Ostschweizer Spitalvereinbarung, Verlängerung der Geltungsdauer von Art. 4 und 6 sowie Abschluss Ergänzungsvereinbarung, Genehmigung, gebundene Ausgabe

A. Ausgangslage Im Hinblick auf die Inkraftsetzung der neuen Spitalfinanzierung auf den 1. Januar 2012 hat die Konferenz der Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren der Ostschweizer Kantone und des Fürstentums Liechtenstein (GDK-Ost) die bisherige Ostschweizer Krankenhausvereinbarung überarbeitet und am 17. August 2011 einstimmig als neue Ostschweizer Spitalvereinbarung zuhanden der zuständigen Instanzen der Vereinbarungskantone verabschiedet. Der Regierungsrat hat sie mit Beschluss Nr. 1135/2011 genehmigt. Stationäre Spitalaufenthalte werden seit dem 1. Januar 2012 mittels Fallpauschalen abgegolten. Die Kosten von universitärer Lehre und Forschung sind darin allerdings nicht enthalten und müssen von den Spitälern durch Eigenleistungen oder über Subventionen der Standortkantone oder – bei ausserkantonalen Patientinnen und Patienten – durch freiwillige Zahlungen der Herkunftskantone gedeckt werden. Die Ostschweizer Spitalvereinbarung bezweckt daher unter anderem, den Standortkantonen von Zentrums- und Universitätsspitälern weiterhin einen Kostenbeitrag an ihre im überregionalen Interesse stehenden Aufwendungen für die universitäre Lehre (Weiterbildung der Assistenzärztinnen und -ärzte zu Fachärztinnen und -ärzten an Zentrums- und Universitätsspitälern) und Forschung (nur Universitätsspitäler) zu leisten (Art. 4). Zudem wurde auch eine Bestimmung aufgenommen, wonach die Vereinbarungskantone ihre Universitätskliniken und Zentrumsspitäler dazu anhalten, bei Hospitalisationen von Patientinnen und Patienten aus Nichtmitgliedskantonen angemessene Tarifzuschläge für die universitäre Lehre und Forschung zu erheben (Art. 6).

B. Verlängerung der Geltungsdauer der Art. 4 und 6 der Ostschweizer Spitalvereinbarung Die Geltungsdauer der Art. 4 (Abgeltung der Kosten 2012 für universitäre Lehre und Forschung) und Art. 6 (Tarifzuschläge) der Ostschweizer Spitalvereinbarung waren bis 31. Dezember 2012 befristet. Die GDK-­ Ost beschloss für die Jahre 2013–2017 jeweils jährlich eine Verlängerung der Geltungsdauer um ein Jahr. Für die Jahre 2014–2017 wurden aller- dings die in Art. 4 Abs. 4 vorgesehenen Beiträge herabgesetzt, wobei der Kanton Appenzell Innerrhoden seit 2016 und der Kanton St. Gallen seit 2017 gar keine Beiträge mehr leisteten. Der Regierungsrat hat diese Verlängerungen jeweils genehmigt (RRB Nrn. 776/2012, 1268/2013, 885/2015, 1267/2016, 27/2018). Während der Kanton Zürich nach dem Rechnungsmodell anderen Standortkantonen von Zentrumsspitälern 2012 und 2013 insgesamt Beiträge von je rund Fr. 400 000 schuldete, erhielt er umgekehrt für seine überproportionalen Leistungen zugunsten von Lehre und Forschung pro Jahr rund Fr. 6 800 000. Im Ergebnis führte diese Vereinbarung dazu, dass die GDK-Ost-Kantone dem Kanton Zürich für 2012 und 2013 je einen Solidaritätsbeitrag von rund Fr. 6 400 000 geleistet haben. 2014 erhielt der Kanton Zürich sodann für seine ausserordentlichen Leistungen im Bereich von Lehre und Forschung von den GDK-Ost-Kantonen noch einen Solidaritätsbeitrag von rund Fr. 3 200 000, 2015 verringerte sich der Beitrag auf Fr. 2 311 000, 2016 auf Fr. 2 189 000 und 2017 auf Fr. 1 939 000. Die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren hat an ihrer Plenarversammlung vom 20. November 2014 die Interkantonale Vereinbarung über die kantonalen Beiträge an die Spitäler zur Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung und deren Ausgleich unter den Kantonen (WFV) verabschiedet. Die Vereinbarung sieht die Verankerung einer gesamtschweizerischen Abgeltungsregelung für die Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung vor. Zugleich ist ein Ausgleich der daraus entstehenden unterschiedlichen finanziellen Belastungen der Kantone geplant. Die Vereinbarung verpflichtet die beigetretenen Kantone zur Ausrichtung eines einheitlichen Mindestbetrages von Fr. 15 000 pro Assistenzärztin oder Assistenzarzt, die oder der im Zeitpunkt der Erlangung des Universitätszulassungsausweises ihren oder seinen Wohnsitz in einem der Vereinbarung beigetretenen Kanton hatten

und die oder der in einem Spital mit Standort im Kanton in Weiterbildung stehen. Der Mindestbetrag wurde im Rahmen eines Kompromisses und auf der Grundlage von erfolgten Kostenstudien normativ festgelegt; eine volle Kostendeckung wird damit zumeist nicht erreicht. Ein Teil der Kantone steht derzeit immer noch in den Ratifikationsverfahren. Der Kantonsrat hat dem Beitritt des Kantons Zürich zur WFV 2016 zugestimmt (Vorlage 5209). Mit dem Inkrafttreten der Vereinbarung kann allerdings frühestens auf 2021 gerechnet werden, dabei ist nach wie vor unklar, ob das für ein Zustandekommen notwendige Quorum von 18 Kantonen überhaupt je erreicht wird (Stand Oktober 2018: 14 Kantone sind der Vereinbarung beigetreten). Die Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren der Ostschweizer Kantone haben daher mit Zirkularbeschluss vom August 2018 und unter Vorbehalt der Budgetgenehmigung in ihren Parlamenten beschlossen, die Geltungsdauer der Art. 4 und 6 der Ostschweizer Spitalvereinbarung mit gleichem Beitrag wie 2017 fortzuführen (d. h. bis Ende 2018). Die Kantone Thurgau und Graubünden haben einer Verlängerung der Geltung der Art. 4 und 6 der Ostschweizer Spitalvereinbarung bereits zugestimmt. In den Kantonen Appenzell Ausserrhoden, Glarus und Schaffhausen darf mit einer Zustimmung bis Ende Jahr gerechnet werden, während die Kantone Appenzell Innerrhoden und St. Gallen wiederum auf eine Verlängerung für das Jahr 2018 verzichten. Aufgrund der erwarteten Beschlüsse der anderen Kantone ist für das Jahr 2018 mit einem Solidaritätsbeitrag von Fr. 1 939 000 zugunsten des Kantons Zürich zu rechnen. Die Verlängerung der Geltungsdauer der Art. 4 und 6 der Ostschweizer Spitalvereinbarung liegt auch nach der Senkung der Solidaritätsbeiträge im Interesse des Kantons Zürich und seiner Spitäler. Sie ist daher zu genehmigen.

C. Abschluss der Ergänzungsvereinbarung Die Befristung der Art. 4 (Abgeltung der Kosten 2012 für universitäre Lehre und Forschung) und Art. 6 (Tarifzuschläge) beim Abschluss der Ostschweizer Spitalvereinbarung 2011 geschah in der Hoffnung, dass für das Jahr 2013 eine gesamtschweizerische Lösung hinsichtlich der Finanzierungsproblematik der universitären Forschung und Lehre vorliegen würde. Die geplante interkantonale Vereinbarung (WFV) konnte jedoch, wie vorstehend ausgeführt, bis anhin nicht in Kraft treten, da das Mindestquorum von 18 Kantonen noch nicht erreicht ist. In der Folge verlängerten die GDK-Ost-Kantone jährlich die Geltungsdauer der Art. 4 und 6 der Ostschweizer Spitalvereinbarung. Die wiederkehrenden Solidaritätsbeiträge führten allerdings in verschiedenen Kantonen aufgrund der bestehenden Kompetenzordnungen oder der überholten Berechnungsweise der Beiträge zu Problemen. Aus diesem Grund beschlossen die Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren am 26. April 2018 eine Ergänzungsvereinbarung zur Ostschweizer Spitalvereinbarung, die der Abgeltung der Kosten für die universitäre Lehre und Forschung dient. Die Berechnung der Beiträge erfolgt in Zukunft analog zum Mechanismus gemäss WFV, allerdings mit einem tieferen Ansatz als Entschädigung pro Vollzeitäquivalent (Fr. 9000 anstatt Fr. 15 000 wie in der WFV vorgesehen). Die Ergänzungsvereinbarung soll am 1. Januar 2019 in Kraft treten und ist auf ein Jahr befristet. Mit ihrem Inkrafttreten werden die Art. 4 und 6 der Ostschweizer Spitalvereinbarung vom 17. August 2011 aufgehoben. Gestützt auf die neue Berechnungsmethode wird der Kanton Zürich von den GDK-Ost-Kantonen einen Solidaritätsbeitrag für die Kosten seiner universitären Lehre und Forschung von Fr. 1 604 609 erhalten, sofern sämtliche Kantone die Ergänzungsvereinbarung genehmigen. Neu wird zudem der Kanton St. Gallen von den GDK-Ost-Kantonen mit einem Solidaritätsbeitrag von Fr. 210 568 unterstützt. Der Abschluss der Ergänzungsvereinbarung liegt im Interesse des Kantons Zürich, da ab 2019 nicht mehr mit einer weiteren Verlängerung der Geltung von Art. 4 der Ostschweizer Spitalvereinbarung gerechnet werden kann. Hingegen sind die Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren der GDK-Ost bereit, gestützt auf die beschlossene Ergänzungsvereinbarung den Kantonen Zürich und St. Gallen Solidaritätsbeiträge

zugunsten der Kosten für die universitäre Lehre und Forschung zukommen zu lassen. Die Ergänzungsvereinbarung ist daher zu genehmigen.

D. Finanzielle Auswirkungen Die von den anderen Ostschweizer Kantonen geleisteten Beiträge sind für die Subventionierung der universitären Lehre und Forschung an Zürcher Listenspitälern zu verwenden. Gemäss § 11 Abs. 1 lit. c des Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetzes vom 2. Mai 2011 (SPFG; LS 813.20) kann der Kanton für im Zusammenhang mit kantonalen Leistungsaufträgen stehende gemeinwirtschaftliche Leistungen Subventionen bis zu 100% der ungedeckten Kosten gewähren. Da das SPFG den Subventionszweck und den Höchstsatz festlegt, stellen diese – zweckgebunden zu verwendenden – Leistungen der Ostschweizer Kantone bei ihrer Ausrichtung gebundene Ausgaben gemäss § 3 Abs. 2 lit. a des Staatsbeitragsgesetzes vom 1. April 1990 (LS 132.2) dar. Für die Ausrichtung solcher Subventionen bis zu 100% der Kosten der universitären Lehre und Forschung im Jahr 2018 ist daher eine gebundene Ausgabe im Umfang der tatsächlich eingehenden Zahlungen, höchstens aber von Fr. 1 939 000 zulasten der Erfolgsrechnung der Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, zu bewilligen. Die Mittel sind im Budget 2018 in der Erfolgsrechnung der Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, eingestellt. Für die Ausrichtung solcher Subventionen bis zu 100% der Kosten der universitären Lehre und Forschung im Jahr 2019 ist sodann eine gebundene Ausgabe im Umfang der tatsächlich eingehenden Zahlungen, höchstens aber von Fr. 1 604 609 zulasten der Erfolgsrechnung der Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, zu bewilligen. Die Mittel sind im Budgetentwurf 2019 in der Erfolgsrechnung der Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, eingestellt.