Compensation des risques / Introduction rapide d'un système efficace de compensation des risques

Maury Pasquier Liliane · Mit-F · Conseil des Etats · Genève · Groupe socialiste

BO 2014 E 10Le projet que nous discutons aujourd'hui est issu de deux initiatives parlementaires. Il est donc le fruit des travaux de la commission soeur du Conseil national. Je tiens aussi à signaler ici que les débats sur ce projet ont également porté sur les propositions présentées en septembre 2013 par le Conseil fédéral en matière de compensation des risques. Car c'est bien ce mécanisme que le présent projet vise à améliorer, un mécanisme qui permet de corriger, en partie du moins, les effets pervers résultant de notre système d'assurance-maladie. En effet, dans ce système à but social, les primes ne sont pas fixées en fonction des risques. En même temps, ce système libéral repose sur la concurrence entre des assureurs, qui doivent couvrir leurs coûts. Le mécanisme de compensation, en corrigeant les déséquilibres qui découlent d'une répartition inéquitable des risques, limite la tentation pour les assureurs de se faire concurrence sur le terrain de la sélection des risques.

Les deux initiatives à la base de ce projet ont anticipé le rejet par le peuple du projet Managed Care pour en reprendre un élément incontesté, à savoir l'affinement de la compensation des risques. Comme vous le savez sans doute, ce mécanisme a déjà été amélioré en 2012 avec la prise en compte, en plus des indicateurs indirects de l'âge et du sexe, de l'indicateur direct que constitue le séjour stationnaire de plus de trois jours d'affilée au cours de l'année précédente.

Mais les assurés occasionnant des frais élevés, qui sont traités uniquement en ambulatoire, ne sont ainsi pas pris en compte. Il subsiste donc une importante incitation pour les assureurs à pratiquer la sélection des risques. Autre problème dans le système actuel: l'incitation à utiliser les fonds de façon efficiente est plutôt faible, car les traitements ambulatoires, pourtant potentiellement plus efficients, ne donnent pas lieu à des paiements compensatoires. Il s'agit donc d'affiner encore la compensation des risques en intégrant d'autres facteurs de morbidité. Dans son rapport du 9 décembre 2011 intitulé "Introduction d'un facteur de morbidité supplémentaire dans la compensation des risques", le Conseil fédéral indique qu'il envisage à l'avenir de prendre en compte les groupes de coûts pharmaceutiques et, en attendant que les données nécessaires soient disponibles, les frais de médicaments.

Le présent projet charge précisément le Conseil fédéral de définir de nouveaux facteurs de morbidité. Il prévoit ainsi, à l'article 17 alinéa 4, que "le risque de maladie élevé est défini par l'âge, le sexe et d'autres indicateurs de morbidité appropriés" et que "le Conseil fédéral détermine les indicateurs". Les autres indicateurs de morbidité appropriés englobent, pour une question de cohérence, tous les indicateurs directs, y compris le critère du séjour en hôpital ou en EMS. La commission, réunie le 10 février dernier, a discuté de la compétence conférée au Conseil fédéral, une compétence qui se justifie par le fait que la définition des indicateurs est appelée à évoluer puisqu'elle dépend des connaissances scientifiques et de la possibilité concrète de disposer de certaines données.

Rappelons en outre que le Conseil fédéral a déjà esquissé dans son rapport la direction dans laquelle vont aller ses travaux.

Par ailleurs - je profite de faire cette remarque dans le débat d'entrée en matière pour ne pas à avoir à intervenir tout à l'heure dans la discussion par article -, l'article 17b alinéa 2, ajouté par le Conseil national, précise certains critères qui doivent guider le Conseil fédéral. Celui-ci doit veiller à la réduction des coûts et empêcher l'accroissement de la compensation des coûts. En effet, la compensation des risques, qui obéit à la logique de l'assurance et donc à une estimation des risques à venir, ne doit pas conduire à "rattraper les coûts", c'est-à-dire à permettre aux assureurs de compenser a posteriori leurs dépenses.

Il est encore précisé que le Conseil fédéral doit entendre les assureurs-maladie, ce qui se fait d'ailleurs déjà. Seule nouveauté apportée par cet article: "Tout indicateur supplémentaire fait l'objet d'une analyse d'efficacité." Il s'agira donc d'estimer, sur la base des données à disposition, l'effet de l'introduction d'un nouvel indicateur sur la compensation des risques et sur les coûts, et de rédiger ensuite un rapport sur ces questions.

BO 2014 E 11Ces dispositions, qui n'apportent donc pas de grandes nouveautés, donnent pour l'essentiel un signal de la volonté du Parlement que l'assurance soit gérée de façon efficiente dans l'intérêt de toutes et tous.

L'affinement de la compensation des risques prévu dans ce projet, qui - soit dit en passant - inscrit la compensation des risques dans le droit ordinaire "à durée indéterminée", permettra de mieux limiter la sélection des risques et de déplacer la concurrence sur le terrain de la qualité des soins, des prestations de service et du contrôle des coûts. Il sera ainsi plus intéressant pour les assureurs de développer, en collaboration avec les fournisseurs de prestations, des modèles de soins efficients pour les personnes assurées représentant ce qu'on appelle des mauvais risques: les personnes âgées ou celles souffrant de maladies chroniques par exemple. Ce projet permettra, selon le Conseil fédéral, de renforcer la solidarité entre les assureurs-maladie, et par là même entre tous les assurés.

C'est à l'unanimité que la commission vous invite à adopter ce projet tel qu'il a été approuvé par le Conseil national le 4 décembre dernier.

Gutzwiller Felix · Mit-M · Conseil des Etats · Zurich · Groupe libéral-radical

Die Kommissionspräsidentin hat sehr vollständig referiert, ich kann mich deshalb kurzfassen. Sie wissen, dass diese Vorstösse eigentlich nach der Niederlage der Managed-Care-Vorlage in der Volksabstimmung wieder aktiviert wurden. Ihre Forderungen waren in der Debatte zur Managed-Care-Vorlage nämlich unumstrittene Elemente. Sie liegen nun auf dem Tisch, und sie sind eigentlich von allen Beteiligten gutgeheissen worden. Es geht darum, wie es die Kommissionspräsidentin gesagt hat, dass die Indikatoren Alter und Geschlecht ergänzt werden, dass die Selektion und der Wettbewerb nicht über gute Risiken gesteuert werden sollten. Ich betone auch noch einmal etwas, was gesagt wurde: dass es hier nicht um eine Kostenkompensation a posteriori gehen kann. Das scheint mir sehr wichtig, das wird auch bei der Ausgestaltung des Risikoausgleichs durch den Bundesrat wichtig sein. Falls überhaupt weitere Indikatoren in Betracht gezogen werden, dann soll das Ganze sicher nicht in Richtung einer Kostenkompensation gesteuert werden. Vielmehr muss es ein prospektiver Risikoausgleich bleiben. Mit diesen Bemerkungen kann ich dieser Entwicklung zustimmen und die Vorlage gutheissen.

Schwaller Urs · Mit-M · Conseil des Etats · Fribourg · Groupe PDC-PEV

Der Risikoausgleich unter den Versicherern beträgt heute rund 1,6 Milliarden Franken. Ich unterstütze die Vorlage, weil damit der lange Zeit praktizierten Risikoselektion eine weitere Schranke gesetzt wird. Vor allem aber unterstütze ich die Vorlage, weil sie in Artikel 17b klar festhält, dass ein blosser Kostenausgleich verhindert werden soll. Ebenfalls muss den Bemühungen zur Kosteneinsparung bei jedem Versicherer Rechnung getragen werden. Ohne diese beiden Bedingungen würde man fast sicher eine zusätzliche Kostensteigerung in Kauf nehmen, was dann noch höhere Prämien zur Folge hätte: Warum sollte ich mich als Versicherer oder auch als Kanton bemühen, die Versicherten möglichst optimal im Leistungsbezug zu begleiten, wenn am Schluss einfach alle Gesundheitskosten unter dem Titel Risikoselektion auf alle Versicherungen überwälzt würden?

Wichtig scheint mir zum Zweiten auch zu sein, dass man in der Verfeinerung des Risikoausgleichs in den nächsten Jahren einmal etwas innehält und das Ergebnis der letzten Änderungen, die wir eingeführt haben, auch analysieren kann. Ansonsten hüpft man von einer Revision und Baustelle zur anderen, ohne die Auswirkungen der letzten Revisionen überhaupt zu kennen.

Schliesslich und endlich müssen auch andere Ursachen der Risikoselektion ausgemerzt werden. Ich denke hier daran, dass gewisse Kassen Medikamente nicht direkt der Apotheke bezahlen, dass also der Versicherte diese Medikamente zu bezahlen und dann der Versicherung in Rechnung zu stellen hat. Verzögert sich in diesem System des Tiers garant die Rückerstattung an den Versicherten um Wochen oder Monate oder hat der Versicherte einfach nicht die Mittel, um die Rechnungen direkt zu bezahlen, sind Engpässe vorprogrammiert. Das Resultat ist, dass am Schluss dem Versicherten oft nur der Wechsel zu einer anderen Versicherung übrigbleibt, welche die Medikamente direkt bezahlt. Die nicht direkt bezahlende Krankenversicherung hat damit ein sogenannt schlechtes Risiko weniger. Das ist auch Risikoselektion, und ich bin zufrieden, dass nun offensichtlich eine parlamentarische Initiative eingereicht worden ist. Das Problem ist reell. Ich habe einem Pressecommuniqué des Kantons Waadt entnommen, dass die mittlere Prämie der Kassen, welche die Medikamente direkt bezahlen, um 66 Franken höher ist als die mittlere Prämie der Kassen mit dem System des Tiers garant. In diesem System vertreibt man sehr oft einfach den Versicherten und sagt ihm: Wechsle doch, das ist einfacher! Der Gesundheitsdirektor des Kantons Waadt hat dies festgestellt.

Es ist richtig und wichtig, dass wir uns auch dieses Problems annehmen, aber nun dieser Vorlage, wie sie vorliegt, zustimmen.

Berset Alain · BR-M · Conseil fédéral · Fribourg

J'ajouterai quelques éléments à ce qui a été dit jusqu'ici par Madame Maury Pasquier au nom de la commission et par les deux intervenants qui se sont exprimés.

Premièrement, il faut dire que la sélection des risques empêche la concurrence d'agir là où elle le doit: sur la qualité des offres d'assurance, sur les prestations de service et dans le contrôle des coûts. C'est la raison pour laquelle il existe depuis un certain temps un accord assez large sur le fait qu'il faut limiter la sélection des risques. Pour ce faire, il faut donc mettre en place une compensation des risques.

Le deuxième point, c'est qu'en fait, deux projets ont commencé leur parcours en même temps. Le Conseil fédéral réfléchit à cela depuis le rejet en votation populaire du projet Managed Care en juin 2012. Nous avons ainsi, en automne 2012, tout de suite lancé les travaux pour reprendre la question de la compensation des risques, qui n'avait pas été contestée dans la votation, et nous avons, déjà en février 2013, soit huit mois après la votation, mis en consultation un projet. En parallèle, un projet issu d'initiatives parlementaires a été élaboré par une sous-commission et la commission. Ensuite, il s'est agi de faire une jonction entre ces deux projets. C'est pour cela qu'on peut avoir l'impression, en consultant le dépliant, qu'il existe des différences importantes entre le projet de la commission du Conseil national au départ, et l'avis du Conseil fédéral. Ce n'est pas le cas. C'est simplement que les deux projets ont été développés en parallèle et qu'il s'est agi ensuite de les fusionner.

Le Conseil fédéral, en transmettant au Parlement le projet sur la compensation des risques, a transmis en même temps un projet qui prévoit sur une meilleure séparation entre les assurances de base et les assurances complémentaires. Nous estimons que ces éléments vont ensemble et qu'ils doivent être abordés ensemble dans le débat. Nous avons pris acte maintenant du fait que le premier point a été abordé rapidement parce que les travaux parlementaires sont déjà en cours, et que le deuxième point est encore en suspens à la commission; nous aurons certainement l'occasion de tenir ce débat prochainement.

Il y a une réflexion sur le fait de savoir ce qu'il faut mentionner expressément dans la loi et quelle marge de manoeuvre il faut laisser au Conseil fédéral pour agir. Les commissions parlementaires et le Conseil national, qui s'est déjà prononcé, laissent une certaine marge de manoeuvre au Conseil fédéral pour agir. Il va de soi que cette marge de manoeuvre va être utilisée, sans surprise, dans le sens de ce qui a été débattu. Il a été dit à un certain moment que cela laissait malgré tout beaucoup de marge de manoeuvre au Conseil fédéral. Nous n'avons pas l'intention de faire autre chose que ce qui a fait l'objet des débats, tant à l'époque qu'actuellement, et encore récemment devant la commission. Je le dis pour écarter l'idée que l'on va faire autre chose que ce qui a été prévu. Ce n'est pas le cas.

Un élément important, pour lequel nous vous invitons à vous rallier à la position du Conseil fédéral, est la proposition BO 2014 E 12 selon laquelle les indicateurs supplémentaires de morbidité concernant les personnes qui changent d'assureur ne doivent pas être pris en considération. La commission du Conseil national a complété le projet par une délégation de compétence qui permet au Conseil fédéral de prévoir, au niveau de l'ordonnance, des exceptions en ce qui concerne les indicateurs de morbidité pour le calcul de la compensation des risques. Nous pourrions utiliser cette possibilité pour renoncer à prendre en considération, dans le calcul de la compensation des risques, les indicateurs supplémentaires de morbidité pour les personnes qui changent d'assureur. Il s'agirait ainsi d'empêcher les assureurs de devoir transmettre, pour le calcul de la compensation des risques, des données sur un risque de maladie élevé pour ces personnes.

Il y a eu dans le traitement au Conseil national une adaptation de l'article 17b alinéa 2 de la LAMal, soutenue par votre commission - Madame Maury Pasquier y a fait référence directement - et qui prie le Conseil fédéral de veiller aux points suivants - des points qui sont pour l'essentiel tous déjà remplis ou évidents.

Il s'agit tout d'abord d'empêcher l'accroissement de la compensation des coûts. Nous étions un peu surpris, car nous pensions qu'il n'y avait pas de compensation des coûts. Il faut reconnaître qu'avec cette formulation on laisse croire que cette compensation existe. Mais on peut s'en accommoder puisqu'il n'y en a pas.

Il s'agit deuxièmement d'entendre les assureurs avant de déterminer les indicateurs de morbidité. C'est une évidence, et cela est déjà pratiqué ainsi aujourd'hui, mais cela ne pose aucun problème de l'inscrire dans la loi.

Il s'agit troisièmement d'effectuer une analyse d'efficacité pour tout indicateur de morbidité supplémentaire. On a ici quelque chose de nouveau. Cela impliquerait des actions qui n'ont pas été systématiquement entreprises jusqu'à aujourd'hui, et nous sommes bien sûr prêts à le faire. Nous considérons cependant que cette innovation apportée à la pratique actuelle ne s'applique pas aux indicateurs déjà existants. Donc le séjour dans un hôpital ou un établissement médico-social l'année précédente notamment, qui représente déjà un indicateur de morbidité, n'y sera pas soumis.

Pour terminer, j'aimerais souligner un élément important, que Monsieur Schwaller a mentionné dans le débat: on parle ici d'une compensation de 1,6 milliard de francs net. Les montants bruts destinés à la compensation des risques sont beaucoup plus élevés: 5 à 6 milliards de francs. Je souligne que vous vous apprêtez à adopter à une majorité que j'imagine très forte, sans préjuger du vote, une compensation des risques se montant à 1,6 milliard de francs net, de 6 milliards de francs brut, cela juste pour vous rappeler ce que le Conseil fédéral a dû entendre au moment où il a proposé la réassurance pour les hauts coûts, qui portait non pas sur des montants plus importants mais plutôt sur les conséquences qu'on prêtait à cette proposition. J'ajoute cela pour vous rappeler que ces choses peuvent évoluer.

Les arguments que j'ai exposés démontrent que le Conseil fédéral soutient pleinement l'action que vous entreprenez d'améliorer la compensation des risques. Je n'aurai pas d'autres remarques à formuler dans la discussion par article. Le Conseil fédéral peut se rallier à toutes les décisions de votre commission.

Je vous remercie d'entrer en matière sur le projet et de l'accepter.

Germann Hannes · P-M · Conseil des Etats · Schaffhouse · Groupe de l'Union démocratique du Centre

L'entrée en matière est décidée sans opposition

Loi fédérale sur l'assurance-maladie

Titre et préambule, ch. I, II

Proposition de la commission

Adhérer à la décision du Conseil national

Adopté

Vote

Vote sur l'ensemble

(Einstimmigkeit)

(0 Enthaltungen)

Präsident (Germann Hannes, Präsident): Ich danke Ihnen, dass Sie so zügig gearbeitet haben, lade Sie jetzt zum angekündigten Aperitif ein und wünsche Ihnen einen schönen Abend!

La séance est levée à 18 h 10