8. ACTIFS

Valeur fiscale

31.12.2010 Codes

Valeur fiscale

31.12.2011

Immeubles en Valais (à déclarer la valeur fiscale au 31.12.2011)

2910

Fortune mobilière placée dans une exploitation appartenant au contribuable

3010

Fortune placée dans des sociétés en nom collectif, en commandite ou simples ; participation à des hoiries, 3100

des collectivités, des communautés familiales d'exploitation, etc., qui constituent

une entité économique

spécifications :

Titres et autres placements de capitaux (annexe 1)

3200

selon total de l'état des titres (après déduction des placements de l'exploitation du contribuable qui figurent sous code 3020)

Autre fortune

3300

véhicules privés (description) :

numéraires / billets de banque

or / métaux précieux collections / œuvres d'art

autres :

Assurances sur la vie et assurances de rentes ayant une valeur de rachat

société d'assurance année de conclusion année d'échéance

somme assurée valeur de rachat

Total des actifs (codes 2910 à 3400)

3500

– dettes commerciales au 31.12.2011 (annexe 4)

3600

– dettes agricoles au 31.12.2011 (annexe 4)

3700

– dettes privées au 31.12.2011 (annexe 4)

3800

– déduction forfaitaire

3900

– total des dettes et de la déduction forfaitaire (codes 3600 à 3900)

4000

Fortune nette imposable (codes 3500 moins 4000)

4100

10. INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

Avez-vous effectué ou reçu une donation

non oui

Avez-vous reçu des biens par voie d'héritage (suite à un décès)

non oui

Avez-vous effectué ou reçu un avancement d'hoirie

non oui

Dans l'affirmative, quels sont le montant et la nature de la part touchée

ou versée ?

(joindre une copie des actes et/ou pactes successoraux – conventions de partage – actes ou conventions, etc...)

Lien de parenté : Si défunt, date du décès :

Date du partage ou de la prestation :

Celui qui ne déclare pas tous les éléments de revenu ou de fortune peut être puni d'une amende et, en cas de faux, d'emprisonnement. Le(s)

soussigné(s) atteste(nt) que la présente déclaration et ses annexes ont été remplies conformément à la vérité.

Lieu et date : Signature du contribuable :

Signature du conjoint :

Frais professionnels 2011

Annexe 2

N° de contribuable :

Domicile :

Nom :

Prénom :

A. CONTRIBUABLE (partenaire 1)

Données générales : indiquer les périodes de l'année avec activité et sans activité (selon code 310)

Domicile

Lieu de travail

Employeur

Du Au

Taux d'activité

2. Repas pris hors du domicile

jours à Fr. 15.–

(max. Fr. 3'200.–)

(Réduction du prix / cantine)

jours à Fr. 7.50 (max. Fr. 1'600.–)

3. Travail par équipe

jours à Fr. 15.–

(max. Fr. 3'200.–)

4. Séjour hors du domicile : période du

au

chambre : Fr.

+ 2e repas

(jours à Fr. 15.– max. Fr. 3’200.–) =

5. Autres dépenses professionnelles (3% du salaire net, par an : au minimum Fr.

2'000.–, au maximum Fr. 4'000.–)

6. Frais de perfectionnement, Park & Rail, divers (à préciser) :

Total des frais effectifs à reporter sous code 1910 page 3 de la déclaration

B. CONJOINT-E (partenaire 2)

Données générales : indiquer les périodes de l'année avec activité et sans activité (selon code 310a)

Domicile

Lieu de travail

Employeur

Du Au

Taux d'activité

2. Repas pris hors du domicile

jours à Fr. 15.–

(max. Fr. 3'200.–)

(Réduction du prix / cantine)

jours à Fr. 7.50 (max. Fr. 1'600.–)

3. Travail par équipe

jours à Fr. 15.–

(max. Fr. 3'200.–)

4. Séjour hors du domicile : période du

au

chambre : Fr.

+ 2e repas

(jours à Fr. 15.– max. Fr. 3’200.–) =

5. Autres dépenses professionnelles (3% du salaire net, par an : au minimum Fr.

2'000.–, au maximum Fr. 4'000.–)

6. Frais de perfectionnement, Park & Rail, divers (à préciser) :

Total des frais effectifs à reporter sous code 1920 page 3 de la déclaration

PRIMES D'ASSURANCES

ET INTÉRÊTS DE CAPITAUX D'ÉPARGNE

Primes pour assurances sur la vie et assurances de rentes (joindre les attestations des assurances)

Intérêts de capitaux

d'épargne ressortant de l'état des titres avec le code A

Primes pour assurances-maladie et accidents

Déductions des subsides

./.

Total de cette rubrique à reporter sous code 2560 page 3,

maximum Fr. 3'950.– pour couple marié, Fr. 1'560.– pour autres contribuables et Fr. 1'090.– par enfant

FRANCHISES ET FRAIS

MÉDICAUX (inclus frais de dentiste et lunettes) NON PRIS EN CHARGE PAR LES CAISSES MALADIE

Les attestations des

caisses maladie et les pièces justificatives des frais doivent être jointes

Frais effectifs :

Date :

Facture émise par :

Montant net :

FRAIS LIÉS À UN HANDICAP

Déduction forfaitaire possible : (joindre attestations médicales et/ou de l'AI)

Bénéficiaires d'une allocation pour impotence : faible = Fr. 2'500.– / moyenne = Fr. 5'000.– / grave = Fr. 7'500.–

Forfait déductible pour les personnes souffrant de la maladie de Coeliake, d'insulino-dépendance, d'insuffisance

rénale, ou de surdité

Fr. 2'500.– +

Frais effectifs :

Date :

Facture émise par :

Montant net :

DONS ET PRESTATIONS

BÉNÉVOLES VERSÉS À DES PERSONNES MORALES ET EN FAVEUR D’UN PARTI POLITIQUE

Date :

Désignation de la personne morale :

Parti politique :

Montant :

Etat et rendements des immeubles

Annexe 3

au 31.12.2011

N° de contribuable :

Domicile :

Nom :

Prénom :

DÉSIGNATIONS

OBJET N° : _____

OBJET N° : _____

OBJET N° : _____

OBJET N° : _____

Nom

de la commune de situation

Rue

et numéro ou lieu-dit

1

Genre d'immeuble

Date éventuelle de vente de l'immeuble

2

Nombre de pièces ou appartements

3

Immeubles hors du canton (valeur fiscale)

4

Immeubles hors du pays (valeur vénale)

. /. Déduction sur loyers meublés (20%)

–

–

–

–

5

Loyers des immeubles loués à des fins commerciales

Revenu brut total

6

. /.Frais d'entretien forfaitaires

–

–

–

–

7

. /.Frais d'entretien effectifs

–

–

–

–

Revenu net

1 appartement, maison familliale, villa, chalet, etc.

2 de 15 à 20 m2 =

1.5 pièce, voire 2, etc. (n.b.: la cuisine n'est pas prise en considération)

3 immeubles hors du canton: valeur officielle du canton de domicile

4 immeubles

hors du pays: valeur vénale

5 seuls les frais effectifs sont déductibles

6 immeuble de moins de 10 ans = 10% / immeuble de plus de 10 ans = 20%

7

selon détail au

verso

(à reporter les totaux des feuilles supplémentaires)

Annexe agricole

2011

N° de contribuable :

Domicile :

Nom :

Prénom :

VALEUR FISCALE

VALEUR FISCALE

Nbre de

pces

en Fr.

total

Nbre de

pces

en Fr.

total

Vaches

2'000

Truies et verrats

350

Génisses plus de 2 ans

1'800

Porcs d'engrais

300

Génisses de 1 à 2 ans

1'200

Chèvres et moutons

150

Veaux d'élevage

500

Volailles (plus de 10 p.)

10

Bovins d'engrais, remontes

1'500

Ruches d'abeilles

150

Chevaux

2'000

Cerfs

400

Poulains jusqu'à 1 an

1'000

Total à reporter sous

code 3010 de la déclaration

d'impôts

1.2) Fortune mobilière d'exploitation (matériel, machines, marchandises et autres actifs)

à reporter sous code 3020,

page 4, de

la déclaration

d'impôts

Fr.

Salaires et travaux de tiers :

Traitements collectifs (inscrire le montant total et joindre les factures justificatives).

Travaux de machines par des tiers (inscrire le montant total et joindre les factures justificatives).

Les salaires déduits doivent concorder à ceux déclarés aux caisses sociales (copie du décompte AVS à joindre).

Pour les enfants mineurs travaillant dans l'exploitation familiale, un salaire ne peut être calculé qu'à partir du temps où ils ont terminé

la scolarité

obligatoire, si une activité est dûment constatée.

Obligation de tenir une comptabilité : doivent obligatoirement tenir une comptabilité les exploitants dont les recettes brutes régulières

dépassent Fr. 75'000.– par an, paiements directs et subsides compris, les exploitants pour lesquels l'agriculture

constitue l'activité principale,

les exploitants qui désirent être imposés sur leur revenu

agricole réel, les

exploitants qui ont fait valoir une provision pour la dévalorisation

des terres agricoles.

(A)

(B)

Unité, déd. à

(C)

Rendement net

Culture,

Recettes en

Unités, nbre d'UGB

l'UGB ou taux de la

Total

en 2011

production animale/divers

Fr.

ou charges brutes

déduction

de la déduction

(A moins C)

a Viticulture y compris raisin de table (vignes en propre)

m2

B x 1.20 le m2

b Viticulture y compris raisin de table (vignes louées)

m2

B x 0.95 le m2

c Arboriculture

35% de A

d Cultures maraîchères et petits fruits

40% de A

e Grandes cultures

45% de A

f Pommes de terre

45% de A

g Production animale :

Race brune et tachetée (lait, produits laitiers et veaux)

UGB

B x 2'750.–

Race d'Hérens (lait, produits laitiers et veaux)

UGB

B x 2'550.–

Sans commercialisation de lait (viande et bétail de rente)

UGB

B x 2'000.–

Chèvres et moutons (lait)

Unité

B x 500.–

Chèvres et moutons (viande)

Unité

B x 300.–

Autre bétail

50% de A

h Apiculture

Ruches

B x 280.–

i Consommation familiale et du personnel (voir guide)

50% de A

j Fourrage et bois

k Travaux pour tiers sans machine, location de personnel

50% de A

l Travaux pour tiers avec machine

m Fermages

n PAIEMENTS DIRECTS, SUBSIDES,

INDEMNITÉS DIVERSES

Total des revenus

Déductions

(montant de la

lettre C)

Frais d'exploitation

o Salaires et charges sociales selon décompte AVS à joindre

100% de B

p Travaux de machines par des tiers

50% de B

q Traitements collectifs

35% de B

r Fermages et frais d'estivage

100% de B

s Réfection de murs de vignes

100% de B

t Autres frais à justifier

100% de B

REVENU AGRICOLE SANS COTISATIONS AVS ET CHARGES FINANCIERES

(total des revenus moins lettres o-t)

Nbre

Plaine

Collines +zone I +II

Zone III + IV

Production animale / genre de bétail

d’UGB

(cocher ce

qui convient)

(cocher ce

qui convient)

(cocher ce

qui convient)

Rendement net

u Race d'Hérens

1'400.–

1'050.–

1'120.–

v Autres

2'000.–

1'500.–

1'600.–

Total général à reporter sous codes 210a et/ou 210

Total général (3+4)

Part du conjoint

N.B. L'intégralité des recettes doit être justifiée sur pièces (attestations d'apports aux marchands de fruits, quittances, factures, etc…).

Les déductions revendiquées sous les lettres o à t doivent être justifiées par l'apport de pièces.

Les réfections de murs de vignes sont acceptées pour autant qu'il ne s'agisse pas de nouveaux murs.

Les frais de défoncement de vignes sont également acceptés, sauf la valeur de terre ajoutée.

IMPÔTS CANTONAL, COMMUNAL – IMPÔT

FÉDÉRAL DIRECT Annexe 1

N° dossier :

N° de contribuable :

Commune :

C

S

A laisser en blanc

2. MARIAGE OU PARTENARIAT ENREGISTRÉ AU COURS

1. DOMICILE

DE L'ANNÉE 2011

Le 31 décembre 2010

Canton

Nom du conjoint / partenaire

Le 31 décembre 2011

Canton

Prénom

Mutation en cours d'année :

Année de naissance

Date d'arrivée dans le canton

Date d'arrivée dans le canton

En provenance de (canton, pays)

Ancienne adresse du conjoint / partenaire

Fin d'assujettissement :

Date de départ à l'étranger

Date du décès

Gains en espèces avec retenue de l'impôt anticipé (en cas de

gains multiples, joindre une liste détaillée)

Gains en espèces sans retenue de l'impôt anticipé (en cas de

gains multiples, joindre une liste détaillée)

Gains en nature, par exemple

véhicule (80 % de la valeur vénale)

Impôt anticipé (35 %) retenu

sur les gains de loterie

Lieu et date

Signature du contribuable Signature du conjoint / partenaire

Détail état des titres et autres placements de capitaux 2011

N° valeur Désignation exacte des valeurs

Entrée

Sortie

Frais Fortune

Rendements bruts

incl. N° IBAN, N° dépôt ou N° compte

Achat

Bouclement

d’administration Valeur imposable

Impôt anticipé

Valeur nominale

Ouverture

Vente

Echéance

des titres 31.12.2011

씲 Forfait 1‰ Total en Fr.

Soumis Non soumis

Codes Nombre de titres

Date

Date

씲 Frais effectifs sans les centimes

Total en Fr. Total en Fr.

sans les centimes sans les centimes

1 2

3 4

5 6

Report des feuilles complémentaires

Report de la feuille complémentaire DA-1/ R-US

3

Indication des codes

Total frais d’administration des titres (à reporter sous code 1800)

A = capitaux d’épargne

(Frais effectifs selon pièces jointes, ou en lieu et place, un forfait de 1‰ du chiffre 4-4a, maximum

Fr. 1000.–)

E = entreprise du contribuable

F = entreprise du conjoint

4

5 6

PP = participations privées Total fortune brute et des rendements bruts

4a

5a 6a

PCE = participations commerciales du contribuable

./.

./. ./.

. /. Rabais 40% sur les codes PP (participations privées)

PCF = participations commerciales du conjoint

5b 6b

Sous-total des rendements

Autres genres de titres = à laisser vide

4-4a

5b+6b

TOTAUX À REPORTER (fortune sous code 3200 / rendements sous code 1210)

x 35% Décision

Important

(à laisser en blanc)

Demande de remboursement de l’impôt anticipé (35% du total du chiffre 5)

Pour les titres émis, achetés, vendus ou remboursés en

Demande de remboursement de la retenue d’impôt supplémentaire USA (R-US)

2011, il y a lieu d’indiquer la date exacte d’émission,

d’achat, de vente ou de remboursement. Demande d’imputation forfaitaire d’impôt (DA-1)

Les gains de loterie doivent être indiqués impérativement Participations commerciales

dans la rubrique 5 au recto de la présente feuille. Total «PCE et PCF»: revenus sur participations commerciales

(50% du total «PCE et PCF»)

(à reporter dans la déclaration d’impôt sous code 2000)

Etat des dettes au 31.12.2011

Annexe 4

N° de contribuable :

Domicile :

Nom :

Prénom :

Nom du créancier

N° du compte

Type de dette 1

Montant de la dette en Fr.

Taux %

Intérêts en Fr. 2

Nom du créancier

N° du compte

Type de dette 1

Montant de la dette en Fr.

Taux %

Intérêts en Fr. 2

Nom du créancier

N° du compte

Type de dette 1

Montant de la dette en Fr.

Taux %

Intérêts en Fr. 3

1 Compte privé, compte salaire, hypothèque, prêt entre tiers, prêt de sa propre société,

crédit à la construction, crédit à la consommation.

Rentes, pensions et autres indemnités

Annexe 5

au 31.12.2011

N° de contribuable :

Domicile :

Nom :

Prénom :

Type de rente (AVS contribuable, AVS conjoint, AI contribuable, AI conjoint)

Taux d’invalidité si AI

Conjoint

Contribuable

RENTES, PENSIONS ET CONTRATS VIAGERS

Année du Rente

Rente Taux de Taux de

déduction déduction

Déduction

Déduction

Nom de l’institution Genre de la rente 1 début de du conjoint

du contribuable cantonale IFD

impôt

impôt fédéral

la rente en Fr.

en Fr. en % en %

cantonal

direct

Total des rentes du conjoint à reporter sous code 610a page 2

de la déclaration

Total des rentes du contribuable à reporter sous code 610 page 2 de la déclaration

Total des déductions pour rentes, pensions, contrats viagers et autres rentes, à reporter sous code 2530

page 3

de la déclaration

Total des déductions pour rentes, pensions, contrats viagers et autres rentes, sera repris par l’autorité fiscale et vous sera

communiqué lors de la notification

1

Prévoyance professionnelle, prévoyance individuelle liée, rente viagère, indemnité en capital, remb.

de mises de fonds, remb. de primes, remb. de cotisations, prest. d’ass. risque pur,

autre rente.

Type (chômage complet, assurance militaire, APG, indemnités journalières y compris AI)

Conjoint

Contribuable

Prestations non comprises ci-dessus (à préciser)

Conjoint

Contribuable

Département des finances, des institutions et de la santé

Service des contributions

Personnes physiques

Case postale 351

1951 Sion

DEMANDE DE PROLONGATION DU DÉLAI

POUR LE DÉPÔT DE VOTRE DÉCLARATION D’IMPÔTS

Si vous n’avez pas la possibilité de déposer votre déclaration d’impôts jusqu’au délai figurant sur la première page, vous pouvez

obtenir une prolongation de délai au

Cette prolongation s’obtient par le paiement jusqu’au 31 mars 2012, exclusivement au moyen du bulletin de versement ci-dessous,

de l’émolument administratif fixé par le Conseil d’Etat à Fr. 20.–. Si ces conditions sont réunies, il vous est octroyé automatiquement

la prolongation de délai. Une demande écrite est inutile. Votre paiement

fait foi.

Si vous avez un mandataire, celui-ci peut être habilité à prolonger le délai. Dans ce cas, vous ne devez pas utiliser le bulletin de

versement. Pour plus d’informations, veuillez prendre contact directement avec votre représentant.

Pour les contribuables qui n’auraient pas déposé leur déclaration d’impôts jusqu’au délai fixé ou qui ne bénéficieraient pas d’une

prolongation de délai, nous vous rendons attentifs que, peu après l’échéance du délai, une sommation vous sera notifiée. Cette

sommation impartira un ultime délai, au terme duquel une amende d’ordre vous sera notifiée.

En espérant que cette procédure de

prolongation du délai vous facilitera

la tâche, nous vous prions de croire, Mesdames,

Messieurs, à l’expression de nos sentiments distingués.

Empfangsschein / Récépissé / Ricevuta

Einzahlung Giro

Versement Virement

Versamento Girata

Einzahlung für / Versement pour / Versamento per

Einzahlung für / Versement pour / Versamento per

Pas de communications

Non aggiungete comunicazioni

1.12 - ISSA

Konto / Compte / Conto

Konto / Compte / Conto

Einbezahlt von / Versé par / Versato da

CHF

CHF

▼ ▼

▼

▼

609

442.06

Die Annahmestelle

L’office de dépôt

L’ufficio d’accettazione