Krankenversicherung, TARMED Taxpunktwert für die vom VZK vertretenen Spitäler ab 1. Januar 2017, Vertragsverlängerung

1. Ausgangslage Für die Verrechnung von ambulanten Leistungen der Spitäler sowie der frei praktizierenden Ärztinnen und Ärzte gilt seit dem 1. Januar 2004 die gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur TARMED. Diese enthält rund 4500 Tarifpositionen, die ärztliche Leistungen benennen und ihnen aufgrund einer Bewertung Taxpunkte zuordnen. Der Preis einer Behandlung bzw. die Höhe der Vergütung ergibt sich aus der Multiplikation der Taxpunktzahl für die betreffenden Leistungen mit dem massgeblichen Taxpunktwert. Dieser ist auf kantonaler Ebene auszuhandeln oder festzusetzen. Der nationale Rahmenvertrag zu TARMED, der auch die Tarifstruktur TARMED regelt, wurde vom Spitalverband «H+ Die Spitäler der Schweiz» (H+) auf den 31. Dezember 2016 gekündigt. Nachdem kein neuer Rahmenvertrag auf das Jahr 2017 zustande gekommen war, beantragten die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH), H+ sowie die Versichererverbände curafutura und santésuisse beim Bundesrat gemeinsam, die damals gültige Einzelleistungstarifstruktur TARMED bis Ende 2017 zu verlängern. Der Bundesrat entsprach diesem Antrag mit Beschluss vom 23. November 2016. Am 16. August 2017 erklärte der Bundesrat die Absicht, die Tarifstruktur TARMED mit Wirkung ab 1. Januar 2018 in verschiedenen Bereichen anzupassen und «als gesamtschweizerisch einheitliche Tarifstruktur für ambulante ärztliche Leistungen» festzusetzen, wobei die Änderungen im Herbst 2017 formell verabschiedet würden (vgl. Faktenblatt Bundesamt für Gesundheit vom 16. August 2017, S. 1 und 2; https://www.newsd.admin. ch/newsd/message/attachments/49259.pdf). Der einheitliche Taxpunktwert von Fr. 0.89 für die vom Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK) und von der Gesundheitsdirektion vertretenen Spitälern einerseits und den Krankenversicherern anderseits war vertraglich bis 31. Dezember 2016 befristet. In der Folge konnten sich die Tarifpartner bis im Oktober 2016 nicht auf einen neuen Taxpunktwert einigen. Deshalb setzte der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1247/2016 die Weitergeltung dieser Tarifverträge mit einem Taxpunktwert von Fr. 0.89 – samt den weiteren Vertragsmodalitäten, einschliesslich Abrechnung nach dem System des Tiers payant – für die Dauer der Tarifverfahren provisorisch fest.

In der Folge haben die Gesundheitsdirektion (für die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich und die Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland), die Clienia Schlössli AG und die Sanatorium Kilchberg AG mit tarifsuisse, der Einkaufsgemeinschaft HSK und der CSS für 2017 Tarifverträge mit einem Taxpunktwert von Fr. 0.89 abgeschlossen. Diese hat der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 537/2017 genehmigt. Diesen Tarifverträgen sind noch weitere Leistungserbringer beigetreten. Zudem haben auch das Universitätsspital Zürich und die Einkaufsgemeinschaft HSK am 25. Juli 2017 für die Jahre 2017 und 2018 einen Taxpunktwert von Fr. 0.89 vereinbart.

2. Anträge der Parteien Mit Schreiben vom 1. November 2016 beantragte der VZK die Festsetzung eines Taxpunktwerts von Fr. 1.07 mit Wirkung ab 1. Januar 2017 für folgende von ihm vertretene Spitäler: Universitätsspital Zürich, Stadtspitäler Triemli und Waid, Kantonsspital Winterthur, GZO AG Spital Wetzikon, Paracelsus-Spital Richterswil, See-Spitäler Horgen und Kilchberg, Schulthess-Klinik, Universitätsklinik Balgrist, Kinderspital Zürich, Klinik Lengg, Adus Medica, Limmatklinik, Klinik Susenberg, Zürcher Rehazentrum Wald, RehaClinic Zollikerberg und Kilchberg sowie die Spitäler Uster, Limmattal, Bülach, Zollikerberg, Männedorf und Affoltern. Der VZK machte geltend, der beantragte Tarif sei auf Grundlage eines Benchmarks (40. Perzentil mit Daten 2015) unter den von ihm für die Tarifverhandlungen 2017 vertretenen Spitälern berechnet worden. Der Taxpunktwert von Fr. 1.07 entspräche zudem dem 40. Perzentil gemäss dem Benchmark des Vereins SpitalBenchmark und sei daher plausibilisiert. Tarifsuisse stellte mit Eingabe vom 19. Januar 2017 den Antrag, einen Taxpunktwert von höchstens Fr. 0.89 ab 1. Januar 2017 festzusetzen. Falls im Tariffestsetzungsverfahren mit der Ärztegesellschaft des Kantons Zürich (AGZ) ein tieferer kantonaler Taxpunktwert festgesetzt werde, sei eventualiter derselbe Taxpunktwert festzulegen. Subeventualiter sei der bisherige Tarifvertrag bis 31. Dezember 2017 zu verlängern. Zudem seien die Anträge des VZK abzuweisen. In verfahrensrechtlicher Hinsicht beantragte tarifsuisse im Wesentlichen die Herausgabe der vollständigen und differenzierten Leistungs- und Kostendaten aller im vorliegenden Verfahren durch den VZK vertretenen Spitäler sowie der übrigen Leistungserbringer, die gemäss dem bis 31. Dezember 2016 gültigen Tarifvertrag abgerechnet hätten. Zur Begründung machte tarifsuisse geltend, dass die psychiatrischen Kliniken einen Taxpunktwert von Fr. 0.89 vereinbart hätten. Dies zeige, dass es mit diesem Tarif offensichtlich möglich sei, ambulante Arztleistungen zu erbringen. Zudem entspräche dieser Taxpunktwert dem von 2008 bis 2016 für die Arztpraxen im Kanton Zürich gelten- den Tarif. Dies sei deshalb von Bedeutung, weil die Arztpraxen gemäss Bundesverwaltungsgericht mehr oder weniger das gleiche Leistungsspektrum wie die Spitäler erbringen würden. Zudem würden die Arztpraxen

nicht subventioniert und über keine weiteren Einnahmequellen verfügen. Im Vergleich zum geltenden Taxpunktwert in umliegenden Kantonen sei der im Kanton Zürich geltende Taxpunktwert hoch. Zudem seien die vom VZK eingereichten Daten weder transparent noch gesetzeskonform. Die Einkaufsgemeinschaft HSK beantragte mit Eingabe vom 23. Januar 2017, einen TARMED-Taxpunktwert von Fr. 0.87 mit Wirkung ab 1. Januar 2017 festzusetzen. Sie machte geltend, die vom VZK eingereichten Daten genügten nicht, um einen Taxpunkwert berechnen zu können. Deshalb werde im Sinne der vom Bundesverwaltungsgericht anerkannten Methode der «Parallelisierung» der im Verfahren gegen die AGZ beantragte Taxpunktwert von Fr. 0.87 auch für die vorliegende Festsetzung beantragt. Mit Eingabe vom 31. Januar 2017 stellte die CSS den Antrag, eine Einigungsverhandlung durchzuführen. Eventualiter sei ein Tarif von Fr. 0.89 mit Wirkung ab 1. Januar 2017 festzusetzen. Weil aufgrund der eingereichten Unterlagen die Kosten der im Spital erbrachten ambulanten, ärztlichen Leistungen nicht überprüft werden könnten, sei im Sinne einer «Parallelisierung» für das vorliegende Verfahren die Festsetzung des im Verfahren gegenüber der AGZ beantragten Taxpunktwerts von Fr. 0.89 gerechtfertigt.

3. Voraussetzung für eine Vertragsverlängerung oder Tariffestsetzung Können sich die Parteien nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrags einigen, so kann die Kantonsregierung entweder den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern (Art. 47 Abs. 3 KVG) oder den Tarif festsetzen (Art. 47 Abs. 1 KVG). Voraussetzung ist, dass die Tarifverhandlungen zwischen den Parteien tatsächlich gescheitert sind oder die Partner zumindest Gelegenheit hatten, eine Vereinbarung zu treffen. Die Parteien haben ab September 2016 erfolglos Verhandlungen über einen neuen Tarifvertrag geführt. Die Voraussetzungen für eine Vertragsverlängerung oder Tariffestsetzung sind daher erfüllt.

4. Tariffestlegung ab 1. Januar 2017 Der VZK lehnt eine Vertragsverlängerung im Sinne von Art. 47 Abs. 3 KVG ab, da mit dem bisherigen Tarif von Fr. 0.89 nur noch zwei der von ihm vertretenen Spitäler ihre Kosten decken könnten. Demzufolge würde die Weiterführung des bisherigen Tarifs mittel- und langfristig die Versorgungssicherheit im Kanton Zürich gefährden. Zudem hätten die

Spitäler im stationären Bereich mit einem gleichbleibenden Basisfallwert für die Jahre 2016 bis 2018 bereits weitgehende Zugeständnisse gemacht. Um die ambulanten Behandlungen zu fördern, müssten die Tarife im ambulanten Bereich kostendeckend sein. Demgegenüber spricht sich tarifsuisse in ihrem Eventualantrag für eine Vertragsverlängerung aus. Die Einkaufsgemeinschaft HSK hat sodann eingeräumt, dass sie dem VZK am 6. Oktober 2016 angeboten habe, den bestehenden Taxpunktwert von Fr. 0.89 für 2017 zu verlängern. Die CSS, die eventualiter die Festsetzung des bisherigen Taxpunktwerts von Fr. 0.89 verlangt, hat insoweit faktisch eine Vertragsverlängerung beantragt. Bei der Wahl, ob ein Tarif festzusetzen oder ob der bisherige Vertrag um ein Jahr zu verlängern ist, verfügt die Kantonsregierung über ein Auswahlermessen; ihr Ermessensspielraum ist nach herrschender Praxis weit (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2015, N. 1159). Seit 2011 gilt ein Taxpunktwert von Fr. 0.89. Die Tarifstruktur TAR- MED wird in der bisherigen Form nur noch bis Ende 2017 gelten, da sie der Bundesrat mit Wirkung ab 1. Januar 2018 anpassen wird. Bei der Anpassung geht es hauptsächlich darum, übertarifierte Leistungen in gewissen Bereichen des TARMED zu korrigieren und dadurch die Tarifstruktur sachgerechter auszugestalten; zudem sollen durch die Tarifstruktur entstandene Anreize zur vermehrten oder unsachgemässen Abrechnung gewisser Positionen korrigiert werden (Faktenblatt Bundesamt für Gesundheit vom 16. August 2017, S. 2). Der Bundesrat verspricht sich dabei Einsparungen von rund 470 Mio. Franken, wobei er von gleichbleibenden Taxpunktwerten ausgeht. Damit bringt der Bundesrat zum Ausdruck, dass die bisherige Tarifstruktur – zusammen mit den bisherigen Taxpunktwerten – in den letzten Jahren zu einer zu hohen Vergütung geführt hat und dies nun einer Korrektur bedarf. Eine solche könnte durch eine Anpassung der Tarifstruktur auf nationaler Ebene oder durch eine Senkung der Taxpunktwerte auf kantonaler Ebene erfolgen. Der Bundesrat hat sich für Ersteres entschieden und passt die Tarifstruktur ab 2018 an. Eine zwischenzeitliche Erhöhung des Taxpunktwertes auf kantonaler Ebene würde dem Ansinnen des Bundesrates zuwiderlaufen. Eine Senkung des

Taxpunktwertes entspräche einer doppelten Korrektur der Vergütung und wäre nicht sachgerecht. Vor diesem Hintergrund ist der Status quo und somit der seit 2011 geltende Taxpunktwert von Fr. 0.89 auch für 2017 beizubehalten. Damit werden für das Jahr 2017 weder die Prämienzahlerinnen und -zahler noch der ambulante Spitalbereich zusätzlich belastet; aufgrund der geringfügigen Erhöhung des Landesindex der Konsumentenpreise gegenüber dem Vorjahr (zurzeit unter einem halben Prozent) kann – im Vergleich zu 2016 – auch nicht von einem bedeutsamen zusätzlichen Betriebsaufwand gesprochen werden. Mit Blick auf die auf den 1. Januar 2018 zu verhandelnden Tarife steht den Parteien mit einer Vertragsverlängerung nun Zeit zur Verfügung, ihre Positionen zu überprüfen, Lösungsoptionen zu entwickeln und eine für beide Seiten akzeptable Vereinbarung auszuhandeln; es ist vorab Sache der Tarifpartner, die Tarife in Verträgen zu vereinbaren. Damit wird dem im KVG festgelegten Verhandlungsprimat nachgelebt. Aus diesen Gründen ist eine Vertragsverlängerung nach Art. 47 Abs. 3 KVG vertretbar. Entsprechend sind für Leistungserbringer und Versicherer im tariflosen Zustand folgende Vereinbarungen – samt Taxpunktwert von Fr. 0.89 – mit Wirkung ab 1. Januar 2017 bis 31. Dezember 2017 zu verlängern:

1. Vertrag vom 25. Februar 2016 zwischen dem VZK und der Gesundheitsdirektion einerseits sowie der Helsana Versicherungen AG, Sanitas Grundversicherungen AG und KPT Krankenkasse AG anderseits betreffend Vergütung ambulanter TARMED Leistungen.

2. Vertrag vom 1. März 2016 zwischen dem VZK und der Gesundheitsdirektion einerseits sowie den von der tarifsuisse ag vertretenen Versicherern (einschliesslich den von der CSS vertretenen Versicherern) anderseits über den Taxpunktwert zu TARMED.

5. Provisorische Tariffestlegung ab 1. Januar 2018 Falls die Parteien bis 1. Januar 2018 keinen vom Regierungsrat genehmigten Taxpunktwert vereinbart haben, liegt ab diesem Zeitpunkt ein tarifloser Zustand vor bzw. ist für den vorliegenden Leistungsbereich eine geordnete Gesundheitsversorgung nicht mehr sichergestellt (vgl. Art. 113 Kantonsverfassung und RRB Nr. 1248/2016 Erwägung E.). Um dies zu vermeiden, ist die Weitergeltung der gemäss Ziff. 4 verlängerten Tarifverträge – samt Taxpunktwert von Fr. 0.89 für Leistungen im Sinne der vom Bundesrat auf 1. Januar 2018 angepassten Tarifstruktur TARMED – ab 1. Januar 2018 provisorisch festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Taxpunktwert vorzubehalten. Der provisorische Tarif gilt somit unpräjudiziell bis zum Vorliegen eines neuen, genehmigten Tarifvertrags bzw. bis zur Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen, sofern die Tarifpartner bis 30. Oktober 2017 keine anderslautenden Anträge bezüglich provisorischer Tarife ab 1. Januar 2018 stellen.

6. Instanzenzug Gegen den vorliegenden Entscheid kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Bundesgesetz über das Bundesverwaltungsgericht [SR 173.32]).