt es sich, die Verfahrenskosten je hälftig auf die Tarifparteien aufzuteilen, wenn die Parteien diesbezüglich keine oder keine andere Regelung getroffen haben.

Die Parteien haften für ihren Anteil in Anwendung von Artikel 106 VRPG19 solidarisch, soweit die Verträge nicht durch ihre Verbände abgeschlossen wurden.

7 Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, verabschiedet durch den Vorstand der GDK am 27. Juni 2019, abrufbar unter https://www.gdk-cds.ch/de/gesundheitsversorgung/spitaeler/finanzierung/wirtschaftlichkeitspruefung Austausch Kostendaten der Spitäler, Schreiben an die kantonalen Gesundheitsdepartemente vom 27. Januar 2022 9 Dekret vom 15. Januar 1996 über die Gebühren des Grossen Rates und des Regierungsrates (GebD GR/RR; BSG 154.11),

Anhang li; Ziffer 2.9 1° Gesetz vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21)

Nicht klassifiziert I Letzte Bearbeitung: 23.05.2023 I Version: 261 Dok.-Nr.: 1923787 I Geschäftsnummer: 2023.GSI.1405 4/7

Die Verfahrenskosten werden mit Rechtskraft der Verfügung fällig.11 Die Zahlungseinladungen erfolgen mit separater Post.

4. Dispositiv

Gestützt auf die vorstehende Begründung wird