I. Zusammensetzung der Beteiligungen und Total des Finanzierungsaufwandes

Anzahl und Art Gesellschaft oder Genossenschaft Beteiligung Gewinnsteuerwert der Titel an deren Grund- oder Stammkapital die Steuerpflichtige im Zeitpunkt des Anfalls des Beiteiligungs- im Zeitpunkt des Anfalls des Beteiligungsertrages der Beteiligung am Ende der ertrages oder am Ende der Steuerperiode (Geschäftsjahr) mit mindestens 10 % oder mit Kapitalanteilen oder am Ende der Steuerperiode Steuerperiode im Verkehrswert von mindestens 1 Million Franken beteiligt war Bezeichnung und Rechtsform des Unternehmens Nominalbetrag des gesamten Nominalbetrag Beteiligung Verkehrswert in Franken in % der Grund- oder Stammkapital der Beteiligung in % der Beteiligung Aktiven

Zeile Spalte A B C D E F G H 1 2 3 4 5 6 Gewinnsteuerwert der Gesamtaktiven am Ende der Steuerperiode 100 % 7 Total des Finanzierungsaufwandes in der Steuerperiode 100 %

II. Nettoertrag der Beteiligungen Bruttoertrag Abschreibung im Zusammen- Massgeblicher Ertrag Verwaltungsaufwand Finanzierungsaufwand Nettoertrag Spalte K ./. Spalten L und M gemäss Steuererklärung hang mit dem Ertrag Spalte I ./. Spalte J Spalte K x 5 % Feld G/7 x Spalte H Gewinn Verlust Zeile Spalte I J K L M N O 1 2 3 4 5 6 Nettoertrag aus Beteiligungen

III. Prozentuale Ermässigung der Gewinnsteuer Bund Kanton Nettoertrag aus Beteiligungen (Feld N/6 CHF) x 100 x 100 Prozentuale Ermässigung = = % = % auf drei Dezimalen gerundet Steuerbarer Reingewinn (Bund/Kanton) CHF

Formular 19