Krankenversicherung, Tarifgenehmigungen, Sammelbeschluss April 2023

A. Ausgangslage Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehenden Tarifen zur Genehmigung eingereicht: Vertragsparteien Leistung Tarifart Bisheriger Vereinbarter Gültigkeitsdauer Leistungserbringer 1 Tarif Tarif in Franken in Franken 1. Kinderspital Stationäre Rehabilitation (Bis Ende 2021: 810 ab 2022 Zürich – ST-Reha-Basispreis Verrechnung Eleonoren­ nach Tagespaustiftung und schalensystem) tarifsuisse 2. Kinderspital Stationäre Rehabilitation (Bis Ende 2021: 810 ab 2022 Zürich – ST-Reha-Basispreis Verrechnung Eleonoren­ nach Tagespaustiftung und schalensystem) HSK 3. Kinderspital Stationäre Rehabilitation (Bis Ende 2021: 810 ab 2022 Zürich – ST-Reha-Basispreis Verrechnung Eleonoren­ nach Tagespaustiftung und schalensystem) CSS 4. Klinik Susen- Stationäre Rehabilitation 767 745 ab 2023 berg und HSK ST-Reha-Basispreis 5. IPW, PUK, Stationäre Psychiatrie Clienia TARPSY-Basispreis Schlössli AG, IPW 754 751 ab 2023 Sanatorium Kilchberg AG PUK 754 751 ab 2023 und HSK Clienia Schlössli AG 734 732 ab 2023 Sanatorium Kilchberg AG 732 729 ab 2023 6. Kantonsspital Stationäre Psychiatrie 685 685 ab 1. 1. 2023 Winterthur TARPSY-Basispreis bis 31. 12. 2023 und tarifsuisse 700 ab 2024 7. Kantonsspital Stationäre Psychiatrie 685 695 ab 1. 1. 2023 Winterthur TARPSY-Basispreis bis 31. 12. 2023 und CSS 700 ab 1. 1. 2024 bis 31. 12. 2024 710 ab 2025

Vertragsparteien Leistung Tarifart Bisheriger Vereinbarter Gültigkeitsdauer Leistungserbringer 1 Tarif Tarif in Franken in Franken 8. Privatklinik Stationäre Psychiatrie (kein Tarif, 675 ab 1. 1. 2023 Hohenegg und TARPSY-Basispreis da erst ab 2023 bis 31. 12. 2023 tarifsuisse auf Zürcher 685 ab 2024 Spitalliste) 9. Privatklinik Stationäre Psychiatrie (kein Tarif, 675 ab 1. 1. 2023 Hohenegg TARPSY-Basispreis da erst ab 2023 bis 31. 12. 2023 und HSK auf Zürcher 680 ab 2024 Spitalliste) 10. Privatklinik Stationäre Psychiatrie (kein Tarif, 675 ab 1. 1. 2023 Hohenegg TARPSY-Basispreis da erst ab 2023 bis 31. 12. 2023 und CSS auf Zürcher 680 ab 2024 Spitalliste) 11. GUD und Stationäre Psychiatrie 660 595 ab 2023 tarifsuisse TARPSY-Basispreis Suchtfachklinik Zürich 12. GUD und HSK Stationäre Psychiatrie 660 595 ab 2023 TARPSY-Basispreis Suchtfachklinik Zürich 13. IPW und Ambulante Psychiatrie 230 ab 1. 9. 2022 tarifsuisse Hometreatment- bis 31. 12. 2023 Programm 220 ab 2024 Tagespauschale 14. Spital Männe­ Ambulante kardiale Verrechnung 280 ab 1. Januar dorf und Rehabilitation nach Einzelleis­ 2017 tarifsuisse Wochenpauschale tungstarifen 1 Nur, sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

Legende: CSS die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer GUD Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich HSK die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer IPW Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich ST Reha Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Rehabilitation ST-Reha-Basispreis ST-Reha-Tagespauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Tag TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Psychiatrie TARPSY-Basispreis TARPSY-Tagespauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Tag tarifsuisse die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifverträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Der Umstand, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Empfehlung der Preisüberwachung und Anhörung Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwachungsgesetz [SR 942.20]). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen oder höheren Tarif (eines anderen Versicherers) angehört worden ist oder bereits eine von der Preisüberwachung gültige Empfehlung vorlag, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfehlung eingeholt. Dies betrifft die Tarifverträge Nrn. 1, 2, 3, 7, 8 und 10. Darüber hinaus wurde beim Tarifvertrag Nr. 4 um Empfehlung der Preisüberwachung ersucht. Beim Tarifvertrag Nr. 13 hat die Preisüberwachung auf eine Stellungnahme verzichtet. Bezüglich Tarifverträge Nrn. 1 bis 3 empfiehlt die Preisüberwachung mit Schreiben vom 31. August 2022, für das Jahr 2022 einen Basispreis von höchstens Fr. 673 (Benchmarkwert) zu genehmigen. Die Preisüberwachung hat den Benchmarkwert 2022 anhand von schweizweiten Kosten- und Leistungsdaten des Jahres 2020 basierend auf ITAR-K (integriertes Tarifmodell auf Basis der Kostenträgerrechnung, V11.0) sowie zusätzlich erhobenen Daten berechnet. Als Effizienzmassstab hat die Preisüberwachung das 20. Perzentil nach Anzahl Spitälern plus einer Toleranzmarge von 5% gewählt. Sie hält fest, dass Covid-19 und die damit verbundenen Mehrkosten sowie tiefere Leistungsmengen für die Rehakliniken im Jahr 2020 tendenziell zu höheren Fallkosten geführt haben. Die hergeleiteten Basispreise seien somit verzerrt und der hergeleitete Benchmarkwert würde zu hoch ausfallen. Zugunsten der Rehakliniken habe sich die Preisüberwachung jedoch entschieden, den Benchmarkwert ohne Korrekturen zu verwenden. Gemäss Preisüberwachung liegen die zwischen dem Kinderspital Zürich und den Einkaufsgemeinschaften der Versicherer in den Tarifverträgen Nrn. 1 bis 3 vereinbarten Tarife über dem Benchmarkwert der Preisüberwachung von Fr. 673 und würden aus ihrer Sicht somit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht standhalten. Bezüglich Tarifvertrag Nr. 4 empfiehlt die Preisüberwachung mit Schreiben vom 1. März 2023, für das Jahr 2023 einen Basispreis von höchstens Fr. 684 (Benchmarkwert) zu genehmigen. Die Preisüberwachung hat dafür zum Benchmarkwert 2022 eine Teuerung von 1,61% hinzugerechnet und so den Benchmarkwert 2023 bestimmt. Gemäss

Preisüberwachung liegt der zwischen der Klinik Susenberg und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG im Tarifvertrag Nr. 4 vereinbarte Tarif über dem Benchmarkwert der Preisüberwachung von Fr. 684 und würde aus ihrer Sicht somit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht standhalten. Bezüglich der Tarifverträge Nrn. 7 bis 10 empfiehlt die Preisüberwachung mit Schreiben vom 14. Februar 2023, für das Jahr 2023 einen Basispreis von höchstens Fr. 636 (Benchmarkwert) zu genehmigen. Die Preisüberwachung hat den Benchmarkwert 2023 anhand von schweizweiten Kosten- und Leistungsdaten des Jahres 2021 basierend auf ITAR-K (integriertes Tarifmodell auf Basis der Kostenträgerrechnung, V12.0) sowie zusätzlich erhobenen Daten berechnet. Als Effizienzmassstab hat die Preisüberwachung das 20. Perzentil nach Anzahl Spitälern plus einer Toleranzmarge von 5% gewählt. Gemäss Preisüberwachung liegen die in den Tarifverträgen Nrn. 7 bis 10 vereinbarten Tarife über dem Benchmarkwert der Preisüberwachung von Fr. 636 und würden aus ihrer Sicht somit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht standhalten. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind diejenigen Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Betreffend den Tarifvertrag Nr. 5 wurden deshalb die Schweizerische Stiftung SPO Patientenorganisation, der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen und pro-salute.ch zur Stellungnahme eingeladen. Diese haben sich innert der gesetzten Frist nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für ambulante und stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 43 Abs. 4bis und Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Leistungserbringer, welche die tarifierte obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife für stationäre Leistungen sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion und an weiteren Benchmarks, unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen anderer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leistungserbringers. 2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichsgrösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag). 3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Betreffend die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären rehabilitativen Bereichs (Tarifverträge Nrn. 1 bis 4) ist Folgendes festzuhalten: Die Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren erachtet die Datenlage für ein Benchmarking im Bereich der stationären Rehabilitation (ST Reha) noch nicht als geeignet. Für die Wirtschaftlichkeitsprüfung erscheint es deshalb sachgerecht, das Benchmarking der Preisüberwachung, das Kosten- und Leistungsdaten des Jahres 2020 heranzieht, als Orientierungsgrösse für die Genehmigung der Tarifverträge beizuziehen. Zwar sind die Effekte der Coronapandemie in den entsprechenden Daten enthalten, allerdings stehen aufgrund der Einführung der ST-Reha-Tarifstruktur im Jahr 2022 keine besseren verwendbaren Daten zur Verfügung. Die Tarifverträge Nrn. 1 bis 3 (Kinderspital Zürich) und 4 (Klinik Susenberg) enthalten allesamt Basispreise oberhalb der empfohlenen Benchmarkwerte für 2022 und 2023, wobei festzuhalten ist, dass die Preisüberwachung für das Benchmarking das 20. Perzentil nach Anzahl Spitäler plus einer Toleranzmarge von 5% als Effizienzmassstab anwendet. Das Bundesverwaltungsgericht stützte – insbesondere in der Einführungsphase von neuen Tarifstrukturen – in den bisherigen Entscheiden wesentlich höhere Perzentile

(vgl. BVGE 2015/8). Zudem steht den Vertragsparteien gemäss der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts bei der Preisfindung ein Ermessensspielraum zu (vgl. BVGE 2014/36). Für beide Kliniken liegen die ausgewiesenen Kosten wesentlich oberhalb der vereinbarten Basispreise. Da mit der Einführung der neuen Tarifstruktur ST Reha sowohl Kosten- als auch Leistungsdaten mit gewissen Unsicherheiten behaftet sind und sich die Tarifstruktur ST Reha erst noch festigen muss, rechtfertigt es sich vorliegend, von der Empfehlung der Preisüberwachung abzuweichen. Betreffend die zwischen dem Kantonsspital Winterthur und der CSS Kranken-Versicherung AG bzw. zwischen der Privatklinik Hohenegg und den verschiedenen Einkaufgemeinschaften ab dem 1. Januar 2023 zur Genehmigung beantragten Tarife für stationäre psychiatrische Leistungen (Tarifverträge Nrn. 7 bis 10) ist Folgendes festzuhalten: Die Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren erachtet die Datenlage für ein Benchmarking im Bereich der stationären Psychiatrie (TARPSY) noch nicht als geeignet. Ein Benchmarking auf den Tageskosten führt zu Resultaten, bei denen einzelne Psychiatrien zwar tiefere Tageskosten haben als der Benchmark, bei Berücksichtigung der Aufenthaltsdauer aber höhere Fallkosten ausweisen. Umgekehrt gibt es Spitäler, die höhere Tageskosten ausweisen als der Benchmark, aber tiefere Fallkosten. Ein Tageskosten-Benchmark erlaubt also keine klare Aussage darüber, ob ein Spital seine Leistungen effizient erbringt. Grund dafür können verschiedene Behandlungskonzepte sein, die nicht von der Tarifstruktur abgebildet werden, oder aber eine ineffiziente Verlängerung der Aufenthaltsdauer. Die Vergleichbarkeit der normierten Tageskosten ist dadurch eingeschränkt. Das Kantonsspital Winterthur verfügt mit der Einkaufsgemeinschaft HSK AG für das Tarifjahr 2023 bereits über einen höheren rechtsgültigen Tarif, als im vorliegenden Vertrag gegenüber der CSS Kranken-Versicherung AG vereinbart wurde. Die Privatklinik Hohenegg wurde mit RRB Nr. 1104/2022 mit Geltung ab 2023 neu auf die Zürcher Spitalliste Psychiatrie aufgenommen. Es zeigt sich, dass der von der Privatklinik Hohenegg mit den verschiedenen Einkaufsgemeinschaften vereinbarte Basispreis für 2023 identisch ist,

weshalb davon ausgegangen werden darf, dass – entgegen der Preisüberwachung – keine überhöhten Basispreise vorliegen. Betreffend der Tarifverträge Nrn. 5, 6, 11 und 12 ist festzuhalten, dass die vereinbarten Tarife im Vergleich zu den bisherigen Tarifen gleichbleiben oder sinken. Zusammenfassend ist festzustellen, dass keine Hinweise vorliegen, wonach die vertraglich vereinbarten Tarife für stationär erbrachte rehabilitative und psychiatrische Leistungen nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen.

Für die Tarife im ambulanten Bereich sind keine gesamtschweizerischen Kosten- und Leistungsdaten vergleichbarer Leistungen verfügbar, mit denen Benchmarkings analog zum stationären Bereich durchgeführt werden könnten. Entsprechend erfolgt die Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung nach Art. 46 Abs. 4 Satz 2 KVG insbesondere unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife sowie der Tarife anderer Leistungserbringer, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Diesbezüglich bestehen keine Hinweise, dass sich die zur Genehmigung beantragten Tarife des ambulanten Bereichs (Tarifverträge Nrn. 13 und 14) ausserhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums bewegen würden. Weder die Verträge für den stationären noch den ambulanten Bereich enthalten unzulässige Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzverbote oder Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Seit 1. Januar 2023 müssen gemäss Art. 43 Abs. 5 KVG auf ambulante Behandlungen bezogene Patientenpauschaltarife neu auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen. Nach Art. 43 Abs. 5quater KVG können die Tarifpartner jedoch für bestimmte ambulante Behandlungen regional geltende Patientenpauschaltarife vereinbaren, die nicht auf einer gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur beruhen, sofern dies insbesondere regionale Gegebenheiten erfordern. Gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstrukturen nach Abs. 5 gehen jedoch vor. Bei den Tarifverträgen für ambulante Leistungen (Nrn. 13 und 14) wurden Pauschalen vereinbart. Schweizerisch einheitliche Tarifstrukturen für entsprechende ambulante Pauschalen liegen zurzeit keine vor. Deshalb ist für beide Verträge zu klären, ob besondere regionale Gegebenheiten gegeben sind. Das Hometreatment-Programm in der ambulanten Psychiatrie, das in Tarifvertrag Nr. 13 zwischen der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland und der tarifsuisse ag geregelt wurde, ist regional verankert, da solche Leistungen nicht schweizweit erbracht werden. Entsprechend kann Tarifvertrag Nr. 13 ohne Einschränkung genehmigt werden. Tarifvertrag Nr. 14 regelt die Pauschalvergütung für ambulante kardiale Rehabilitation zwischen dem

Spital Männedorf und der tarifsuisse ag. In den Erläuterungen des Bundesamtes für Gesundheit vom November 2022 zu der Änderung der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (SR 832.102) werden regionale Versorgungsstrukturen wie die kardiale Rehabilitation ausdrücklich als Beispiel erwähnt, bei denen die Tarifpartner Ausnahmen in Bezug auf das Erfordernis einer gesamtschweizerisch einheitlichen Pauschalstruktur vereinbaren können. Aus diesem Grund ist auch Tarifvertrag Nr. 14 ohne Einschränkung zu genehmigen. Die eingereichten Tarifverträge sind zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzeitig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarifpartner in einem tariflosen Zustand. Die Tarifverträge Nrn. 3, 7 und 10 sehen deshalb vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags – sofern kein behördlich erlassener provisorischer Tarif vorliegt – der bisherige Vertragstarif bis zum Vorliegen eines neuen definitiven Tarifs provisorisch weitergelten soll. Für die zu genehmigenden Tarifverträge Nrn. 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 11 und 12 könnten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr verrechnet werden. Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016, Erwägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung der erwähnten Tarifverträge und der darin vereinbarten, am Vertragsende geltenden Tarife festzusetzen. Die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen ist vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen definitiver und in Rechtskraft erwachsener Tarife (entweder durch Genehmigung eines Tarifvertrags oder Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen). Der Tarifvertrag Nr. 13 betrifft ein Hometreatment-Programm mit dem Ziel der Verlagerung von Leistungen vom stationären in den ambulanten Bereich. Bei Auslaufen des Tarifvertrags wäre zu prüfen, ob die im Tarifvertrag definierten Leistungen weiterhin im Rahmen eines Hometreatment-Programmes zu erbringen sind, weshalb der Tarif derzeit nicht provisorisch festzulegen ist. Betreffend Tarifvertrag Nr. 14 kommt nach Auslaufen des Vertrags die Verrechnung von Einzelleistungstarifen zur Anwendung, weshalb ebenfalls keine Regelung erforderlich ist.

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife für stationär erbrachte rehabilitative und psychiatrische Leistungen sind vom Budget 2023 und vom Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2023–2026 abgedeckt (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation; Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung). Die Tarife für ambulant erbrachte Leistungen werden zu 100% durch die Versicherer finanziert und wirken sich somit nicht auf die Kantonsfinanzen aus.

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).