Rentes, pensions et autres indemnités

Annexe 1

au 31.12.2015

N° de contribuable :

Domicile :

Nom :

Prénom :

Type de rente (AVS contribuable, AVS conjoint, AI contribuable, AI conjoint)

Taux d’invalidité si AI

Conjoint

Contribuable

Année du

Rente

Rente Taux de Taux de

déduction déduction

Déduction

Déduction

Nom de l’institution Genre de la rente 1 début de

du conjoint

du contribuable cantonale IFD

impôt

impôt fédéral

la rente

en Fr.

en Fr. en % en %

cantonal

direct

Total des rentes du conjoint à reporter sous code 610a page 2

de la déclaration

Total des rentes du contribuable à reporter sous code 610 page 2 de la déclaration

Total des déductions pour rentes, pensions, contrats viagers et autres rentes, à reporter sous code 2530 page 3

de la déclaration

Total des déductions pour rentes, pensions, contrats viagers et autres rentes, sera repris par l’autorité fiscale et vous sera

communiqué lors de la notification

Type (assurance militaire, APG, indemnités journalières y compris AI)

du au

Conjoint

Contribuable

Prestations non comprises ci-dessus (à préciser)

Conjoint

Contribuable

Etat et rendements des immeubles

Annexe 2

au 31.12.2015

N° de contribuable :

Domicile :

Nom :

Prénom :

DÉSIGNATIONS

OBJET N° : _____

OBJET N° : _____

OBJET N° : _____

OBJET N° : _____

Nom

de la commune de situation

Rue

et numéro ou lieu-dit

1

Genre d'immeuble

Date vente de l'immeuble

2

Nombre de pièces ou appartements

3

Immeubles hors du canton (valeur fiscale)

4

Immeubles hors du pays (valeur vénale)

. /. Déduction sur loyers meublés (20%)

–

–

–

–

5

Loyers des immeubles loués à des fins commerciales

Revenu brut total

6

. /.Frais d'entretien forfaitaires

–

–

–

–

7

. /.Frais d'entretien effectifs

–

–

–

–

Revenu net

1 appartement, maison familliale, villa, chalet, etc.

2 de 15 à 20 m2 =

1.5 pièce, voire 2, etc. (n.b.: la cuisine n'est pas prise en considération)

3 immeubles hors du canton: valeur officielle du canton de domicile

4 immeubles

hors du pays: valeur vénale

5 seuls les frais effectifs sont déductibles

6 immeuble de moins de 10 ans = 10% / immeuble de plus de 10 ans = 20%

7 selon détail au

verso

IMPÔTS CANTONAL, COMMUNAL – IMPÔT

FÉDÉRAL DIRECT Annexe 3

N° dossier :

N° de contribuable :

Commune :

C

S

A laisser en blanc

2. MARIAGE OU PARTENARIAT ENREGISTRÉ AU COURS

1. DOMICILE

DE L'ANNÉE 2015

Le 31 décembre 2014

Canton

Nom du conjoint / partenaire

Le 31 décembre 2015

Canton

Prénom

Mutation en cours d'année :

Année de naissance

Date d'arrivée dans le canton

Date d'arrivée dans le canton

En provenance de (canton, pays)

Ancienne adresse du conjoint / partenaire

Fin d'assujettissement :

Date de départ à l'étranger

Date du décès

Gains en espèces avec retenue de l'impôt anticipé (en cas de

gains multiples, joindre une liste détaillée)

Gains en espèces sans retenue de l'impôt anticipé (en cas de

gains multiples, joindre une liste détaillée)

Gains en nature, par exemple

véhicule (80 % de la valeur vénale)

Impôt anticipé (35 %) retenu

sur les gains de loterie

Lieu et date

Signature du contribuable Signature du conjoint / partenaire

Détail état des titres et autres placements de capitaux 2015

N° valeur Désignation exacte des valeurs

Entrée

Sortie

Frais Fortune

Rendements bruts

incl. N° IBAN, N° dépôt ou N° compte

Achat

Bouclement

d’administration Valeur imposable

Impôt anticipé

Valeur nominale

Ouverture

Vente

Echéance

des titres 31.12.2015

씲 Forfait 1‰ Total en Fr.

Soumis Non soumis

Codes Nombre de titres

Date

Date

씲 Frais effectifs sans les centimes

Total en Fr. Total en Fr.

sans les centimes sans les centimes

1 2

3 4

5 6

Report des totaux des feuilles complémentaires

Report des totaux de la feuille complémentaire DA-1/ R-US

3

Indication des codes

Total frais d’administration des titres (à reporter sous code 1800)

A = capitaux d’épargne

(Frais effectifs selon pièces jointes, ou en lieu et place, un forfait de 1‰ du chiffre 4-4a, maximum

Fr. 1’000.–)

E = entreprise du contribuable

F = entreprise du conjoint

4

5 6

PP = participations privées Total fortune brute et des rendements bruts

4a

5a 6a

PCE = participations commerciales du contribuable

./.

./. ./.

. /. Rabais 40% sur les codes PP (participations privées)

PCF = participations commerciales du conjoint

5b 6b

Sous-total des rendements

Autres genres de titres = à laisser vide

4-4a

5b+6b

TOTAUX À REPORTER (fortune sous code 3200 / rendements sous code 1210)

x 35% Décision

(à laisser en blanc)

Important Demande de remboursement de l’impôt anticipé (35% du total du chiffre 5)

Pour les titres émis, achetés, vendus ou remboursés en

Demande de remboursement de la retenue d’impôt supplémentaire USA (R-US)

2015, il y a lieu d’indiquer la date exacte d’émission,

d’achat, de vente ou de remboursement. Demande d’imputation forfaitaire d’impôt (DA-1)

Les gains de loterie doivent être indiqués impérativement Participations commerciales

dans la rubrique 5 au recto de la présente feuille. Total «PCE et PCF»: revenus sur participations commerciales

(50% du total «PCE et PCF»)

(à reporter dans la déclaration d’impôt sous code 2000)

No de reg. / Reg.-Nr.

Nom / Name

Adresse

Domicile / Wohnsitz 01.01.2015 31.12.2015

Imputation forfaitaire d'impôt La présente formule sert de demande d’imputation forfaitaire d’impôt pour les dividendes et/ou intérêts échus en 2015 en provenance des pays suivants :

Afrique du Sud (ZA), Albanie (AL), Algérie (DZ), Allemagne (DE), Arménie (AM), Australie (AU), Autriche (AT), Azerbaïdjan (AZ), Bangladesh (BD), Bélarus (BY), Belgique (BE), Bulgarie (BG), Canada (CA), Chili (CL), Chine (CN), Chine Taipei chinois (TW), Colombie (CO), Corée du Sud (KR), Côte d'Ivoire (CI), Croatie (HR), Danemark (DK), Egypte (EG), Emirates Arabes Unis (AE), Equateur (EC), Espagne (ES), Estonie (EE), Etats-Unis d'Amérique (US), Finlande (FI), France (FR), Géorgie (GE), Ghana (GH), Grèce (GR), Hongrie (HU), Inde (IN), Indonésie (ID), Iran (IR), Irlande (IE), Islande (IS), Israël (IL), Italie (IT), Jamaïque (JM), Japon (JP), Kazakhstan (KZ), Kirghizistan (KG), Lettonie (LV), Lituanie (LT), Luxembourg (LU), Macédoine (MK), Malaisie (MY), Malte (MT), Maroc (MA), Mexique (MX), Moldavie (MD), Mongolie (MN), Monténégro (ME), Norvège (NO), Nouvelle-Zélande (NZ), Ouzbékistan (UZ), Pakistan (PK), Pays-Bas (NL), Philippines (PH), Pologne (PL), Portugal (PT), Qatar (QA), République Tchèque (CZ), Roumanie (RO), Russie (RU), Serbie (RS), Singapour (SG), Slovaquie (SK), Slovénie (SI), Sri Lanka (LK), Suède (SE), Tadjikistan (TJ), Thaïlande (TH), Trinité-et-Tobago (TT), Tunisie (TN), Turkménistan (TM), Turquie (TR), Ukraine (UA), Uruguay (UY), Venezuela (VE) et Vietnam (VN)

dont les revenus (dividendes et/ou intérêts) restent soumis à un impôt limité dans l’Etat de la source (grouper les placements en capitaux selon les Etats de la source à désigner par leur abréviation).

Pour les redevances de licences, le requérant utilisera la formule DA-3.

Si le montant total des impôts étrangers non récupérables (col. 8) n’excède pas 50 francs par année, l’imputation forfaitaire d’impôt n’est pas accordée. Dans ce cas, le requérant portera les revenus, diminués de l’impôt étranger non récupérable, dans l’annexe 1 “ Etat des titres et autres placements de capitaux ” jointe à la déclaration d’impôt. De même, les dividendes et intérêts qui ne sont grevés d’aucun impôt dans l’Etat de la source ou pour lesquels un dégrèvement total de l’impôt peut être demandé, ne seront pas indiqués dans la présente formule, mais dans la colonne 7 de l’annexe 1 “ Etat des titres et autres placements de capitaux ”.

Retenue supplémentaire d'impôt USA Cette formule sert également de demande de remboursement de la retenue supplémentaire d’impôt en Suisse sur les dividendes et/ou les intérêts américains échus en 2015.

Observations importantes L’ayant-droit déposera la demande dans le canton où il était domicilié au 31 décembre 2015 avec la déclaration d’impôt et l’annexe 1 : “ Etat des titres et des autres placements de capitaux ”.

Outre la désignation exacte des valeurs, on indiquera dans la colonne 2 la date de l’acquisition, de l’aliénation, du remboursement ou de la conversion des titres entrés dans le porte-feuille ou sortis de celui-ci en 2015.

Le droit au remboursement s’éteint s’il n’est pas exercé, au plus tard, jusqu’à l’expiration de la troisième année civile suivant celle de l’échéance de l’impôt.

Pour toute explication complémentaire, se renseigner auprès du Service cantonal des contributions, section de l'impôt anticipé.

Les montants déterminés seront imputés sur le bordereau d'impôt 2015.

Déclaration du requérant Le requérant atteste l’exactitude des indications données dans la présente demande.

Lieu et date / Ort und Datum

Commune / Gemeinde

Prénom / Vorname

Domicile / Wohnsitz

Pauschale Steueranrechnung Dieses Formular dient als Antrag auf pauschale Steueranrechnung für die im Jahre 2015 fällig gewordenen Dividenden und/oder Zinsen, aus:

Ägypten (EG), Albanien (AL), Algerien (DZ), Armenien (AM), Aserbaidschan (AZ), Australien (AU), Bangladesch (BD), Belarus (BY), Belgien (BE), Bulgarien (BG), Chile (CL), China (CN), Chinesisches Taipei (TW), Dänemark (DK), Deutschland (DE), Ecuador (EC), Elfenbeinküste (CI), Estland (EE), Finnland (FI), Frankreich (FR), Georgien (GE), Ghana (GH), Griechenland (GR), Indien (IN), Indonesien (ID), Iran (IR), Irland (IE), Island (IS), Israel (IL), Italien (IT), Jamaika (JM), Japan (JP), Kanada (CA), Kasachstan (KZ), Katar (QA), Kirgisistan (KG), Kolumbien (CO), Korea (Süd) (KR), Kroatien (HR), Lettland (LV), Litauen (LT), Luxemburg (LU), Malaysia (MY), Malta (MT), Marokko (MA), Mazedonien (MK), Mexiko (MX), Moldova (MD), Mongolei (MN), Montenegro (ME), Neuseeland (NZ), Niederlande (NL), Norwegen (NO), Österreich (AT), Pakistan (PK), Philippinen (PH), Polen (PL), Portugal (PT), Rumänien (RO), Russland (RU), Schweden (SE), Serbien (RS), Singapur (SG), Slowakei (SK), Slowenien (SI), Spanien (ES), Sri Lanka (LK), Südafrika (ZA), Tadschikistan (TJ), Thailand (TH), Trinidad und Tobago (TT), Tschechische Republik (CZ), Tunesien (TN), Türkei (TR), Turkmenistan (TM), Ukraine (UA), Ungarn (HU), Uruguay (UY), USA (US), Usbekistan (UZ), Venezuela (VE), Vereinigte Arabische Emirate (AE) sowie Vietnam (VN)

deren Erträge (Dividenden und/oder Zinsen) im Quellenstaat einer begrenzten Steuer unterworfen bleiben (bitte die Kapitalanlagen nach den Quellenstaaten ordnen und den Staat mit der Abkürzung bezeichnen).

Für Lizenzgebühren ist das Formular DA-3 zu verwenden.

Wenn die nicht rückforderbaren ausländischen Steuern (Kol. 8) insgesamt den Betrag von 50 Franken pro Jahr nicht übersteigen, so wird keine pauschale Steueranrechnung gewährt. In diesem Fall sind die Erträge, gekürzt um die nicht rückforderbare ausländische Steuer, in der Beilage 1 “ Verzeichnis der Wertschriften und Kapitalanlagen” aufzuführen. Desgleichen sind Dividenden und Zinsen, die überhaupt keiner Steuer im Quellenstaat unterliegen oder für welche die vollständige Entlastung verlangt werden kann, nicht auf diesem Formular, sondern in der Kolonne 7 der Beilage “ Verzeichnis der Wertschriften und Kapitalanlagen” anzugeben.

Rückerstattung des Steuerrückbehaltes USA Dieses Formular dient ebenfalls als Antrag auf Rückerstattung des zusätzlichen Steuerrückbehaltes in der Schweiz auf die im Jahre 2015 fällig gewordenen amerikanischen Dividenden und Zinsen.

Wichtige Bemerkungen Der Berechtigte wird den Antrag an den Kanton stellen, in welchem er am 31. Dezember 2015 seinen Wohnsitz hatte, und zwar zusammen mit der Steuererklärung und der Beilage 1 “Verzeichnis der Wertschriften und Kapitalanlagen”.

Ausser der genauen Bezeichnung der Vermögenswerte ist in der Kolonne 2 auch das Datum des Erwerbs, der Veräusserung, Rückzahlung oder Konversion derjenigen Titel anzugeben, welche im Laufe des Jahres 2015 neu zum Wertschriftenbestand hinzugekommen oder aus diesem ausgeschieden sind.

Der Rückerstattungsanspruch erlischt, wenn er nicht spätestens bis zum Ablauf des dritten auf das Jahr der Fälligkeit der Steuer folgenden Kalenderjahres geltend gemacht wird.

Für weitere Auskünfte steht die Kantonale Steuerverwaltung, Sektion Verrechnungssteuer, zur Verfügung.

Die festgelegten Beträge werden auf der Steuerabrechnung 2015 abgezogen.

Erklärung des Antragstellers Der Antragsteller bestätigt die Richtigkeit der in diesem Antrag gemachten Angaben.

Signature(s) / Unterschrift(en)

Désignation des placements de capitaux:

Obligations: Débiteur, taux, année d’échéance

Nombre Actions: Spécification du titre et de la société

de titres ou Veuillez joindre les attestations globales et/ou les bordereaux d’encaissement

valeur

nominale Bezeichnung der Kapitalanlagen:

Obligationen: Schuldner, Zinssatz, Verfalljahr

Stückzahl Aktien: Bezeichnung der Titel und der Firma

oder Bitte Sammelausweis und/oder Inkassobescheinigungen beilegen

Nennwert

no valeur Désignation des Valeurs

Date / Datum

Achat Vente

Frais d'admin.

des titres

Aufwendungen

für Wertschriften

Etat

Staat

Valeur imposable

au 31 décembre 2015

Steuerwert

am 31. Dezember 2015

par titre Total

ou en % en francs

Pro

Stück Total

oder in Franken

Rendement brut

Bruttoertrag

Fr.

2015

Impôt étranger

non récupérable

Nicht rückforderbare

ausländische Steuer

% Fr.

Retenue supplémentaire

d'impôt en Suisse (USA)

Zus. Steuerrückbehalt

in der Schweiz (USA)

% Fr.

Codes

Varloren-Nr. Bezeichnung der Vermögenswerte

1 2

Kauf Verkauf

3

4

in %

5 6

7

8

9

10 11

Etat des dettes au 31.12.2015

Annexe 4

N° de contribuable :

Domicile :

Nom :

Prénom :

Nom du créancier

N° du compte

Type de dette 1

Montant de la dette en Fr.

Intérêts en Fr. 2

Total des dettes privées à reporter sous

code 3800 page 4 de la déclaration

Nom du créancier

N° du compte

Type de dette 1

Montant de la dette en Fr.

Intérêts en Fr. 2

Nom du créancier

N° du compte

Type de dette 1

Montant de la dette en Fr.

Intérêts en Fr. 3

Total des dettes commerciales à reporter

sous code 3600 page 4 de la déclaration

1 Compte privé, compte salaire, compte

courant, hypothèque, prêt entre tiers, prêt de sa propre société, crédit à la construction, crédit à la consommation.

2 Les intérêts de leasing et les frais

d’acte d’emprunt ne sont pas

déductibles. Les intérêts sur

crédits de construction sont déductibles uniquement

à l’impôt cantonal.

(codes 100 – 100a – 150 – 150a de la

déclaration fiscale).

Salaires et frais professionnels 2015

Annexe 5

N° de contribuable :

Domicile :

Nom :

Prénom :

A. CONTRIBUABLE (partenaire 1)

Données générales : indiquer les périodes de l'année avec activité et sans activité (selon code 310)

Taux

Domicile Lieu de travail

Employeur

Du Au

d'activité

Salaires nets

2. Repas pris hors du domicile

jours à Fr. 15.–

(max. Fr. 3'200.–)

(Réduction du prix / cantine)

jours à Fr. 7.50 (max. Fr. 1'600.–)

3. Travail par équipe

jours à Fr. 15.–

(max. Fr. 3'200.–)

4. Séjour hors du domicile : période du

au

chambre : Fr.

+ 2e repas

(jours à Fr. 15.– max. Fr. 3’200.–) =

5. Autres dépenses professionnelles (3% du salaire net, par an : au minimum Fr. 2'000.–, au maximum Fr. 4'000.–)

6. Park & Rail, divers (à préciser) :

Total des frais effectifs à reporter sous code 1910 page 3 de la déclaration

Observations :

B. CONJOINT-E (partenaire 2)

Données générales : indiquer les périodes de l'année avec activité et sans activité (selon code 310a)

Taux

Domicile Lieu de travail

Employeur

Du Au

d'activité

Salaires nets

Total des salaires à reporter sous code 310a page 2 de la déclaration

1. Frais de déplacement jusqu'au lieu de travail

2. Repas pris hors du domicile

jours à Fr. 15.–

(max. Fr. 3'200.–)

(Réduction du prix / cantine)

jours à Fr. 7.50 (max. Fr. 1'600.–)

3. Travail par équipe

jours à Fr. 15.–

(max. Fr. 3'200.–)

4. Séjour hors du domicile : période du

au

chambre : Fr.

+ 2e repas

(jours à Fr. 15.– max. Fr. 3’200.–) =

5. Autres dépenses professionnelles (3% du salaire net, par an : au minimum Fr. 2'000.–, au maximum Fr. 4'000.–)

6. Park & Rail, divers (à préciser) :

Total des frais effectifs à reporter sous code 1920 page 3 de la déclaration

PRIMES D'ASSURANCES

ET INTÉRÊTS DE CAPITAUX D'ÉPARGNE (veuillez consulter le guide)

Primes pour assurances sur la vie et assurances de rentes (joindre les attestations des assurances)

Intérêts de capitaux

d'épargne ressortant de l'état des titres avec le code A

Total des primes pour assurances-maladie et accidents payées durant l’année

Déductions des subsides

./.

Total de cette rubrique à reporter sous code 2560 page 3,

FRANCHISES ET FRAIS MÉDICAUX NON PRIS EN CHARGE PAR LES CAISSES MALADIE

(inclus frais de dentiste et lunettes)

Forfait déductible pour les personnes souffrant d’insulino-dépendance

Fr. 2'500.– +

Les attestations des

caisses maladie et les pièces justificatives des frais doivent être jointes

Frais effectifs :

Date :

Facture émise par :

Montant net :

FRAIS LIÉS À UN HANDICAP

Déduction forfaitaire possible : (joindre attestations médicales et/ou de l'AI)

Bénéficiaires d'une allocation pour impotence : faible = Fr. 2'500.– / moyenne = Fr. 5'000.– / grave

= Fr. 7'500.–

ou de surdité

Fr. 2'500.– +

Frais effectifs :

Date :

Facture émise par :

Montant net :

VERSEMENTS EN FAVEUR D’ŒUVRES D’UTILITÉ PUBLIQUE EN SUISSE

Date :

Désignation de la personne morale :

Montant net :

COTISATIONS ET VERSEMENTS EN FAVEUR D’UN PARTI POLITIQUE

Date :

Désignation du parti politique :

Montant net :

Annexe agricole

2015

N° de contribuable :

Domicile :

Nom :

Prénom :

VALEUR FISCALE

VALEUR FISCALE

Nbre de

pces

en Fr.

total

Nbre de

pces

en Fr.

total

Vaches

2'000

Truies et verrats

350

Génisses plus de 2 ans

1'900

Porcs d'engrais

200

Génisses de 1 à 2 ans

1'200

Chèvres et moutons

150

Veaux d'élevage

550

Volailles (plus de 10 p.)

10

Bovins d'engrais, remontes

2'000

Ruches d'abeilles

150

Chevaux

3'000

Cerfs

400

Poulains jusqu'à 1 an

1'000

Total à reporter sous

code 3010 de la déclaration

d'impôts

1.2) Fortune mobilière d'exploitation (matériel, machines, marchandises et autres actifs)

à reporter sous code 3020,

page 4, de

la déclaration

d'impôts

Fr.

Salaires et travaux de tiers :

Traitements collectifs (inscrire le montant total et joindre les factures justificatives).

Travaux de machines par des tiers (inscrire le montant total et joindre les factures justificatives).

Les salaires déduits doivent concorder à ceux déclarés aux caisses sociales (copie du décompte AVS à joindre).

Pour les enfants mineurs travaillant dans l'exploitation familiale, un salaire ne peut être calculé qu'à partir du temps où ils ont terminé

la scolarité

obligatoire, si une activité est dûment constatée.

Obligation de tenir une comptabilité : doivent obligatoirement tenir une comptabilité les exploitants dont les recettes brutes régulières

dépassent Fr. 75'000.– par an, paiements directs et subsides compris, les exploitants pour lesquels l'agriculture

constitue l'activité principale,

les exploitants qui désirent être imposés sur leur revenu

agricole réel, les

exploitants qui ont fait valoir une provision pour la dévalorisation

des terres agricoles.

(A)

(B)

Unité, déd. à

(C)

Rendement net

Culture,

Recettes en

Unités, nbre d'UGB

l'UGB ou taux de la

Total

en 2015

production animale/divers

Fr.

ou charges brutes

déduction

de la déduction

(A moins C)

a Viticulture y compris raisin de table (vignes en propre)

m2

B x 1.20 le m2

b Viticulture y compris raisin de table (vignes louées)

m2

B x 0.95 le m2

c Arboriculture

35% de A

d Cultures maraîchères et petits fruits

40% de A

e Grandes cultures

45% de A

f Pommes de terre

45% de A

g Production animale :

Race brune et tachetée (lait, produits laitiers et veaux)

UGB

B x 2'750.–

Race d'Hérens (lait, produits laitiers et veaux)

UGB

B x 2'550.–

Sans commercialisation de lait (viande et bétail de rente)

UGB

B x 2'000.–

Chèvres et moutons (lait)

Unité

B x 500.–

Chèvres et moutons (viande)

Unité

B x 300.–

Autre bétail

50% de A

h Apiculture

Ruches

B x 280.–

i Consommation familiale et du personnel (voir guide)

j Fourrage et bois

50% de A

k Travaux pour des tiers sans machine, location de personnel

l Travaux pour des tiers avec machine

50% de A

m Fermages

n PAIEMENTS DIRECTS, SUBSIDES,

INDEMNITÉS DIVERSES

Total des revenus

Déductions

(montant de la

lettre C)

Frais d'exploitation

o Salaires et charges sociales selon décompte AVS à joindre

100% de B

p Travaux de machines par des tiers

50% de B

q Traitements collectifs

35% de B

r Fermages et frais d'estivage

100% de B

s Réfection de murs de vignes

100% de B

t Autres frais à justifier

100% de B

REVENU AGRICOLE SANS COTISATIONS AVS ET CHARGES FINANCIERES

(total des revenus moins lettres o-t)

Nbre

Plaine

Collines+zone I+II

Zone III + IV

Production animale / genre de bétail

d’UGB

(cocher ce

qui convient)

(cocher ce

qui convient)

(cocher ce

qui convient)

Rendement net

u Race d'Hérens

1'400.–

1'050.–

1'120.–

v Autres

2'000.–

1'500.–

1'600.–

Total général à reporter sous codes 210a et/ou 210

Total général (3+4)

Part du conjoint

N.B. L'intégralité des recettes doit être justifiée sur pièces (attestations d'apports aux marchands de fruits, quittances, factures, etc…).

Les déductions revendiquées sous les lettres o à t doivent être justifiées par l'apport de pièces.

Les réfections de murs de vignes sont acceptées pour autant qu'il ne s'agisse pas de nouveaux murs.

Les frais de défoncement de vignes sont également acceptés, sauf la valeur de terre ajoutée.

N° de contribuable :

Domicile

:

Nom :

Prénom :

Enfant N° Nom :

Prénom :

Date de naissance

Est-ce un enfant de parents séparés / divorcés / concubins ?

Oui

Non

Y a-t-il une pension alimentaire versée pour cet enfant ?

Oui

Non

Y a-t-il une pension alimentaire reçue pour cet enfant ?

Oui

Non

Bénéficiez-vous de l'autorité parentale officielle sur cet enfant ?

Oui

Non

L'autorité parentale est-elle commune avec l'autre parent ?

Oui

Non

La garde de l'enfant est-elle alternée avec l'autre parent ?

Oui

Non

Est-ce un enfant commun avec le concubin ?

Oui

Non

Pensez-vous avoir un revenu supérieur à l'autre parent ?

Oui

Non

Détail de l'autre parent - Nom :

Prénom :

Adresse :

Enfant N° Nom :

Prénom :

Date de naissance

Est-ce un enfant de parents séparés / divorcés / concubins ?

Oui

Non

Y a-t-il une pension alimentaire versée pour cet enfant ?

Oui

Non

Y a-t-il une pension alimentaire reçue pour cet enfant ?

Oui

Non

Bénéficiez-vous de l'autorité parentale officielle sur cet enfant ?

Oui

Non

L'autorité parentale est-elle commune avec l'autre parent ?

Oui

Non

La garde de l'enfant est-elle alternée avec l'autre parent ?

Oui

Non

Est-ce un enfant commun avec le concubin ?

Oui

Non

Pensez-vous avoir un revenu supérieur à l'autre parent ?

Oui

Non

Détail de l'autre parent - Nom :

Prénom :

Adresse :

Enfant N° Nom :

Prénom :

Date de naissance

Est-ce un enfant de parents séparés / divorcés / concubins ?

Oui

Non

Y a-t-il une pension alimentaire versée pour cet enfant ?

Oui

Non

Y a-t-il une pension alimentaire reçue pour cet enfant ?

Oui

Non

Bénéficiez-vous de l'autorité parentale officielle sur cet enfant ?

Oui

Non

L'autorité parentale est-elle commune avec l'autre parent ?

Oui

Non

La garde de l'enfant est-elle alternée avec l'autre parent ?

Oui

Non

Est-ce un enfant commun avec le concubin ?

Oui

Non

Pensez-vous avoir un revenu supérieur à l'autre parent ?

Oui

Non

Détail de l'autre parent - Nom :

Prénom :

Adresse :