Verordnung
über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung
(VORA)

Eine nicht eigenständige PCG umfasst Arzneimittel, die bestimmte Wirkstoffe enthalten, die für die Behandlung einer Erkrankung eingesetzt werden, die für sich allein nicht besonders kostenintensiv ist, die aber in Kombination mit einer bestimmten anderen besonders kostenintensiven Erkrankung zu zusätzlichen Kosten und damit zu einer weiteren Erhöhung des Krankheitsrisikos führen kann. Die nicht eigenständige PCG bildet zusammen mit der PCG für die besonders kostenintensive Erkrankung eine kombinierte PCG.

Eine versicherte Person erfüllt die Voraussetzungen für die Einteilung in eine PCG, wenn sie im Vorjahr eine bestimmte Mindestanzahl standardisierter Tagesdosen oder eine bestimmte Mindestanzahl Packungen von Arzneimitteln bezogen hat:

Das EDI legt die Mindestanzahl der standardisierten Tagesdosen oder der Arzneimittelpackungen für jede PCG fest.

Die Versicherer müssen die Daten bis zum 31. März liefern.

Für die Datenlieferung zu berücksichtigen sind die bis einen Monat vor Ablauf der Frist nach Absatz 3 abgerechneten Leistungen und erfassten Änderungen des Versi- chertenbestandes, die das für die Datenerhebung massgebliche Kalenderjahr betreffen.

Die Revisionsstellen der Versicherer reichen der gemeinsamen Einrichtung bis zum 15. April einen Bericht über die Richtigkeit und Vollständigkeit der nach Artikel 6 gelieferten Daten ein.

Stellt sie aufgrund der Daten fest, dass eine versicherte Person im selben Kalenderjahr 13 oder mehr Versicherungsmonate aufweist, so meldet sie jedem betroffenen Versicherer:

1. die entsprechende Zeilennummer der Datenlieferung der betroffenen Versicherer;

2. Name und Kennnummer des oder der anderen Versicherer.

Die gemeinsame Einrichtung berechnet pro Kanton:

1. die Entlastung und den Anteil jedes Versicherers an der Entlastung;

2. den Anteil jedes Versicherers an der Finanzierung der Entlastung.

Die gemeinsame Einrichtung meldet jedem Versicherer bis zum 10. Juni in Bezug auf den Risikoausgleich des Vorjahres:

1. die ihn betreffende Saldoabrechnung pro Kanton und Risikogruppe mit folgenden Angaben: 1. die Versicherungsmonate, 2. die Summe der Risikoabgaben und die Summe der Ausgleichsbeiträge, 3. die Summe der Zuschläge für PCG, 4. die Summe der Entlastungen und die Summe der Belastungen aufgrund der Überwälzung des Anteils des Versicherers an der Finanzierung der Entlastung, 5. das Total der Summen nach den Ziffern², ³ und 4;

2. folgende Daten pro Person, die im Ausgleichsjahr bei ihm versichert war: 1. die PCG im Vorjahr, 2. die Angabe, ob die Person einen Aufenthalt im Spital oder Pflegeheim im Vorjahr aufweist, 3. die Angabe, ob die Person im Vorjahr den Versicherer gewechselt hat.

Sie übermittelt die Daten nach Absatz 1 Buchstabe b mit der Zeilennummer der Datenlieferung des Versicherers.

Sie erstellt nach jeder Berechnung des Risikoausgleichs eine Statistik über:

1. die Versicherungsmonate, die Bruttoleistungen und die Kostenbeteiligungen: nach Risikogruppen und nach Kantonen und für die ganze Schweiz;

2. die Versicherungsmonate, die Bruttoleistungen und die Kostenbeteiligungen, nach PCG: für die ganze Schweiz;

3. die Abgabe- und Beitragssätze für die Risikogruppen: nach Kantonen;

4. die Zuschläge für PCG;

5. die Entlastung der Versicherer pro junge erwachsene Person: nach Kantonen;

6. die Belastung der Versicherer pro versicherte Person, die 26 Jahre und älter ist, aufgrund der Überwälzung der Anteile der Versicherer an der Finanzierung der Entlastung: nach Kantonen.

Die Statistik und der Bericht sind jährlich bis zum 10. Juni zu veröffentlichen.

Die gemeinsame Einrichtung veröffentlicht zum Zweck der Berechnung der Prämien der jungen Erwachsenen jährlich bis zum 10. Juni folgende nach Artikel 6 gelieferte Daten zu den Kindern in aggregierter Form: nach Geschlecht und nach Vorliegen eines Spitalaufenthalts im Vorjahr:

1. Versicherungsmonate: nach Kantonen und für die ganze Schweiz;

2. Bruttoleistungen: nach Kantonen und für die ganze Schweiz;

3. Kostenbeteiligungen: nach Kantonen und für die ganze Schweiz.

Die gemeinsame Einrichtung darf die bei den Versicherern erhobenen Daten nur für die Durchführung des Risikoausgleichs, die Erstellung der Statistik, die Kontrolle der Daten und die Meldung nach Artikel 10 Absatz 3 verwenden.

Erfahren Versicherer, dass eine versicherte Person gleichzeitig bei einem oder mehreren anderen Versicherern versichert ist, insbesondere über eine Meldung der gemeinsamen Einrichtung nach Artikel 10 Absatz 3 der Verordnung vom 19. Oktober 2016³ über den Risikoausgleich in der Krankenversicherung, so verfügen sie nach Anhörung dieser Person die Beendigung der Versicherungsverhältnisse, die nicht den Bestimmungen des KVG entsprechen.