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GenehmigtGenehmigt Genehmigt Genehmigt Internationaler Prozessleitfaden Krankheit S_BUC_01 – Anspruch – Wohnort ausserhalb des zuständigen Mitgliedstaats ohne PD Datum: 13/07/2017 Version des Leitfadendokuments: v1.0 Gestützt auf: S_BUC_01 Version 1.1.2 Version des gemeinsamen Datenmodells 4.0.16 S_BUC_01 – Anspruch – Wohnort ausserhalb des zuständigen Mitgliedstaats ohne portables Dokument (PD) 4 Wie wird dieser GVG eingeleitet? 5 Was ist meine Rolle beim Austausch der zu vervollständigenden Sozialversicherungsinformationen? 5 FI.1 Mit wem muss ich Informationen austauschen? 5 FI.2 Wie ermittle ich den richtigen Träger für den Informationsaustausch? 5 FI.3 Wie gehe ich vor, nachdem ich die Gegenpartei ermittelt habe? 6 FI.4 Wie gehe ich vor, wenn ich von der Gegenpartei das SED S072 «Anspruchsbescheinigung – Wohnort» erhalten habe? 6 FI.5 Wie gehe ich vor, wenn ich das SED S050 «Widerspruch gegen Datum» erhalten habe? 7 FI.6 Wie beende ich den Prozess, nachdem ich das SED S072 «Anspruchsbescheinigung – Wohnort» erhalten habe, mit der Information, dass kein Anspruch besteht? 7 GP.1 Was soll ich tun, wenn ich das SED S071 «Beantragung einer Anspruchsbescheinigung – Wohnort» erhalten habe? 7 GP.2 Wie melde ich einen Widerspruch betreffend das im SED S073 «Information über die Eintragung – Wohnort» angegebene Eintragungsdatum an, nachdem ich dieses vom Fallinhaber erhalten habe? 8 BPMN-Diagramm für den S_BUC_01 8 Im Prozess verwendete strukturierte elektronische Dokumente (SED) 8 Administrative Subprozesse 8 Horizontale Subprozesse 9 Dokumentenhistorie: Revision Datum Erstellt von Kurzbeschreibung der Änderungen V0.1 07/04/2017 Sekretariat Vorlage des ersten Dokumententwurfs an die Ad-hoc-Gruppe (AHG) Krankheit zur Überprüfung. V0.2 09/05/2017 Sekretariat Änderungen und Aktualisierungen nach den Anmerkungen der AHG. Der Verwaltungskommission zur Überprüfung vorgelegte Version. V0.99 15/06/2017 Sekretariat Der Verwaltungskommission zur Genehmigung vorgelegte Version. V1.0 13/07/2017 Sekretariat Von der Verwaltungskommission genehmigte Version mit kleinen Formatierungsänderungen und klarstellenden Korrekturen. S_BUC_01 – Anspruch – Wohnort ausserhalb des zuständigen Mitgliedstaats ohne portables Dokument (PD)

Beschreibung: Gemäss den Verordnungsbestimmungen (Art. 24 der Verordnung 987/09 und Art. 17, 22, 25 und 26 der Verordnung 883/04) müssen sich die versicherte Person und/oder ihre Familienangehörigen beim Träger ihres Wohnorts eintragen lassen. Ihr Anspruch auf medizinische Sachleistungen im Wohnmitgliedstaat wird durch ein Dokument bescheinigt, das vom Träger des zuständigen Mitgliedstaats auf Antrag der versicherten Person oder auf Antrag des Trägers des Wohnorts ausgestellt wird. Dieser Fall beschreibt den Prozess, der zur Eintragung des Anspruchs der versicherten Person und/oder ihrer Familienangehörigen auf medizinische Sachleistungen im Wohnmitgliedstaat führt, wenn die betreffende Person über keine Anspruchsbescheinigung verfügt. Dieser Prozess wird vom zuständigen Träger des Wohnmitgliedstaats eingeleitet. Rechtsgrundlagen: Die Rechtsgrundlagen für diesen Geschäftsvorgang sind in den folgenden Verordnungen beschrieben:

  • Grundverordnung (EG) Nr. 883/2004

  • Durchführungsverordnung (EG) Nr. 987/2009 In der nachfolgenden Matrix sind die in diesem Geschäftsvorgang verwendeten SED aufgeführt und die Artikel erwähnt, die die Rechtsgrundlage für die einzelnen SED bilden. Grundverordnung Nr. 883/2004 Durchführungsverordnung Nr. 987/2009 SED S071 Beantragung einer Anspruchsbescheinigung – Wohnort S072 Anspruchsbescheinigung – Wohnort S073 Information über die Eintragung – Wohnort S050 Widerspruch gegen Datum Anfrage-/Antwort-SED In der nachfolgenden Tabelle sind die SED aufgeführt, die eine logische Verbindung zueinander aufweisen, normalerweise handelt es sich um ein Anfrage-Antwort-Paar. ANFRAGE-SED ANTWORT-SED S071 Beantragung einer Anspruchsbescheinigung – Wohnort S072 Anspruchsbescheinigung – Wohnort S050 Widerspruch gegen Datum S073 Information über die Eintragung – Wohnort Glossar der relevanten Begriffe im S_BUC_01: Verwendeter Begriff Beschreibung Fallinhaber In diesem Geschäftsvorgang (GVG) ist der Fallinhaber der Träger des Wohnorts der versicherten Person, die einen Anspruch auf medizinische Sachleistungen geltend macht. Gegenpartei In diesem GVG ist die Gegenpartei der zuständige Träger eines Mitgliedstaats, in dem die betreffende Person versichert ist. Antragstellerin In diesem GVG ist die Antragstellerin die versicherte Person, die ausserhalb des zuständigen Mitgliedstaats wohnt und einen Anspruch auf medizinische Sachleistungen geltend macht.

Wie wird dieser GVG eingeleitet? Um Ihnen das Verständnis des S_BUC_01 zu erleichtern, haben wir eine Reihe von Fragen erstellt, die Sie durch das Hauptszenario des Prozesses sowie durch allfällige Unterszenarien oder Optionen führen, die bei den einzelnen Schritten zur Verfügung stehen. Stellen Sie sich jede Frage und klicken Sie auf den entsprechenden Link, der Sie zur Antwort führt. Sie werden feststellen, dass bei gewissen Schritten unter der jeweiligen Beschreibung zusätzliche horizontale und administrative Subprozesse aufgeführt sind, wenn diese möglich sind. Was ist meine Rolle beim Austausch der zu vervollständigenden Sozialversicherungsinformationen? Wenn Sie der Träger des Mitgliedstaats sind, in dem die betreffende Person zurzeit wohnt, und Sie beim zuständigen Träger eines anderen Mitgliedstaats (Gegenpartei), in dem die betreffende Person Anspruch auf medizinische Sachleistungen hat, eine Anspruchsbescheinigung anfordern, dann ist Ihre Rolle jene des Fallinhabers. Ich bin der Fallinhaber. (Schritt FI.1) Wenn Sie der zuständige Träger sind, der vom Träger eines anderen Mitgliedstaats das SED S071 «Beantragung einer Anspruchsbescheinigung – Wohnort» erhält, mit dem dieser Träger bei Ihnen Informationen über den Anspruch der betreffenden Person auf medizinische Sachleistungen anfordert, dann ist Ihre Rolle jene der Gegenpartei. Ich bin die Gegenpartei. (Schritt GP.1) FI.1 Mit wem muss ich Informationen austauschen? Als Fallinhaber besteht Ihr erster Schritt bei jedem neuen Auskunftsersuchen darin, den zuständigen Mitgliedstaat zu ermitteln, mit dem Sie Informationen austauschen müssen. In einem zweiten Schritt ermitteln Sie den Träger in diesem Mitgliedstaat, der zuständig ist für die Informationen, die Sie benötigen. In diesem GVG kann der Träger nur aus den für die Krankenversicherung zuständigen Trägern ausgewählt werden. Mit diesem Schritt wird die Gegenpartei festgelegt, mit der Sie bei der Informationsbeschaffung zusammenarbeiten werden. In diesem Geschäftsvorgang kann es nur eine Gegenpartei geben. Ich muss die Gegenpartei ermitteln. (Schritt FI.2) Ich habe die Gegenpartei ermittelt, die ich kontaktieren muss. (Schritt FI.3) FI.2 Wie ermittle ich den richtigen Träger für den Informationsaustausch?

Zur Ermittlung des zuständigen Trägers eines anderen Mitgliedstaats müssen Sie das Trägerverzeichnis konsultieren. Beim Trägerverzeichnis handelt es sich um eine elektronische Sammlung aller aktuellen und ehemaligen zuständigen Träger und Verbindungsstellen, die für die grenzüberschreitende Koordination von Sozialversicherungsinformationen in den einzelnen Mitgliedstaaten zuständig sind/waren. Bitte beachten Sie, dass die Verbindungsstelle nur ausgewählt werden sollte, wenn der richtige zuständige Träger im betreffenden Mitgliedstaat nicht ermittelt werden kann oder wenn die Verbindungsstelle den Fall bearbeitet. Um zum Trägerverzeichnis zu gelangen, verwenden Sie bitte folgenden Link. Ich habe nun den zuständigen Träger des Mitgliedstaats ermittelt, den ich kontaktieren muss. (Schritt FI.3) FI.3 Wie gehe ich vor, nachdem ich die Gegenpartei ermittelt habe? Füllen Sie das SED S071 «Beantragung einer Anspruchsbescheinigung – Wohnort» aus, indem Sie die Dauer, für welche die Anspruchsbescheinigung verlangt wird, und den potenziellen Status der Person eingeben. Danach senden Sie das SED S071 an die ermittelte Gegenpartei. Bitte beachten Sie, dass das SED S071 immer nur eine Einzelperson betrifft. Benötigen Sie Anspruchsbescheinigungen für mehrere Personen, so müssen Sie den Geschäftsvorgang mehrmals durchführen. Wenn Sie das SED S071 für ein Familienmitglied ausstellen, müssen Sie unter 4. die Daten des Stammversicherten eintragen. Die Gegenpartei füllt dann das SED S072 «Anspruchsbescheinigung – Wohnort» aus, indem sie entweder die Geltungsdauer des Anspruchs oder den Grund für das Nichtbestehen eines Anspruchs (wenn der Anspruch nicht gewährt wird) einträgt. Anschliessend stellt sie Ihnen das SED zu. Ich habe von der Gegenpartei das SED S072 erhalten und möchte den Prozess fortsetzen. (Schritt FI.4) Ich habe das SED S072 erhalten und möchte den Prozess aufgrund der Mitteilung der Gegenpartei, dass kein Anspruch besteht, abschliessen.(FI.6) FI.4 Wie gehe ich vor, wenn ich von der Gegenpartei das SED S072 «Anspruchsbescheinigung – Wohnort» erhalten habe?

Wenn Sie von der Gegenpartei das SED S072 erhalten haben, müssen Sie das SED S073 «Information über die Eintragung – Wohnort» ausfüllen und die vereinbarte Eintragungsdauer oder den Grund für die Ablehnung des Vorschlags der Gegenpartei eingeben. Stellen Sie das SED S073 anschliessend der Gegenpartei zu. Betrifft die Eintragung ein Familienmitglied, so müssen Sie im SED S073 unter 4. die Daten des Stammversicherten eintragen. Wenn die Gegenpartei das SED S073 erhalten hat und keinen Widerspruch gegen die von Ihnen angegebene Eintragungsdauer anmeldet, ist der Geschäftsvorgang abgeschlossen. Nach der Zustellung des SED S073 an die Gegenpartei habe ich von ihr das SED S050 «Widerspruch gegen Datum» erhalten. (Schritt FI.5) Subprozessschritte, die dem Fallinhaber in diesem Stadium zur Verfügung stehen: Ich möchte bei der Gegenpartei eine Ad-hoc-Information anfordern (H_BUC_01). Ich möchte eine Gegenpartei daran erinnern, dass sie mir ein SED oder eine Information zustellen sollte (AD_BUC_07). FI.5 Wie gehe ich vor, wenn ich das SED S050 «Widerspruch gegen Datum» erhalten habe? Nach Eingang des SED S050, in dem die Gegenpartei einen Widerspruch betreffend das im SED S073 «Information über die Eintragung – Wohnort» angegebene Eintragungsdatum anmeldet, müssen Sie das SED S073 ausfüllen und ein neues oder das ursprüngliche Eintragungsdatum eingeben. Stellen Sie das SED anschliessend der Gegenpartei zu. Dieser Prozess muss so lange wiederholt werden, bis die Uneinigkeit beseitigt ist. Nachdem Sie und die Gegenpartei sich im SED S073 auf eine Eintragungsdauer geeinigt haben, können Sie den Fall abschliessen. Subprozessschritte, die dem Fallinhaber in diesem Stadium zur Verfügung stehen: Ich möchte bei der Gegenpartei eine Ad-hoc-Information anfordern (H_BUC_01). Ich möchte eine Gegenpartei daran erinnern, dass sie mir ein SED oder eine Information zustellen sollte (AD_BUC_07). FI.6 Wie beende ich den Prozess, nachdem ich das SED S072 «Anspruchsbescheinigung – Wohnort» erhalten habe, mit der Information, dass kein Anspruch besteht? Wenn die Gegenpartei bestätigt hat, dass kein Anspruch besteht, ist der internationale Geschäftsvorgang abgeschlossen. Allenfalls müssen Sie die Antragstellerin gemäss Ihren nationalen Verfahren informieren. Subprozessschritte, die dem Fallinhaber in diesem Stadium zur Verfügung stehen:

Ich möchte bei der Gegenpartei eine Ad-hoc-Information anfordern (H_BUC_01). Ich möchte eine Gegenpartei daran erinnern, dass sie mir ein SED oder eine Information zustellen sollte (AD_BUC_07). GP.1 Was soll ich tun, wenn ich das SED S071 «Beantragung einer Anspruchsbescheinigung – Wohnort» erhalten habe? Wenn Sie vom Fallinhaber das SED S071 erhalten haben, prüfen Sie bitte, ob Sie für die Behandlung dieses besonderen Falls zuständig sind. Wenn Sie für diesen Fall zuständig sind, müssen Sie das SED S072 «Anspruchsbescheinigung – Wohnort» ausfüllen, indem Sie unter 8. entweder die Geltungsdauer des Anspruchs oder den Grund für das Nichtbestehen eines Anspruchs (wenn der Anspruch nicht gewährt wird) eintragen. Wenn Sie die Anspruchsbescheinigung für ein Familienmitglied ausfüllen, tragen Sie bitte im SED S072 unter 4. die Daten des Stammversicherten ein. Vergessen Sie nicht, die Wohnadresse der Person anzugeben, für die Sie das SED S072 ausstellen. Anschliessend lassen Sie das SED S072 dem Fallinhaber zukommen. Wenn Sie nicht der zuständige Träger für diesen Fall sind, können Sie das SED S071 mit dem Subprozess AD_BUC_05 an einen anderen zuständigen Träger in Ihrem Mitgliedstaat weiterleiten oder im SED S072 angeben, dass der Anspruch wegen Unzuständigkeit abgelehnt wird. Der Fallinhaber füllt dann das SED S073 «Information über die Eintragung – Wohnort» aus, indem er die vereinbarte Eintragungsdauer oder den Grund für die Ablehnung Ihres Vorschlags eingibt, und stellt es Ihnen zu. Wenn Sie das SED S073 erhalten haben, prüfen Sie bitte, ob Sie mit dem darin angegebenen Eintragungsdatum einverstanden sind. Wenn ja, ist der Geschäftsvorgang abgeschlossen. Ich möchte einen Widerspruch betreffend das im SED S073 angegebene Eintragungsdatum anmelden, nachdem ich dieses vom Fallinhaber erhalten habe. (Schritt GP.2) Subprozessschritte, die der Gegenpartei in diesem Stadium zur Verfügung stehen: Ich möchte den Fall an einen anderen zuständigen Träger in meinem Mitgliedstaat weiterleiten (AD_BUC_05). Ich möchte beim Fallinhaber eine Ad-hoc-Information anfordern (H_BUC_01). Ich möchte den Fallinhaber an ein SED erinnern, das er mir zustellen sollte (AD_BUC_07). GP.2 Wie melde ich einen Widerspruch betreffend das im SED S073 «Information über die Eintragung – Wohnort» angegebene Eintragungsdatum an, nachdem ich dieses vom Fallinhaber erhalten habe?

Um einen Widerspruch betreffend das im SED S073 angegebene Eintragungsdatum anzumelden, nachdem Sie dieses vom Fallinhaber erhalten haben, müssen Sie das SED S050 «Widerspruch gegen Datum» ausfüllen und dem Fallinhaber zustellen. Der Fallinhaber muss mit einem weiteren SED S073 antworten. Dieser Schritt muss so lange wiederholt werden, bis die Uneinigkeit beseitigt ist. Der GVG ist abgeschlossen, wenn Sie mit dem eingegangenen SED S073 einverstanden sind. Subprozessschritte, die der Gegenpartei in diesem Stadium zur Verfügung stehen: Ich möchte beim Fallinhaber eine Ad-hoc-Information anfordern (H_BUC_01). Ich möchte den Fallinhaber an ein SED erinnern, das er mir zustellen sollte (AD_BUC_07). BPMN-Diagramm für den S_BUC_01 Klicken Sie hier, um das BPMN-Diagramm/die BPMN-Diagramme für den S_BUC_01 zu öffnen. Im Prozess verwendete strukturierte elektronische Dokumente (SED) Im S_BUC_01 gelangen folgende SED zur Anwendung:

  • SED S071 – Beantragung einer Anspruchsbescheinigung – Wohnort

  • SED S072 – Anspruchsbescheinigung – Wohnort

  • SED S073 – Information über die Eintragung – Wohnort

  • SED S050 – Widerspruch gegen Datum Administrative Subprozesse Im S_BUC_01 gelangen folgende administrative Subprozesse zur Anwendung:

  • AD_BUC_05_Subprozess – Fallweiterleitung

  • AD_BUC_07_Subprozess – Erinnerung Die folgenden Subprozesse werden bei aussergewöhnlichen Geschäftsszenarien verwendet, die beim Austausch von Sozialversicherungsinformationen in einem elektronischen Umfeld entstehen. Sie können in jedem Stadium des Prozesses angewendet werden.

  • AD_BUC_11_Subprozess – Geschäftsausnahme

  • AD_BUC_12_Subprozess – Teilnehmerwechsel Horizontale Subprozesse Im S_BUC_01 gelangt folgender horizontaler Subprozess zur Anwendung:

  • H_BUC_01_Subprozess – Ad-hoc-Informationsaustausch