Funtauna

Fatschenta parlamentara: Bundesgesetz über die Krankenversicherung (Versicherung von inhaftierten Personen). Änderung (25.099)

FF 2026 13

Message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Assurance des détenus)

1 Contexte

1.1 Nécessité d’agir et objectifs visés

1.1.1 Détenus non domiciliés en Suisse

En Suisse, en janvier 2023, quelque 6450 personnes vivaient dans des établissements de détention1. Parmi elles, quelque 2300 personnes2 n’étaient pas couvertes par l’assurance obligatoire des soins (AOS) régie par la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie (LAMal)3, du fait que leur séjour en maison de détention ne constitue pas en soi le domicile au sens de l’art. 23, al. 1, du code civil (CC)4.

En vertu des droits fondamentaux et des droits de l’homme inscrits dans la Constitution (Cst.)5 (aux art. 7, 8, 12, 41 et 118) et dans les traités internationaux (art. 5 de la Convention du 4 novembre 1950 de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales6), l’État a une responsabilité étendue concernant la santé des détenus. Ces derniers ont droit aux mêmes soins médicaux que ceux dont bénéficient les personnes en liberté, qu’ils soient ou non en possession d’un titre de séjour («principe d’équivalence»). En principe, l’AOS prend donc en charge les coûts des prestations inscrites aux art. 25 à 31 LAMal de la même manière pour les détenus que pour les personnes en liberté couvertes par l’AOS. Par conséquent, les détenus sans couverture AOS ont droit eux aussi à des prestations dont le volume et la qualité répondent aux exigences de la LAMal et à leur remboursement.

Les cantons sont en principe compétents en matière d’exécution des peines et des mesures (art. 123, al. 2, Cst.; art. 372, al. 1, du code pénal [CP]7). Cependant, au niveau cantonal, le volume, la qualité et le financement de la prise en charge médicale dans les établissements de détention ne sont pas réglés de façon claire et uniforme, et le principe d’équivalence n’est pas respecté partout. Le volume et la qualité des prestations médicales ne sont réglés que ponctuellement et, le plus souvent, de façon rudimentaire. Il peut en résulter une prise en charge réduite par rapport à celle dont bénéficient les personnes qui sont assurées au titre de la LAMal.

La Commission nationale de prévention de la torture (CNPT) a rédigé deux rapports relatifs à la prise en charge médicale dans les établissements de privation de liberté8. De son côté, le Centre suisse de compétence pour les droits humains a publié un avis de droit consacré à la prise en charge médicale des détenus non couverts par l’assurance-maladie9. Ces trois documents corroborent les affirmations qui précèdent. En outre, par un courrier du 7 juin 2021, la Conférence des directrices et directeurs des départements cantonaux de justice et police (CCDJP) a demandé au Département fédéral de l’intérieur (DFI) de créer une base légale prévoyant une obligation de s’assurer pour les détenus non domiciliés en Suisse.

Le 28 avril 2021, en lien avec l’adoption de son rapport «Avenir de la politique suisse en matière de drogue» en réponse au postulat 17.4076 Rechsteiner Paul du 12 décembre 2017, le Conseil fédéral a chargé le DFI (Office fédéral de la santé publique [OFSP]) d’examiner l’opportunité d’étendre l’obligation de s’assurer pour les soins en cas de maladie à tous les détenus, afin de garantir l’égalité de traitement sur le plan médical lors de la détention, et de lui soumettre un projet de modification de la LAMal ou des dispositions d’exécution en ce sens.

1.1.2 Détenus domiciliés en Suisse

En vertu du droit en vigueur, le rapport d’assurance des détenus domiciliés en Suisse et assurés conformément à la LAMal est maintenu en cas de mise en détention. Par conséquent, leur mise en détention ne constitue pas à elle seule un motif de changement d’assureur ou de passage à une autre forme particulière d’assurance.

Selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, les détenus n’ont toutefois pas droit au libre choix du médecin10. Ils doivent, en règle générale, consulter d’abord le médecin pénitentiaire, qui assume de facto une fonction de contrôle d’accès (gatekeeper).

Cependant, les assureurs-maladie n’acceptent pas toujours les médecins pénitentiaires comme médecins de famille, parce qu’ils ne possèdent pas tous le titre de spécialiste en médecine de famille. De ce fait, dans la plupart des cas, les détenus ne peuvent pas opter pour une forme d’assurance particulière plus avantageuse, même s’ils en avaient une avant leur incarcération. Ils sont donc souvent contraints de passer à l’assurance ordinaire (franchise de 300 francs, libre choix du fournisseur de prestations). Leur seule possibilité de bénéficier d’une prime plus avantageuse est alors d’opter pour une franchise plus élevée. Ainsi, ils paient souvent la même prime que s’ils avaient le libre choix du médecin. Cette situation pèse sur la situation financière du détenu ou de la collectivité.

1.2 Solutions étudiées et solution retenue

Introduire une obligation de s’assurer pour les détenus non domiciliés en Suisse ne nécessite pas en soi de modifier la LAMal. Le droit en vigueur permet déjà au Conseil fédéral d’instaurer cette obligation par voie d’ordonnance en se fondant sur l’art. 3, al. 3, let. a, LAMal. Néanmoins, une base légale formelle mentionnant expressément cette catégorie de personnes correspondrait mieux à la systématique de la loi. De plus, la modification proposée vise à clarifier la répartition des compétences entre les cantons et à permettre de limiter le choix des assureurs et des fournisseurs de prestations pour les détenus, ce qui nécessite une base légale formelle.

1.3 Relation avec le programme de la législature et avec les stratégies du Conseil fédéral

Le projet n’est annoncé ni dans le message du 24 janvier 2024 sur le programme de la législature11 ni dans l’arrêté fédéral du 6 juin 2024 sur le programme de la législature 2023 à 202712.

Le 28 avril 2021, en lien avec l’adoption de son rapport «Avenir de la politique suisse en matière de drogue» en réponse au postulat 17.4076 Rechsteiner Paul du 12 décembre 2017, le Conseil fédéral a chargé le DFI (OFSP) d’étendre l’obligation de s’assurer pour les soins en cas de maladie à tous les détenus, afin de garantir l’égalité de traitement en matière de soins médicaux.

2 Procédure préliminaire, consultation comprise

2.1 Procédure préliminaire

La CNPT a publié en janvier 2022 son rapport thématique 2019–2021 sur la prise en charge médicale dans les établissements de privation de liberté13. Elle y recommande, entre autres, l’assujettissement de tous les détenus à la LAMal (recommandation 125). Dans sa prise de position de novembre 202114, l’OFSP se référait à la décision du Conseil fédéral du 28 avril 2021 et envisageait un échange de vues avec des représentants des autorités et des milieux professionnels concernés par cette thématique.

Cet échange de vues a eu lieu début 2023 lors d’une consultation préalable avec la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS), la CCDJP et les fédérations d’assureurs Santésuisse et Curafutura. L’OFSP s’est en outre entretenu à plusieurs reprises sur cette thématique avec des délégations de la CCDPJ et de la CDS.

2.2 Projet mis en consultation

Le Conseil fédéral estime nécessaire et approprié d’étendre l’obligation de s’assurer pour les soins en cas de maladie à tous les détenus, afin de garantir l’égalité de traitement sur le plan médical pendant la durée de la détention.

La Confédération est habilitée, en vertu de l’art. 117 Cst., à régler au niveau de la loi l’assurance-maladie des détenus.

Le 22 novembre 2023, le Conseil fédéral a mis en consultation un avant-projet de modification de la LAMal concernant l’assurance des détenus. La consultation a duré jusqu’au 7 mars 2024.

2.3 Résultats de la consultation

La CCDJP, la CDS, la Conférence suisse des institutions d’action sociale (CSIAS), 25 cantons, cinq partis politiques, deux organisations de l’économie et des organisations intéressées se sont prononcés, pour un total de 48 réponses. Le canton de SZ et une organisation ont explicitement renoncé à se prononcer15.

Le Centre, le PLR, l’institution commune LAMal, la CSIAS et quatre autres organisations approuvent sans réserve l’avant-projet. 18 cantons (AR, BE, BL, BS, GE, GL, GR, JU, NE, NW, OW, SG, SH, SO, TI, UR, VD et VS), les Vert·e·s, le Parti socialiste, la CCDJP, la CDS, une union et quatre autres organisations l’approuvent tout en formulant des réserves.

Sept cantons (AG, AI, FR, LU, TG, ZG et ZH), l’UDC, les fédérations d’assureurs Santésuisse et Curafutura et le Groupe Mutuel le rejettent.

La majorité des participants à la consultation sont favorables à l’idée que la compétence de limiter le choix de l’assureur et des fournisseurs de prestations et de contrôler le respect de l’obligation de s’assurer appartienne au canton qui ordonne la détention, alors que l’avant-projet prévoit de laisser cette compétence au canton où se trouve l’établissement de détention. Le projet de modification de la LAMal (P‑LAMal) répond à ce souhait.

3 Comparaison avec le droit étranger, notamment européen

Les personnes qui, avant leur mise en détention en Suisse, sont couvertes par le régime légal d’assurance-maladie de certains États membres de l’UE ou de l’AELE (p. ex. Allemagne ou Autriche) peuvent perdre cette couverture au moment de leur incarcération. Les États concernés fondent cette pratique soit sur leur droit national, soit sur l’interprétation du droit de coordination européen en matière de sécurité sociale.

En Autriche, les détenus sont couverts par un système d’assistance sociale étatique. L’Autriche considère que le traitement médical des détenus répond à l’obligation de l’État de fournir une assistance sociale et médicale au sens de l’art. 3, par. 5, du Règlement (CE) no 883/200416, raison pour laquelle ces cas ne sont pas soumis aux règlements de coordination (CE) nos 883/2004 et 987/200917. En Autriche, le ministère de l’Intérieur prend en charge les coûts des traitements médicaux des détenus, qui ne sont plus couverts par l’assurance-maladie obligatoire légale.

En Allemagne, les détenus ont droit à des soins de santé dès leur incarcération, conformément aux lois pénales de chaque Land. Les prestations sont, pour l’essentiel, accordées gratuitement dans la mesure prévue pour les personnes couvertes par l’assurance-maladie légale. Les détenus bénéficient donc d’une assurance-maladie pendant la durée de leur détention. Les autorités se fondent à cet égard sur le par. 16, al. 1, 1re phrase, ch. 4, du code social, cinquième livre (Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung), selon lequel le droit des assurés aux prestations est suspendu lorsqu’ils se trouvent en détention provisoire, sont hébergés temporairement au sens du par. 126a du code de procédure pénale (Strafprozessordnung) ou font l’objet d’une peine ou d’une mesure de sûreté privative de liberté, pour autant que les assurés aient droit, en tant que détenus, à des soins de santé conformément à la loi sur l’exécution des peines (Strafvollzugsgesetz) ou à d’autres soins de santé.

4 Présentation du projet

4.1 Réglementation proposée

4.1.1 Adaptations au niveau de la loi

Il est nécessaire de modifier la loi afin d’instaurer une solution d’assurance adaptée à la situation des détenus non domiciliés en Suisse. Une modification de la LAMal s’impose aussi du fait que le droit de choisir librement aussi bien l’assureur que le fournisseur de prestations et la forme d’assurance est inscrit dans la loi. Une révision de la loi est également nécessaire en raison de la réglementation des compétences des cantons en matière de réduction individuelle des primes, de financement résiduel en cas de soins et de rémunération des prestations hospitalières (part cantonale). Les dispositions d’exécution seront édictées dans l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal)18.

4.1.2 Extension de l’obligation de s’assurer aux détenus non domiciliés en Suisse

L’art. 3, al. 1, LAMal prévoit que «toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse». Or, aux termes de l’art. 23, al. 1, CC, le séjour dans une maison de détention ne constitue pas en soi le domicile. Le droit en vigueur ne comprend par conséquent pas de base légale permettant d’assujettir à l’AOS les détenus non domiciliés en Suisse. Le projet prévoit que cette catégorie de personnes est soumise à l’assurance-maladie obligatoire en Suisse. L’instauration d’une obligation de s’assurer pour ces personnes permet aux autorités cantonales d’exécution des peines de garantir de manière uniforme les soins médicaux de base pour tous les détenus.

Lors de la définition de la catégorie de personnes visée au niveau de l’ordonnance, l’on veillera à ce que, dans la mesure du possible, tous les détenus non domiciliés en Suisse soient soumis à l’obligation de s’assurer. Font exception les personnes qui, pendant la durée de leur détention, restent légalement assurées contre la maladie dans un État de l’UE ou de l’AELE, pour autant qu’elles possèdent une carte européenne d’assurance-maladie (CEAM) valable délivrée par leur assureur-maladie étranger; celle-ci leur donne droit, durant leur séjour en Suisse, à tous les traitements médicaux nécessaires au même titre que si elles étaient assurées en Suisse. Le coût de ces traitements est pris en charge par l’institution étrangère compétente via l’entraide internationale en matière de prestations. Par conséquent, la révision proposée ne concerne pas les détenus assurés dans un État de EU et de l’AELE et en possession d’une CEAM valable.

Le Conseil fédéral réglera par voie d’ordonnance qui est considéré comme détenu au sens de la LAMal. Outre les personnes privées de liberté dans le cadre de l’exécution ordinaire des peines et des mesures, les personnes placées temporairement en détention préventive, en détention de sécurité ou en détention administrative relèveront aussi de cette catégorie. Les personnes en semi-détention et celles dont la peine privative de liberté est exécutée sous forme de surveillance électronique ne sont pas concernées car, dans la plupart des cas, elles sont domiciliées en Suisse. Les personnes arrêtées provisoirement ne sont pas non plus soumises à l’obligation de s’assurer, car cette arrestation ne peut pas durer plus de 24 heures (art. 219, al. 4, du code de procédure pénale19).

4.1.3 Début et fin de l’assurance, compétence cantonale

Selon les chiffres de l’OFS pour l’année 2024, 62 % des détenus en Suisse purgent des peines fermes de moins de six mois. Entre 2019 et 2023, la durée médiane des peines fermes était de 90 jours20.

Il semble donc envisageable et indiqué de prévoir au niveau de l’ordonnance, pour les détenus non domiciliés en Suisse, une réglementation analogue à celle de l’art. 3, al. 1, LAMal. Ces personnes auront ainsi trois mois pour s’assurer avec effet rétroactif au jour de leur mise en détention en Suisse.

Les règles inscrites dans l’ordonnance devront prévoir que l’obligation de s’assurer au sens de l’art. 3, al. 3, let. c, P‑LAMal débute le premier jour de la détention et prend fin le jour de la remise en liberté. C’est au canton qui ordonne la détention de veiller à ce que toute personne détenue en Suisse sans y être domiciliée soit assurée dans un délai de trois mois, avec effet rétroactif au premier jour de sa mise en détention.

L’AOS ne couvre pas les frais de traitement dus exclusivement à l’exécution des peines, par exemple les coûts des examens médicaux d’entrée. Si toutefois des diagnostics nécessitant un traitement sont posés ultérieurement dans le cadre des examens liés à l’exécution des peines, l’AOS prend les coûts en charge.

Le contrôle du respect de l’obligation de s’assurer incombe au canton qui a ordonné la détention, c’est-à-dire au canton compétent pour l’exécution de la peine privative de liberté ou de la mesure institutionnelle. Pour les cas soumis à la juridiction du Tribunal fédéral, l’exécution des peines n’est pas du ressort des cantons. Le Tribunal pénal fédéral ou le Ministère public de la Confédération peuvent donc prononcer une peine privative de liberté. En pareil cas, le contrôle du respect de l’obligation de s’assurer incombe au canton sur le territoire duquel la personne est détenue.

4.1.4 Limitation du libre choix de l’assureur, du fournisseur de prestations et de la forme d’assurance

Le projet prévoit que les cantons peuvent imposer une limitation du choix de l’assureur à tous les détenus. Cela leur permet, également dans le cadre de la coopération intercantonale, de conclure des contrats-cadres avec des assureurs donnés pour cette catégorie de personnes ou d’inclure ces personnes dans des contrats déjà conclus. La conclusion d’un contrat-cadre doit être facultative tant pour les cantons que pour les assureurs.

Par ailleurs, les cantons peuvent limiter, pour les détenus, le choix du fournisseur de prestations et de la forme d’assurance. Pour elles, le libre choix du médecin s’avère peu approprié, d’autant que, dans de nombreux établissements de détention, les soins médicaux des détenus sont assurés par un médecin pénitentiaire. Dans sa jurisprudence, le Tribunal fédéral part lui aussi du principe que les détenus n’ont pas droit à ce libre choix21. Cette jurisprudence s’applique à tous les détenus, qu’ils soient assujettis ou non à l’assurance-maladie obligatoire et quelle que soit la base légale de cet assujettissement. La limitation de la liberté de choix proposée peut, au cas par cas, faire l’objet d’un contrôle judiciaire quant à sa légalité. Elle doit notamment satisfaire au principe de la proportionnalité. Le projet prévoit que le Conseil fédéral est habilité à régler par voie d’ordonnance les modalités de la limitation du choix du fournisseur de prestations si cela devait s’avérer nécessaire.

Cette réglementation contribue à dissiper le flou juridique dans le rapport entre les assureurs-maladie et les autorités d’exécution des peines et mesures. La limitation prévue du libre choix de l’assureur et du fournisseur de prestations est une disposition potestative: elle ne fonde pas une interdiction générale du libre choix du médecin, mais offre aux cantons une base leur permettant de restreindre ce droit.

Le canton compétent pour décider ces limitations et conclure un contrat-cadre correspondant est celui qui ordonne la détention. Peu importe à cet égard que la personne détenue soit incarcérée ou transférée dans un établissement de détention situé dans un autre canton.

4.1.5 Prise en charge de la part cantonale en cas d’hospitalisation

Le projet prévoit que le canton qui ordonne la détention assume la part cantonale en cas d’hospitalisation d’une personne détenue non domiciliée en Suisse. Cette disposition vise à ce que ces coûts soient répartis entre les cantons qui ordonnent la détention. Elle déroge au principe inscrit à l’art. 49a, al. 2, let. a, LAMal, selon lequel les cantons prennent en charge la part cantonale des assurés qui résident sur leur territoire.

4.1.6 Prise en charge du financement résiduel des soins

Il est prévu que le canton qui ordonne l’incarcération prend en charge le financement résiduel des soins non pris en charge visés à l’art. 25a, al. 5, LAMal. Cette disposition vise à ce que ces coûts soient répartis entre les cantons qui ordonnent la détention.

4.1.7 Primes

L’assurée doit en principe payer lui-même sa prime. Pour ce faire, elle doit disposer d’une fortune privée ou percevoir un revenu. Les primes d’assurance-maladie et la participation aux coûts sont considérées comme des dépenses personnelles du détenu. C’est donc en principe lui qui les finance, par exemple en utilisant une partie de sa rémunération ou de sa fortune privée, pour autant que l’on puisse raisonnablement l’exiger de lui.

Si le détenu ne peut pas payer les primes par ses propres moyens, une demande de réduction de primes peut être déposée auprès du canton compétent, si les conditions requises sont remplies. Le droit cantonal applicable détermine dans quelle mesure le canton compétent peut réduire les primes des détenus non domiciliés en Suisse.

4.2 Mise en œuvre

La nouvelle réglementation est appliquée par les assureurs-maladie et les cantons.

Les assureurs-maladie sont tenus d’admettre dans l’AOS les personnes qui sont détenues en Suisse mais n’y sont pas domiciliées. Comme expliqué au ch. 4.1.2, le Conseil fédéral définira au niveau de l’ordonnance quelles personnes sont considérées comme détenues au sens de la LAMal et, de ce fait, sont soumises à l’obligation de s’assurer en vertu de l’art. 3, al. 3, let. c, P‑LAMal. Une réglementation uniforme s’appliquera dans tout le pays.

La modification prévue permet aux cantons de conclure avec un assureur-maladie, ou un petit nombre d’assureurs, un contrat-cadre par lequel les détenus peuvent être affiliés, qu’ils soient ou non domiciliés en Suisse. Ils peuvent aussi le faire en coopération intercantonale. Il est vraisemblable que quelques cantons fassent usage de cette possibilité. Comme indiqué plus haut, il est possible que, dans quelques cantons et dans certains cas, des détenus domiciliés en Suisse puissent conserver la même forme d’assurance qu’avant leur mise en détention. C’est pourquoi la loi ne consacre que le principe, laissant ainsi aux cantons la plus grande marge de manœuvre possible.

4.3 Coordination avec les autres modifications de la LAMal

Le projet se fonde sur le droit en vigueur. La modification de la LAMal du 22 décembre 2023 (Financement uniforme des prestations [EFAS])22, déjà adoptée, mais pas encore en vigueur, comprend des dispositions qui se chevauchent avec le présent projet. Une coordination s’avère donc nécessaire avec les dispositions de cette dernière (art. 25a, al. 5, 3e phrase, et 49a, al. 2, let. c, et 2ter, P‑LAMal).

L’Assemblée fédérale a décidé de mettre l’EFAS en vigueur de manière échelonnée. Les dispositions pertinentes pour le présent projet entreront en vigueur le 1er janvier 2028 (art. 49a, al. 2, let. c, et 2ter, P‑LAMal) et le 1er janvier 2032 (art. 25a, al. 5, 3e phrase, P‑LAMal).

Art. 25a, al. 5, 3e phrase

Si le présent projet entre en vigueur après le 1er janvier 2032, la modification de l’art. 25a du présent projet peut être supprimée, cet article étant abrogé par l’EFAS.

Art. 49a, al. 2, let. c, et 2ter

Si le présent projet entre en vigueur avant le1er janvier 2028, l’art. 49a LAMal sera remplacé par un autre article au 1er janvier 2028. L’art. 49a, al. 2, let. c, et 2ter du présent projet devra alors être déplacé. Il pourra être inséré, conformément à l’EFAS, dans l’art. 60, al. 2, let. b, ch. 3 (nouveau), LAMal (par ex. «3. détenus non domiciliés en Suisse dont le canton a ordonné la détention.» ou «3. assurés visés à l’art. 3, al. 3, let. c, dont le canton a ordonné la détention.»).

Si le présent projet entre en vigueur après le 1er janvier 2028, l’art. 49a, al. 2, let. c, et 2ter, du présent projet devra également être déplacé. Il pourra être inséré, conformément à l’EFAS, dans un nouveau ch. 3 (voir ci-dessus).

5 Commentaire des dispositions

Art. 3, al. 3, let. c

L’art. 3, al. 3, LAMal est complété par une let. c. Celle-ci sert de base légale pour soumettre à l’obligation de s’assurer les personnes qui sont détenues en Suisse mais n’y sont pas domiciliées et permet au Conseil fédéral d’étendre cette obligation aux personnes en question. Le Conseil fédéral fera usage de cette compétence au niveau de l’ordonnance.

Le Conseil fédéral se fondera sur l’art. 96 LAMal pour définir la catégorie de personnes concernées. Celle-ci englobera autant que possible tous les détenus non domiciliés en Suisse. À cet égard, il importe de tenir compte des différents types de détention. En Suisse, une partie des détenus le sont dans le cadre de l’exécution d’une peine ou d’une mesure privative de liberté. Ces deux formes de privation de liberté sont considérées comme des détentions au sens de cette disposition. Les personnes qui se trouvent en détention préventive ou en détention de sécurité sont également soumises à l’obligation de s’assurer. En revanche, cette disposition ne concerne pas les personnes qui se trouvent dans les phases de travail externe et de logement externe (art. 77a CP), de travail d’intérêt général (art. 79a CP) ou de surveillance électronique (art. 79b CP) ou dans le régime de la semi-détention (art. 77b CP) ou qui bénéficient d’une libération conditionnelle. En raison du risque de fuite à l’étranger, l’on peut supposer qu’en règle générale, ce type de détention et formes d’exécution ne sont pas ordonnés pour les détenus qui n’ont pas de domicile en Suisse.

Étant donné que la plupart des détenus sont remis en liberté après moins de 90 jours, le Conseil fédéral prévoira au niveau de l’ordonnance, pour ceux qui ne sont pas domiciliés en Suisse, un délai de trois mois pour s’assurer, par analogie avec la prescription de l’art. 3, al. 1, LAMal. Pour les personnes visées à l’art. 3, al. 3, let. c, P‑LAMal, l’obligation de s’assurer débute le premier jour de détention et prend fin le jour de la remise en liberté. L’assurance ne doit pas déjà être conclue le premier jour de détention, mais au plus tard trois mois après, avec effet rétroactif au premier jour de détention.

Il incombe au canton qui a ordonné la détention de veiller à ce que l’obligation de s’assurer dans un délai de trois mois soit respectée pour les personnes non domiciliées en Suisse au moment de leur mise en détention (cf. art. 6, al. 3, P‑LAMal).

L’AOS ne couvre pas les coûts dus exclusivement à la mise en détention, et par conséquent à l’exécution des peines, par exemple ceux des examens médicaux d’entrée. Ces coûts sont à la charge du canton qui a ordonné la détention.

Cette disposition ne concerne pas les détenus qui, en vertu du droit européen de coordination, sont assurés pour les soins en cas de maladie dans un État membre de l’UE ou de l’AELE et ont droit de ce fait à l’entraide internationale en matière de prestations, pour autant qu’ils possèdent une CEAM valable.

Art. 4b

Al. 1

Cette disposition permet au canton d’imposer une limitation du choix de l’assureur à toutes les personnes dont il a ordonné la détention, pour la durée de celle-ci.

Si le canton décide de limiter le choix de l’assureur ou de la forme d’assurance pour la durée de la détention, cette limitation s’applique à l’ensemble des détenus.

La disposition, en relation avec l’art. 7, al. 3bis, P-LAMal, implique qu’au moment de leur libération, ces personnes ont de nouveau le libre choix de l’assureur et de la forme d’assurance, sous réserve de l’art. 64a, al. 6, LAMal.

Cette réglementation s’inspire, quant au principe, des normes en vigueur applicables aux requérants d’asile et aux personnes à protéger, inscrites à l’art. 82a de la loi du 26 juin 1998 sur l’asile (LAsi)23. L’art. 4b P‑LAMal prime sur l’art. 100, al. 1, OAMal. La limitation du choix de la forme d’assurance ne peut en aucun cas réduire le catalogue de prestations de la LAMal.

Al. 2

Le canton compétent pour limiter le choix de l’assureur ou de la forme d’assurance est celui qui ordonne la détention. Cependant, pour les cas soumis à la juridiction du Tribunal fédéral, l’exécution des peines n’est pas du ressort des cantons. Le Tribunal pénal fédéral ou le Ministère public de la Confédération (en cas de procédure pour une ordonnance pénale) peuvent donc prononcer une peine privative de liberté. Afin d’éviter un vide juridique pour les détenus, la compétence reviendra dans ces cas-là au canton sur le territoire duquel la personne est détenue. Si le canton compétent ne peut pas être déterminé sans équivoque, notamment en cas de concours de sanctions ordonnées par des cantons différents, le canton compétent sera celui sur le territoire duquel la personne est détenue.

Al. 3

Le Conseil fédéral peut fixer par voie d’ordonnance la manière dont le choix de l’assureur ou de la forme d’assurance peut être limité et les critères applicables à cette fin. Une telle norme de délégation paraît indiquée dans l’optique d’une prise en charge suffisante et de qualité. La limitation du choix de la forme d’assurance ne peut en aucun cas réduire le volume des prestations prescrites par la LAMal.

Art. 6, al. 3

Le contrôle du respect de l’obligation de s’assurer incombe au canton qui ordonne la mise en détention. Celui-ci veille à ce que les personnes sans domicile en Suisse au moment de leur mise en détention soient assurées dans un délai de trois mois pour les soins en cas de maladie. Cette disposition, en relation avec l’art. 6, al. 2, LAMal, permet à l’autorité désignée par le canton d’adresser à l’assureur de son choix les personnes qui n’ont pas donné suite à cette obligation en temps utile.

Art. 7

Al. 3bis et 3ter

Les al. 3bis et 3ter régissent le rapport d’assurance entre le détenu et l’assureur. Si le canton qui ordonne la détention limite, pour la durée de celle-ci, le choix de l’assureur ou de la forme d’assurance en vertu de l’art. 4b, la mise en détention met fin au rapport d’assurance existant jusque-là. Le nouveau rapport d’assurance, qui peut comprendre une restriction du choix de l’assureur ou de la forme d’assurance, prend fin avec la remise en liberté. Le nouvel assureur informe le précédent du changement.

La personne remise en liberté et dont l’affiliation prend fin en vertu de cette disposition doit s’assurer pour les soins en cas de maladie auprès de l’assureur de son choix dans les trois mois qui suivent sa remise en liberté, avec effet rétroactif au jour de sa libération, pour autant qu’elle prenne ou conserve son domicile en Suisse et reste à ce titre soumise à l’obligation de s’assurer. Par ailleurs, au moment de sa remise en liberté, elle a le libre choix de l’assureur et de la forme d’assurance, sous réserve des dispositions de l’art. 64a, al. 6.

Le canton visé à l’art. 6 veille à ce que la couverture d’assurance ne soit pas interrompue au moment de la libération. Les règles relatives au début et à la fin de l’affiliation inscrites à l’art. 5, al. 1 à 3, s’appliquent aux changements d’assureur et de forme d’assurance qui peuvent alors intervenir.

Art. 25a, al. 5, 3e phrase

Cette disposition prévoit que, pour les détenus non domiciliés en Suisse, le canton qui ordonne la détention assume le financement résiduel des soins nécessaires. Elle répond ainsi au principe selon lequel le canton qui ordonne la détention prend en charge les frais de santé des détenus non domiciliés en Suisse. Cette règle s’applique également aux frais de santé occasionnés en dehors du canton compétent.

Pour la coordination nécessaire en lien avec l’entrée en vigueur de l’EFAS, on se reportera aux commentaires du ch. 4.3.

Art. 41, al. 5

Cette disposition permet aux cantons d’imposer aux détenus une limitation du choix du fournisseur de prestations pour la durée de la privation de liberté. Cette pratique est conforme à la jurisprudence du Tribunal fédéral, selon laquelle les détenus n’ont en principe pas le droit de choisir librement leur médecin24. Les assureurs peuvent proposer une forme particulière d’assurance avec choix limité du fournisseur de prestations destinée uniquement aux détenus. Le Conseil fédéral peut régler par voie d’ordonnance la manière dont le choix de l’assureur et celui du fournisseur de prestations peuvent être limités et les critères applicables à cette fin. Une telle norme de délégation paraît indiquée dans l’optique d’une prise en charge suffisante et de qualité.

Dans ces cas, l’assureur prend uniquement en charge le coût des prestations prodiguées ou ordonnées par les fournisseurs de prestations concernés. Cette disposition ne touche pas le catalogue de prestations de la LAMal, que la limitation du choix du fournisseur de prestations ne peut en aucun cas réduire.

Art. 49a, al. 2, let. c

Le canton qui ordonne la détention d’une personne non domiciliée en Suisse prend en charge la part cantonale si celle-ci séjourne à l’hôpital ou dans une maison de naissance. Cette disposition répond ainsi au principe selon lequel le canton qui ordonne la détention prend en charge les frais de santé des détenus non domiciliés en Suisse.

Pour la coordination nécessaire en lien avec l’entrée en vigueur de l’EFAS, on se reportera aux commentaires du ch. 4.3.

Art. 49a, al. 2ter

S’agissant des détenus non domiciliés en Suisse, le canton qui prend en charge la part cantonale en vertu de l’art. 49a, al. 2, let. c, P‑LAMal est considéré comme le canton de résidence au sens de la LAMal. Cette norme précise ainsi que le canton qui ordonne la détention en tant que canton compétent est réputé canton de résidence. La prime de la personne concernée, quant à elle, se calcule selon les principes de l’art. 61 LAMal, qui prévoit que le lieu de résidence de l’assuré est déterminant. Or, le lieu de résidence au sens de l’art. 61, al. 2, LAMal est en règle générale le lieu où se situe l’établissement de détention.

Cette disposition se répercute donc sur les art. 25a, al. 2 et 5, 27, al. 2, 49a, al. 3, et 79a, al. 1, let. a, LAMal.

Art. 49a, al. 2quater

L’al. 2ter devient l’al. 2quater.

Art. 62

Al. 1

Le renvoi doit être complété avec le nouvel al. 5 de l’art. 41 P-LAMal. Il précise que l’assureur peut réduire les primes des détenus.

Al. 1bis

Les assureurs peuvent prévoir une forme particulière d’assurance destinée exclusivement aux détenus.

Cette disposition permet aux cantons, également dans le cadre d’une coopération intercantonale, d’assurer les détenus auprès d’un assureur au moyen, par exemple, d’un contrat-cadre. La conclusion d’un tel contrat est facultative tant pour les cantons que pour les assureurs. Il ne s’agit pas d’un contrat collectif traditionnel, mais d’un accord relatif aux tâches supplémentaires que les assureurs doivent assumer afin de simplifier et d’accroître l’efficacité de la gestion administrative de l’assurance-maladie des détenus. Les cantons et les assureurs y fixent la durée du contrat et la forme d’assurance pour les détenus sur le territoire du canton concerné. Les primes applicables sont fixées conformément aux art. 61 et 62 LAMal. L’assureur fixe chaque année les primes selon la région de primes dans laquelle se trouve l’établissement de détention (art. 61, al. 2, LAMal), les échelonne selon les règles de l’art. 61, al. 3, LAMal et les réduit en fonction de la forme d’assurance choisie (art. 62, al. 1, LAMal). L’assureur doit, en vertu de l’art. 16, al. 1, en relation avec l’art. 56 de la loi du 26 septembre 2014 sur la surveillance de l’assurance-maladie25, soumettre ses primes à l’approbation de l’OFSP.

S’il n’est pas possible de conclure un tel contrat-cadre, les cantons ont la possibilité de se concentrer sur un petit nombre d’assureurs pour les champs d’activité respectifs, afin d’influer de façon ciblée tant sur les dépenses de santé (moyennant un système de contrôle d’accès [gatekeeping]) que sur les frais d’administration. Cette réglementation permet aux cantons qui peuvent recourir à des formes particulières d’assurance déjà proposées par des assureurs-maladie (modèles de réseau de soins ou du médecin de famille, franchise à option) d’assurer les détenus dans des formes d’assurance spécifiques. Les mêmes conditions d’assurance s’appliquent que pour les personnes non détenues affiliées auprès du même assureur dans la même forme particulière d’assurance.

Comme indiqué plus haut, cette disposition s’inspire, quant au principe, des normes en vigueur applicables aux requérants d’asile et aux personnes à protéger, inscrites à l’art. 82a LAsi.

Art. 65, al. 1novies

Cette règle prévoit que le canton qui ordonne la détention est compétent en matière de réduction des primes des détenus non domiciliés en Suisse. Les dispositions d’exécution afférentes sont du ressort des autorités cantonales. Cette disposition s’applique exclusivement aux personnes qui, avant leur incarcération, n’avaient pas déjà droit à la réduction des primes en vertu d’une autre disposition.

L’assuré paie lui-même les primes et la participation aux coûts. Ainsi, les frais de santé de ces personnes sont financés d’abord par les primes versées par les assurés et seulement à titre subsidiaire par les recettes fiscales. Cette disposition ne prévoit pas de dérogation à ce principe.

6 Conséquences

6.1 Conséquences pour la Confédération

6.1.1 Conséquences financières

Le projet n’a pas de conséquences financières directes pour la Confédération. L’art. 66, al. 1, LAMal prévoit que la Confédération accorde aux cantons des subsides annuels destinés à réduire les primes au sens des art. 65 et 65a LAMal. Ces subsides correspondent à 7,5 % des coûts bruts de l’AOS (art. 66, al. 2, LAMal). Le projet ne prévoit pas de dérogation à ce principe. Les cantons peuvent aussi utiliser les subsides de la Confédération pour réduire individuellement les primes des détenus. Cette utilisation est conforme au principe prévu à l’art. 66, al. 3, LAMal.

Les quelque 2300 détenus n’ayant pas de domicile en Suisse ne représentent qu’une très faible proportion par rapport à l’effectif total des assurés de l’AOS, qui est d’environ 8,9 millions de personnes. Une augmentation minime de cet effectif n’a que peu d’impact sur les facteurs qui influencent les coûts de l’AOS.

6.1.2 Conséquences sur l’état du personnel

Le projet n’entraîne pas de charge de travail supplémentaire pour le personnel de la Confédération. Il ne nécessite donc pas de poste supplémentaire.

6.2 Conséquences pour les cantons

Le projet prévoit que tous les détenus non domiciliés en Suisse sont soumis à l’obligation de s’assurer. En conséquence, les frais de santé de ces personnes sont financés d’abord par les primes qu’elles versent, et seulement à titre subsidiaire par les recettes fiscales. Les personnes qui sont assurées doivent payer leur prime et leur participation aux coûts. Le projet ne prévoit pas de dérogation à ce principe.

Il incombe aux cantons de concrétiser le droit à une réduction de primes en définissant dans leur propre législation les conditions d’octroi d’une réduction et l’étendue de celle-ci, dans le cadre défini par les prescriptions fédérales. Les détenus non domiciliés en Suisse sont soumis aux mêmes conditions que les autres assurés en Suisse. Certains cantons ont délégué à leurs communes la compétence d’octroyer les réductions de primes. De ce fait, le projet pourrait entraîner certaines conséquences financières tant pour les cantons que pour les communes.

Si l’on appliquait à cette catégorie de personnes la prime mensuelle moyenne suisse pour les adultes, qui était de 392 francs pour 2023, il en résulterait, pour 2300 personnes, des primes d’un montant total d’environ 10,8 millions de francs par an. En supposant que 90 % des primes des détenus non domiciliés en Suisse devraient être financés au moyen de la réduction des primes, cette dernière devrait financer leurs primes à hauteur d’environ 9,7 millions de francs.

Une enquête du Centre suisse de compétences en matière d’exécution des sanctions pénales (CSCSP) réalisée de 2020 à 2021 a conclu que les coûts mensuels moyens d’une assurance-maladie se situent, selon la moyenne de la région de primes, entre 300 et 450 francs, auxquels s’ajoute un montant annuel d’environ 1000 francs pour la quote-part et la franchise. Une autre enquête menée par le CSCSP auprès des cantons a révélé que les coûts moyens dans les dix cantons ayant conclu une assurance au cas par cas s’élevaient à 434 francs par mois26. Sur la base de ces chiffres, il faudrait financer environ 10,8 millions de francs via la réduction des primes. Il convient de noter que la réglementation proposée permet aux cantons de négocier avec les assureurs une prime spécifique pour les détenus (contrat-cadre, limitation du choix du fournisseur de prestations ou de l’assureur), qui peut être inférieure à la prime de l’assurance ordinaire (franchise 300 francs, libre choix des fournisseurs de prestations et couverture accidents). Les coûts à la charge de la collectivité peuvent ainsi être réduits.

Dans l’ensemble, le projet devrait avoir pour les cantons des conséquences financières négligeables, voire parfois positives. Actuellement, les frais de santé des détenus sont pris en charge à titre subsidiaire par les cantons ou les collectivités compétentes pour l’aide sociale. En l’état actuel du droit, en l’absence d’une assurance-maladie, les frais de santé des détenus non domiciliés en Suisse ne sont pas plafonnés. Ces coûts sont assumés présentement par différentes institutions de justice ou d’exécution des peines, les autorités sanitaires ou les autorités communales chargées de l’aide sociale, ce qui les rend difficilement chiffrables eu égard aux données disponibles. Le montant de la réduction des primes de ces personnes est laissé à l’appréciation des cantons, dans le cadre des dispositions du droit fédéral. Contrairement à la situation juridique actuelle, la réglementation proposée permet de calculer les coûts de santé à assumer (primes, franchise et quote-part), ce qui facilite aux cantons l’estimation de leurs charges financières.

6.3 Conséquences économiques

Le projet prévoit que les détenus non domiciliés en Suisse sont soumis à l’obligation de s’assurer. Cette modification de la LAMal n’entraîne qu’une augmentation minime de l’effectif des assurés (environ 2300 personnes selon l’état en 2023), qui n’a pas de conséquence significative sur les primes des quelque 8,9 millions d’autres assurés. Les dépenses de santé de ces personnes sont financées par le paiement de primes et non plus principalement par les recettes fiscales cantonales. Si l’assuré ne peut pas payer les primes par ses propres moyens, le mécanisme de la réduction individuelle des primes entre en jeu. Les conséquences économiques sont minimes, puisque la prise en charge de ces coûts de santé passe des pouvoirs publics à l’AOS. Actuellement, les frais de santé de ces personnes qui ne sont pas couverts sont le plus souvent financés par la collectivité.

7 Aspects juridiques

7.1 Constitutionnalité

La compétence de la Confédération de légiférer en matière d’assurance-maladie découle de l’art. 117, al. 1, Cst.

7.2 Compatibilité avec les obligations internationales de la Suisse

La révision proposée est compatible avec les obligations internationales de la Suisse découlant de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP)27 et de l’annexe K de la Convention du 4 janvier 1960 instituant l’Association européenne de libre-échange (Convention AELE)28. La Suisse édicte, sur la base de l’ALCP et de la Convention AELE révisée, des dispositions équivalentes à celles de l’UE en matière de coordination des systèmes de sécurité sociale, à savoir, notamment, les règlements (CE) nos 883/200429 et 987/200930.

Ce droit ne vise pas à harmoniser les systèmes nationaux de sécurité sociale. Les États membres sont libres de déterminer dans une large mesure la structure concrète, le champ d’application personnel, les modalités de financement et l’organisation de leur système de sécurité sociale. Ce faisant, ils doivent cependant observer les principes de coordination tels que la fourniture de soins de santé transfrontières, l’égalité de traitement entre leurs propres ressortissants et ceux des autres parties contractantes, la détermination du droit applicable, la totalisation des périodes d’assurance et le maintien des droits acquis. La révision proposée ne porte pas atteinte à ces principes.

Les détenus qui peuvent rester légalement assurés pour les soins en cas de maladie dans un État membre de l’UE ou de l’AELE disposent, pendant la durée de leur détention, d’une CEAM valable délivrée par leur assureur-maladie étranger. Ils ont droit de ce fait, durant leur séjour en Suisse, aux mêmes traitements médicaux que si ils étaient assurés en Suisse. Les coûts sont pris en charge via l’entraide internationale en matière de prestations. La révision proposée ne concerne donc pas ces personnes, qui restent soumises à l’obligation de s’assurer dans leur pays d’origine. Le projet permet de soumettre à l’obligation de s’assurer en Suisse les détenus qui perdent leur assurance étrangère en raison de leur incarcération. Cette modification, qui vise à éviter une lacune d’assurance, est conforme à l’esprit de l’art. 11, par. 1, du règlement (CE) no 883/2004. Les dispositions du titre II de ce règlement relatives à la détermination de la législation applicable, dont fait partie l’art. 11, ont en effet pour but d’éviter l’application simultanée de plusieurs législations nationales et les complications qui peuvent en résulter, mais aussi d’empêcher que les personnes entrant dans le champ d’application du règlement susmentionné soient privées de protection en matière de sécurité sociale, faute de législation qui leur serait applicable.

Lors de précédentes réunions quadripartites des organismes de liaison suisses, allemands, autrichiens et liechtensteinois, les pays voisins ont émis des critiques envers la Suisse parce que les détenus non assurés sont traités de manière très différente selon les cantons. La modification de loi proposée permet d’y remédier.

7.3 Forme de l’acte à adopter

Le projet contient des dispositions importantes qui fixent des règles de droit au sens de l’art. 164, al. 1, Cst., puisqu’il concerne les obligations des cantons en matière d’application et d’exécution du droit fédéral. Il doit par conséquent prendre la forme d’une loi fédérale, sujette au référendum.

7.4 Frein aux dépenses

Le projet ne prévoit ni nouvelles dispositions relatives aux subventions, ni nouveaux crédits d’engagement ou plafonds de dépenses. Il n’est donc pas soumis au frein aux dépenses (art. 159, al. 3, let. b, Cst.).

7.5 Délégation de compétences législatives

En vertu de l’art. 96 LAMal, le Conseil fédéral a la compétence d’édicter des dispositions d’exécution dans le domaine de l’assurance-maladie sociale.

Le projet l’habilite à édicter des dispositions sur les points suivants:

  1. art. 3, al. 3, let. c, P-LAMal: en relation avec l’art. 96 LAMal, cette disposition permet au Conseil fédéral de définir la catégorie de personnes concernées par le projet;

  2. art. 4b, al. 3, et 41, al. 5, P-LAMal: le Conseil fédéral peut fixer par voie d’ordonnance la manière dont les choix de l’assureur, de la forme d’assurance et du fournisseur de prestations peuvent être limités et les critères applicables à cette fin.