Formulaire d'inscription pour travailleurs imposés à la source - 21487

Formulaire d’inscription pour travailleurs imposés à la source

Employeur

N° DPI (si connu)

N° IDE Raison sociale

Adresse

NPA/Lieu/Canton Contact (Nom) N° téléphone Adresse électr.

Travailleur/travailleuse imposé/e à la source Sexe □ masculin □ féminin N° AVS 756. Nom Prénom Rue / N° NPA / Lieu / Pays Date de naissance Nationalité(s) Titre de séjour

Etat civil □ célibataire □ divorcé/e □ veuf/veuve □ marié/e □ partenariat enregistré □ partenariat dissous Séparé/e □ oui □ non Date de l’état civil

Confession □ évang.-reformée □ catholique romaine □ catholique chrétien □ communauté israélite □ autre / aucune

Adresse de résidence en Suisse Rue / N° NPA/Lieu/Canton

Profession Entrée en fonction (date) Salaire brut (env. par mois) CHF Charge de travail (en %)

□ Frontalier/ère avec retour quotidien

□ Semainier/ère avec retour hebdomadaire

Autre activité lucrative resp. revenu □ non □ oui: Nom de l’employeur Rue / N° NPA / Lieu / Canton Pays Taux d’occupation de toutes les activités lucratives (en %)

Avis importants

Office d’impôt des districts de

Lausanne et Ouest lausannois

Section impôt à la source Rue Caroline 11bis Case Postale 1142 1001 Lausanne

Conjoint/e ou partenaire enregistré/e Sexe □ masculin □ féminin N° AVS 756. Nom Prénom Rue / N° NPA / Lieu / Pays Date de naissance Nationalité(s) Titre de séjour

activité lucrative / revenu acquis en comp. □ oui □ non Employeur Rue / N° NPA / Lieu / Pays

Enfants (Nom / Prénom / Date de naissance) 1 / / 2 / / 3 / / 4 / /

Evaluation pour le barème monoparental * Vivez-vous avec des enfants en ménage commun? □ oui, nombre d’enfants: □ non Vivez-vous en concubinage? □ oui □ non Avez-vous la garde pour un/des enfant/s? □ oui □ non Payez-vous une pension alimentaire pour des enfants m ­ ajeurs? □ oui □ non Obtenez-vous le revenu brut le plus élevé? □ non, mais le/la concubin/e □ oui

Remarques

Lieu et date

Signature employé/e

Timbre et signature employeur