Funtauna

Consultaziuns: Änderung der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV) und Totalrevision der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL) – Umsetzung der Änderung des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) zur einheitlichen Finanzierung der Leistungen (01-04-2026),

832.112.31

Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)

vom 29. September 1995 (Stand am 1. Januar 2019)

Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI), gestützt auf die Artikel 33, 36 Absatz 1, 54 Absätze 2–4, 59a,62, 65 Absatz 3, 65b Absatz 3, 65f Absatz 5, 65g Absatz 3, 70a,75, 77 Absatz 4 und 104a der Verordnung vom 27. Juni 19952 über die Krankenversicherung (KVV),3 verordnet:

1. Titel Leistungen

1. Kapitel Ärztliche, chiropraktische und pharmazeutische Leistungen4

1. Abschnitt Vergütungspflicht

Art. 15

Der Anhang 1 bezeichnet diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben a und c KVV von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Versicherung):

  1. übernommen werden;

  2. nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen werden;

  3. nicht übernommen werden.

AS 1995 4964

2. Abschnitt Ärztliche Psychotherapie

Art. 26 Grundsatz

Die Versicherung übernimmt die Kosten für Leistungen der ärztlichen Psychotherapie nach Methoden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.

Psychotherapie ist eine Form der Therapie, die:

  1. psychische und psychosomatische Erkrankungen betrifft;

  2. ein definiertes therapeutisches Ziel anstrebt;

  3. vorwiegend auf der sprachlichen Kommunikation beruht, aber eine unterstützende medikamentöse Therapie nicht ausschliesst;

  4. auf einer Theorie des normalen und pathologischen Erlebens und Verhaltens sowie einer ätiologisch orientierten Diagnostik aufbaut;

  5. die systematische Reflexion und die kontinuierliche Gestaltung der therapeutischen Beziehung beinhaltet;

  6. sich durch ein Arbeitsbündnis und durch regelmässige und vorausgeplante Therapiesitzungen auszeichnet; und

  7. als Einzel-, Paar-, Familien- oder Gruppentherapie durchgeführt wird.

Art. 37 Kostenübernahme

Die Versicherung übernimmt die Kosten für höchstens 40 Abklärungs- und Therapiesitzungen. Artikel 3b bleibt vorbehalten.

Art. 3b9 Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 40 Sitzungen

Soll die Psychotherapie nach 40 Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin rechtzeitig zu berichten. Der Bericht muss enthalten:

  1. Art der Erkrankung;

  2. Art, Setting, Verlauf und Ergebnisse der bisherigen Behandlung;

c. einen Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie unter Angabe von Ziel, Zweck, Setting und voraussichtlicher Dauer.

Der Bericht darf nur Angaben enthalten, die zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.

Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und für welche Dauer bis zum nächsten Bericht die Psychotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.10

Der Versicherer teilt der versicherten Person mit Kopie an den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts beim Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin mit, ob und für welche Dauer die Kosten für die Psychotherapie weiter übernommen werden.

2a. Abschnitt Einschränkung der Kostenübernahme bei bestimmten elektiven

Eingriffen11

1 Wird ein elektiver Eingriff nach Anhang 1a Ziffer I stationär durchgeführt, so übernimmt die Versicherung die Kosten für die Durchführung des Eingriffs nur, wenn eine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist. 2 Eine ambulante Durchführung ist wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich, wenn eines der Kriterien nach Anhang 1a Ziffer II erfüllt ist. 3 Bei anderen Umständen als denjenigen nach den Kriterien nach Anhang 1a Ziffer II ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen. Dieser berücksichtigt dabei die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin.

3. Abschnitt Von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordnete Leistungen

Art. 4

Die Versicherung übernimmt die Kosten der folgenden von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen verordneten Analysen, Arzneimittel, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, bildgebenden Verfahren sowie physiotherapeutischen Leistungen:14

  1. 15 Analysen: die Analysen sind gestützt auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe b KVV in der Analysenliste separat bezeichnet;

  2. 16 Arzneimittel:

pharmazeutische Spezialitäten der folgenden therapeutischen Gruppen der Spezialitätenliste:17 1. 01.01.10 (antipyretische Analgetica), 01.12 (Myotonolytica: nur per os verabreichte), 2. 04.99 (Gastroenterologica, Varia: nur Protonenpumpenhemmer), 3. 07.02.10 (Mineralia), 07.02.20 (kombinierte Mineralien), 07.02.30 (einfache Vitamine),7.07.02.40 (kombinierte Vitamine), 07.02.50 (andere Kombinationen), 4. 07.10.10 (einfache entzündungshemmende Mittel), 07.10.21 (kombinierte entzündungshemmende Mittel ohne Corticosteroide: nur Kombinationen von entzündungshemmenden Mitteln und Protonenpumpenhemmern), 07.10.40 (kutane Mittel: nur solche mit entzündungshemmenden Wirkstoffen), 5. 57.10.10 (Komplementärmedizin: einfache entzündungshemmende Mittel);

c. 18 Mittel und Gegenstände: 1. Produkte der Gruppe 05. Bandagen, 2. Produkte der Gruppe 09.02.01 Transkutane elektrische Nervenstimulationsgeräte (TENS), 3. Produkte der Gruppe16. Kälte- und/oder Wärmetherapie-Mittel, 4. Produkte der Gruppe23. Orthesen, 5.19 Produkte der Gruppen34 und 35. Verbandmaterial;

Kraft seit1. Jan. 2019 (AS 2018 3577).

  1. 20 Bildgebende Verfahren: 1. Röntgen des Skelettes, 2. Computertomographie (CT) der Wirbelsäule und Extremitäten, 3. Magnetische Kernresonanz (MRI) des Achsenskelettes und der peripheren Gelenke, 4. Diagnostischer Ultraschall, 5. Drei-Phasen-Skelettszintigraphie;

  2. 21 physiotherapeutische Leistungen nach Artikel 5.

4. Abschnitt:22 Pharmazeutische Leistungen

Art. 4a

Die Versicherung übernimmt die Kosten folgender Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker:

  1. Beratung beim Ausführen einer ärztlichen Verordnung, die mindestens ein Arzneimittel der Spezialitätenliste enthält;

  2. Ausführung einer ärztlichen Verordnung ausserhalb der ortsüblichen Geschäftszeiten, wenn ein Notfall vorliegt;

  3. Ersatz eines ärztlich verordneten Originalpräparates oder eines Generikums durch ein preisgünstigeres Generikum;

  4. ärztlich angeordnete Betreuung bei der Einnahme eines Arzneimittels.

Die Versicherung kann die Kosten von weitergehenden kostendämpfenden Leistungen zugunsten einer Gruppe von Versicherten im Rahmen eines Tarifvertrages übernehmen.

5. Abschnitt:23 Ärztliche komplementärmedizinische Leistungen

Art. 4b 2. Kapitel: erbrachte Leistungen 1. Abschnitt: Art. 5

Die Versicherung übernimmt die Kosten von Leistungen der folgenden Fachrichtungen, wenn die nachstehenden Voraussetzungen erfüllt sind:

  1. Akupunktur: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Akupunktur – Chinesische Arzneithera- pie – TCM (ASA) des Schweizerischen Instituts für Weiter- und Fortbildung (SIWF) vom1. Juli 201524 entspricht;

  2. anthroposophische Medizin: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm anthroposophisch erweiterte Medizin (VAOAS) des SIWF vom1. Januar 1999, revidiert am16. Juni 201625, entspricht;

  3. Arzneimitteltherapie der traditionellen chinesischen Medizin (TCM): sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Akupunktur – Chinesische Arzneitherapie – TCM (ASA) des SIWF vom1. Juli 201526 entspricht;

  4. klassische Homöopathie: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Homöopathie (SVHA) des SIWF vom1. Januar 1999, revidiert am10. September 201527, entspricht;

  5. Phytotherapie: sofern der Arzt oder die Ärztin über eine Weiterbildung verfügt, die dem Fähigkeitsprogramm Phytotherapie (SMGP) des SIWF vom 1. Juli 2011, revidiert am5. November 201528 entspricht.

Auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Physiotherapie

Die Kosten folgender Leistungen werden übernommen, wenn sie auf ärztliche Anordnung hin von Physiotherapeuten und Physiotherapeutinnen im Sinne der

Artikel 46 und 47 KVV oder von Organisationen im Sinne von Artikel 52a KVV

und im Rahmen der Behandlung von Krankheiten des muskuloskelettalen oder neurologischen Systems oder der Systeme der inneren Organe und Gefässe, soweit diese der Physiotherapie zugänglich sind, erbracht werden:29

  1. Massnahmen der physiotherapeutischen Untersuchung und der Abklärung;

  2. Massnahmen der Behandlung, Beratung und Instruktion:

1. aktive und passive Bewegungstherapie, 2. manuelle Therapie, 3. detonisierende Physiotherapie, 4. Atemphysiotherapie (inkl. Aerosolinhalationen),

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c. Physikalische Massnahmen: 1. Wärme- und Kältetherapie, 2. Elektrotherapie, 3. Lichttherapie (Ultraviolett, Infrarot, Rotlicht) 4. Ultraschall, 5. Hydrotherapie, 6. Muskel- und Bindegewebsmassage.31 1bis Massnahmen nach Absatz 1 Buchstaben b Ziffern1, 3–5,7 und 9 können in Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden.32 1ter Die medizinische Trainingstherapie beginnt mit einer Einführung in das Training an Geräten und ist maximal drei Monate nach der Einführung abgeschlossen. Der medizinischen Trainingstherapie geht eine physiotherapeutische Einzelbehandlung voran.33 2 Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert fünf Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.34 3 Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung 4 Soll die Physiotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Physiotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.35

Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom19. Juni 195936 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Physiotherapie nach dem vollendeten20. Altersjahr nach Absatz 4.37

2. Abschnitt Ergotherapie

Art. 6

Die Versicherung übernimmt die Kosten der Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Ergotherapeuten und Ergotherapeutinnen sowie von Organisationen der Ergotherapie im Sinne der Artikel 46, 48 und 52 KVV erbracht werden, soweit sie:

  1. der versicherten Person bei somatischen Erkrankungen durch Verbesserung der körperlichen Funktionen zur Selbständigkeit in den alltäglichen Lebensverrichtungen verhelfen oder

  2. 38 im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung durchgeführt werden.

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens neun Sitzungen, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.39

Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung

Soll die Ergotherapie nach einer Behandlung, die 36 Sitzungen entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob, in welchem Umfang und für welche Zeitdauer bis zum nächsten Bericht die Ergotherapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.40

Bei Versicherten, welche bis zum vollendeten20. Altersjahr Anspruch auf Leistungen nach Artikel 13 des Bundesgesetzes vom19. Juni 195941 über die Invalidenversicherung haben, richtet sich die Kostenübernahme für die Fortsetzung einer bereits begonnenen Ergotherapie nach dem vollendeten20. Altersjahr nach Absatz 4.42

3. Abschnitt Krankenpflege ambulant oder im Pflegeheim43

Art. 7 Umschreibung des Leistungsbereichs

Als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV gelten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden:

  1. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV);

  2. von Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV);

  3. von Pflegeheimen (Art. 39 Abs. 3 des Krankenversicherungsgesetzes vom 18. März 199444, KVG).45 2 Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind:

  1. 46 Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination:47 1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten oder der Patientin und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin, 2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen, 3.48 Koordination der Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf Komplikationen in komplexen und instabilen Pflegesituationen durch spezialisierte Pflegefachpersonen;

  2. Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung: 1. Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht), 2. einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin, 3. Entnahme von Untersuchungsmaterial zu Laborzwecken, 4. Massnahmen zur Atemtherapie (wie O2-Verabreichung, Inhalation, einfache Atemübungen, Absaugen), 5. Einführen von Sonden oder Kathetern und die damit verbundenen pflegerischen Massnahmen, 6. Massnahmen bei Hämo- oder Peritonealdialyse, 7.49 Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten sowie Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten, 8. enterale oder parenterale Verabreichung von Nährlösungen, 9. Massnahmen zur Überwachung von Infusionen, Transfusionen und Geräten, die der Behandlung oder der Kontrolle und Erhaltung von vitalen Funktionen dienen, 10. Spülen, Reinigen und Versorgen von Wunden (inkl. Dekubitus- und Ulcus-cruris-Pflege) und von Körperhöhlen (inkl. Stoma- und Tracheostomiepflege) sowie Fusspflege bei Diabetikern, 11. pflegerische Massnahmen bei Störungen der Blasen- oder Darmentleerung, inkl. Rehabilitationsgymnastik bei Inkontinenz, 12. Hilfe bei Medizinal-Teil- oder -Vollbädern; Anwendung von Wickeln, Packungen und Fangopackungen, 13.50pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, 14.51Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung;

  3. Massnahmen der Grundpflege:

1. Allgemeine Grundpflege bei Patienten oder Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken, 2.52 Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen.

Die folgenden Leistungsvoraussetzungen müssen erfüllt sein:

  1. Die Leistungen nach Absatz 2 Buchstabe a Ziffer 3 müssen durch eine Pflegefachfrau oder einen Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in interdisziplinärer Zusammenarbeit und im Patientenmanagement in Netzwerken nachweisen kann.

  2. Die Abklärung, ob Massnahmen nach Absatz 2 Buchstaben b Ziffern13 und 14 und c Ziffer 2 durchgeführt werden sollen, muss von einer Pflegefachfrau oder einem Pflegefachmann (Art. 49 KVV) vorgenommen werden, die oder der eine zweijährige praktische Tätigkeit in der Fachrichtung Psychiatrie nachweisen kann.53 2ter Die Leistungen können ambulant oder in einem Pflegeheim erbracht werden. Sie können auch ausschliesslich während des Tages oder der Nacht erbracht werden.54 3 Als Leistungen der Akut- und Übergangspflege nach Artikel 25a Absatz 2 KVG gelten die Leistungen nach Absatz 2, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und Artikel 8 nach einem Spitalaufenthalt auf spitalärztliche Anordnung hin erbracht werden von Personen und Institutionen nach Absatz 1 Buchstaben a–c.55

Art. 7a56 Beiträge

Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Stunde:

  1. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe a:79.80 Franken;

  2. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe b:65.40 Franken;

  3. für Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c:54.60 Franken.

Die Vergütung der Beiträge nach Absatz 1 erfolgt in Zeiteinheiten von 5 Minuten. Zu vergüten sind mindestens 10 Minuten.

Die Versicherung übernimmt für Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstabe c folgende Beiträge an die Kosten der Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag:

  1. bei einem Pflegebedarf bis 20 Minuten:9.00 Franken;

  2. bei einem Pflegebedarf von21 bis 40 Minuten:18.00 Franken;

  1. bei einem Pflegebedarf von41 bis 60 Minuten: 27.00 Franken;

  2. bei einem Pflegebedarf von61 bis 80 Minuten:36.00 Franken;

  3. bei einem Pflegebedarf von81 bis 100 Minuten:45.00 Franken;

  4. bei einem Pflegebedarf von 101 bis 120 Minuten:54.00 Franken;

  5. bei einem Pflegebedarf von 121 bis 140 Minuten:63.00 Franken;

  6. bei einem Pflegebedarf von 141 bis 160 Minuten:72.00 Franken;

  7. bei einem Pflegebedarf von 161 bis 180 Minuten:81.00 Franken;

  8. bei einem Pflegebedarf von 181 bis 200 Minuten: 90.00 Franken;

  9. bei einem Pflegebedarf von 201 bis 220 Minuten:99.00 Franken;

  10. bei einem Pflegebedarf von mehr als 220 Minuten: 108.00 Franken.

Die Versicherung übernimmt für Tages- oder Nachtstrukturen nach Artikel 7 Absatz 2ter die Beiträge nach Absatz 3 an die Kostender Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 pro Tag oder Nacht.

Art. 7b57 Übernahme der Kosten für Leistungen der Akut- und Übergangspflege

Der Wohnkanton und die Versicherer übernehmen die Kosten der Leistungen der Akut- und Übergangspflege anteilsmässig. Der Wohnkanton setzt jeweils für das Kalenderjahr spätestens neun Monate vor dessen Beginn den für alle Kantonseinwohner und -einwohnerinnen geltenden kantonalen Anteil fest. Der kantonale Anteil beträgt mindestens 55 Prozent.

Der Wohnkanton entrichtet seinen Anteil direkt dem Leistungserbringer. Die Modalitäten werden zwischen Leistungserbringer und Wohnkanton vereinbart. Versicherer und Wohnkanton können vereinbaren, dass der Wohnkanton seinen Anteil dem Versicherer leistet und dieser dem Leistungserbringer beide Anteile überweist. Die Rechnungsstellung zwischen Leistungserbringer und Versicherer richtet sich nach Artikel 42 KVG58.

Art. 859 Ärztlicher Auftrag, ärztliche Anordnung, Bedarfsabklärung

Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung von Leistungen der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause ist aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben.60

Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs.

Die Bedarfsabklärung erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für die einheitliche Ausgestaltung des Formulars.

Die Bedarfsabklärung der Akut- und Übergangspflege erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten.61

Die Bedarfsabklärung in Pflegeheimen erfolgt durch die Ermittlung des Pflegebedarfs (Art. 9 Abs. 2). Der vom Arzt oder von der Ärztin bestimmte Pflegebedarf gilt als ärztliche Anordnung oder als ärztlicher Auftrag.62

Der Versicherer kann verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 betreffen.

Der Arzt oder die Ärztin kann den Auftrag oder die Anordnung erteilen:

  1. bei Akutkranken für maximal drei Monate;

  2. bei Langzeitpatienten und -patientinnen für maximal sechs Monate;

  3. bei Patienten und Patientinnen der Akut- und Übergangspflege für maximal zwei Wochen.63 6bis Bei Personen, die eine Hilflosenentschädigung der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder der Unfallversicherung wegen mittlerer oder schwerer Hilflosigkeit erhalten, gilt der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung bezogen auf Leistungen infolge des die Hilflosigkeit verursachenden Gesundheitszustandes unbefristet. Wird die Hilflosenentschädigung einer Revision unterzogen, so ist deren Resultat vom Versicherten dem Versicherer bekannt zu geben. Im Anschluss an eine derartige Revision ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung zu erneuern.64 7 Aufträge oder Anordnungen nach Absatz 6 Buchstaben a und b können verlängert werden.65

Art. 8a66 Kontroll- und Schlichtungsverfahren

Leistungserbringer nach Artikel 7 Absatz 1 Buchstaben a und b und Versicherer vereinbaren gemeinsame Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei ambulanter Krankenpflege.

Im vertragslosen Zustand setzt die Kantonsregierung nach Anhören der Beteiligten das Verfahren nach Absatz 1 fest.

Das Verfahren dient der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen können vom Vertrauensarzt oder von der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG67 überprüft werden, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden. Werden voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal benötigt, sind systematische Stichproben durchzuführen.

Art. 968 Abrechnung

Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause müssen nach Art der Leistung in Rechnung gestellt werden.

Die Leistungen nach Artikel 7 Absatz 2 der Pflegeheime müssen nach dem Pflegebedarf in Rechnung gestellt werden.

3a. Abschnitt:70 Ernährungsberatung

Der Ernährungsberater, die Ernährungsberaterin oder die Organisation der Ernährungsberatung im Sinne der Artikel 46, 50a und 52b KVV berät auf ärztliche Anordnung hin oder in ärztlichem Auftrag Patienten und Patientinnen mit folgenden Krankheiten:72

  1. 73 Stoffwechselkrankheiten;

  2. 74 Adipositas (Body-Mass-Index von über 30) und Folgeerkrankungen des Übergewichts oder in Kombination mit dem Übergewicht;

  3. bbis. 75 Adipositas und Übergewicht im Rahmen der «ambulanten individuellen multiprofessionellen strukturierten Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche» nach Anhang 1 Ziffer 4;

  4. Herz-Kreislauf-Erkrankungen;

  5. Krankheiten des Verdauungssystems;

  6. Nierenerkrankungen;

  7. Fehl- sowie Mangelernährungszustände;

  8. Nahrungsmittelallergien oder allergische Reaktionen auf Nahrungsbestandteile.

Die Krankenversicherung übernimmt höchstens sechs vom behandelnden Arzt oder der behandelnden Ärztin angeordnete Sitzungen. Bedarf es weiterer Sitzungen, so kann die ärztliche Anordnung wiederholt werden.76

Soll die Ernährungsberatung nach einer Behandlung, die zwölf Sitzungen umfasst hat, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so muss der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie an den Vertrauensarzt oder an die Vertrauensärztin richten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin schlägt dem Versicherer vor, ob und in welchem Umfang die Ernährungsberatung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden soll.77 3b. Abschnitt:78 Diabetesberatung

Art. 9c

Die Versicherung übernimmt die Kosten der Diabetesberatung, die auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht wird:

a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung;

b. von einer nach Artikel 51 KVV zugelassenen Diabetesberatungsstelle der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft, die über das diplomierte Fachpersonal mit einer vom Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) anerkannten speziellen Ausbildung verfügt.79 2 Die Diabetes-Beratung umfasst die Beratung über die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) und die Schulung im Umgang mit dieser Krankheit.

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zehn Sitzungen. Soll die Diabetes-Beratung nach zehn Sitzungen zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die Beratung zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.80

In den Diabetesberatungsstellen der Schweizerischen Diabetes-Gesellschaft können Ernährungsberater und Ernährungsberaterinnen (Art. 50a KVV) die Leistung nach Artikel 9b Absätze 1 Buchstabe a sowie 2 und 3 erbringen.

4. Abschnitt Logopädie

Art. 10 Grundsatz

Der Logopäde, die Logopädin oder die Organisation der Logopädie führt auf ärztliche Anordnung hin Behandlungen von Patienten und Patientinnen mit Störungen der Sprache, der Artikulation, der Stimme oder des Redeflusses durch, die zurückzuführen sind auf:81

  1. organische Hirnschädigungen mit infektiöser, traumatischer, chirurgischpostoperativer, toxischer, tumoraler oder vaskulärer Ursache;

  2. phoniatrische Leiden (z. B. partielle oder totale Missbildung der Lippen, des Gaumens und des Kiefers; Störungen der Beweglichkeit der Zunge und der Mundmuskulatur oder des Gaumensegels mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache; hypokinetische oder hyperkinetische funktionelle Dysphonie; Störungen der Larynxfunktion mit infektiöser, traumatischer oder chirurgisch-postoperativer Ursache).

Art. 11 Voraussetzungen

Die Versicherung übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens zwölf Sitzungen der logopädischen Therapie, wobei die erste Behandlung innert acht Wochen seit der ärztlichen Anordnung durchgeführt werden muss.82

Für die Übernahme von weiteren Sitzungen ist eine neue ärztliche Anordnung

Soll die logopädische Therapie nach einer Behandlung, die60 einstündigen Sitzungen innert einem Jahr entspricht, zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden, hat der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin zu berichten und einen begründeten Vorschlag über die Fortsetzung der Therapie zu unterbreiten. Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin prüft den Vorschlag und beantragt, ob und in welchem Umfang die logopädische Therapie zu Lasten der Versicherung fortgesetzt werden kann.83

Der behandelnde Arzt oder die behandelnde Ärztin hat dem Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin wenigstens einmal jährlich über den Verlauf und die weitere Indikation der Therapie zu berichten.

Die Berichte an den Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin nach den Absätzen 3 und 4 dürfen nur Angaben enthalten, welche zur Beurteilung der Leistungspflicht des Versicherers nötig sind.

5. Abschnitt:84 Neuropsychologie

Art. 11a

Die Versicherung übernimmt die Kosten der diagnostischen Leistungen, die auf ärztliche Anordnung hin von Neuropsychologen und Neuropsychologinnen nach

Artikel 50b KVV durchgeführt werden.

Sie übernimmt je ärztliche Anordnung die Kosten von höchstens sechs Sitzungen. Pro Jahr und Patient oder Patientin sind höchstens zwei ärztliche Anordnungen möglich.

3. Kapitel Massnahmen der Prävention

Art. 1285 Grundsatz

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen der medizinischen Prävention (Art. 26 KVG86:

  1. prophylaktische Impfungen (Art. 12a);

  2. Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten (Art. 12b);

  3. Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes (Art. 12c);

  4. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen (Art. 12d);

  5. Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung, einschliesslich Massnahmen, die sich an alle Personen einer bestimmten Altersgruppe oder an alle Männer oder alle Frauen richten

Art. 12a87 Prophylaktische Impfungen

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende prophylaktische Impfungen unter folgenden Voraussetzungen:

Massnahme Voraussetzung

  1. 88 Impfung und Booster gegen Gemäss dem «Schweizerischen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Po- Impfplan 201889» (Impfplan 2018)90 des liomyelitis; Impfung gegen Masern, Bundesamts für Gesundheit (BAG) und Mumps und Röteln der Eidgenössischen Kommission für Impffragen (EKIF).

  2. 91 Haemophilus-Influenzae-Impfung Bei Kindern bis zum Alter von fünf Jahren gemäss Impfplan 2018.

Ausdruck gemäss Ziff. I der V des EDI vom7. Juni 2018, in Kraft seit1. Juli 2018 (AS 2018 2361). Diese Änd. wurde im ganzen Erlass berücksichtigt.

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c. 92 Impfung gegen Influenza 1. Jährliche Impfung bei Personen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko gemäss Impfplan 2018. 2. Während einer Influenza-Pandemie- Bedrohung oder einer Influenza- Pandemie bei Personen, bei denen das BAG eine Impfung empfiehlt (nach

Art. 12 der Influenza-Pande- d.94 Hepatitis-B-Impfung e. Passive Impfung mit Hepatitis f.97 Pneumokokken-Impfung l.104 Hepatitis-A-Impfung e. Massnahme b.129 Gynäkologische Vorsorgeunterc.130 Screening-Mammografie d.132 Früherkennung des Kolon- 131 SR 832.102.4

mieverordnung vom 27. April 200593. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart. 1. Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver Mütter und bei Personen, die einer Ansteckungsgefahr ausgesetzt sind. 2. Impfung nach den Empfehlungen des BAG und der EKIF von 1997 (Beilage zum Bulletin des BAG 5/9895 und Ergänzung des Bulletins 36/9896) sowie gemäss Impfplan 2018. Bei Neugeborenen HBs-Ag-positiver B-Immunglobulin Mütter. 1. Gemäss Impfplan 2018. 2. Für Säuglinge und Kinder ab dem Alter von 2 Monaten bis 5 Jahren.

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Massnahme Voraussetzung

g. 98 Meningokokken-Impfung Gemäss Impfplan 2018. Die Kosten werden nur für die Impfung mit Impfstoffen übernommen, die für die betreffende Altersgruppe über die nötige Zulassung verfügen. Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

  1. 99 Impfung gegen Tuberkulose Mit BCG-Impfstoff gemäss Impfplan 2018.

  2. 100 Impfung gegen Frühsommer- Gemäss Impfplan 2018. Meningoenzephalitis (FSME) Bei beruflicher Indikation erfolgt keine

  3. 101 Varizellen-Impfung Gemäss Impfplan 2018.

  1. 102 Impfung gegen Humane Papillo- 1. Gemäss Impfplan 2018 und Verwenmaviren (HPV) dung des nonavalenten Impfstoffes gemäss den Empfehlungen des BAG und der EKIF vom22. Oktober 2018103:

  2. Basisimpfung der Mädchen zwischen dem vollendeten11. und dem vollendeten15. Altersjahr;

  3. Impfung der Mädchen und Frauen zwischen dem vollendeten15. und dem vollendeten 27. Altersjahr;

  4. ergänzende Impfung bei Knaben und Männern zwischen dem vollendeten11. und dem vollendeten 27. Altersjahr. 2. Impfung im Rahmen von kantonalen Impfprogrammen, die folgende Mini- 103 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Massnahme Voraussetzung malanforderungen erfüllen:

  1. Die Information der Zielgruppen und von deren Eltern/gesetzlicher Vertretung über die Verfügbarkeit der Impfung und die Empfehlungen des BAG und der EKIF nach Ziffer 1 ist sichergestellt.

  2. Die Vollständigkeit der Impfung wird angestrebt.

  3. Die Leistungen und Pflichten der Programmträger, der impfenden Ärztinnen und Ärzte und der Krankenversicherer sind definiert.

  4. Datenerhebung, Abrechnung, Informations- und Finanzflüsse sind geregelt.

3. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Für die Impfung inklusive Impfstoff wird eine pauschale Vergütung vereinbart. 4. Die Kostenübernahme des nonavalenten Impfstoffes ist in Evaluation, befristet bis 31. Dezember 2022. Gemäss Impfplan 2018. Bei folgenden Personen: – bei Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung – bei Kindern aus Ländern mit mittlerer und hoher Endemizität, die in der Schweiz leben und für einen vorübergehenden Aufenthalt in ihr Herkunftsland zurückkehren – bei drogeninjizierenden Personen – bei Männern mit sexuellen Kontakten zu Männern ausserhalb einer stabilen Beziehung. Postexpositionelle Impfung innerhalb von sieben Tagen nach Exposition.

Bei beruflicher und reisemedizinischer Indikation erfolgt keine Kostenübernahme durch die Versicherung.

m. Impfung gegen Tollwut Postexpositionelle Impfung nach Biss durch ein tollwütiges oder tollwutverdächtiges Tier.

Art. 12b105 Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur Prophylaxe von Krankheiten unter folgenden Voraussetzungen:

  1. Vitamin-K-Prophylaxe Bei Neugeborenen (3 Dosen).

  2. Vitamin-D-Gabe zur Rachitis- Während des ersten Lebensjahres. prophylaxe

  3. 106 HIV-Postexpositionsprophylaxe Gemäss den Empfehlungen des BAG vom 24. November 2014 (BAG-Bulletin Nr. 48, 2014)107.

d. 108 Postexpositionelle passive Gemäss den Empfehlungen des BAG und Immunisierung der Schweizerischen Kommission für Impffragen (Richtlinien und Empfehlungen «Postexpositionelle passive Immunisierung» vom Oktober 2004)109.

107 Das Dokument ist einsehbar unter: http://www.bag.admin.ch/ref 109 Das Dokument ist einsehbar unter: http://www.bag.admin.ch/ref

e. 110 Prophylaktische Mastektomie und / Bei Trägerinnen von Mutationen oder

Art. 12c111 Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Untersuchungen des allgemeinen Gesundheitszustandes:

a. 112 Untersuchung des Gesundheits- Gemäss den von der Schweizerischen zustandes und der normalen kind- Gesellschaft für Pädiatrie herausgelichen Entwicklung bei Kindern gebenen Checklisten Vorsorgeuntersuim Vorschulalter chungen,4. Auflage, 2011113. Die Kostenübernahme erfolgt für höchstens acht Untersuchungen.

Art. 12d114 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen:

Massnahme Voraussetzung

a. 115 HIV-Test Bei Neugeborenen HIV-positiver Mütter. Bei den übrigen Personen gemäss der Richtlinie «Der HIV-Test auf Initiative des Arztes/der Ärztin bei bestimmten Krankheitsbildern (HIV-Indikatorerkrankungen)» des BAG vom18. November 2013116.

113 Die Checklisten sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. 116 Das Dokument ist einsehbar unter http://www.bag.admin.ch/ref.

  1. 117 Koloskopie Bei familiärem Kolonkarzinom (im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem30. Altersjahr).

  2. Untersuchung der Haut Bei familiär erhöhtem Melanomrisiko (Melanom bei einer Person im ersten Verwandtschaftsgrad).

  3. 118 Digitale Mammografie, 1. Bei Frauen mit mässig oder stark erhöh- Mamma-MRI tem familiären Brustkrebsrisiko oder mit vergleichbarem individuellen Risiko. Risikoeinstufung gemäss BAG- Referenzdokument «Risikoabschätzung» (Stand 02/2015)119.

Voraussetzung für die Einstufung in die Kategorie «stark erhöhtes Risiko» ist eine genetische Beratung nach Buchstabe f. Indikation, Häufigkeit und Untersuchungsmethode risiko- und altersadaptiert gemäss BAG-Referenzdokument «Überwachungsprotokoll» (Stand 02/2015)120. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch vor der ersten Untersuchung, das dokumentiert werden muss. 2. Indikationsstellung, Aufklärungs- und Beratungsgespräch sowie Durchführung der Überwachung und weitere Beratung und Abklärung bei auffälligen Befunden durch ein zertifiziertes Brustzentrum, das die Anforderungen nach den «Qualitätskriterien für die Zertifizierung von Brustzentren» der Krebsliga Schweiz und der Schweizerischen Gesellschaft für Senologie vom Oktober 2015121, nach den Empfehlungen «The requirements of a specialist Breast Centre» der European Society of Breast Cancer 119 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch/ref. 120 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch/ref. 121 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch/ref.

Specialists (EUSOMA), veröffentlicht am19. August 2013122, oder nach den Kriterien im «Erhebungsbogen Brustkrebszentren» der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Senologie vom14. Juli 2016123 erfüllt. Durchführung der bildgebenden Untersuchungen subsidiär auch durch Leistungserbringer möglich, die auf vertraglicher Basis mit einem zertifizierten Brustzentrum zusammenarbeiten. Soll die Untersuchung in einem anderen Zentrum durchgeführt werden, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der In-vitro-Muskelkontraktur-Test zur Bei Personen nach einem Anästhesiezwi- Erkennung einer Prädisposition für schenfall mit Verdacht auf maligne Hypermaligne Hyperthermie thermie und bei Blutsverwandten ersten Grades von Personen, bei denen eine maligne Hyperthermie unter Anästhesie bekannt ist und eine Prädisposition für maligne Hyperthermie dokumentiert ist. In einem Zentrum, das von der «European Malignant Hyperthermia Group» anerkannt ist.

f. 124 Genetische Beratung, Indikations- Bei Patienten und Patientinnen und Angestellung für genetische Unter- hörigen ersten Grades von suchungen und Veranlassen der Patienten und Patientinnen mit: dazugehörigen Laboranalysen – hereditärem Brust- oder Ovarialgemäss Analysenliste (AL) bei krebssyndrom Verdacht auf das Vorliegen einer – Polyposis Coli/attenuierter Form der Prädisposition für eine familiäre Polyposis Coli Krebskrankheit – hereditärem Coloncarcinom-Syndrom ohne Polyposis (hereditary non polypotic colon cancer HNPCC) – Retinoblastom 122 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch/ref. 123 Das Dokument ist einsehbar unter www.bag.admin.ch/ref Durch Fachärzte und Fachärztinnen medizinische Genetik oder Mitglieder des «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Krebsforschung (SAKK), die den Nachweis einer fachlichen Zusammenarbeit mit einem Facharzt oder einer Fachärztin medizinische Genetik erbringen können.

g. 125 Genetische Beratung, Indikations- Bei Familienangehörigen von Personen mit stellung für genetische Unter- symptomatischer nachgewiesener Erkransuchungen und Veranlassen der kung, die ein Risiko von mindestens dazugehörigen Laboranalysen ge-12,5 % aufweisen, diese genetische Krankmäss Analysenliste (AL) bei Ver- heit zu erben dacht auf das Vorliegen einer Prädisposition für eine akute hepatische Porphyrie (akut-intermittierende Porphyrie, Porphyria variegata oder hereditäre Koproporphyrie)

Wird für die Zuordnung zu einer Risikogruppe ein bestimmter Grad der Verwandtschaft mit einer oder mehreren erkrankten Personen vorausgesetzt, so ist dieser Verwandtschaftsgrad aufgrund anamnestischer Angaben im medizinisch-biologischen Sinne zu ermitteln.126

Art. 12e127 Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten in der allgemeinen Bevölkerung

Die Versicherung übernimmt die Kosten für folgende Massnahmen zur frühzeitigen Erkennung in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen:

a. 128 Screening-Untersuchung auf Phe- Bei Neugeborenen. nylketonurie, Galaktosämie, Bio- Laboranalysen gemäss Analysenliste tinidasemangel, Adrenogenita- (AL). les Syndrom, Kongenitale Hypothyreose, Medium-Chain-Acyl- CoA-Dehydrogenase (MCAD)- Mangel, Cystische Fibrose, Glutarazidurie Typ1, Ahornsirupkrankheit, schwere angeborene Immundefekte. Die ersten beiden Untersuchungen insuchung inklusive Krebsabstrich klusive Krebsabstrich im Jahresintervall und danach alle drei Jahre. Dies gilt bei normalen Befunden; sonst Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen. Ab dem vollendeten50. Lebensjahr alle zwei Jahre. Im Rahmen eines Programms zur Früherkennung des Brustkrebses gemäss der Verordnung vom23. Juni 1999131 über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammografie. Auf dieser Leistung wird keine Franchise erhoben. Im Alter von50 bis 69 Jahren. karzinoms Untersuchungsmethoden: – Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl, alle 2 Jahre, Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL), Koloskopie im Falle eines positiven Befundes, oder – Koloskopie, alle 10 Jahre. Findet die Untersuchung im Rahmen der Früherkennungsprogramme in den Kantonen Genf, Jura, Neuenburg, Uri oder Waadt oder im Verwaltungskreis Berner Jura statt, wird auf der Leistung keine Franchise erhoben.

129 Die Berichtigung vom19. Juni 2018 betrifft nur den französischen und italienischen Text (AS 2018 2419).

4. Kapitel Besondere Leistungen bei Mutterschaft

Art. 13 Kontrolluntersuchungen

Die Versicherung übernimmt bei Mutterschaft die folgenden Kontrolluntersuchun-

a. Kontrollen 1.134 In der normalen Schwanger- – Erstkonsultation: Anamnese, klinische schaft sieben Untersuchungen und vaginale Untersuchung, Beratung, Untersuchung auf Varizen und Beinödeme. Veranlassung der notwendigen – Weitere Konsultationen: Kontrolle des Allgemeinzustandes, insbesondere von Gewicht, Blutdruck, Fundusstand, Urinstatus und Auskultation fötaler Herztöne. Veranlassung der notwendigen Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL). Umfassende Beratung in Zusammenhang mit der Schwangerschaft, namentlich zu aufgetretenen Schwangerschaftsbeschwerden. – Falls die Kontrollen ausschliesslich durch Ärztinnen und Ärzte durchgeführt werden, weisen diese die Versicherte darauf hin, dass im zweiten Trimenon der Schwangerschaft ein Beratungsgespräch mit der Hebamme nach Artikel 14 sinnvoll ist. 2. In der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen.

1.136 In der normalen Schwanger- Nach einem umfassenden Aufklärungsschaft eine Routineuntersuchung und Beratungsgespräch, das dokumentiert in der12.–14. Schwangerschafts- werden muss. woche; eine Routineuntersuchung in der20.–23. Schwangerschafts- Durchführung gemäss den «Empfehlungen woche zur Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft» der Schweizerischen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (SGUM), Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe,3. Auflage (2011)137. Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM). 2. In der Risikoschwangerschaft Untersuchungsintervall nach klinischem Ermessen. Nur durch Ärzte oder Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall (SGUM). Pränatale Abklärung des Risikos von Trisomie21, 18 und 13: anhand der Messung der Nackentransparenz in der Ultraschalluntersuchung (12.–14. Woche), der Bestimmung von PAPP-A und freiem ss- HCG im mütterlichen Blut und weiterer mütterlicher und fötaler Faktoren. Nach einer Information nach Artikel 16 und der Gewährung des Selbstbestimmungsrechts nach Artikel 18 des Bundesgesetzes vom8. Oktober 2004139 über genetische Untersuchungen beim Menschen (GUMG). Anordnung nur durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM und Zusatzzertifizierung für die Nackentransparenz- Messung. Messung der Nackentransparenz nur durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM.

137 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. gemäss Ziff. I der V des EDI vom 27. Nov. 2015, in Kraft seit1. Jan. 2016 (AS 2015 5125).

zur Untersuchung auf eine Trisomie21, 18 (NIPT) oder 13. Ab der12. Schwangerschaftswoche. Bei Schwangeren, bei denen ein Risiko von1:1000 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie21, 18 oder 13 vorliegt. Ermittlung des Risikos und Indikationsstellung bei Fehlbildungen im Ultraschall gemäss Expertenbrief Nr. 52 vom1. Januar 2018141 der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG), verfasst von der Arbeitsgruppe der Akademie für fetomaternale Medizin und der Schweizerischen Gesellschaft für medizinische Genetik. Nach einem umfassenden Aufklärungs- und Beratungsgespräch nach den Artikeln14 und 15 GUMG sowie nach Erteilung der schriftlichen Zustimmung durch die Schwangere unter Gewährung des Selbstbestimmungsrechts nach Artikel 18 GUMG. Anordnung nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin, Fachärzte und Fachärztinnen für Medizinische Genetik und Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM. Wird aus technischen Gründen das Geschlecht des Fötus bestimmt, darf diese Information nicht vor Ablauf von

Wochen seit Beginn der letzten Periode mitgeteilt werden.

141 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

  1. 142 Präpartale Untersuchungen mittels Bei entsprechender Indikation in der Kardiotokografie Risikoschwangerschaft.

  2. 143 Amniozentese, Chorionbiopsie, Nach einem umfassenden Aufklärungs- Cordozentese und Beratungsgespräch, das dokumentiert werden muss, in den folgenden Fällen: –144 Zur Bestätigung eines positiven Befundes bei Schwangeren, bei denen aufgrund des nicht-invasiven pränatalen genetischen Tests (NIPT) ein hochgradiger Verdacht oder aufgrund des Ersttrimestertests ein Risiko von1:380 oder höher besteht, dass beim Fötus eine Trisomie21, 18 oder 13 vorliegt;

– bei Schwangeren, bei denen aufgrund des Ultraschallbefundes, der Familienanamnese oder aus einem andern Grund ein Risiko von1:380 oder höher besteht, dass beim Fötus eine ausschliesslich genetisch bedingte Erkrankung vorliegt; – bei Gefährdung des Fötus durch eine Schwangerschaftskomplikation, eine Erkrankung der Mutter oder eine nicht genetisch bedingte Erkrankung oder Entwicklungsstörung des Fötus. Anordnung für genetische Untersuchungen nur durch Fachärzte und Fachärztinnen in Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt fetomaternale Medizin, Fachärzte oder Fachärztinnen für Medizinische Genetik oder Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsausweis Schwangerschaftsultraschall der SGUM. Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL) Kontrolle post-partum eine Unter- Zwischen sechster und zehnter postsuchung partum-Woche: Zwischenanamnese, klinische und gynäkologische Untersuchung inkl. Beratung.

144 Die Berichtigung im französischen vom15. Sept. 2015 betrifft nur den französischen Text (AS 2015 3147).

Art. 14145 Geburtsvorbereitung

Die Versicherung übernimmt einen Beitrag von 150 Franken:

  1. für die Geburtsvorbereitung in Kursen, welche die Hebamme oder die Organisation der Hebammen einzeln oder in Gruppen durchführt; oder

  2. für ein Beratungsgespräch mit der Hebamme oder der Organisation der Hebammen im Hinblick auf die Geburt, die Planung und Organisation des Wochenbetts zu Hause und die Stillvorbereitung.

Art. 15 Stillberatung

Die Stillberatung (Art. 29 Abs. 2 Bst. c KVG146 wird von der Versicherung übernommen, wenn sie durch Hebammen, Organisationen der Hebammen oder speziell in Stillberatung ausgebildete Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner durchgeführt wird.147

Die Übernahme beschränkt sich auf drei Sitzungen.

Art. 16148 Leistungen der Hebammen

Die Hebammen und die Organisationen der Hebammen können zu Lasten der Versicherung die folgenden Leistungen erbringen:

  1. die Leistungen nach Artikel 13 Buchstabe a: 1. In der normalen Schwangerschaft kann die Hebamme oder die Organisation der Hebammen sieben Kontrolluntersuchungen durchführen; sie weist die Versicherte darauf hin, dass ersten Trimenon eine ärztliche Untersuchung angezeigt ist. 2. Bei einer Risikoschwangerschaft ohne manifeste Pathologie arbeitet die Hebamme oder die Organisation der Hebammen mit dem Arzt oder mit der Ärztin zusammen; bei einer Risikoschwangerschaft mit manifester Pathologie erbringt sie ihre Leistungen auf ärztliche Anordnung.

  2. die Leistungen nach den Artikeln 13 Buchstaben c und e,14 und 15;

  3. Betreuung im Wochenbett im Rahmen von Hausbesuchen zur Pflege und zur Überwachung des Gesundheitszustandes von Mutter und Kind sowie zur Unterstützung, Anleitung und Beratung der Mutter in der Pflege und Ernährung des Kindes wie folgt: 1. In den 56 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme oder die Organisation der Hebammen nach Frühgeburt, Mehrlingsgeburt, bei Erstgebärenden und nach einer Sectio höchstens 16 Hausbesuche durchführen;

in allen übrigen Fällen kann die Hebamme höchstens 10 Hausbesuche durchführen. 2. In den ersten 10 Tagen nach der Geburt kann die Hebamme oder die Organisation der Hebammen zusätzlich zu den Hausbesuchen nach Ziffer 1 höchstens5 weitere Zweitbesuche am gleichen Tag durchführen. 3. Für Hausbesuche, die in den 56 Tagen nach der Geburt zusätzlich zu den Hausbesuchen nach den Ziffern1 und 2 oder die nach den

Tagen nach der Geburt durchgeführt werden sollen, ist eine ärztliche Anordnung erforderlich.

Die Hebammen oder die Organisationen der Hebammen können gemäss separater Bezeichnung in der Analysenliste für die Leistungen nach Artikel 13 Buchstaben a und e die notwendigen Laboranalysen veranlassen.

Sie können bei den Kontrolluntersuchungen Ultraschallkontrollen nach Artikel 13 Buchstabe b anordnen.

5. Kapitel Zahnärztliche Behandlungen

Art. 17 Erkrankungen des Kausystems

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems bedingt sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. a KVG149. Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht:

  1. Erkrankungen der Zähne: 1. Idiopathisches internes Zahngranulom, 2. Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste);

  2. Erkrankungen des Zahnhalteapparates (Parodontopathien): 1. Präpubertäre Parodontitis, 2. Juvenile, progressive Parodontitis, 3. Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten;

  3. Erkrankungen des Kieferknochens und der Weichteile: 1. Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen, 2. Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich, 3. Osteopathien der Kiefer, 4. Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen), 5. Osteomyelitis der Kiefer;

  4. Erkrankungen des Kiefergelenks und des Bewegungsapparates:

1. Kiefergelenksarthrose, 2. Ankylose, 3. Kondylus- und Diskusluxation;

e. Erkrankungen der Kieferhöhle: 1. In die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil, 2. Mund-Antrumfistel;

f. Dysgnathien, die zu folgenden Störungen mit Krankheitswert führen: 1. Schlafapnoesyndrom, 2. Schwere Störungen des Schluckens, 3. Schwere Schädel-Gesichts-Asymmetrien.

Allgemeinerkrankungen150

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch eine der folgenden schweren Allgemeinerkrankungen oder ihre Folgen bedingt und zur Behandlung des Leidens notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 Bst. b

  1. 152 Erkrankungen des Blutsystems: 1. Neutropenie, Agranulozytose, 2. Schwere aplastische Anämie, 3. Leukämien, 4. Myelodysplastische Syndrome (MDS), 5. Hämorraghische Diathesen;

  2. Stoffwechselerkrankungen:

1. Akromegalie, 2. Hyperparathyreoidismus, 3. Idiopathischer Hypoparathyreoidismus, 4. Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis);

c. Weitere Erkrankungen: 1. Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung, 2. Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung, 3. Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung, 4. Papillon-Lefèvre-Syndrom, 5. Sklerodermie, 6. AIDS, 7. Schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion;

  1. Speicheldrüsenerkrankungen;

  2. 153 … 2 Die Versicherung übernimmt die Kosten der in Absatz 1 aufgeführten Leistungen nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.154

Art. 19155 Zahnärztliche Behandlungen156

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlungen notwendig sind

  1. bei Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kraniellen Shuntoperationen;

  2. bei Eingriffen mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression;

  3. bei Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden;

  4. bei Endokarditis;

  5. 158 bei Schlafapnoe-Syndrom.

Art. 19a159 Geburtsgebrechen

Die Versicherung übernimmt die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die durch ein Geburtsgebrechen nach Absatz 2 bedingt sind, wenn:160

  1. die Behandlungen nach dem20. Lebensjahr notwendig sind;

  2. die Behandlungen vor dem20. Lebensjahr bei einer nach dem KVG161, nicht aber bei der eidgenössischen Invalidenversicherung (IV) versicherten Person notwendig sind.

Geburtsgebrechen im Sinne von Absatz 1 sind:

1. Dysplasia ectodermalis; 2. Angeborene blasenbildende Hautkrankheiten (Epidermolysis bullosa hereditaria, Acrodermatitis enteropathica und Pemphigus benignus familiaris chronicus; 3. Chondrodystrophie (wie Achondroplasie, Hypochondroplasie, Dysplasia epiphysaria multiplex); 4. Angeborene Dysostosen; 5. Kartilaginäre Exostosen, sofern Operation notwendig ist; 6. Angeborene Hemihypertrophien und andere Körperasymmetrien, sofern Operation notwendig ist; 7. Angeborene Schädeldefekte; 8. Kraniosynostosen; 9. Angeborene Wirbelmissbildungen (hochgradige Keilwirbel, Blockwirbel wie Klippel-Feil, aplastische Wirbel und hochgradig dysplastische Wirbel); 10. Arthromyodysplasia congenita (Arthrogryposis); 11. Dystrophia musculorum progressiva und andere congenitale Myopathien; 12. Myositis ossificans progressiva congenita; 13. Cheilo-gnatho-palatoschisis (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte); 14. Mediane, schräge und quere Gesichtsspalten; 15. Angeborene Nasen- und Lippenfistel; 16.162 Proboscis lateralis; 17.163 Angeborene Dysplasien der Zähne, sofern mindestens zwölf Zähne der zweiten Dentition nach Durchbruch hochgradig befallen sind und sofern bei diesen eine definitive Versorgung mittels zirkulärer Umfassungen voraussehbar ist; 18. Anodontia totalis congenita oder Anodontia partialis congenita bei Nichtanlage von mindestens zwei nebeneinander liegenden bleibenden Zähnen oder vier bleibenden Zähnen pro Kiefer, exklusive Weisheitszähne; 19. Hyperodontia congenita, sofern der oder die überzähligen Zähne eine intramaxilläre oder intramandibuläre Deviation verursachen, welche eine apparative Behandlung verlangt; 20.

Micrognathia inferior congenita mit im ersten Lebensjahr auftretenden behandlungsbedürftigen Schluck- und Atemstörungen, oder wenn: – die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenrelation mit einem Winkel ANB von mindestens 9 Grad (be- ziehungsweise von mindestens 7 Grad bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad) ergibt; – bei den bleibenden Zähnen, exklusive Weisheitszähne, eine buccale Nonokklusion von mindestens drei Antagonistenpaaren im Seitenzahnbereich pro Kieferhälfte vorliegt; 21. Mordex apertus congenitus, sofern ein vertikal offener Biss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 40 Grad und mehr (beziehungsweise von mindestens 37 Grad bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens 7 Grad) ergibt; Mordex clausus congenitus, sofern ein Tiefbiss nach Durchbruch der bleibenden Incisiven besteht und die kephalometrische Beurteilung einen Kieferbasenwinkel von 12 Grad und weniger (beziehungsweise von 15 Grad und weniger bei Kombination mit einem Winkel ANB von mindestens

Grad) ergibt; 22. Prognathia inferior congenita, sofern: – die kephalometrische Beurteilung eine Diskrepanz der sagittalen Kieferbasenregulation mit einem Winkel ANB von mindestens –1 Grad ergibt und sich mindestens zwei Antagonistenpaare der zweiten Dentition in frontaler Kopf- oder Kreuzbissrelation befinden oder – eine Diskrepanz von +1 Grad und weniger bei Kombination mit einem Kieferbasenwinkel von mindestens 37 Grad und mehr respektive von

Grad und weniger vorliegt; 23. Epulis des Neugeborenen; 24. Choanalatresie; 25. Glossoschisis; 26. Makro- und Microglossia congenita, sofern Operation der Zunge notwendig ist; 27. Angeborene Zungenzysten und -tumoren; 28.164 Angeborene Speicheldrüsen- und Speichelgangaffektionen (Fisteln, Stenosen, Zysten, Tumoren, Ektasien und Hypo- oder Aplasien sämtlicher grossen Speicheldrüsen); 28a.165 Kongenitale Retention oder Ankylose von Zähnen, sofern mehrere Molaren oder mindestens zwei nebeneinander liegende Zähne im Bereich der Prämolaren und Molaren (exklusive Weisheitszähne) der zweiten Dentition betroffen sind; fehlende Anlagen (exklusive Weisheitszähne) sind retinierten und ankylosierten Zähnen gleichgestellt.

Ziff. I der V des EDI vom9. Juli 2001, in Kraft seit1. Jan. 2001 (AS 2001 2150).

29. Angeborene Halszysten, -fisteln, -spalten und -tumoren (Reichert’scher Knorpel); 30. Haemangioma cavernosum aut tuberosum; 31. Lymphangioma congenitum, sofern Operation notwendig ist; 32. Angeborene Koagulopathien und Thrombozytopathien; 33. Histiozytosen (eosinophiles Granulom, Hand-Schüller-Christian und Letterer-Siwesche-Krankheit); 34. Missbildungen des Zentralnervensystems und seiner Häute (Encephalocele, Arachnoidalzyste, Myelomeningozele, Hydromyelie, Meningocele, Megalencephalie, Porencephalie und Diastematomyelie); 35. Heredo-degenerative Erkrankungen des Nervensystems (wie Friedreich’sche Ataxie, Leukodystrophien und progrediente Erkrankungen der grauen Substanz, spinale und neurale Muskelatrophien, familiäre Dysautonomie, Analgesia congenita); 36. Angeborene Epilepsie; 37. Angeborene cerebrale Lähmungen (spastisch, athetotisch, ataktisch); 38. Kongenitale Paralysen und Paresen; 39. Ptosis palpebrae congenita; 40. Aplasie der Tränenwege; 41. Anophtalmus; 42. Angeborene Tumoren der Augenhöhle; 43. Atresia auris congenita inklusive Anotie und Microtie; 44. Angeborene Missbildungen des Ohrmuschelskelettes; 45. Angeborene Störungen des Mucopolysaccharid- und Glycoproteinstoffwechsels (wie Morbus Pfaundler-Hurler, Morbus Morquio); 46. Angeborene Störungen des Knochen-Stoffwechsels (wie Hypophosphatasie, progressive diaphysäre Dysplasie Camurati-Engelmann, Osteodystrophia Jaffé-Lichtenstein, Vitamin D-resistente Rachitisformen); 47. Angeborene Störungen der Thyreoidea-Funktion (Athyreose, Hypothyreose und Kretinismus); 48. Angeborene Störungen der hypothalamo- hypophysären Funktion (hypophysärer Zwergwuchs, Diabetes insipidus und Prader-Willi-Syndrom, Kallmann-Syndrom); 49. Angeborene Störungen der Gonadenfunktion (Turner-Syndrom, Missbildungen des Ovars, Anorchie und Klinefelter-Syndrom); 50. Neurofibromatose; 51. Angiomatosis encephalo-trigeminalis (Sturge-Weber-Krabbe);

52. Kongenitale Dystrophien des Bindegewebes (wie Marfan-Syndrom, Ehlers- Danlos-Syndrom, Cutis laxa congenita, Pseudoxanthoma elasticum); 53. Teratome und andere Keimzellentumoren (wie Dysgerminom, embryonales Karzinom, gemischter Keimzellentumor, Dottersacktumor, Choriokarzinom, Gonadoblastom).

6. Kapitel Mittel und Gegenstände, die der Untersuchung oder Behandlung

dienen

Art. 20166 Grundsatz

Die Versicherung leistet eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Artikel 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden.

Art. 20a167 Liste der Mittel und Gegenstände

Die Mittel und Gegenstände sind in Anhang 2 nach Arten und Produktgruppen aufgeführt.

Mittel und Gegenstände, die in den Körper implantiert werden oder von Leistungserbringern nach Artikel 35 Absatz 2 KVG168 im Rahmen ihrer Tätigkeit zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verwendet werden, sind in der Liste nicht aufgeführt. Die Vergütung wird mit der entsprechenden Untersuchung oder Behandlung in den Tarifverträgen geregelt.

Die Mittel- und Gegenständeliste wird in der Amtlichen Sammlung des Bundesrechts (AS) und in der Systematischen Sammlung des Bundesrechts (SR) nicht veröffentlicht. Die Änderungen werden im Internet des BAG publiziert169. Eine Gesamtliste wird in der Regel einmal im Jahr herausgegeben.170 171 169 www.bag.admin.ch > Themen > Versicherungen > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) 170 Die Liste kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik (BBL), Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern bezogen werden.

Art. 21172 Anmeldung

Vorschläge für die Aufnahme von neuen Mitteln und Gegenständen in die Liste sowie für den Umfang der Vergütung sind beim BAG einzureichen. Das BAG prüft den Vorschlag und unterbreitet ihn der Eidgenössischen Kommission für Analysen, Mittel und Gegenstände.

Art. 22 Limitierungen

Die Aufnahme in die Liste kann mit einer Limitierung verbunden werden. Die Limitierung kann sich insbesondere auf die Menge, die Dauer der Verwendung, die medizinischen Indikationen oder das Alter der Versicherten beziehen.

Art. 23 Anforderungen

Von den in der Liste aufgeführten Arten von Mitteln und Gegenständen dürfen sämtliche Produkte abgegeben werden, welche nach der Gesetzgebung des Bundes oder der Kantone in Verkehr gebracht werden dürfen. Massgebend ist die Gesetzgebung des Kantons, in welchem sich die Abgabestelle befindet.

Art. 24 Vergütung

Die Mittel und Gegenstände werden höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist.

Liegt für ein Produkt der von der Abgabestelle in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person.

Die Vergütung kann als Kauf- oder als Mietpreis umschrieben sein. Kostspielige und durch andere Patienten und Patientinnen wieder verwendbare Mittel und Gegenstände werden in der Regel in Miete abgegeben.

Die Versicherung übernimmt die Kosten nach Anhang 2 nur für Mittel und Gegenstände in gebrauchsfertigem Zustand. Bei Mitteln und Gegenständen, die durch Kauf erworben werden, kann in der Liste eine Vergütung an die Kosten für die notwendige Anpassung und den Unterhalt vorgesehen werden. Bei Miete sind Unterhalts- und Anpassungskosten im Mietpreis inbegriffen.

7. Kapitel Beitrag an die Kosten von Badekuren sowie an Transport- und

Rettungskosten

Art. 25 Beitrag an die Kosten von Badekuren

Die Versicherung übernimmt während höchstens 21 Tagen pro Kalenderjahr einen täglichen Beitrag von 10 Franken an die Kosten von ärztlich angeordneten Badekuren.

Art. 26 Beitrag an die Transportkosten

Die Versicherung übernimmt 50 Prozent der Kosten von medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden Leistungserbringer, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 500 Franken übernommen.

Der Transport hat in einem den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen.

Art. 27 Beitrag an die Rettungskosten

Die Versicherung übernimmt für Rettungen in der Schweiz 50 Prozent der Rettungskosten. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von 5000 Franken übernommen.

8. Kapitel Analysen und Arzneimittel

1. Abschnitt Analysenliste

Art. 28

Die in Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 1 KVG173 vorgesehene Liste gehört unter dem Titel Analysenliste (abgekürzt «AL») als Anhang 3 zu dieser Verordnung.174

Die Analysenliste wird in der AS und in der SR nicht veröffentlicht. Die Änderungen werden im Internet des Bundesamtes für Gesundheit publiziert175. Eine Gesamtliste wird in der Regel einmal im Jahr herausgegeben.176 177 175 www.bag.admin.ch > Themen > Versicherungen > Krankenversicherung > Leistungen und Tarife > Analysenliste (AL) 176 Die Liste kann beim BBL, Verkauf Bundespublikationen, 3003 Bern bezogen werden.

2. Abschnitt Arzneimittelliste mit Tarif

Art. 29178

Die Liste nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a Ziffer 2 KVG179 gehört unter dem Titel Arzneimittelliste mit Tarif (abgekürzt «ALT») als Anhang 4 zu dieser Verordnung.

Die Arzneimittelliste mit Tarif wird in der AS und in der SR des Bundesrechts nicht veröffentlicht. Sie wird in der Regel jährlich herausgegeben und kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik, Vertrieb Publikationen, CH-3003 Bern, bestellt werden.180

3. Abschnitt Spezialitätenliste

Art. 30 Grundsatz

Ein Arzneimittel wird in die Spezialitätenliste aufgenommen, wenn:181

  1. 182 seine Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind;

  2. 183 die Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt.

…184

Art. 30a185 Aufnahmegesuch

Ein Gesuch um Aufnahme in die Spezialitätenliste hat insbesondere zu enthalten:

a. 186 für Gesuche nach Artikel 31 Absatz 1 Buchstaben a und c: die Voranzeige der Swissmedic mit deren Mitteilung über die beabsichtigte Zulassung und der Angabe der zuzulassenden Indikationen und Dosierungen, sowie, falls diese vorliegen, die Zulassungsverfügung und die Zulassungsbescheinigung von Swissmedic sowie die definitive Fachinformation;

  1. abis. 187für Gesuche nach Artikel 31 Absatz 2: die Zulassungsverfügung und die Zulassungsbescheinigung von Swissmedic sowie die definitive Fachinformation;

  2. die der Swissmedic eingereichte Fachinformation;

  3. bbis. 188bei Originalpräparaten mit Patentschutz: die Nummern der Patente und der ergänzenden Schutzzertifikate sowie deren Ablaufdaten;

  4. 189 falls das Arzneimittel im Ausland bereits zugelassen ist: die genehmigten Indikationen im Ausland;

  5. die der Swissmedic eingereichte Zusammenfassung der klinischen Dokumentation;

  6. die wichtigsten klinischen Studien;

  7. 190 die Fabrikabgabepreise in allen Vergleichsländern nach Artikel 34abis Absatz 1;

  8. 191 … 2 Zusammen mit der Zulassungsverfügung und der Zulassungsbescheinigung sind die definitive Fachinformation mit Angabe allfälliger Änderungen und der definitive Zielpreis für die Europäische Gemeinschaft nachzureichen.

Art. 31192 Aufnahmeverfahren

Das BAG entscheidet nach Konsultation der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK) über:

  1. 193 Gesuche um Aufnahme von Originalpräparaten in die Spezialitätenliste;

  2. Gesuche um Preiserhöhungen nach Artikel 67 Absatz 2 KVV;

  3. Gesuche und die Folgen von Meldungen nach Artikel 65f KVV.

Es entscheidet ohne Konsultation der EAK über:

  1. 194 Gesuche um Aufnahme neuer galenischer Formen von bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln, innerhalb der bestehenden Indikationen;

  2. abis. 195 Gesuche um Aufnahme neuer Packungsgrössen oder Dosisstärken von bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln, innerhalb der bestehenden Indikationen;

  3. Gesuche um Aufnahme von Arzneimitteln, die nach Artikel 12 des Heilmittelgesetzes vom15. Dezember 2000196 bei der Swissmedic zweitangemeldet wurden und deren Originalpräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist;

  4. Gesuche um Aufnahme von Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Basispräparat bereits in der Spezialitätenliste aufgeführt ist.

Es kann Aufnahmegesuche nach Absatz 2 der EAK zur Konsultation unterbreiten, wenn die Stellungnahme der EAK von besonderem Interesse ist.

Die EAK gibt dem BAG eine Empfehlung zu den Gesuchen ab, zu denen sie konsultiert wird.

Art. 31a197 Beschleunigtes Aufnahmeverfahren

Hat die Swissmedic die Durchführung eines beschleunigten Zulassungsverfahrens gemäss Artikel 7 der der Arzneimittelverordnung vom21. September 2018198 bewilligt, so führt das BAG ein beschleunigtes Aufnahmeverfahren durch.

Im beschleunigten Aufnahmeverfahren kann die Zulassungsinhaberin ein Gesuch bis 30 Tage vor der Sitzung der EAK, an der es behandelt werden soll, einreichen.

Art. 31b199 Dauer des Verfahrens zur Aufnahme in die Spezialitätenliste

Sind die Voraussetzungen für das Eintreten auf das Gesuch gemäss Artikel 69 Absatz 4 KVV vor der definitiven Zulassung durch die Swissmedic erfüllt, so entscheidet das BAG in der Regel innert 60 Tagen ab der definitiven Zulassung.

Art. 32200 Wirksamkeit

Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Wirksamkeit auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.

Art. 33201 Zweckmässigkeit

Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt.

Das BAG stützt sich für die Beurteilung der Zweckmässigkeit auf die Unterlagen, die für die Zulassung durch die Swissmedic massgebend waren. Es kann weitere Unterlagen verlangen.202

Art. 34203

Art. 34a204 Aufnahme neuer Packungsgrössen oder Dosisstärken

Bei einem Gesuch nach Artikel 31 Absatz 2 Buchstabe abis erfolgt die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ausschliesslich durch einen therapeutischen Quervergleich mit den bereits in der Spezialitätenliste aufgeführten Packungsgrössen oder Dosisstärken dieses Arzneimittels.

Art. 34abis 205 Auslandpreisvergleich: Referenzländer und Gegenstand

des Vergleichs

Die Wirtschaftlichkeit wird aufgrund eines Vergleichs mit den Preisen in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien, den Niederlanden, Frankreich, Österreich, Belgien, Finnland und Schweden beurteilt. Der Vergleich kann mit weiteren Ländern mit wirtschaftlich vergleichbaren Strukturen im Pharmabereich vorgenommen werden, sofern der Fabrikabgabepreis, der Apothekeneinstandspreis oder der Grosshandelspreis öffentlich zugänglich sind.

Verglichen wird mit dem gleichen Arzneimittel in den Referenzländern, unabhängig von der Bezeichnung des Arzneimittels im Referenzland, der Zulassungsinhaberin im Referenzland, der Vergütung im Referenzland und unabhängig davon, ob die Schweizer Zulassungsinhaberin einen Einfluss auf den Fabrikabgabepreis im Refe- renzland hat. Als gleiche Arzneimittel gelten Originalpräparate mit gleichem Wirkstoff und derselben Darreichungsform.

Unterschiedliche Indikationen in der Schweiz und in den Referenzländern werden nicht berücksichtigt.

Art. 34b206 Auslandpreisvergleich: Grosshandelsmargen und Herstellerrabatt

Vom Apothekeneinstandspreis oder vom Grosshandelspreis werden beim Auslandpreisvergleich folgende Grosshandelsmargen gemäss Artikel 65b Absatz 3 KVV abgezogen:

  1. Dänemark:6,5 Prozent des Apothekeneinstandspreises;

  2. Grossbritannien:12,5 Prozent des Grosshandelspreises;

  3. Niederlande:6,5 Prozent des Apothekeneinstandspreises;

  4. Finnland: 3 Prozent des Apothekeneinstandspreises;

  5. Schweden:2,7 Prozent des Apothekeneinstandspreises.

Vom Fabrikabgabepreis in Deutschland werden beim Auslandpreisvergleich die folgenden Herstellerrabatte gemäss Artikel 65b Absatz 4 KVV abgezogen:

  1. bei Originalpräparaten: 7 Prozent abzüglich der Umsatzsteuer;

  2. bei Generika und Originalpräparaten, deren Patentschutz abgelaufen ist: 16 Prozent abzüglich der Umsatzsteuer.207 3 Kann die Zulassungsinhaberin belegen, dass die effektive Grosshandelsmarge von der Marge nach Absatz 1 beziehungsweise der effektive Herstellerrabatt vom Herstellerrabatt nach Absatz 2 abweicht, so wird die effektive Grosshandelsmarge beziehungsweise der effektive Herstellerrabatt abgezogen.

Art. 34c208 Auslandpreisvergleich: Berechnung und Meldung des Fabrikabgabepreises der Referenzländer

Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG den Fabrikabgabepreis der Referenzländer mitteilen. Sie muss der Mitteilung eine Bestätigung des Preises durch die Zulassungsinhaberin des Referenzlandes, eine Behörde oder einen Verband beilegen. Das BAG legt in Weisungen die massgeblichen Informationsquellen fest, falls der Fabrikabgabepreis, der Apothekeneinstandspreis oder der Grosshandelspreis nicht eindeutig bestimmbar ist oder die Zulassungsinhaberin die Bekanntgabe der Preise an das BAG verweigert.

Der Fabrikabgabepreis in den Referenzländern wird gestützt auf einen vom BAG ermittelten durchschnittlichen Wechselkurs über zwölf Monate in Schweizerfranken umgerechnet.

Art. 34d209 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Einteilung der Arzneimittel210

Das BAG führt die Überprüfung der Fabrikabgabepreise der Arzneimittel nach

Artikel 65d Absatz 1 KVV einmal pro Kalenderjahr durch. Es überprüft dabei Arz- Art. 34e214 lagen einreichen:

neimittel, die sich in der gleichen therapeutischen Gruppe (IT-Gruppe) der Spezialitätenliste befinden, gleichzeitig.

Die IT-Gruppen werden in folgende Einheiten nach Artikel 65d Absatz 1 KVV eingeteilt:

  1. Einheit A: 1. Gastroenterologika (04), 2. Stoffwechsel (07), 3. Antidota (15), 4. Kationenaustauscher (16), 5.211 … 6. Gastroenterologika Komplementärmedizin (54), 7. Stoffwechsel Komplementärmedizin (57);

  2. Einheit B: 1. Nervensystem (01), 2. Nieren und Wasserhaushalt (05), 3. Blut (06), 4. Dermatologika (10), 5. Odontostomatologika (13), 6. Diagnostika (14), 7. Nervensystem Komplementärmedizin (51), 8. Nieren und Wasserhaushalt Komplementärmedizin (55), 9. Blut Komplementärmedizin (56), 10. Dermatologika Komplementärmedizin (60);

  3. Einheit C: 1. Herz und Kreislauf (02), 2. Lunge und Atmung (03), 3. Infektionskrankheiten (08), 4. Gynaecologika (09), 5. Ophtalmologika (11), 6. Oto-Rhinolaryngologika (12), 7. Herz und Kreislauf Komplementärmedizin (52), 8. Lunge und Atmung Komplementärmedizin (53), 9. Infektionskrankheiten Komplementärmedizin (58), 10. Gynaecologika Komplementärmedizin (59), 11. Ophtalmologika Komplementärmedizin (61), 12. Oto-Rhinolaryngologika Komplementärmedizin (62).212 2 Von der Überprüfung nach Absatz 1 ausgenommen sind Originalpräparate, die:

  1. 213 seit der letzten Überprüfung ihrer Wirtschaftlichkeit einer Preisüberprüfung aufgrund einer Indikationserweiterung oder einer Änderung oder Aufhebung einer Limitierung nach Artikel 65f Absatz 4 KVV unterzogen wurden; das BAG führt die nächste Überprüfung dieser Originalpräparate frühestens im zweiten Jahr nach der letzten Preisüberprüfung durch;

  2. am1. Januar des Überprüfungsjahres seit weniger als 13 Monaten in der Spezialitätenliste gelistet sind.

Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Auslandpreisvergleich

Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum15. Februar des Überprüfungsjahres die am1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer sowie aktualisierte Daten mit Angabe der gegenüber der vorhergehenden Überprüfung veränderten Informationen zum Arzneimittel bekannt geben.

Auf Verlangen des BAG muss die Zulassungsinhaberin dem BAG folgende Untera. die von einer zeichnungsberechtigten Person im Ausland, einer Behörde oder einem Verband bestätigten, am1. Januar des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise aller Referenzländer;

b. bei der erstmaligen Überprüfung die Anzahl der seit der Aufnahme in die Spezialitätenliste in der Schweiz verkauften Packungen des Originalpräparates, für sämtliche Handelsformen einzeln ausgewiesen.

Für die Ermittlung der Preise nach Absatz 1 muss die Zulassungsinhaberin, die das Originalpräparat vertreibt, dem BAG die umsatzstärkste Packung sämtlicher Han- 2015 1359). Siehe auch die UeB der Änd.29.4.15 und 1.2.2017 am Ende dieses Textes.

delsformen desselben Wirkstoffs während der letzten zwölf Monate in der Schweiz bekannt geben. Das BAG kann die entsprechenden Umsatzzahlen einfordern.

…215

Art. 34f216 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: therapeutischer Quervergleich

Beim therapeutischen Quervergleich nach Artikel 65b Absatz 2 Buchstabe b KVV werden diejenigen Originalpräparate berücksichtigt, die zum Zeitpunkt der Überprüfung in der Spezialitätenliste aufgeführt sind und zur Behandlung derselben Krankheit eingesetzt werden.

Die Zulassungsinhaberin muss dem BAG bis zum15. Februar des Überprüfungsjahres das Ergebnis des therapeutischen Quervergleichs mit den am1. Januar des Überprüfungsjahres gültigen Fabrikabgabepreisen und alle für diesen Vergleich verwendeten Daten bekannt geben.

Das BAG berücksichtigt Änderungen der für den therapeutischen Quervergleich notwendigen Daten sowie der gültigen Fabrikabgabepreise der Vergleichspräparate bis zum1. Juli des Überprüfungsjahres.

Art. 34g217 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Überprüfung der Wirtschaftlichkeit von Generika

Im Zuge der Überprüfung nach Artikel 34d Absatz 1 gelten Generika als wirtschaftlich, wenn ihre Fabrikabgabepreise mindestens um die folgenden Prozentsätze tiefer sind als die am1. Dezember des Überprüfungsjahres geltenden Fabrikabgabepreise der entsprechenden Originalpräparate:

  1. 10 Prozent, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel und Generika je Handelsform während drei Jahren vor dem Überprüfungsjahr im Durchschnitt pro Jahr 4 Millionen Franken nicht übersteigt;

  2. 15 Prozent, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel und Generika je Handelsform während drei Jahren vor dem Überprüfungsjahr im Durchschnitt pro Jahr zwischen 4 Millionen und 8 Millionen Franken liegt;

  3. 25 Prozent, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel und Generika je Handelsform während drei Jahren vor dem Überprüfungsjahr im Durchschnitt pro Jahr zwischen 8 Millionen und 16 Millionen Franken liegt;

  1. 30 Prozent, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel und Generika je Handelsform während drei Jahren vor dem Überprüfungsjahr im Durchschnitt pro Jahr zwischen 16 Millionen und 25 Millionen Franken liegt;

  2. 35 Prozent, sofern das Schweizer Marktvolumen des Originalpräparates und von dessen Co-Marketing-Arzneimittel und Generika je Handelsform während drei Jahren vor dem Überprüfungsjahr im Durchschnitt pro Jahr 25 Millionen Franken übersteigt.

Art. 34h218 Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre: Umfang und Zeitpunkt der Senkung des Fabrikabgabepreises

Ergibt sich aufgrund der Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre eine Preissenkung, so wird der ermittelte Senkungssatz auf die Fabrikabgabepreise sämtlicher Handelsformen desselben Wirkstoffes angewendet.

Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Arzneimittels mit Wirkung per

1. Dezember des Überprüfungsjahres.219

Art. 35220 Ausserordentliche Massnahme zur Eindämmung der Kostenentwicklung

Preiserhöhungen nach Artikel 67 Absatz 2 KVV sind ausgeschlossen. Das BAG kann ausnahmsweise Preiserhöhungen gewähren, wenn die Versorgung der Schweizer Bevölkerung sichergestellt werden muss und therapeutische Alternativen fehlen.

Art. 36 Wirtschaftlichkeitsbeurteilung während der ersten 15 Jahre224

Arzneimittel, für die ein Preiserhöhungsgesuch gestellt wird, werden vom BAG daraufhin überprüft, ob sie die Voraussetzungen nach Artikel 67 Absatz 2 KVV noch erfüllen.225

Ergibt die Überprüfung, dass der ersuchte Preis zu hoch ist, lehnt das BAG das Gesuch ab.

Die EAK kann dem BAG beantragen, den Innovationszuschlag ganz oder teilweise zu streichen, wenn die Voraussetzungen dafür nicht mehr erfüllt sind.226

Art. 37227 Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach Patentablauf

Für die Überprüfung eines Originalpräparates nach Artikel 65e KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG spätestens sechs Monate vor Ablauf des Patentschutzes unaufgefordert die Preise in allen Referenzländern und die Umsatzzahlen der letzten drei Jahre vor Patentablauf nach Artikel 65c Absätze 2–4 KVV angeben.

Art. 37a228 Indikationserweiterung und Limitierungsänderung: einzureichende Unterlagen

Beantragt die Zulassungsinhaberin eine Änderung der Limitierung oder meldet sie eine Indikationsänderung eines Originalpräparates nach Artikel 65f KVV, so muss sie für die Überprüfung dem BAG die Unterlagen nach Artikel 30a einreichen.

Art. 37b229 Indikationseinschränkung

Für die Überprüfung eines Originalpräparates aufgrund einer Einschränkung der Indikation nach Artikel 65g KVV muss die Zulassungsinhaberin dem BAG einreichen:

  1. die Zulassungsverfügung;

  2. die Zulassungsbescheinigung;

  3. die definitive Fachinformation;

d. die Unterlagen mit Informationen und klinischen Daten, aufgrund deren die Swissmedic eine Änderung der Zulassung verfügt hat.

Das BAG kann die EAK über die Einschränkungen einer Indikation informieren und von der Zulassungsinhaberin weitere Unterlagen einfordern.230

Art. 37d232 Umfang und Zeitpunkt der Überprüfungen

Die Überprüfungen nach den Artikeln 37–37c umfassen alle Packungsgrössen, Dosierungen und galenischen Formen des Originalpräparates.

…233

Art. 37e234 Rückerstattung der Mehreinnahmen

Das BAG prüft zu folgenden Zeitpunkten, ob Mehreinnahmen nach Artikel 67a KVV erzielt wurden:

  1. bei der erstmaligen Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach den Artib. nach Beendigung eines Beschwerdeverfahrens;

  2. zwei Jahre nach einer Indikationserweiterung oder einer Limitierungsänderung, infolge deren der Fabrikabgabepreis gemäss Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV gesenkt wurde.

Zur Ermittlung der Mehreinnahmen werden sämtliche betroffenen Handelsformen eines Arzneimittels herangezogen.

Bei den Überprüfungen nach Absatz 1 Buchstaben a und b werden die Mehreinnahmen wie folgt berechnet:

  1. Zuerst wird die Preisdifferenz zwischen dem Fabrikabgabepreis bei der Aufnahme beziehungsweise dem Fabrikabgabepreis während des Beschwerdeverfahrens und demjenigen nach der Preissenkung ermittelt.

  2. Danach wird diese Preisdifferenz multipliziert mit der Anzahl der seit der Aufnahme bis zur Preissenkung beziehungsweise während der Dauer des Beschwerdeverfahrens verkauften Packungen.

Bei der Überprüfung nach Absatz 1 Buchstabe c werden die Mehreinnahmen aufgrund der Anzahl verkaufter Packungen des Arzneimittels berechnet. Übersteigt die Anzahl verkaufter Packungen die von der Zulassungsinhaberin nach Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV angegebene voraussichtliche Mengenausweitung, so sind die Mehreinnahmen 35 Prozent des Resultats der folgenden Berechnung:

  1. Zuerst wird für jede Packung die Differenz zwischen der tatsächlichen Anzahl und der geschätzten Anzahl Packungen berechnet.

  2. Danach wird diese Differenz für jede Packung multipliziert mit dem vor der Preissenkung nach Artikel 65f Absatz 2 erster Satz KVV geltenden Fabrikabgabepreis der Packung.

  3. Schliesslich werden die daraus resultierenden Beträge summiert.

Massgebend für die Berechnung der Mehreinnahmen bei der Überprüfung nach Absatz 1 Buchstabe a sind die Wechselkurse zum Zeitpunkt der Aufnahme des Präparates.

Hat das BAG begründete Zweifel an der Richtigkeit der von der Zulassungsinhaberin gemachten Angaben, so kann es von ihr für das betroffene Arzneimittel eine Bestätigung dieser Angaben durch ihre externe Revisionsstelle verlangen.

Senkt die Zulassungsinhaberin vor dem1. Dezember des Überprüfungsjahres den Fabrikabgabepreis ihres Originalpräparates freiwillig auf den nach Artikel 65b KVV ermittelten Fabrikabgabepreis, so hat sie dem BAG die Fabrikabgabepreise der Referenzländer zum Zeitpunkt des Antrags auf freiwillige Preissenkung einzureichen. Erfolgt diese Senkung innerhalb der ersten 18 Monate seit der Aufnahme des Originalpräparates in die Spezialitätenliste, so ist die Zulassungsinhaberin nicht zur Rückerstattung der Mehreinnahmen nach Artikel 67a Absatz 1 KVV verpflichtet.235

Das BAG legt in der Rückerstattungsverfügung die Höhe der Mehreinnahmen und die Frist fest, innert deren sie der gemeinsamen Einrichtung zu bezahlen sind.

Art. 38236 Vertriebsanteil

Der preisbezogene Zuschlag für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis:

  1. bis Fr. 879.99: 12 %

  2. ab Fr. 880.– bis Fr. 2569.99: 7 %

  3. ab Fr. 2570.–: 0 % 2 Der Zuschlag je Packung für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt bei einem Fabrikabgabepreis:

  4. bis Fr.4.99: Fr.4.–

  1. ab Fr.5.– bis Fr.10.99: Fr.8.–

  2. ab Fr.11.– bis Fr.14.99: Fr.12.–

  3. ab Fr.15.– bis Fr. 879.99: Fr.16.–

  4. ab Fr. 880.– bis Fr. 2569.99: Fr.60.–

  5. ab Fr. 2570.–: Fr. 240.– 3 Der preisbezogene Zuschlag für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt 80 Prozent des Fabrikabgabepreises.

Der Vertriebsanteil wird für alle Leistungserbringer gleich bemessen. Das BAG kann besondere Vertriebsverhältnisse berücksichtigen.

4. Abschnitt:237 Selbstbehalt bei Arzneimitteln

Für Arzneimittel, deren Fabrikabgabepreis den Durchschnitt der Fabrikabgabepreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste um mindestens 10 Prozent übersteigt, beträgt der Selbstbehalt 20 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

Massgebend für die Berechnung des günstigsten durchschnittlichen Drittels ist der Fabrikabgabepreis der umsatzstärksten Packung pro Dosisstärke einer Handelsform aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung auf der Spezialitätenliste. Nicht berücksichtigt werden dabei Packungen, die über einen Zeitraum von drei aufeinanderfolgenden Monaten vor der Festlegung des durchschnittlichen günstigsten Drittels der Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung keine Umsätze aufweisen.

Die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels erfolgt auf den1. Dezember oder nach Aufnahme des ersten Generikums in die Spezialitätenliste.

Senkt die Zulassungsinhaberin eines Arzneimittels den Fabrikabgabepreis so unter den Durchschnitt der Fabrikabgabepreise des günstigsten Drittels aller Arzneimittel mit gleicher Wirkstoffzusammensetzung, dass ein Selbstbehalt von 10 Prozent zur Anwendung kommt, so sind sämtliche Packungen pro Dosisstärke einer Handelsform um denselben Senkungssatz zu senken.

Senkt die Zulassungsinhaberin für ein Originalpräparat oder ein Co-Marketing- Arzneimittel nach Patentablauf den Fabrikabgabepreis für sämtliche Packungen in einem Schritt auf das Generikapreisniveau nach Artikel 65c Absatz 2 KVV, so gilt für dieses Arzneimittel in den ersten 24 Monaten seit dieser Preissenkung ein Selbstbehalt von 10 Prozent der die Franchise übersteigenden Kosten.

Verschreibt der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin aus medizinischen Gründen ausdrücklich ein Originalpräparat oder lehnt der Apotheker oder die Apothekerin aus medizinischen Gründen eine Substitution ab, kommt Absatz 1 nicht zur Anwendung.

Der Arzt oder die Ärztin beziehungsweise der Chiropraktor oder die Chiropraktorin sowie der Apotheker oder die Apothekerin informieren den Patienten oder die Patientin, wenn in der Spezialitätenliste mindestens ein mit dem Originalpräparat austauschbares Generikum aufgeführt ist.

2. Titel Voraussetzungen der Leistungserbringung

1. Kapitel …

Art. 39239

2. Kapitel Schulen für Chiropraktik

Art. 40240

Die nach Artikel 44 Absatz 1 Buchstabe a KVV anerkannten Schulen für Chiropraktik werden in Artikel 1 der Verordnung des EDI vom20. August 2007241 über die anerkannten Studiengänge für Chiropraktik ausländischer universitärer Hochschulen bestimmt.

3. Kapitel …

Art. 41242

4. Kapitel Laboratorien

Art. 42 Aus- und Weiterbildung

Als Hochschulausbildung im Sinne von Artikel 54 Absätze2 und 3 Buchstabe a KVV gilt ein abgeschlossenes Hochschulstudium in Zahnmedizin, Veterinärmedizin, Chemie, Biochemie, Biologie oder Mikrobiologie.

Als höhere Fachausbildung im Sinne von Artikel 54 Absatz 2 KVV gilt:

  1. ein Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «Dipl. medizinische Laborantin mit höherer Fachausbildung SRK» oder «Dipl. medizinischer Laborant mit höherer Fachausbildung SRK»;

  2. ein Diplom einer vom Schweizerischen Roten Kreuz anerkannten Ausbildungsstätte mit dem Titel «Dipl. biomedizinische Analytikerin HF mit Höherer Fach- und Führungsausbildung SRK» oder «Dipl. biomedizinischer Analytiker mit Höherer Fach- und Führungsausbildung SRK»;

  3. ein Äquivalenzattest für Cheflaborantinnen und Cheflaboranten des Schweizerischen Roten Kreuzes;

  4. ein eidgenössisches Diplom «Expertin in biomedizinischer Analytik und Labormanagement» oder «Experte in biomedizinischer Analytik und Labormanagement» oder ein als gleichwertig anerkanntes Diplom.243 3 Als Weiterbildungstitel im Sinne von Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV gilt ein Weiterbildungstitel in Labormedizin in den Fachgebieten Hämatologie, klinische Chemie, klinische Immunologie und medizinische Mikrobiologie.244 4 …245

Art. 43246 Weitergehende Anforderungen im Bereich der medizinischen Genetik

Die Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen nur in Laboratorien durchgeführt werden:

  1. deren Leiterin oder Leiter sich über einen Weiterbildungstitel in Labormedizin im Fachgebiet medizinische Genetik (Genetik des Menschen mit Ausrichtung auf Gesundheit und Krankheit) nach Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV ausweist;

  2. die für die entsprechenden Untersuchungen über eine Bewilligung nach Artikel 8 GUMG247 verfügen.

Einzelne Analysen des Kapitels Genetik der Analysenliste dürfen auch in Laboratorien durchgeführt werden:

a. deren Leiterin oder Leiter sich über einen Weiterbildungstitel in Labormedizin nach Artikel 54 Absatz 3 Buchstabe b KVV in den Fachgebieten Hämatologie, klinische Chemie oder klinische Immunologie ausweist;

b. die für die entsprechenden Untersuchungen über eine Bewilligung nach Artikel 8 GUMG verfügen.

3. Titel Schlussbestimmungen

Aufhebung bisherigen Rechts

a. die Verordnung2 des EDI vom16. Februar 1965248 über die Krankenversicherung betreffend die Beiträge der Versicherungsträger an die Kosten der zur Erkennung und Behandlung der Tuberkulose notwendigen Massnahmen; b. die Verordnung3 des EDI vom5. Mai 1965249 über die Krankenversicherung betreffend die Geltendmachung der Bundesbeiträge an die Krankenpflege Invalider; c. die Verordnung4 des EDI vom30. Juli 1965250 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung und Überwachung von Präventorien zur Aufnahme Minderjähriger; d. die Verordnung6 des EDI vom10. Dezember 1965251 über die Krankenversicherung betreffend die Anerkennung chiropraktischer Ausbildungsinstitute; e. die Verordnung7 des EDI vom13. Dezember 1965252 über die Krankenversicherung betreffend die von den anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden wissenschaftlich anerkannten Heilanwendungen; f. die Verordnung8 des EDI vom20. Dezember 1985253 über die Krankenversicherung betreffend die von der anerkannten Krankenkassen zu übernehmenden psychotherapeutischen Behandlungen; g. die Verordnung9 des EDI vom18. Dezember 1990254 über die Krankenversicherung über die Leistungspflicht der Krankenkassen für bestimmte diagnostische und therapeutische Massnahmen; h. die Verordnung10 des EDI vom19. November 1968255 über die Krankenversicherung betreffend die Aufnahme von Arzneimitteln in die Spezialitätenliste;

248 [AS 1965 127, 1970 949, 1971 1714, 1986 1487 Ziff. II] 249 [AS 1965 425, 1968 1012, 1974 688, 1986 891] 250 [AS 1965 613, 1986 1487 Ziff. II] 251 [AS 1965 1199, 1986 1487 Ziff. II, 1988 973] 252 [AS 1965 1201, 1968 798, 1971 1262, 1986 1487 Ziff. II, 1988 2012, 1993 349, 1995 890] 253 [AS 1986 87] 254 [AS 1991 519, 1995 891] 255 [AS 1968 1496, 1986 1487]

i. die Verordnung des EDI vom 28. Dezember 1989256 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Arzneimittel; k. die Verordnung des EDI vom23. Dezember 1988257 über die von den anerkannten Krankenkassen als Pflichtleistungen zu übernehmenden Analysen.

Art. 45258

Art. 46 Inkrafttreten259

Diese Verordnung tritt am1. Januar 1996 in Kraft.

…260

…261 Schlussbestimmung der Änderung vom17. November 2003262 Laboratorien, deren Leiter oder Leiterin sich über eine von der FAMH anerkannte Weiterbildung ohne Einschluss der medizinischen Genetik ausweist und die vor dem Inkrafttreten dieser Verordnungsänderung bereits Analysen nach Artikel 43 Absatz 2 durchgeführt haben, können diese weiterhin durchführen, sofern der Leiter oder die Leiterin über eine Bestätigung der FAMH über Erfahrung in medizinischer Genetik nach Punkt8.4 der Übergangsbestimmungen des Reglements und Weiterbildungsprogramms zum Spezialisten für labormedizinische Analytik FAMH in der Fassung Schlussbestimmung der Änderung vom12. Dezember 2005264 Die Versicherer setzen die in Artikel 38a vorgesehene Selbstbehaltsregelung bis spätestens zum1. April 2006 um.

256 [AS 1990 127, 1991 959, 1994 765] 257 [AS 1989 374, 1995 750 3688] 262 AS 2003 5283 263 In der AS nicht veröffentlicht. Das Reglement kann beim Bundesamt für Gesundheit eingesehen werden. 264 AS 2006 21 Schlussbestimmungen der Änderung vom3. Juli 2006265

Für die Zeit vom1. Juli bis zum30. September 2006 erfolgt die Kostenübernahme für die Positron-Emissions-Tomographie (PET) gemäss Anhang 1 Ziffer 9.2 der Fassung vom9. November 2005266.267

…268 Schlussbestimmungen zur Änderung vom4. April 2007269

Laborleiter und Laborleiterinnen, die die Anforderungen nach Artikel 42 Absatz 3 nicht erfüllen und bereits nach bisherigem Recht für die Durchführung von bestimmten Spezialanalysen zugelassen waren, bleiben nach Inkrafttreten der Änderung vom4. April 2007 weiterhin zugelassen.

Für die im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Änderung vom4. April 2007 hängigen Gesuche wird das bisherige Recht angewendet.

Schlussbestimmungen zur Änderung vom21. September 2007270

Das BAG überprüft die Fabrikabgabepreise der Originalpräparate, die zwischen dem1. Januar 1993 und dem31. Dezember 2002 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, und der entsprechenden Generika.

Das Unternehmen, das ein zu überprüfendes Originalpräparat vertreibt, ermittelt die Fabrikabgabepreise der in der Schweiz meistverkauften Packung in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden aufgrund von Regelungen der entsprechenden Behörden oder Verbände. Es lässt diese Fabrikabgabepreise von einer zeichnungsberechtigten Person der jeweiligen Länderniederlassung bestätigen. Das Unternehmen, welches das entsprechende Generikum vertreibt, muss dem BAG keinen Preisvergleich einreichen.

Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am 1. Oktober 2007 gültigen Fabrikabgabepreise bis zum30. November 2007 mitteilen. Das BAG ermittelt den durchschnittlichen Fabrikabgabepreis anhand der geltenden Preise in Deutschland, Dänemark, Grossbritannien und den Niederlanden sowie den durchschnittlichen Wechselkurs der Monate April bis September 2007 und rechnet diesen Preis in Schweizer Franken um.

Das BAG senkt den Fabrikabgabepreis eines Originalpräparates mit Wirkung ab 1. März 2008 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis, wenn:

265 AS 2006 2957 266 AS 2006 23 269 AS 2007 1367 270 AS 2007 4443

  1. der Fabrikabgabepreis des Originalpräparates am1. Oktober 2007 (Ausgangswert) den nach Absatz 3 ermittelten Preis um mehr als 8 Prozent übersteigt;

  2. das Unternehmen bis zum30. November 2007 kein Gesuch stellt, den Fabrikabgabepreis mit Wirkung ab1. März 2008 auf einen Preis zu senken, welcher den Fabrikabgabepreis nach Absatz 3 um höchstens 8 Prozent übersteigt.

Die Preissenkung nach Absatz 4 kann stufenweise erfolgen. Beträgt die Preissenkung nach Absatz 4 mehr als 30 Prozent des Ausgangswertes, so wird der Preis auf den1. März 2008 auf 70 Prozent des Ausgangswertes und auf den1. Januar 2009 auf den nach Absatz 3 ermittelten durchschnittlichen Fabrikabgabepreis gesenkt. Beträgt die Preissenkung auf Gesuch nach Absatz 4 Buchstabe b mehr als

Prozent des Ausgangswertes, so kann das Unternehmen beantragen, den Preis auf den1. März 2008 auf 80 Prozent des Ausgangswertes und auf den1. Januar 2009 auf das nach Absatz 4 Buchstabe b notwendige Preisniveau zu senken.

Setzt das BAG den Preis eines Originalpräparates aufgrund der Überprüfung neu fest, so passt es auch die Preise der entsprechenden Generika nach den geltenden Bestimmungen an.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom30. Juni 2010271

Die erste Überprüfung der nach Artikel 35b Absatz 1 vorgegebenen Jahrgänge wird im Jahr 2012 durchgeführt.

Das BAG überprüft im Jahr 2010 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2007 und im Jahr 2011 die Fabrikabgabepreise der in der Spezialitätenliste aufgeführten Originalpräparate mit Aufnahmedatum 2008 daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen. Das Unternehmen, welches das Originalpräparat vertreibt, muss dem BAG die am1. Juli gültigen Fabrikabgabepreise der sechs Referenzländer nach Artikel 35 Absatz 2 bis zum31. August mitteilen. Eine allfällige Preissenkung gilt per 1. November 2010, beziehungsweise per1. November 2011. Im Übrigen ist Artikel 35b massgebend.

Bei der Überprüfung derjenigen Originalpräparate, die im Jahr 2007 und 2008 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, findet für die Rückerstattung der Mehreinnahmen Artikel 35c Absatz 6 keine Anwendung.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom2. Februar 2011272

In Abweichung von Artikel 38a Absatz 3 erfolgt die Festlegung des günstigsten durchschnittlichen Drittels im Jahr 2011 nur auf den1. Juli und im Jahr 2012 auf den 1. Januar und auf den1. November.

271 AS 2010 3249 272 AS 2011 657

Bei allen Originalpräparaten und Co-Marketing-Arzneimitteln, deren Fabrikabgabepreise nach Patentablauf in einem Schritt vor dem1. Juli 2009 auf das bei Patentablauf geltende Generikapreisniveau gesenkt wurden, wird der Selbstbehalt per 1. Juli 2011 nach Artikel 38a Absatz 1 festgelegt.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom21. März 2012273 Übergangsbestimmungen zur Änderung vom29. April 2015274

Im Jahr 2016 findet keine Überprüfung der Aufnahmebedingungen nach den Artikeln 34d–34h statt.275

Die Bestimmungen der Änderung vom29. April 2015 gelten auch für Gesuche, die beim Inkrafttreten dieser Änderung beim BAG hängig sind.

Die Rückerstattung von Mehreinnahmen bei Arzneimitteln, die vor dem Inkrafttreten der Änderung vom29. April 2015 in die Spezialitätenliste aufgenommen und bis dahin noch nicht nach Artikel 65d KVV überprüft wurden, wird bei der nächsten Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre nach Artikel 35c in der bisherigen Fassung beurteilt.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom21. Oktober 2015276

…277

Für die Rückerstattung von Mehreinnahmen bei Arzneimitteln, die vor dem1. Juni 2015 in die Spezialitätenliste aufgenommen wurden, gilt Absatz 3 der Übergangsbestimmung zur Änderung vom29. April 2015.

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom1. Februar 2017278

Die Bestimmungen der Änderung vom1. Februar 2017 gelten auch für Gesuche, die beim Inkrafttreten dieser Änderung beim BAG hängig sind.

Die erste Überprüfung der Aufnahmebedingungen alle drei Jahre nach Artikel 34d wird für die Einheit A im Jahr 2017, für die Einheit B im Jahr 2018 und für die Einheit C im Jahr 2019 durchgeführt.

Im Jahr 2017 muss die Zulassungsinhaberin dem BAG die Ergebnisse des Auslandpreisvergleichs nach Artikel 34e Absatz 1 und des therapeutischen Querver- 273 Anwendbar vom1. Mai 2012 bis zum31. Dez. 2014 (AS 2012 1769 Ziff. III Abs. 2). 274 AS 2015 1359 276 AS 2015 4189 278 AS 2017 633 gleichs nach Artikel 34f Absatz 2 und alle für diese Vergleiche verwendeten Daten bis zum31. März 2017 bekannt geben.

Im Jahr 2017 sind Preiserhöhungen nach Artikel 67 Absatz 2 KVV ausgeschlossen. Das BAG kann ausnahmsweise Preiserhöhungen gewähren, wenn die Versorgung der Schweizer Bevölkerung sichergestellt werden muss und therapeutische Alternativen fehlen.

Anhang 1279 (Art. 1) Vergütungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für bestimmte ärztliche Leistungen Einleitende Bemerkungen Dieser Anhang stützt sich auf Artikel 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung. Er enthält keine abschliessende Aufzählung der ärztlichen Pflicht- oder Nichtpflichtleistungen. Er enthält: – Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit durch die Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurde und deren Kosten demgemäss übernommen, allenfalls nur unter bestimmten Voraussetzungen übernommen oder gar nicht übernommen werden; – Leistungen, deren Wirksamkeit, Zweckmässigkeit oder Wirtschaftlichkeit noch abgeklärt wird, für die jedoch die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen und in einem festgelegten Umfang übernommen werden; – besonders kostspielige oder schwierige Leistungen, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur vergütet werden, wenn sie von hierfür qualifizierten Leistungserbringern durchgeführt werden.

gemäss Ziff. II der V des EDI vom3. Juli 2006 (AS 2006 2957), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom20. Dez. 2006 (AS 2006 5769), vom 28. Juni 2007 (AS 2007 3581), vom 21. Nov. 2007 (AS 2007 6839), vom 26. Juni 2008 (AS 2008 3553), vom10. Dez. 2008 (AS 2008 6493), vom5. Juni 2009 (AS 2009 2821), vom 27. Okt. 2009 (AS 2009 6083), vom14. Juni 2010 (AS 2010 2755), Ziff. II der V des EDI vom16. Aug. 2010 (AS 2010 3559), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom2. Dez. 2010 (AS 2010 5837), vom 31. Mai 2011 (AS 2011 2669), vom5. Dez. 2011 (AS 2011 6487), vom12. Juni 2012 (AS 2012 3553), vom15. Nov. 2012 (AS 2012 6587), vom10. Juni 2013 (AS 2013 1925), vom6. Dez. 2013 (AS 2013 5329), vom16. Mai 2014 (AS 2014 1251), vom20. Nov. 2014 (AS 2014 4393), vom17. Juni 2015 (AS 2015 2197), vom 27. Nov. 2015 (AS 2015 5125), vom20. Juni 2016 (AS 2016 2537), vom 25. Nov. 2016 (AS 2016 4639), der Berichtigung vom10. Jan. 2017 (AS 2017 71), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom2. Juni 2017 (AS 2017 3487), Ziff. II der V des EDI vom16. Juni 2017 (AS 2017 3689), der Berichtigung vom3. Aug. 2017 (AS 2017 3881), Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom 28. Nov. 2017 (AS 2017 7151), Ziff. II und III Abs. 1 der V des EDI vom 7. Juni 2018 (AS 2018 2361) und Ziff. II Abs. 1 der V des EDI vom30. Nov. 2018, in Kraft seit1. Jan. 2019 (AS 2018 5085).

Inhaltsverzeichnis von Anhang 1

Chirurgie 1.1 Allgemein 1.2 Transplantationschirurgie 1.3 Orthopädie, Traumatologie 1.4 Urologie und Proktologie

Innere Medizin 2.1 Allgemein 2.2 Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin 2.3 Neurologie inkl. Schmerztherapie und Anästhesie 2.4 Physikalische Medizin, Rheumatologie 2.5 Krebsbehandlung

Gynäkologie, Geburtshilfe

Pädiatrie, Kinderpsychiatrie

Dermatologie

Ophthalmologie

Oto-Rhino-Laryngologie

Psychiatrie

Radiologie 9.1 Röntgendiagnostik 9.2 Andere bildgebende Verfahren 9.3 Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie

Komplementärmedizin

Rehabilitation

Chirurgie Eingeschlossen sind: 1.9.1967 Herzkatheterismus; Angiokardiographie einschliesslich Kontrastmittel; Unterkühlung; Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine; Verwendung eines Cardioverters als Pacemaker, Defibrillator oder Monitor; Blutkonserven und Frischblut; Einsetzen einer künstlichen Herzklappe einschliesslich Prothese; Implantation eines Pacemakers einschliesslich Gerät. Alle Patienten und Patientinnen, die für eine 1.1.2002 Bypass-Operation vorgesehen sind. Spezielle Vorteile können in folgenden Fällen erwartet werden: – schwer verkalkte Aorta – Nierenversagen – chronisch obstruktive respiratorische Erkrankungen – hohes Alter (über 70–75 Jahre). Kontraindikationen: – tiefe intramyokardiale und schwer verkalkte oder diffuse sehr kleine (>1,5 mm) Gefässe – peroperative hämodynamische Instabilität auf Grund der Manipulation am Herz oder aufgrund einer Ischämie Zur Herstellung der physischen und psychischen23.08.1984/ Integrität der Patientin nach medizinisch indi- 1.3.1995/ zierter Brustamputation oder teilweiser Brus- 1.1.2015 tentfernung. Zur Behebung einer Brustasymmetrie und 1.1.2015/ Herstellung der physischen und psychischen 1.1.2018 Integrität der Patientin 1.1.1991 Der Patient oder die Patientin hat einen Bo- 1.1.2000/ dy-Mass-Index (BMI) von mehr als35. 1.1.2004/ Eine zweijährige adäquate Therapie zur Ge- 1.1.2005/ wichtsreduktion war erfolglos. 1.1.2007/ 1.7.2009/ Indikationsstellung, Durchführung, Qualitäts- 1.1.2011/ sicherung und Nachkontrollen gemäss den 1.1.2014/ Medizinischen Richtlinien der «Swiss Society 1.1.2018 for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders» (SMOB) vom31. Oktober 2017280 zur operativen Behandlung von Übergewicht.

280 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Durchführung an Zentren, die aufgrund ihrer Organisation und ihres Personals in der Lage sind, bei der operativen Adipositasbehandlung die Medizinischen Richtlinien der SMOB vom 31. Oktober 2017 zu respektieren. Bei Zentren, die von der SMOB nach den Administrative Richtlinien der SMOB vom31. Oktober 2017 anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll der Eingriff in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der SMOB nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin 25.8.1988 Mit Radiofrequenz oder Laser 1.7.2002/ Durch Ärzte und Ärztinnen mit Fähigkeitsaus- 1.1.2004/ weis Endovenöse thermische Ablation von 1.1.2016 Stammvenen bei Varikose 1.7.2013 Transplantationschirurgie Eingeschlossen ist die Operation beim Spender 25.3.1971/ oder der Spenderin samt der Behandlung allfäl-23.3.1972/ liger Komplikationen sowie die Leistungen nach 1.8.2008

Artikel 14 Absätze1 und 2 des Transplanta- 281

tionsgesetzes vom8. Oktober 2004 und nach

Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom Isolierte Ja Herztransplantation Isolierte Nicht-Lebend- Ja Lungentransplantation Massnahmen Leistungs- Herz-Lungentrans- Nein plantation Isolierte Lebertrans- Ja plantation Lebend-Leber- Ja transplantation

16. März 2007282. Bei schweren, unheilbaren Herzkrankheiten wie31.8.1989 insbesondere ischämischer Kardiopathie, idiopathischer Kardiomyopathie, Herzmissbildungen und maligner Arrhythmie. Bei Patienten und Patientinnen im Endstadium 1.1.2003 einer chronischen Lungenerkrankung. In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire de Genève in Zusammenarbeit mit dem Centre hospitalier universitaire vaudois, sofern sie am Swiss- Transplant-Register teilnehmen. 31.8.1989/ 1.4.1994 Durchführung in einem Zentrum, das über die 31.8.1989/ nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt 1.3.1995 (Mindestfrequenz: durchschnittlich zehn Lebertransplantationen pro Jahr). Durchführung in folgenden Zentren: Universi- 1.7.2002/ tätsspital Zürich, Hôpital cantonal universitaire 1.1.2003/ de Genève, sofern sie am SwissTransplant- 1.1.2005/ Register teilnehmen. 1.7.2005/ Eingeschlossen ist die Operation beim Spender 1.7.2008/ oder der Spenderin samt der Behandlung allfäl- 1.1.2012 liger Komplikationen sowie die Leistungen nach

Artikel 14 Absätze1 und 2 des Transplantati- Kombinierte Ja (simultane) Pankreas- und Nierentransplantation Pankreas- nach Nieren- Ja transplantation Isolierte Pankreastrans- Ja plantation Kombinierte simultane Ja Insel- und Nierentransplantation Insel- nach Nieren- Ja transplantation Isolierte Allo- Ja transplantation der Langerhans’schen Inseln Isolierte Auto- Ja transplantation der Langerhans’schen Inseln Isolierte Dünndarm- Ja transplantation Leber-Dünndarm- Ja und multiviszerale Transplantation Massnahmen Leistungs- Hautautograft Ja mit gezüchteten Keratinozyten Behandlung von Ja schwer heilenden Wunden mittels gezüchteter Hauttransplantate Autologe Fetttrans- Ja plantation zur Korrektur konnataler, krankheitsbedingter und posttraumatischer Defekte Autologe Fetttrans- Ja plantation zur postoperativen Rekonstruktion der Mamma Massnahmen Leistungs- Viskosupplementation Nein zur Arthrosebehandlung Ballon-Kyphoplastie Ja zur Behandlung von Wirbelkörperfrakturen Plättchen-Gel bei Knie- Nein Totalprothese Kollagen-Meniskus- Nein Implantat Laser-Meniscectomie Nein1.4 Urologie und Proktologie Uroflowmetrie (Mes- Ja sung des Urinflusses mit kurvenmässiger Registrierung) Extrakorporale Ja Stosswellenlithotripsie (ESWL), Nierensteinzertrümmerung Massnahmen Leistungs- Plasmapherese Ja LDL-Apherese Ja Hämatopoïetische Stammzell- Transplantation Massnahmen Leistungs- – autolog Ja Massnahmen Leistungs- – allogen Ja Gallensteinzertrüm- Ja merung Polysomnographie Ja Polygraphie Massnahmen Leistungs- Polygraphie Ja Massnahmen Leistungs- Messung des Melato- Nein ninspiegels im Serum Multiple-Sleep La- Ja tency-Test Maintenance-of- Ja Wakefulness-Test Aktigraphie Ja Massnahmen Leistungs- Spondylodese mittels Ja Diskuskäfigen oder Knochentransplantat Prothesen der zervika- Ja len Bandscheiben Massnahmen Leistungs- Prothesen der lumba- Ja len Bandscheiben Interspinöse dynami- Ja sche Stabilisierung der Wirbelsäule Massnahmen Leistungs- Posteriore pedikel- Ja schraubenbasierte dynamische Stabilisierung der Wirbelsäule Allgemeinnarkose zur Ja Ermöglichung von diagnostischen oder therapeutischen Eingriffen (inkl. zahnmedizinischen Eingriffen) Infiltrationsanästhesie, Ja lokal und regional (lokale und segmentale Neuraltherapie) professionelle Therapieprogramme in Gruppen für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche duelle multiprofessionelle strukturierte Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche, in 4 Schritten Massnahmen Leistungs- Zellstimulation durch Nein pulsierende akustische Wellen (PACE) zur Behandlung akuter und chronischer Wundheilungsstörungen der Haut Dreidimensionale Ja biologische extrazelluläre Matrix tierischen Ursprungs Wundtherapie mit Ja Maden Behandlung der Ge- Ja sichtslipoatrophie mit Füllmaterial Sehschule Ja Visuelle evozierte Ja Potenziale als Gegenstand ophthalmologischer Spezialuntersuchungen Magnet- Nein Enzephalographie Ultraschall- Ja Elastographie der Leber9.3 Pionen- Nein Strahlentherapie Ambulante stereotakti- Ja sche Radiotherapie (Photonen) der feuchten altersbedingten Makuladegeneration Massnahmen Leistungs- Protonen- Ja Strahlentherapie Radiochirurgie Ja (LINAC, Gamma- Knife) Massnahmen Leistungs- Phytotherapie Ja Stationäre Rehabilitati- Ja on Rehabilitation für Patienten und Patientinnen mit Herz- Kreislauferkrankungen oder Diabetes Massnahmen Leistungs- Pulmonale Rehabilita- Ja tion Nr. Kategorie7.1 Metabolisch7.27.49.1 Psychisch9.2

onsgesetzes und nach Artikel 12 der Transplantationsverordnung. In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, 1.1.2003 Hôpital cantonal universitaire de Genève, sofern sie am SwissTransplant-Register teilnehmen.

In folgenden Zentren: Universitätsspital Zürich, 31.8.1989/ Hôpitaux Universitaires de Genève, sofern sie 1.4.1994/ am SwissTransplant-Register teilnehmen. 1.7.2002/ 1.7.2010 Bei Erwachsenen: 1.1.1997/ – Verbrennungen von 70 % oder mehr der 1.1.2001 gesamten Körperoberfläche – tiefe Verbrennungen von 50 % oder mehr Bei Kindern: – Verbrennungen von 50 % oder mehr – tiefe Verbrennungen von 40 % oder mehr Mit autologen oder allogenen Hautäquivalen- 1.1.2001/ ten, die nach den entsprechenden gesetzlichen 1.7.2002/ Vorschriften zugelassen sind. 1.1.2003/ Nach erfolgloser, lege artis durchgeführter 1.4.2003/ konservativer Therapie. 1.1.2004/ 1.1.2008/ Indikationsstellung und Wahl der Methode bzw.1.8.2008/ des Produkts gemäss den «Richtlinien zum Ein- 1.1.2012 satz von Hautäquivalenten bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung vom1. April 2011283. Durchführung an Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung anerkannt sind. Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. Durch Fachärzte und Fachärztinnen für Plasti- 1.8.2016/ sche, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie. 1.7.2018 Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. In Evaluation 1.7.2018 bis Als ergänzende Massnahme zur Massnahme 30.06.2023 «Operative Mammarekonstruktion» nach Ziff. 1.1. Durch Fachärzte und Fachärztinnen für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie. Maximal drei Sitzungen und keine erneuten späteren Behandlungen mit autologer Fetttrans- 283 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab plantation 1.3 Orthopädie, Traumatologie Behandlung von Ja Leistungspflicht nur bei eindeutig therapeuti- 16.1.1969 Haltungsschäden schem Charakter, d.h. wenn durch Röntgenaufnahmen feststellbare Strukturveränderungen oder Fehlbildungen der Wirbelsäule manifest geworden sind. Prophylaktische Massnahmen, die zum Ziel haben, drohende Skelettveränderungen zu verhindern, namentlich Spezialgymnastik zur Stärkung eines schwachen Rückens, gehen nicht zu Lasten der Versicherung. Arthrosebehandlung Nein 25.3.1971 Injektion eines künstlichen Gleitmittels Arthrosebehandlung Nein 12.5.1977 Injektion von Teflon oder Silikon als «Gleitmittel» Mischinjektion mit Nein 1.1.1997 Jodoformöl zur Arthrosebehandlung Extrakorporale Stoss- Nein 1.1.1997/ wellentherapie (ESWT) 1.1.2000/ am 1.1.2002 Bewegungsapparat Radiale Stosswellen- Nein 1.1.2004 therapie Hüftprotektor zur Nein 1.1.1999/ Verhinderung von 1.1.2000 Schenkelhalsfrakturen Osteochondrale Mosa- Ja Zur Behandlung von posttraumatischen Knor- 1.1.2002/ ikplastik zur Deckung pel-Knochenläsionen am Kniegelenk mit 1.1.2017 von Knorpel-Knochen- 2 maximal2 cm Ausdehnung. Defekten Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Autologe Chondro- Ja In Evaluation 1.1.2002/ zytentransplantation Zur Behandlung von posttraumatischen Knor- 1.1.2004/

pelläsionen am Kniegelenk. Massgebend sind1.1.2017 bis die Indikationen und Kontraindikationen der 31.12.2019 MTK vom 26. Oktober 2011 gemäss Faktenblatt 2016.131.725.01-1. Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.7.2002/ 1.1.2003/ 1.1.2004/ 1.1.2007 Frische schmerzhafte Wirbelkörperfrakturen, 1.1.2004/ die nicht auf eine Behandlung mit Analgetika 1.1.2005/ ansprechen und eine Deformität aufweisen, 1.1.2008/ die korrigiert werden muss. 1.1.2011/ Indikationsstellung gemäss den Leitlinien 1.1.2013 der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie vom23. September 2004284. qualifizierten Chirurgen. Bei den durch die Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie, die Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und die Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen wird Soll der Eingriff durch einen Chirurgen oder eine Chirurgin durchgeführt werden, der oder die nicht von der Schweizerischen Gesellschaft für Spinale Chirurgie, der Schweizerischen Gesellschaft für Orthopädie und der anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die 1.1.2006 1.8.2008 1.1.2006 3.12.1981/ 1.1.2012 Indikationen: 22.8.1985/ ESWL eignet sich: 1.8.2006

  1. bei Harnsteinen des Nierenbeckens,

  2. bei Harnsteinen des Nierenkelches,

  3. bei Harnsteinen des Ureters, falls die konservative Behandlung jeweils erfolglos geblieben ist und wegen der Lage, der Form und der Grösse des Steines ein Spontanabgang als unwahrscheinlich beurteilt wird.

Die mit der speziellen Lagerung des Patienten 284 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

oder der Patientin verbundenen erhöhten Risiken bei der Narkose erfordern eine besonders kompetente fachliche und apparative Betreuung während der Narkose (spezielle Ausbildung der Ärzte und Ärztinnen sowie der Narkosegehilfen und -gehilfinnen und adäquate Überwachungsgeräte). Operative Behandlung bei Erektionsstörungen – Penisprothese Nein 1.1.1993/ 1.4.1994 – Revaskulari- Nein 1.1.1993/ sationschirurgie 1.4.1994 Implantation eines Ja Bei schwerer Harninkontinenz. 31.8.1989 künstlichen Sphinkters Laser bei Tumoren der Ja 1.1.1993 Blase und des Penis Embolisationsbehandlung bei Varikozele testis – mittels Verödungs- Ja 1.3.1995 oder Coilmethode – mittels Balloons Nein 1.3.1995 oder Mikrocoils Transurethrale Nein 1.1.1997 ultraschallgesteuerte laserinduzierte Prostatektomie Hochenergie Trans- Nein 1.1.2004 urethrale Mikrowellentherapie (HE-TUMT) Elektrische Neuromo- Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige beson- 1.7.2000/ dulation der sakralen dere Gutsprache des Versicherers, der die 1.7.2002/ Spinalnerven mit Empfehlung des Vertrauensarztes oder der 1.1.2005/ einem implantier- Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.1.2008 baren Gerät zur Be- An einer anerkannten Institution mit urodynahandlung von Harnin- mischer Abteilung zur vollständigen urodynakontinenz oder Blasen- mischen Untersuchung und einer Abteilung entleerungsstörungen für Neuromodulation zur peripheren Nerven- Evaluation (PNE-Test). Nach erfolgloser konservativer Behandlung (inklusive Rehabilitation). Nach einem positiven peripheren Nerven- Evaluationstest (PNE).

Elektrische Neuro- Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige beson- 1.1.2003/ modulation der sakra- dere Gutsprache des Versicherers, der die 1.1.2008 len Spinalnerven mit Empfehlung des Vertrauensarztes oder der einem implantierbaren Vertrauensärztin berücksichtigt. Gerät zur Behandlung An einer anerkannten Institution mit Manoder Stuhlinkontinenz metrier-Abteilung zur vollständigen manometrischen Untersuchung und einer Abteilung für Neuromodulation zur peripheren Nerven- Evaluation (PNE-Test). Nach erfolgloser konservativer und/oder chirurgischer Behandlung (inklusive Rehabilitation). Nach einem positiven peripheren Nerven- Evaluationstest (PNE). Repetitive periphere Nein 1.7.2017 Magnetstimulation (rPMS, Magnetic Innervation Therapy) des Beckenbodens bei Urin-Inkontinenz Behandlung von Ja Nach Ausschöpfung konservativer Therapieop- 1.1.2007/ Blasenspeicherstörung tionen.

1.8.2008/ durch cystoskopische Bei folgenden Indikationen: 1.7.2013/ Injektion von Botuli- – Harninkontinenz infolge neurogener 1.1.2014/ numtoxin Typ A in die Detrusorhyperaktivität in Zusammenhang 1.1.2015/ Blasenwand mit einer neurologischen Erkrankung bei 15.7.2015/ Erwachsenen, sofern die Behandlung durch 1.8.2016 Fachärzte und Fachärztinnen für Urologie durchgeführt wird – idiopathische hyperaktive Blase bei Erwachsenen, sofern die Behandlung durch Fachärzte und Fachärztinnen für Urologie oder für Gynäkologie und Geburtshilfe mit Schwerpunkt Urogynäkologie durchgeführt wird Urologische Stents Ja Wenn ein chirurgischer Eingriff aufgrund von 1.8.2007 Komorbidität oder schwerer körperlicher Beeinträchtigung oder aus technischen Gründen kontraindiziert ist. Hoch intensiver fokus- Nein 1.7.2009 sierter Ultraschall (HIFU) zur Behandlung des Prostatakarzinoms Transurethrale photose- Ja Beim symptomatischen Prostataobstruktions- 1.7.2011 lektive Vaporisation syndrom. der Prostata (PVP) mittels Laser

Innere Medizin 2.1 Allgemein Ozon-Injektions- Nein 13.5.1976 therapie Hyperbare Ja Bei Sauerstofftherapie – chronischen Bestrahlungsschäden und 1.4.1994 Bestrahlungsspätschäden – akuter Osteomyelitis am Kiefer 1.9.1988 – chronischer Osteomyelitis – diabetischem Fusssyndrom im Stadium ≥2B 1.7.2011 nach der Wagner-Armstrong-Klassifikation – Dekompressionskrankheit, sofern der Un- 1.1.2006/ fallbegriff nicht erfüllt ist. Durchführung 1.7.2011 im Ausland, wenn der Transport zur nächsten hyperbaren Druckkammer innerhalb der Schweiz nicht schnell und schonend genug gewährleistet werden kann. In den Zentren gemäss dem «Merkblatt für Rettungsdienste» von Divers Alert Network (DAN) und REGA.285 Nein – akuter idiopathischer Hörsturz 1.1.2016 Frischzellentherapie Nein 1.1.1976 Serocytotherapie Nein 3.12.1981 Behandlung der Ja – bei Übergewicht von 20 Prozent oder mehr 7.3.1974 Adipositas – bei Übergewicht und konkomittierender Krankheit, welche durch die Gewichtsreduktion günstig beeinflusst werden kann – durch Amphetamin- Nein 1.1.1993 derivate – durch Schild- Nein 7.3.1974 drüsenhormon – durch Diuretika Nein 7.3.1974 – durch Chorion- Nein 7.3.1974 Gonadotropin-Injektionen Hämodialyse Ja

1.9.1967 («künstliche Niere») Hämodialyse in Heim- Ja 27.11.1975 behandlung Peritonealdialyse Ja 1.9.1967 Enterale Ernährung Ja Wenn eine ausreichende perorale sondenfreie 1.3.1995 zu Hause Ernährung ausgeschlossen ist. Sondenfreie enterale Ja Indikationsstellung gemäss den «Richtlinien der 1.7.2002/ Ernährung zu Hause Gesellschaft für klinische Ernährung der 1.7.2012/ Schweiz (GESKES) über Home Care, künstli- 1.7.2013 che Ernährung zu Hause»286 vom Januar 2013. Parenterale Ernährung Ja 1.3.1995 zu Hause Ambulante parenterale Ja 1.1.1997 antibiotische Gabe mit Infusionspumpe 285 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. 286 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Indikationen: 25.8.1988 – Hyperviskositätssyndrom – Krankheiten des Immunsystems, bei denen die Plasmapherese sich als wirksam erwiesen hat, wie insbesondere: – myastenia gravis – trombotisch trombozytopenische Purpura – immunhämolytische Anämie – Leukämie – Goodpasture-Syndrom – Guillain-Barré-Syndrom. – akute Vergiftungen – familiäre Hypercholesterinämie homozygoter Form Bei homozygoter familiärer Hypercho- 25.8.1988/ lesterinämie. 1.1.2005 Durchführung in einem Zentrum, das über die nötige Infrastruktur und Erfahrung verfügt. Nein Bei heterozygoter familiärer Hyper- 1.1.1993/ cholesterinämie. 1.3.1995/ 1.1.2005 Nein Bei therapierefraktärer Hypercholesterinämie. 1.1.2007 In den von der Gruppe «Swiss Blood Stem 1.8.2008/ Cell Transplantation» (SBST) anerkannten 1.1.2011/ Zentren. 1.7.2013 Durchführung gemäss den von «The Joint Accreditation Committee-ISCT & EBMT (JACIE)» und der «Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy (Fact)» herausgegebenen Normen: «FACT-JACIE International Standards for Cellular Therapy Product Collection, Processing and Administration»,5. Ausgabe vom März 2012287. Eingeschlossen ist die Operation beim Spender oder der Spenderin samt der Behandlung allfälliger Komplikationen sowie die Leistungen nach Artikel 14 Absätze1 und 2 des Transplantationsgesetzes vom8. Oktober 2004288 und nach Artikel 12 der Transplantationsverordnung vom16. März 2007289.

287 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref Voraussetzungen gültig ab – bei Lymphomen 1.1.1997/ – bei akuter lymphatischer Leukämie 1.1.2013/ – bei akuter myeloischer Leukämie 1.1.2018 – beim multiplen Myelom – beim Neuroblastom – beim Medulloblastom – beim Keimzelltumor – bei der systemischen Sklerose Ja Im Rahmen von klinischen Studien: 1.1.2002/ – beim Ewing-Sarkom 1.1.2008/ – bei Weichteilsarkomen 1.1.2013/ – beim Wilms-Tumor 1.1.2018 bis 31.12.2022 Ja In prospektiven kontrollierten klinischen Multi- 1.1.2002/ zenterstudien: 1.1.2008/ – bei Autoimmunerkrankungen ausser syste- 1.1.2013/ mischer Sklerose, Multipler Sklerose, Mor- 1.1.2018 bus Crohn, Diabetes Mellitus bis Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere31.12.2022 Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung. Ja In Evaluation 1.7.2018 – bei Multipler Sklerose bis Am Universitätsspital Zürich im Rahmen einer 30.6.2024 Registerstudie. Indikationsstellung durch interdisziplinäres MS- Stammzell-Transplantationsboard des Universitätsspitals Zürich. Nein – im Rückfall einer akuten myeloischen 1.1.1997/ Leukämie 1.1.2008/ – im Rückfall einer akuten lymphatischen 1.1.2013/ Leukämie 1.1.2018 – beim Mammakarzinom – beim kleinzelligen Bronchuskarzinom – bei kongenitalen Erkrankungen – beim Ovarialkarzinom – bei seltenen soliden Tumoren im Kindesalter – bei myelodysplastischen Syndromen – bei der chronisch myeloischen Leukämie – bei Morbus Crohn – bei Diabetes mellitus – bei akuter myeloischer Leukämie 1.1.1997/ – bei akuter lymphatischer Leukämie 1.1.2013/ – bei der chronischen myeloischen Leukämie 1.1.2018 – beim

myelodysplastischen Syndrom – bei der aplastischen Anämie – bei Immundefekten und Inborn errors – bei der Thalassämie und der Sichelzellanämie – beim multiplen Myelom – bei lymphatischen Krankheiten (Hodgkin’s, Non-Hodgkin’s, chronisch lymphatische Leukämie). Ja In prospektiven kontrollierten klinischen Multi- 1.1.2002/ zenterstudien: 1.1.2008/ – bei Autoimmunerkrankungen. 1.1.2013/ Kostenübernahme nur auf vorgängige beson- 1.1.2018 bis dere Gutsprache des Versicherers, der die 31.12.2022 Nach erfolgloser konventioneller Therapie oder bei Progression der Erkrankung. Nein – bei soliden Tumoren 1.1.1997/ – beim Melanom 1.1.2002/ – beim Mammakarzinom 1.1.2008/ – beim Nierenzellkarzinom 1.1.2013/ – bei rheumatoider Arthritis. 1.1.2018 Intrahepatische Gallensteine; extrahepatische 1.4.1994 Gallensteine im Bereich des Pankreas und des Choledochus. Gallenblasensteine bei inoperablen Patienten und Patientinnen (auch laparoskopische Cholezystektomie ausgeschlossen). Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: 1.3.1995/ – Schlafapnoesyndrom 1.1.1997/ – periodische Beinbewegungen im Schlaf 1.1.2002/ – Narkolepsie, wenn die klinische Diagnose 1.7.2017 unsicher ist – ernsthafte Parasomnie (epileptische nächtliche Dystonie oder gewalttätiges Verhalten im Schlaf), wenn die Diagnose unsicher ist und daraus therapeutische Konsequenzen erwachsen. Indikationsstellung und Durchführung in Zentren, die die Anforderungen der «Richtlinien zur Zertifizierung von Zentren für Schlafmedizin und für die Erteilung des Zertifikats zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom2. November 2016290 der «Swiss Society for Sleep Research, Sleep Medicine and Chro- 290 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

nobiology» (SSSSC) erfüllen. Soll die Untersuchung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der SSSSC nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Nein Routineabklärung der vorübergehenden und 1.1.1997 der chronischen Insomnie, der Fibrositis und des Chronic Fatigue Syndrome Nein Bei dringender Verdachtsdiagnose auf: 1.1.1997/ – eine Ein- und Durchschlafstörung, wenn 1.1.2002/ die initiale Diagnose unsicher ist und die 1.4.2003 Behandlung, ob verhaltensmässig oder medikamentös, nicht erfolgreich ist; – persistierende zirkadiane Rhythmusstörung, wenn die klinische Diagnose unsicher ist. Nein Bei Geschwistern von Säuglingen, die am 1.7.2011 Sudden Infant Syndrome (SIDS) verstorben sind. Bei dringender Verdachtsdiagnose auf 1.7.2002/ Schlafapnoe-Syndrom. 1.1.2006/ Durchführung nur durch Facharzt oder Fach- 1.1.2012/ ärztin Pneumologie oder Oto-Rhino-Laryn- 15.7.2015/ gologie, dessen oder deren Ausbildung in und 1.7.2017 praktische Erfahrung mit Respiratorischer Polygraphie die Anforderungen der «Richtlinien zur Zertifizierung von Zentren für Schlafmedizin und für die Erteilung des Zertifikats zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom2. November 2016291 der «Swiss Society for Sleep Research, Sleep Medicine and Chronobiology» (SSSSC) oder der «Richtlinien für die Erteilung eines Zertifikats für die Durchführung von respiratorischen Polygraphien durch ORL-Ärzte» der Schweizerischen Gesellschaft für Oto- Rhino-Laryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie (SGORL) vom 26. März 2015292 erfüllen. Bei den Fachärzten und Fachärztinnen (Pneumologie oder ORL), die von der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie (SGP) oder der SGORL anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass sie diese Voraussetzungen erfüllen. Soll die Untersuchung von einem Facharzt oder 291 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. 292 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

einer Fachärztin durchgeführt werden, der oder die nicht von der SGP oder der SGORL anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die 1.1.1997 zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom2. November 2016293 der Soll die Untersuchung in einem nicht von der SSSSC anerkannten Zentrum durchgeführt werden, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom2. November 2016294 der Soll die Untersuchung in einem nicht von der SSSSC anerkannten Zentrum durchgeführt werden, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. zur Durchführung von respiratorischen Polygraphien» vom2. November 2016295 der wird davon ausgegangen, dass sie diese Anfor- 293 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. 294 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. 295 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

derungen erfüllen. Soll die Untersuchung in einem nicht von der SSSSC anerkannten Zentrum durchgeführt, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin Atemtest mit Ja 16.9.1998/ Harnstoff 13C zum 1.1.2001 Nachweis von Helicobacter pylori Impfung mit dendriti- Nein 1.7.2002 schen Zellen zur Behandlung des fortgeschrittenen Melanoms Photodynamische Ja Patienten oder Patientinnen mit aktinischer 1.7.2002 Behandlung mit Keratose, basozellularen Karzinomen, Morbus Methyl-Ester der Bowen und dünnen spinozellularen Karzino- Aminolaevulinsäure men. Photodynamische Ja Patienten oder Patientinnen mit aktinischer 1.1.2014/ Behandlung mit Keratose, gemäss Limitationen der Speziali- 1.1.2018 5-Aminolaevulinsäure tätenliste Kalorimetrie und/oder Nein 1.1.2004 Ganzkörpermessung im Rahmen der Adipositasbehandlung Kapselendoskopie Ja Zur Abklärung des Dünndarms vom Ligamen- 1.1.2004/ tum Treitz bis zur Ileozökalklappe bei 1.1.2006 – Blutungen unbekannter Ursache – chronisch entzündlichen Erkrankungen des Dünndarms. Nach vorgängig durchgeführter negativer Gastroskopie und Kolonoskopie. Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. Extrakorporelle Photo- Ja Beim kutanen T-Zell-Lymphom 1.1.1997 pherese (Sézary-Syndrom). Ja Bei Graft-Versus-Host-Disease, wenn die

1.1.2009/ vorausgegangene konventionelle Therapie 1.1.2012 (z.B. Kortikosteroide) erfolglos war. Ja In Evaluation 1.1.2009/ Nach einer Lungentransplantation nur bei 1.8.2016 bis Bronchiolitis-obliterans-Syndrom, wenn aug- 31.12.2019 mentierte Immunsuppression sowie ein Behandlungsversuch mit Makroliden erfolglos waren. 2.2 Herz- und Kreislauferkrankungen, Intensivmedizin Sauerstoff-Insufflation Nein 27.6.1968 Sequentielle peristalti- Ja 27.3.1969/ sche Druckmassage 1.1.1996 EKG-Langzeitregist- Ja Als Indikationen kommen vor allem Rhythmus- 13.5.1976 rierung und Überleitungsstörungen, Durchblutungsstörungen des Myokards (Koronarerkrankungen) in Frage.

Das Gerät kann auch der Überwachung der Behandlungseffizienz dienen. Implantierbares Ereig- Ja 1.1.2001/ nisrekordersystem zur 1.1.2018 Erstellung eines subkutanen Elektrokardiogramms Telefonische Über- Nein 12.05.1977 wachung von Pacemaker-Patienten und -Patientinnen Telemedizin bei kardio- Ja 1.7.2010/ logischen rhythmologi- 1.7.2012/ schen Implantaten 1.1.2015 Implantation eines Ja 31.8.1989 Defibrillators Intraaortale Ballon- Ja 1.1.1997 pumpe in der interventionellen Kardiologie Transmyokardiale Nein 1.1.2000 Laser- Revaskularisation Kardiale Resynchroni- Ja Bei schwerer, therapierefraktärer chronischer 1.1.2003/ sationstherapie Herzinsuffizienz mit ventrikulärer Asynchronie.

1.1.2004 auf Basis eines Unter folgenden Voraussetzungen: Dreikammer-Schritt- – Schwere chronische Herzinsuffizienz machers, Implantation (NYHA III oder IV) mit einer links- und Aggregatwechsel ventrikulären Auswurffraktion ≤ 35 % trotz adäquater medikamentöser Therapie – Linksschenkelblock mit QRS-Verbreiterung auf ≥ 130 Millisekunden Abklärung und Implantation nur an qualifizierten Kardiologiezentren, die über ein interdisziplinäres Team mit der erforderlichen elektrophysiologischen Kompetenz und der notwendigen Infrastruktur (Echokardiographie, Programmierkonsole, Herzkatheterlabor) verfügen. Intrakoronare Nein 1.1.2003 Brachytherapie Implantation Ja 1.1.2005 von beschichteten Koronarstents Koronarangioplastie Ja Indikationen: 1.7.2012 mit einem Paclitaxel – In-Stent-Restenosen freisetzenden – Stenosen bei kleinen Herzkranzgefässen Ballonkatheter Perkutane interven- Ja Bei inoperablen Patientinnen und Patienten mit 1.1.2013 tionelle Behandlung der einer schweren Mitralklappeninsuffizienz schweren Mitralklap- (prädiktive Mortalität von peninsuffizienz 10 %–15 % innerhalb von einem Jahr) und geeigneter Herzklappenmorphologie. Teilnahme am «Swiss Mitra Registry» Transkatheter Aorten- Ja In Evaluation.

1.7.2013/ klappenimplantation Bei Patientinnen und Patienten mit schwerer 1.1.2019 bis (TAVI) Aortenstenose, die nicht operiert werden kön- 30.6.2019 nen oder ein hohes Operationsrisiko aufweisen, unter folgenden (kumulativen) Voraussetzungen: 1. Das TAVI-Verfahren muss gemäss den europäischen Richtlinien «Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)»296 durchgeführt werden. 2. Das TAVI-Verfahren darf nur in Institutionen vorgenommen werden, die vor Ort herzchirurgische Eingriffe durchführen. 3. Der Entscheid, ob ein Patient oder eine Patientin für das TAVI-Verfahren zugelassen wird, muss in jedem Fall durch das Herzteam (Heart Team) getroffen werden, dem mindestens ein Facharzt oder eine Fachärztin für interventionelle Kardiologie, der/die für TAVI-Eingriffe ausgebildet ist, für nicht interventionelle Kardiologe, für Herzchirurgie und für Anästhesie angehören. 4. Alle Zentren, die TAVI-Verfahren durchführen, haben die diesbezüglichen Daten an das SWISS TAVI Registry weiterzuleiten. 2.3 Neurologie inkl.

Schmerztherapie und Anästhesie Massagen bei Ja 23.3.1972 Lähmungen infolge Erkrankung des Zentralnervensystems Visuelle evozierte Ja 15.11.1979 Potenziale als Gegenstand neurologischer Spezialuntersuchungen Elektrostimulation des Ja Behandlung schwerer chronischer Schmerz- 21.4.1983/ Rückenmarks durch die zustände, vor allem Schmerzen vom Typ der 1.3.1995 Implantation eines Deafferentation (Phantomschmerzen), Status Neurostimulations- nach Diskushernie mit Wurzelverwachsungen systems und entsprechenden Sensibilitätsausfällen in den Dermatomen, Kausalgie, vor allem auch Plexusfibrosen nach Bestrahlung (Mammakarzinom), wenn eine strenge Indikation erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung.

296 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Elektrostimulation Ja Behandlung schwerer chronischer Schmerzen 1.3.1995/ tiefer Hirnstrukturen vom Typ der Deafferentation zentraler Ursache 1.7.2011 durch Implantation (z.B. Hirn-/Rückenmarksläsionen, intraduraler eines Neurostimulati- Nervenausriss), wenn eine strenge Indikation onssystems erstellt wurde und ein Test mit perkutaner Elektrode stattgefunden hat. Der Wechsel des Pulsgenerators gehört zur Pflichtleistung. Behandlung schwerer Dystonien mit ungenügender Symptomkontrolle durch medikamentöse Therapie. Abklärung und Durchführung in spezialisierten Zentren, die über die notwendige Infrastruktur verfügen (stereotaktische Neurochirurgie, Neurologie mit Spezialgebiet Bewegungsstörungen, Neuroradiologie). Elektrische Neuromo- Nein 1.7.2013/ dulation der Becken- 1.7.2014 nerven mit einem implantierbaren Gerät durch Laparoskopie (LION-Prozedur: Laparoscopic Implantation of Neuroprothesis) Stereotaktische Ja Etablierte Diagnose einer idiopathischen parkin- 1.7.2000 Operationen zur Be- sonschen Krankheit. handlung der chroni- Progredienz der Krankheitssymptome schen therapie- über mindestens 2 Jahre. resistenten parkinson- Ungenügende Symptomkontrolle durch schen Krankheit (Ra- Dopamin-Behandlung (off-Phänomen, on/offdiofrequenzläsionen Fluktuationen, on-Dyskinesien). und chronische Stimu- Abklärung und Durchführung in spezialisierten lationen im Pallidum, Zentren, welche über die notwendigen Infra- Thalamus und Subtha- strukturen verfügen (funktionelle Neurochirurlamus) gie, Neurologie, Neuroradiologie). Stereotaktische Ja Etablierte Diagnose eines nicht parkinsonschen 1.7.2002 Operation (Radio- Tremors,

Progredienz der Symptome über frequenzläsionen und mindestens 2 Jahre; ungenügende Symptomkonchronische Stimulation trolle durch medikamentöse Behandlung. des Thalamus) zur Abklärung und Durchführung in spezialisierten Behandlung des chroni- Zentren, die über die nötigen Infrastrukturen schen, therapieresisten- verfügen (funktionelle Neurochirurgie, Neuroten, nicht parkin- logie, neurologische Elektrophysiologie, Neurosonschen Tremors radiologie). Fokussierte Ultraschall- Ja In Evaluation 15.7.2015 therapie im Pallidum, bis Thalamus und Subtha- Zur Behandlung von: 30.6.2020 lamus – Tremor bei etablierter Diagnose einer idiopathischen parkinsonschen Krankheit, Progredienz der Krankheitssymptome über mindestens 2 Jahre, Ungenügende Symptomkontrolle durch Dopamin-Behandlung (Off-Phänomen, On-/Off-Fluktuationen, On- Dyskinesien) – etablierter Diagnose eines nichtparkinsonschen Tremors, Progredienz der Symptome über mindestens 2 Jahre, ungenügende Symptomkontrolle durch medikamentöse Behandlung – Behandlung schwerer chronischer therapieresistenter neuropathischer Schmerzen Führen eines Evaluationsregisters Transkutane Ja Wendet der Patient oder die Patientin selber den 23.8.1984 elektrische Nerven- TENS-Stimulator an, so vergütet der Versichestimulation (TENS) rer die Mietkosten des Apparates unter folgenden Voraussetzungen: – Der Arzt oder die Ärztin oder auf ärztliche Anordnung der Physiotherapeut oder die Physiotherapeutin muss die Wirksamkeit der TENS erprobt und sie in den Gebrauch des

Stimulators eingewiesen haben – Der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin muss die Selbstbehandlung an der zu behandelnden Person als indiziert bestätigt haben – Die Indikation ist insbesondere gegeben bei: – Schmerzen, die von einem Neurom ausgehen, wie z. B. durch Druck auslösbare lokalisierte Schmerzen im Bereiche von Amputationsstümpfen – Schmerzen, die von einem neuralgischen Punkt aus durch Stimulation (Druck, Zug oder elektrische Reizung) ausgelöst oder verstärkt werden können, wie z. B. ischialgieforme Schmerzzustände oder Schulter-Arm-Syndrome – Schmerzzustände nach Nervenkompressionserscheinungen, wie z. B. weiter bestehende Schmerzausstrahlungen nach Diskushernieoperation oder Carpaltunneloperation Periphere Nervenstimu- Ja Bei therapierefraktärer chronischer Migräne 1.7.2014 lation der Okzipitalner- gemäss den Diagnosekriterien der International ven Headache Society (International classification of headache disorders, 2nd edition, Cephalalgia 2004 (suppl 1) IHS ICHD-II code1.5.1).297 Baclofen-Therapie Ja Therapierefraktäre Spastizität. 1.1.1996 mit Hilfe eines implantierten Medikamenten-Dosierers Intrathekale Behand- Ja 1.1.1991 lung chronischer somatogener Schmerzen mit Hilfe eines implantierten Medikamenten-Dosierers 297 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Motorisch evozierte Ja Diagnostik neurologischer Krankheiten. 1.1.1999 Potenziale als Gegen- Die verantwortliche untersuchende Person stand neurologischer besitzt das Zertifikat bzw. den Fähigkeitsaus- Spezialuntersuchungen weis für Elektroencephalographie oder Elektroneuromyographie der Schweizerischen Gesellschaft für klinische Neurophysiologie. Resektive kurative Ja Indikation: 1.1.1996/ «Herdchirurgie» – Nachweis des Vorliegens einer «Herd- 1.8.2006 der Epilepsie epilepsie» – Schwere Beeinträchtigung des Patienten oder der Patientin durch das Anfallsleiden – Nachgewiesene Pharmakotherapieresistenz – Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt Palliative Chirurgie Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige beson- 1.1.1996/ der Epilepsie durch: dere Gutsprache des Versicherers, der die 1.7.2002/ – Balken- Empfehlung des Vertrauensarztes oder der 1.1.2005/ durchtrennung Vertrauensärztin berücksichtigt.

1.8.2006/ – Multiple subapiale Sofern die Abklärung ergibt, dass eine kura- 1.1.2009 Operation nach Mo- tive «Herdchirurgie» nicht indiziert ist und rell-Whisler mit einem palliativen Verfahren eine verbes- – Vagusstimulation serte Anfallskontrolle und Lebensqualität ermöglicht wird. Abklärung und Durchführung an einem Epilepsiezentrum, das über die nötige diagnostische Infrastruktur, insbesondere Elektrophysiologie, MRI, über Neuropsychologie sowie über die chirurgisch-therapeutische Erfahrung und adäquate Nachbehandlungsmöglichkeiten verfügt. Laser-Diskushernien- Nein 1.1.1997 operation; Laser- Diskusdekompression Intradiskale elektro- Nein 1.1.2004 thermale Therapie Kryoneurolyse Nein Bei der Behandlung von Schmerzen der lumba- 1.1.1997 len intervertebralen Gelenke. Denervation der Facet- Nein 1.1.2004/ tengelenke mittels 1.1.2005 Radiofrequenztherapie Kostenübernahme nur auf vorgängige beson- 1.1.1999/ dere Gutsprache des Versicherers, der die 1.1.2002/ Empfehlung des Vertrauensarztes oder der 1.7.2002/ Vertrauensärztin berücksichtigt. 1.1.2004 – Instabilität der Wirbelsäule mit Diskushernie, Diskushernienrezidiv oder Stenose bei Patienten oder Patientinnen mit therapieresistenten invalidisierenden spondylogenen oder radikulären Schmerzen, bedingt durch klinisch und radiologisch nachgewiesene instabile, degenerative Pathologien der Wirbelsäule – nach Misserfolg einer hinteren Spondylodese mit Pedikelschraubensystem Indikation: 1.1.2004/ Symptomatische degenerative Erkrankung 1.1.2005/ der Bandscheiben der Halswirbelsäule. 1.1.2008/ Eine 3-monatige konservative Therapie 1.7.2009/ war erfolglos.

Ausnahmen sind Patienten 1.1.2011/ und Patientinnen mit degenerativen Erkran- 1.1.2012/ kungen der Halswirbelsäule, die auch unter 1.7.2017 stationären Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden oder bei denen trotz konservativer Therapie progrediente neurologische Ausfälle auftreten. – Degeneration von maximal zwei Segmenten – keine primäre segmentale Kyphose – Beachtung der allgemeinen Kontraindikationen. Gesellschaft für Orthopädie oder der Schweizerischen Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Indikation: 1.1.2004/ Symptomatische degenerative Erkrankung 1.1.2005/ der Bandscheiben der Lendenwirbelsäule. 1.1.2008/ Eine 6-monatige konservative Therapie 1.7.2009/ war erfolglos. Ausnahmen sind Patienten 1.1.2011/ und Patientinnen mit degenerativen Erkran- 1.1.2012/ kungen der Lendenwirbelsäule, die auch unter 1.7.2017 stationären Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden. – Degeneration von maximal zwei Segmenten – keine primäre Facettengelenksarthrose – Beachtung der allgemeinen Kontraindikationen. Gesellschaft für Orthopädie oder der Schweizerischen Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Indikation: 1.1.2007/ Dynamische Spinalstenose, Spinalstenose 1.1.2008/ mit Dekompression, Diskushernienrezidiv 1.1.2009/ mit Dekompression und Facettenhyper- 1.7.2009/ pressions-Syndrom.

1.1.2011/ Durchführung der Operation nur durch einen 1.1.2014/ qualifizierten Chirurgen oder eine qualifizierte 1.7.2017 Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannten Chirurgen und Chirurginnen wird davon ausgegangen, dass sie entsprechend qualifiziert sind. Gesellschaft für Orthopädie oder der Schweizerischen Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. Indikationen: 1.1.2007/ – Spinalstenose mit oder ohne degenerative 1.1.2008/ Spondylolisthesis, auf maximal zwei Eta- 1.1.2009/ gen; bei mehr als zwei Etagen ist eine vor- 1.7.2009/ gängige besondere Gutsprache des Ver- 1.1.2011/ sicherers erforderlich, der die Empfehlung 1.1.2012/ des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärz- 1.1.2014/ tin berücksichtigt. 1.7.2017 – Bandscheibendegeneration auf maximal zwei Etagen, evtl. mit einer Facettenarthrose Eine 6-monatige konservative Therapie war erfolglos. Ausnahmen sind Patienten und Patientinnen mit degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule, die auch unter stationären Therapiebedingungen an nicht beherrschbaren Schmerzzuständen leiden oder bei denen trotz konservativer Therapie progrediente neurologische Ausfälle auftreten. Gesellschaft für Orthopädie oder der Schweizerischen Gesellschaft für Neurochirurgie anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Wenn diagnostische und therapeutische Eingrif- 1.7.2010 fe wegen einer schweren geistigen oder körperlichen Behinderung ohne Narkose nicht möglich sind.

1.7.2011/ 1.7.2012 Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab 2.4 Physikalische Medizin, Rheumatologie Arthrosebehandlung Nein 25.3.1971 Injektion eines künstlichen Gleitmittels Arthrosebehandlung Nein 12.5.1977 Injektion von Teflon oder Silikon als «Gleitmittel» Synoviorthese Ja 12.5.1977 Low-Level-Laser- Nein 1.1.2001 Therapie 2.5 Krebsbehandlung Krebsbehandlung mit Ja 27.8.1987 Infusionspumpen (Chemotherapie) Laser bei palliativer Ja 1.1.1993 minimaler Chirurgie Isolierte Extremitäten- Ja Bei malignen Melanomen mit ausschliesslichem 1.1.1997/ Perfusion in Hyper- Befall einer Extremität. 1.1.2001 thermie mit Tumor- Bei Weichteilsarkomen mit ausschliesslichem Necrosis-Factor (TNF) Befall einer Extremität. In spezialisierten Zentren mit Erfahrung in der interdisziplinären Behandlung von ausgedehnten Melanomen und Sarkomen mit dieser Methode. Das behandelnde Team setzt sich zusammen aus Fachärzten und Fachärztinnen für onkologische Chirurgie, vaskuläre Chirurgie, Orthopädie, Anästhesie und Intensivmedizin. Die Behandlung muss im Operationssaal unter Vollnarkose und kontinuierlicher Überwachung mittels Swan-Ganz-Katheter durchgeführt werden. Nein Bei Melanomen und Sarkomen mit 1.1.2001 – Befall oder Infiltration der Extremitäten- Wurzel (z. B.

Inguinalbefall); – Fernmetastasen Aktive spezifische Nein 1.8.2007 Immuntherapie zur adjuvanten Behandlung des Kolonkarzinoms im Stadium II Low-dose-rate-Bra- Ja Mit Jod-125- oder Palladium-103-seeds. 1.7.2002/ chytherapie Bei lokalisiertem Prostatakarzinom mit niedri- 1.1.2005/ gem oder mittlerem Rezidivrisiko und 1.1.2009/ – einer Lebenserwartung > 5 Jahre 1.7.2011 – einem Prostatavolumen <60 ccm – keinen schweren obstruktiven Harn- Abflussstörungen.

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Qualifiziertes Zentrum mit enger interdisziplinärer Kooperation zwischen Fachärzten und Fachärztinnen für Urologie, Radio-Onkologie und Medizin-Physikern und -Physikerinnen. Multigenexpressions- Ja In Evaluation 1.1.2011/ test beim Mamma- Indikation: 1.1.2015/ karzinom 1.1.2019 bis Untersuchung von Tumorgewebe eines pri- 31.12.2023 mären, invasiven Mammakarzinoms mit folgenden Eigenschaften: – Der Östrogenrezeptorstatus ist positiv. – Der humane, epidermale Wachstumsfaktor- 2-Rezeptorstatus ist negativ (HER2-). – Bis zu3 loko-regionale Lymphknoten sind befallen. – Konventionelle Befunde allein erlauben keine eindeutige Entscheidung bezüglich einer adjuvanten Chemotherapie. Testvoraussetzungen: Durchführung durch einen Facharzt/eine Fachärztin Pathologie mit Schwerpunkt Molekularpathologie. Bei Durchführung des labortechnischen Teils in einem ausländischen Labor muss dieses den Voraussetzungen IVDD sprechen.

Gynäkologie, Geburtshilfe Ultraschalldiagnostik in Ja Vorbehalten bleibt Artikel 13 Buchstabe b KLV23.3.1972/ der Geburtshilfe und für Ultraschallkontrollen während der Schwan- 1.1.1997 Gynäkologie gerschaft. Künstliche Ja Mittels intrauteriner Insemination. 1.1.2001 Insemination Höchstens drei Behandlungszyklen pro Schwangerschaft. In-vitro-Fertilisation Nein 1.4.1994 zur Abklärung der Sterilität In-Vitro-Fertilisation Nein 28.8.1986/ und Embryotransfer 1.4.1994 Sterilisation: Ja Im Rahmen der ärztlichen Behandlung einer 11.12.1980 – bei der Frau Frau in gebärfähigem Alter ist die Sterilisation eine Pflichtleistung, wenn eine Schwangerschaft wegen eines voraussichtlich bleibenden krankhaften Zustandes oder einer körperlichen Anomalie zu einer Gefährdung des Lebens oder zu einer voraussichtlich dauernden gesundheitlichen Schädigung der Patientin führen müsste und andere Methoden der Schwangerschaftsverhütung aus medizinischen Gründen (im Sinne weitherziger Interpretation) nicht in Betracht kommen.

298 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. 299 Die Richtlinien sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab – beim Ehemann Ja Wo die zu vergütende Sterilisation der Frau 1.1.1993 nicht möglich oder vom Ehepaar nicht erwünscht ist, hat der Versicherer der Frau für die Kosten der Sterilisation des Ehemannes aufzukommen. Laser bei Cervix- Ja 1.1.1993 Carcinom in situ Nicht chirurgische Ja Bei therapieresistenten funktionellen 1.1.1998 Ablation des Menorrhagien in der Prämenopause. Endometriums Papanicolau-Test zur Ja 1.1.1996/ Früherkennung des 1.8.2008 Zervixkarzinoms Dünnschicht-Zytologie Ja 1.4.2003/ zur Früherkennung des 1.7.2005/ Zervixkarzinoms mit 1.8.2008 den Methoden Thin- Prep oder Autocyte Prep / SurePath (Art. Nachweis des Human- Nein 1.7.2002/ Papilloma-Virus beim 1.8.2008 Cervix-Screening (Art. Radiologisch und Ja Gemäss den Konsensusstatements der Schwei- 1.7.2002/ ultraschallgesteuerte zerischen Gesellschaft für 1.1.2007/ minimal invasive Senologie (SGS) und der Arbeitsgruppe «Bild- 1.1.2008/ Mammaeingriffe gesteuerte minimal invasive Mammaeingriffe»; 1.7.2009 Senologie – Zeitschrift für Mammadiagnostik und -therapie 2009;6: 181–184300. Schlingenoperation Ja – Gemäss den Empfehlungen der Arbeitsge- 1.1.2004/ zur Behandlung der meinschaft für Urogynäkologie und Becken- 1.1.2005/ Stressinkontinenz bei bodenpathologie AUG, Update Experten- 1.1.2019 der Frau

brief vom16. Juni 2016 mit dem Titel «Schlingenoperationen zur Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz (Stressinkontinenz)»301 – Das Implantat Reemex® ist von der Kostenübernahme ausgeschlossen 300 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. 301 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab

Pädiatrie, Kinderpsychiatrie Ambulante multi- Ja 1. Indikation: 1.1.2008/

  1. bei Adipositas 1.7.2009/ (BMI >97. Perzentile); 1.1.2014/

  2. bei Übergewicht 1.7.2014 (BMI zwischen 90. und 97. Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der folgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Hypertonie, Diabetes mellitus Typ2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer Behandlung.

Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 6/2006 vom19. Dezember 2006302 und No. 1/2011 vom4. März 2011303. 2. Programme: ärztlich geleitete Gruppenprogramme mit multiprofessionellem Therapieansatz gemäss den vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom13. April 2007304. Bei ärztlich geleiteten Gruppenprogrammen, die durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll die Therapie in einem Programm erfolgen, das von der gemeinsamen Kommission der SGP und des akj nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die 3. Es ist eine pauschale Vergütung zu vereinbaren. Nein Vereinfachtes Programm für Kinder zwischen 1.1.2014

und 8 Jahren.

302 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. 303 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. 304 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Ambulante indivi- Ja 1. Indikation: 1.1.2014

  1. bei Adipositas (BMI >97. Perzentile);

  2. bei Übergewicht (BMI zwischen 90. und 97. Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der nachfolgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Bluthochdruck, Diabetes mellitus Typ2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen, Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer Behandlung.

Definition von Adipositas, Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 6/2006 vom19. Dezember 2006305 und No. 1/2011 vom4. März 2011306. 2. Therapie:

  1. Schritt1: ärztlich betreuter multidisziplinärer Ansatz während 6 Monaten mit höchstens 6 Ernährungsberatungssitzungen und 2 diagnostischen Physiotherapiesitzungen,

  2. Schritte2 und 3: ärztlich geleitete multidisziplinäre Programme, wenn die Therapiedauer über die 6 Monate von Schritt 1 hinausgeht oder bei Vorliegen einer bedeutenden Komorbidität,

  3. Schritt4: ärztliche Nachbehandlung.

3. Programme für Schritte2 und 3: ärztlich geleitete Programme mit multiprofessionellem Therapieansatz gemäss den vom Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschrift «Pediatrica», Ausgabe No. 2/2007 vom 13. April 2007307. Bei ärztlich geleiteten Programmen, die durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist.

305 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. 306 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. 307 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Soll die Therapie in einem Programm erfolgen, das von der gemeinsamen Kommission der SGP und des akj nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. Spiel- und Maltherapie Ja Sofern durch den Arzt oder die Ärztin unter 7.3.1974 bei Kindern direkter ärztlicher Aufsicht durch-geführt. Behandlung bei Ja Nach dem vollendeten fünften Altersjahr. 1.1.1993 Enuresis mit Weckapparaten Elektrostimulation Ja Bei organischen Miktionsstörungen. 16.2.1978 der Harnblase Gruppenturnen für Nein 18.1.1979 übergewichtige Kinder Atemmonitoring; Ja Bei Risikosäuglingen auf Anordnung 25.8.1988/ Atem- und Herz- eines Arztes oder einer Ärztin einer 1.1.1996 frequenzmonitoring regionalen SIDS-Abklärungsstelle. Hüftsonografie nach Ja Durch speziell in dieser Methode ausgebildete 1.7.2004/ Graf bei Neugeborenen Ärzte und Ärztinnen. 1.8.2008 und Säuglingen Stationäre wohnort- Nein 1.1.2005 ferne Behandlung bei schwerem Übergewicht

Dermatologie PUVA-Behandlung Ja 15.11.1979 dermatologischer Affektionen Selektive Ultraviolett- Ja Sofern unter verantwortlicher Aufsicht 11.12.1980 Phototherapie (SUP) und Kontrolle eines Arztes oder einer Ärztin durchgeführt. Embolisationsbe- Ja Es dürfen höchstens die gleichen Kosten wie für 27.8.1987 handlung von Ge- eine operative Behandlung sichtshämangiomen (Excision) in Rechnung gestellt werden. (interventionelle Radiologie) Laser bei: – Naevus Ja 1.1.1993 teleangiectaticus – Condylomata Ja 1.1.1993 acuminata – Aknenarben Nein 1.7.2002 – Keloid Nein 1.1.2004 Klimatherapie am Nein 1.1.1997/ Toten Meer 1.1.2001 Ambulante Balneo- Nein 1.7.2002 Phototherapie Voraussetzungen gültig ab 1.7.2009 Für die Behandlung chronischer Wunden. 1.7.2011 Indikationsstellung und Wahl der Methode bzw. des Produkts gemäss den «Richtlinien zum Einsatz von azellulären biologisch aktiven Materialien bei schwer heilenden Wunden» der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung (SafW) vom 1.

Juli 2011308. Durchführung an Zentren, die von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung anerkannt sind. Soll die Behandlung in einem Zentrum durchgeführt werden, das von der Schweizerischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie und der Schweizerischen Gesellschaft für Wundbehandlung nicht anerkannt ist, so ist vorgängig die besondere Gutsprache des Versicherers einzuholen, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin Für die Behandlung chronischer Wunden. 1.7.2011 Bei Auftreten der Gesichtslipoatrophie nach 1.7.2013 einer medikamentösen Behandlung oder im Rahmen einer Erkrankung. Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

Ophthalmologie Sofern vom Arzt oder der Ärztin selbst oder 27.3.1969 unter unmittelbarer ärztlicher Aufsicht durchgeführt. 15.11.1979 308 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Ultraschallbiometrie Ja 8.12.1983 des Auges vor Staroperationen Laser bei: – diabetischer Ja 1.1.1993 Retinopathie – Retinaleiden (inkl. Ja 1.1.1993 Apoplexia retinae) – Kapsulotomie Ja 1.1.1993 – Trabekulotomie Ja 1.1.1993 Refraktive Chirurgie Ja Leistungspflicht ausschliesslich wenn eine 1.1.1995/ (Keratotomie mittels durch Brillengläser nicht korrigierbare Aniso- 1.1.1997/ Laser oder chirurgisch) metropie von mehr als 3 Dioptrien und eine 1.1.2005 dauerhafte Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt; zur Korrektur eines Auges auf durch Brillen korrigierbare Werte. Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. Refraktive Korrektur Ja Leistungspflicht ausschliesslich bei Aniso- 1.1.2000/ mittels Intraokularlinse metropie von mehr als 10 Dioptrien in Kombi- 1.1.2005 nation mit Keratotomie. Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt. Deckung von Cornea- Ja 1.1.2001 Defekten mittels Amnionmembran Photodynamische Ja Exudative, prädominant klassische Form der 1.1.2006 Therapie der Makula- altersbedingten Makuladegeneration. degeneration mit Verteporfin Ja Bei durch pathologische Myopie verursachten 1.7.2000/ Neovaskularisationen.

1.7.2002/ 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2006/ 1.1.2012 Nein Andere Formen der altersbedingten Makulade- 1.1.2008 generation. Dilatation bei Tränen- Nein 1.1.2003/ kanalstenose 1.1.2005 mit Lacri-Cath Dilatation von Trä- Ja – Unter Durchleuchtungskontrolle 1.1.2006/ nengangsstenosen – Mit oder ohne Stent-Einlage 1.1.2008 mittels Ballonkatheter – Ausführung durch interventionelle Radiologen oder Radiologinnen mit entsprechender Erfahrung.

Scanning-Laser- Ja Indikationen: 1.1.2004/ Ophthalmoskopie – Bei schwer behandelbarem Glaukom zur 1.8.2008 Indikationsstellung für chirurgischen Eingriff – Indikationsstellung für Behandlungen der Retina Untersuchung am Zentrum, an dem der Eingriff bzw. die Behandlung durchgeführt werden soll. UV-Crosslinking der Nein 1.8.2008 Hornhaut bei Keratokonus Keratokonusbehand- Ja Zur Korrektur des irregulären Astigmatismus 1.8.2007 lung mittels intra- bei Keratokonus, sofern eine Korrektur mit stromaler Ringe Brille oder Kontaktlinse nicht möglich ist oder Kontaktlinsenunverträglichkeit besteht. Durchführung an A-, B- und C-Zentren/ Kliniken (gemäss der Liste der FMH für anerkannte Weiterbildungsstätten in der Ophthalmologie). Osmolaritätsmessung Nein 1.1.2010 der Tränenflüssigkeit

Oto-Rhino-Laryngologie Sprachheilbehandlung Ja Wenn sie vom Arzt oder der Ärztin selbst 23.3.1972 vorgenommen oder unter unmittelbarer ärztlicher Leitung und Aufsicht durchgeführt wird (vgl. auch Art. 10 und 11 der KLV). Ultraschall-vibrati- Ja 7.3.1974 onsaerosole Behandlung mit Nein 18.1.1979 «Elektronischem Ohr» nach Methode Tomatis (sog. Audio-Psychophonologie) Stimmprothese Ja Implantation anlässlich einer totalen Larynge- 1.3.1995 ktomie oder nach erfolgter totaler Laryngektomie. Der Wechsel einer implantierten Stimmprothese gehört zur Pflichtleistung. Laseranwendung bei: – Papillomatose der Ja 1.1.1993 Atemwege Ja 1.1.1993 – Zungenresektion Cochlea-Implantat Ja Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere 1.4.1994/ zur Behandlung beid- Gutsprache des Versicherers, der die Empfeh- 1.7.2002/ seitiger Taubheit ohne lung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens- 1.1.2004/ nutzbare Hörreste ärztin berücksichtigt. Bei peri- und postlingual ertaubten Kindern und spät ertaubten Erwachsenen. In folgenden Zentren: Hôpital cantonal universitaire de Genève, Universitätsspitäler Basel, Bern und Zürich, Kantonsspital Luzern.

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Das Hörtraining im Zentrum ist als Bestandteil der Therapie zu übernehmen. Implantation von Ja Indikationen: 1.1.1996/ Knochenleitungs- – chirurgisch nicht korrigierbare Erkrankun- 1.1.2015 Hörimplantaten oder gen und Missbildungen von Mittelohr und von deren Teilkompo- äusserem Gehörgang nenten (transkutane und – Umgehung eines riskanten chirurgischen perkutane Systeme) Eingriffs am einzig hörenden Ohr – Intoleranz eines Luftleitungsgerätes – Ersatz eines konventionellen Knochenleitungsgerätes bei Auftreten von Beschwerden, ungenügendem Halt oder ungenügender Funktion. Implantation des Ja Einsatz bei Patienten und Patientinnen, die aus 1.1.2005 Mittel-Ohrimplantat- medizinischen oder audiologischen Gründen systems Typ «Vibrant kein konventionelles Hörgerät tragen können Soundbridge» zur (z.B. bei rezidivierender Otitis externa, Allergie, Behandlung einer In- Exostose, usw.). nenohrschwerhörigkeit Laser-Vaporisierte Nein 1.1.1997 Palatoplastik Speichelstein- Ja Durchführung in einem Zentrum, das über die 1.1.1997/ lithotripsie entsprechende Erfahrung verfügt (Mindestfre- 1.1.2000/ quenz: durchschnittlich 30 Erstbehandlungen 1.1.2001/ pro Jahr). 1.1.2004

Psychiatrie Behandlung von 25.3.1971 Rauschgiftsüchtigen – ambulant Ja Leistungskürzungen zulässig bei nachgewiesenem schweren Selbstverschulden. – stationär Ja Substitutions- Ja 1. Einhaltung folgender Bestimmungen, 1.1.2001/ behandlung bei Opia- Richtlinien und Empfehlungen: 1.1.2007/ tabhängigkeit a. bei der methadon-, buprenorphin- und 1.1.2010/ morphin-retard-gestützten Behandlung: 1.7.2012 «Substitutionsgestützte Behandlungen (SGB) bei Opioidabhängigkeit – Empfehlungen des Bundesamtes für Gesundheit (BAG), der Schweizerischen Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM) und der Vereinigung der Kantonsärztinnen und Kantonsärzte Schweiz (VKS)» vom Juli 2013309;

b. bei der heroingestützten Behandlung: Bestimmungen der Verordnung vom 25. Mai 2011 über Betäubungsmittelsucht und andere suchtbedingte Störungen (SR 812.121.6) sowie Richtlinien und Empfehlungen des Handbuches des BAG zur heroingestützten Behandlung «Richtlinien, Empfehlungen, Informati- 309 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab on» vom September 2000310. 2. Die verwendete Substanz oder das verwendete Präparat muss in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) oder in der Spezialitätenliste (SL) in der von Swissmedic genehmigten therapeutischen Gruppe (IT) aufgeführt sein. 3. Die Substitutionsbehandlung umfasst die folgenden Leistungen:

a. ärztliche Leistungen: – Eintrittsuntersuchung inkl. Suchtanamnese, Psycho- und Somatostatus mit besonderem Augenmerk auf suchtbedingte und der Sucht zugrunde liegende Störungen – Einholen von Zusatzinformationen (Familie, Lebenspartner oder -partnerin, frühere Behandlungsstellen) – Erstellen der Diagnose und der Indikation – Erstellen eines Behandlungsplanes – Einleiten des Bewilligungsverfahrens und Erstellen von Berichten an den Krankenversicherer – Einleiten und Durchführung der Substitutionsbehandlung – Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparats, sofern diese nicht durch den Apotheker oder die Apothekerin erfolgt – Qualitätssicherung – Behandlung von Störungen durch den Gebrauch weiterer psychotroper Substanzen – Evaluation des therapeutischen Prozesses – Rückfragen bei der Abgabestelle – Überprüfung der Diagnose und der Indikation – Anpassung der Behandlung und daraus resultierender Schriftverkehr mit Behörden – Berichterstattung an Behörden und Krankenversicherer – Qualitätskontrolle.

b. Leistungen des Apothekers oder der Apothekerin: – Herstellen von peroralen Lösungen nach ALT, inklusive Qualitätskontrolle – Überwachte Abgabe der Substanz oder des Präparates – Buchhaltung über den Wirkstoff und Berichterstattung an die Behörde – Berichterstattung an den verantwort- 310 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

lichen Arzt oder die verantwortliche Ärztin – Beratung 4. Die Leistung muss von der nach Ziffer 1 zuständigen Einrichtung erbracht werden. 5. Für die Substitutionsbehandlung können pauschale Vergütungen vereinbart werden. Opiatentzugs- Nein 1.1.2001 eilverfahren (UROD) unter Sedation Opiatentzugs- Nein 1.1.1998 eilverfahren (UROD) unter Narkose Ambulanter Opiatent- Nein 1.1.1999 zug nach der Methode: Endorphine Stimulated Clean & Addiction Personality Enhancement (ESCAPE) Gruppenpsycho- Ja Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV. 25.3.1971/ therapie 1.1.1996 Entspannungstherapie Ja In einer ärztlichen Praxis oder in einem Spital 22.3.1973 mit der Methode nach unter direkter ärztlicher Aufsicht. Ajuriaguerra Spiel- und Mal-therapie Ja Sofern durch den Arzt oder die Ärztin unter 7.3.1974 bei Kindern direkter ärztlicher Aufsicht durch-geführt. Psychodrama Ja Gemäss Artikel 2 und 3 der KLV. 13.5.1976/ 1.1.1996 Therapiekontrolle Nein 16.2.1978 durch Video Musiktherapie Nein 11.12.1980 Internet-basierte Ja 1.

Ärztliche Psychotherapie gemäss Artikel 2 1.1.2017 kognitiv-verhaltens- KLV auf Grundlage der kognitiven Verhaltherapeutische Behand- tenstherapie mit insbesondere den Bausteilung der Insomnie nen: Bettzeitrestriktion, Stimuluskontrolle, Entspannungstechniken, kognitive Umstrukturierung, Rückfallprophylaxe. Die Therapie ist manualbasiert und beinhaltet regelmässigen Kontakt zwischen Leistungserbringer und Versicherten, sowie Einstiegs-, Verlaufs- und Erfolgsdiagnostik. 2. Nach vorgängiger Konsultation. 3. Die Versicherung übernimmt die Kosten für höchstens 16 Wochen Therapie. Das Verfahren zur Kostenübernahme bei Fortsetzung der Therapie nach 16 Wochen richtet sich analog zu Artikel 3b KLV.

Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab Repetitive Trans- Nein 1.1.2018 kranielle Magnetstimulation (rtMS) zur Behandlung der Depression

Radiologie 9.1 Röntgendiagnostik Computertomographie Ja Keine Routineuntersuchungen (Screening). 15.11.1979 (Scanner) Knochendensitometrie – bei einer klinisch manifesten Osteoporose 1.3.1995/ – mit Doppelenergie- Ja und nach einem Knochenbruch bei inadäqua- 1.1.1999/ Röntgen- tem Trauma 1.7.2010/ Absorptiometrie – bei Langzeit-Cortisontherapie oder Hypogo- 1.7.2012 (DEXA) nadismus 1.1.1999/ – Erkrankungen des Verdauungssystems mit 1.7.2010/ Malabsorptionssyndrom (insbesondere Mor- 1.1.2015 bus Crohn, Colitis ulcerosa, Zöliakie) – primärer Hyperparathyreoïdismus (sofern keine klare Operationsindikation besteht) – Osteogenesis imperfecta – HIV. Die DEXA-Untersuchungskosten werden nur in 1.3.1995 einer Körperregion übernommen. Spätere DEXA-Untersuchungen werden nur übernommen, wenn eine medikamentöse Behandlung erfolgt, und höchstens jedes zweite Jahr. – mit Ganzkörper- Nein 1.3.1995 Scanner Knochendensitometrie Nein 1.1.2003/ mittels peripherem 1.1.2006 quantitativem CT (pQCT) Ultraschallmessung des Nein 1.1.2003 Knochens Knochenanalytische Methoden: – Knochen- Nein Zur Früherkennung des osteoporotischen 1.1.2003/ resorptionsmarker Frakturrisikos 1.8.2006 – Knochen- Nein Zur Früherkennung des osteoporotischen 1.1.2003/ formationsmarker Frakturrisikos 1.8.2006 Mammographie Ja Zur Diagnostik bei

dringendem klinischem 1.1.2008 Verdacht auf eine Brustpathologie. 9.2 Andere bildgebende Verfahren Magnetische Kern- Ja 1.1.1999 resonanz (MRI) Positron-Emissions- Ja Durchführung in Zentren, welche die administ- 1.1.1994/ Tomographie rativen Richtlinien vom20. Juni 2008311 1.4.1994/ (PET, PET/CT) der Schweizerischen Gesellschaft für Nuklear- 1.1.1997/ medizin (SGNM) erfüllen. 1.1.1999/

a) Mittels F-2-Fluoro-Deoxy-Glucose (FDG), 1.1.2001/ nur bei folgenden Indikationen: 1.1.2004/ 1. in der Kardiologie: 1.1.2005/ – präoperativ vor einer Herztransplan- 1.1.2006/ tation, 1.8.2006/ – bei Verdacht auf kardiale Sarkoidose 1.1.2009/ als Zweitlinien-Diagnostik und zum 1.1.2011/ Therapiemonitoring; 1.7.2013/ 2. in der Onkologie: 1.7.2014/ – gemäss den klinischen Richtlinien 1.1.2016/ der SGNM, Kapitel 1.0, vom 1.7.2018 28. April 2011312 zu FDG-PET; 3. in der Neurologie: – präoperativ bei therapieresistenter fokaler Epilepsie, – zur Abklärung von Demenz: als weiterführende Untersuchung in unklaren Fällen, nach Vorabklärung durch Spezialärzte und -ärztinnen für Geriatrie, Psychiatrie und Neurologie; bis zum Alter von 80 Jahren, bei einem Mini-Mental-Status-Test (MMST) von mindestens 10 Punkten und einer Dauer der Demenz von maximal 5 Jahren; keine vorausgegangene Untersuchung mit PET oder SPECT; 4. In Evaluation: 1.7.2014/ Bei der Fragestellung «Raumforde- 1.1.2018/ rung», gemäss den klinischen Richtli- 1.1.2019 bis nien der SGNM, Kapitel 2.0, 31.12.2019 vom 28. April 2011 zu FDG-PET.

b) Mittels N-13-Ammoniak, nur bei folgen- 1.7.2013 der Indikation: Zur Untersuchung der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evaluation der Myokardischämie

c) Mittels 82-Rubidium, nur bei folgender 1.7.2013 Indikation: Zur Untersuchung der Myokardperfusion (in Ruhe und unter Belastung) zur Evaluation der Myokardischämie

d) Mittels 18F-Fluorocholin 1.7.2014/ Zur Abklärung bei biochemisch nachgewie- 1.1.2018/ senem Rezidiv (PSA-Anstieg) eines Prosta- 1.1.2019 takarzinoms 311 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. 312 Die Dokumente sind einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

In Evaluation: 1.7.2018 bis Zur präoperativen Lokalisation von Neben- 30.6.2020 schilddrüsen-Adenomen bei primärem Hyperparathyreoidismus nach negativer oder inkonklusiver konventioneller Bildgebung (Sestamibi-Szintigraphie bzw. -SPECT/CT)

e) Mittels 18F-Ethyl-Thyrosin (FET) 1.1.2016 Bei folgenden Indikationen: Zur Evaluation bei Hirntumoren und Re-Evaluation bei malignen Hirntumoren

  1. Mittels PSMA-Tracer, 1.1.2017/ Bei folgender Indikation: 1.1.2019 Zur Abklärung bei biochemisch nachgewiesenem Rezidiv (PSA-Anstieg) eines Prostatakarzinoms

  2. Mittels DOTA-Peptiden, nur bei folgender 1.7.2017 Indikation:

Staging und Restaging differenzierter neuroendokriner Tumore

  1. Mittels H215O, nur bei folgender Indikation: 1.7.2018 Zur Perfusionsmessung vor und nach zerebralen Revaskularisationseingriffen bei Moyamoya-Krankheit Nein a) Mittels 18F-Fluorid 1.1.2013/

  2. Mittels 18F-Florbetapir 1.7.2014/ 1.1.2015/

  3. Mit anderen Isotopen als F-2-Fluoro- 1.1.2011/ Deoxy-Glucose (FDG), 18F-Fluorocholin, 1.1.2016/ N-13-Ammoniak, 82-Rubidium oder 1.7.2017/ 15 Peptiden oder H2 O 1.1.2019 1.7.2002 Zur Diagnostik und Verlaufskontrolle bei 1.1.2012 Leberfibrose bzw. -zirrhose (z.B. durch virale Hepatitiden, regelmässige Einnahme von Hepatotoxinen).

Interventionelle Radiologie und Strahlentherapie 1.1.1993 In Evaluation 1.1.2018 bis Wenn die nachfolgenden Voraussetzungen 30.6.2020 erfüllt sind: – Choroidale Neovaskularisation (CNV) mit Aktivitätszeichen wie intraretinale Flüssigkeit oder Blutungen – laufende anti-VEGF Therapie über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten und damit Ausschluss einer Unterbehandlung – keine Änderung des Aktivitätszustands der CNV trotz intensiver Injektionstherapie und Voraussetzungen gültig ab kein erwarteter Rückgang einer notwendigen, hohen Wiederbehandlungsfrequenz für die Zukunft – Durchmesser der CNV maximal4 mm (Zentrum maximal3 mm von der Fovea entfernt) Durchführung am Paul-Scherrer-Institut Villi- 28.8.1986/ gen 1.1.1993

  1. Bei intraokulären Melanomen.

  2. Wenn aufgrund von enger Nachbarschaft 1.1.2002/ zu strahlenempfindlichen Organen oder auf- 1.7.2002/ grund von besonderem Schutzbedarf 1.8.2007/ des kindlichen oder jugendlichen Organis- 1.1.2011/ mus keine ausreichende Photonenbestrah- 1.7.2011 lung möglich ist.

Bei folgenden Indikationen: – Tumore im Bereich des Schädels (Chordome, Chondrosarkome, Plattenepithelkarzinome, Adeno- und adenocystische Karzinome, Lymphoepitheliome, Mucoepidermoidkarzinome, Esthesioneuroblastome, Weichteil- und Knochensarkome, undifferenzierte Karzinome, seltene Tumore wie

z. B. Paragangliome) – Tumore des Hirns und der Hirnhäute (Gliome Grad1 und 2, Meningiome) – Tumore ausserhalb des Schädels im Bereich der Wirbelsäule, des Körperstamms und der Extremitäten (Weichteil- und Knochensarkome) – Tumore bei Kindern und Jugendlichen. Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers, der die Nein – Postoperative Radiotherapie von 1.7.2012/ Mammakarzinomen 15.7.2015/ – Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom 1.1.2018 (NSCLC) UICC-Stadien IIB und IIIA/B – Alle übrigen Indikationen Indikationen: 1.1.1996 – Akustikusneurinome – Rezidive von Hypophysenadenomen oder Kraniopharyngeomen – nicht radikal operable Hypophysenadenome oder Kraniopharyngeome – arterio-venöse Missbildungen – Meningeome Ja Bei funktionellen Störungen, insbesondere 1.1.1996/ Schmerzsyndromen (z.B. Trigeminusneuralgie, 1.7.2012 Cluster-Kopfschmerz), Bewegungsstörungen (z.B. essenzieller Tremor, bei Morbus Parkinson), Epilepsien (z.B. Temporallappenepilepsien, epileptische Hamartome, extratemporale Epilepsien) Radiochirurgie mit Ja – bei Hirnmetastasen mit einem Volumen von 1.1.1999/ LINAC maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser 1.1.2000/ von maximal3,5 cm, wenn nicht mehr als 1.1.2003 drei Metastasen vorliegen und das Grundleiden unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung nicht anders behandelbarer Schmerzen – bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal3,5 cm, wenn der Tumor auf Grund der Lokalisation nicht operabel ist Radiochirurgie mit Nein – bei Hirnmetastasen mit einem Volumen von 1.1.1999/ Gamma-Knife maximal 25 cm3 bzw.

einem Durchmesser 1.1.2000/ von maximal3,5 cm, wenn nicht mehr als 1.4.2003/ drei Metastasen vorliegen und das Grundlei- 1.7.2011 den unter Kontrolle ist (keine systemischen Metastasen nachweisbar), zur Beseitigung nicht anders behandelbarer Schmerzen – bei primären malignen Hirntumoren mit einem Volumen von maximal 25 cm3 bzw. einem Durchmesser von maximal3,5 cm, wenn der Tumor aufgrund der Lokalisation nicht operabel ist Implantation von Ja Zur Bestrahlungsmarkierung der Prostata 1.8.2008 Goldmarkern Injektion von Nein Als Abstandhalter zwischen Prostata und 1.7.2012/ Polyethylenglykol- Rektum bei der Bestrahlung der Prostata 1.7.2014 Hydrogel Selektive interstitielle Ja Bei inoperablen chemotherapierefraktären 1.7.2010 Radiotherapie (SIRT) Lebertumoren, bei welchen andere lokalmit Y-90 Harzmik- ablative Verfahren nicht möglich sind oder rosphären keine Wirkung gezeigt haben. Durchführung in einem interdisziplinären, hepatobiliären Zentrum mit hepatobiliärer Sprechstunde (spezialisierte hepatobiliäre Chirurgie, interventioneller Radiologie, Nuklearmedizin und Medizinische Onkologie). Embolisation von Ja Durch Fachärzte und Fachärztinnen für Radio- 1.1.2004/ Gebärmuttermyomen logie mit Erfahrung mit interventionell- 1.1.2005/ radiologischen Techniken. 1.1.2010/ Zeitgemässe Angiografieanlage.

1.1.2011/ 1.1.2013 Perkutane Diskektomie Nein 1.1.2014 unter Fluoroskopie und CT-Kontrolle Transperineale Implan- Nein Als Abstandhalter zwischen Prostata und 1.1.2015 tation eines biodegra- Rektum bei der perkutanen Bestrahlung der dierbaren Ballons Prostata. Regionäre Oberflä- Ja Bei folgenden Indikationen: 1.1.2017 chenhyperthermie – Inoperable Brust/Brustwandrezidive bei zwecks Tumorthera- Mammakarzinom in vorbestrahltem Areal pie in Kombination – Inoperable Lymphknotenmetastasen von mit externer Strahlen- HNO-Tumoren in vorbestrahltem Areal Massnahmen Leistungs- Voraussetzungen gültig ab therapie oder – Oberflächliche Lymphknotenmetastasen Brachytherapie und Lokalrezidive bei malignem Melanom – Tumor-Lokalrezidive mit Kompressionssymptomatik in palliativer Situation Die Behandlungen erfolgen im Rahmen einer Klinik, die dem Swiss Hyperthermia Network angeschlossen ist.

Indikationsstellung durch dessen Tumorboard. Regionäre Tiefen- Ja Bei folgenden Indikationen: 1.1.2017/ hyperthermie zwecks – Cervix-Karzinom, bei Kontraindikation 1.1.2019 bis Tumortherapie in für Chemotherapie oder lokal vorbestrahlt 31.12.2020 Kombination mit – Blasen-Karzinom (Funktionserhalt), externer Strahlenthera- bei Kontraindikation für Chemotherapie opie oder Brachytherapie der lokal vorbestrahlt – Rektum-Karzinom (Funktionserhalt), bei Kontraindikation für Chemotherapie oder Lokalrezidiv in vorbestrahltem Areal – Weichteil-Sarkom (Funktionserhalt), bei Kontraindikation für Chemotherapie – Pankreas-Karzinom, lokal fortgeschrittener, primär inoperabler Tumor – Tumor-Lokalrezidive mit Kompressionssymptomatik in palliativer Situation, Herdtiefe >5 cm – Schmerzhafte Knochenmetastasen der Wirbelsäule und des Beckens, Herdtiefe >

cm Die Behandlungen erfolgen im Rahmen einer Klinik, die dem Swiss Hyperthermia Network angeschlossen ist. Indikationsstellung durch dessen Tumorboard.

Komplementärmedizin Akupunktur Ja 1.7.1999/ Anthroposophische Ja 1.7.1999/ Medizin 1.1.2005/ Arzneimitteltherapie Ja 1.7.1999/ der Traditionellen 1.1.2005/ Chinesischen Medi- 1.7.2005/ zin (TCM) 1.1.2012/ Ärztliche Klassische Ja 1.7.1999/ Homöopathie 1.1.2005/ 1.7.1999/ 1.1.2005/

Rehabilitation Kostenübernahme nur auf vorgängige beson- 1.1.2003 dere Gutsprache des Versicherers, der die Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere12.5.1977/ Gutsprache des Versicherers, der die Empfeh- 1.1.1997/ lung des Vertrauensarztes oder der Vertrauens- 1.1.2000/ ärztin berücksichtigt. 1.1.2003/ Die Rehabilitation bei Hauptdiagnose periphere 1.1.2009/ arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) und 1.7.2009/ Diabetes erfolgt ambulant. Die kardiale Rehabi- 1.1.2010/ litation kann ambulant oder stationär durchge- 1.7.2011/ führt werden. Eher für eine stationäre Rehabili- 1.1.2013 tation sprechen: – erhöhtes kardiales Risiko – verminderte Leistung des Myokards – Komorbidität (Diabetes mellitus, COPD usw.). Die Dauer eines ambulanten Rehabilitationsprogramms beträgt je nach Intensität des Behandlungsangebotes zwischen zwei und sechs Monaten. Die Rehabilitation wird in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt, welche bezüglich Programmablauf, Personal und Infrastruktur den nachfolgenden Vorgaben entspricht: Kardiale Rehabilitation: Anforderungsprofil der Schweizerischen Arbeitsgruppe für kardiale Rehabilitation (SAKR) der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie für von der SAKR offiziell anerkannte Rehabilitations- Kliniken/Institutionen vom15. März 2011313. Rehabilitation bei PAVK: Anforderungsprofil der Schweizerische Gesellschaft für Angiologie vom5. März 2009314. Rehabilitation bei Diabetes: Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie vom17. November 2010315.

313 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. 314 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref. 315 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Indikationen: Ja – Patienten und Patientinnen mit Status nach Myokardinfarkt, mit oder ohne PTCA – Patienten und Patientinnen mit Status nach Bypass-Operation – Status nach anderen Interventionen am Herzen oder an den grossen Gefässen – Patienten und Patientinnen nach PTCA, vor allem bei vorgängiger Inaktivierung und/oder Vorliegen multipler Risikofaktoren – Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und multiplen therapierefraktären Risikofaktoren und sonst guter Lebenserwartung – Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzkrankheit und mit schlechter Ventrikelfunktion – Patienten und Patientinnen mit Diabetes mellitus Typ II (Limitation: höchstens einmal in drei Jahren). Ja – Patienten und Patientinnen mit sympto- 1.7.2009/ matischer peripherer arterieller Verschluss- 1.1.2013 krankheit (PAVK), ab Stadium IIa nach Fontaine. Nein – Patienten und Patientinnen mit asympto- 1.7.2013 matischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK) im Stadium I nach Fontaine. Programme für Patienten und Patientinnen mit 1.1.2005 schweren chronischen Lungenkrankheiten. Die Therapie kann ambulant oder stationär in einer ärztlich geleiteten Institution durchgeführt werden. Programmablauf, Personal und Infrastruktur müssen dem Anforderungsprofil der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung von 2003316 entsprechen. Der Leiter oder die Leiterin des Programms muss durch die Schweizerische Gesellschaft für Pneumologie, Kommission für Pulmonale Rehabilitation und Patientenschulung, anerkannt sein. Kostenübernahme maximal1 mal pro Jahr. Gutsprache des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der Vertrauensärztin berücksichtigt.

316 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref.

Anhang 1a317 Einschränkung der Kostenübernahme bei bestimmten elektiven Eingriffen I. Liste der grundsätzlich ambulant durchzuführenden elektiven Eingriffe 1. Krampfaderoperationen der unteren Extremität Die mit * markierten Eingriffe sind nur dann grundsätzlich ambulant durchzuführen, wenn sie einseitig erfolgen.

Version 2019318 Ligatur und Stripping von Varizen (38.5): 38.50 Ligatur und Stripping von Varizen, Lokalisation nicht näher bezeichnet Ligatur und Stripping von Varizen der unteren Extremität (38.59), Detail der Subkategorie 38.59 (38.59.0): 38.59.00 Ligatur und Stripping von Varizen der unteren Extremität, nicht näher bezeichnet 38.59.10 Ligatur, Exzision und Stripping von Varizen und Vv. perforantes der unteren Extremität (als selbstständiger Eingriff) 38.59.20* Crossektomie und Stripping von Varizen der unteren Extremität, nicht näher bezeichnet 38.59.21* Crossektomie und Stripping, V. saphena magna 38.59.22* Crossektomie und Stripping, V. saphena parva 38.59.30* (Isolierte) Crossektomie, nicht näher bezeichnet 38.59.31* (Isolierte) Crossektomie, V. saphena magna 38.59.32* (Isolierte) Crossektomie, V. saphena parva 38.59.40 Lokale Lasertherapie von Varizen 38.59.50 Endoluminale Therapie von Varizen 38.59.51 Endovenöse Lasertherapie von Varizen (EVLT) 38.59.52 Endovenöse Radiofrequenzablation von Varizen 38.59.59 Endoluminale Therapie von Varizen, sonstige 38.59.99 Ligatur und Stripping von Varizen der unteren Extremität, sonstige Sonstige Exzision von Gefässen (38.6): 38.69 Sonstige Exzision von Venen der unteren Extremität 318 Die Schweizerische Operationsklassifikation (CHOP), Version 2019, ist abrufbar unter: www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > Gesundheit > Grundlagen und Erhebungen > Nomenklaturen > Medizinische Kodierung und Klassifikationen > Instrumente zur medizinischen Kodierung.

2. Eingriffe an Hämorrhoiden Eingriffe an Hämorrhoiden (49.4): 49.41 Reposition von Hämorrhoiden 49.42 Injektion in Hämorrhoiden 49.43 Kauterisierung von Hämorrhoiden 49.44 Destruktion von Hämorrhoiden durch Kryotherapie 49.45 Ligatur von Hämorrhoiden Exzision von Hämorrhoiden (49.46), Detail der Subkategorie49.46 (49.46.0): 49.46.00 Exzision von Hämorrhoiden, nicht näher bezeichnet 49.46.10 Exzision von Hämorrhoiden, Stapler-Hämorrhoidopexie 49.46.11 Exzision von Hämorrhoiden, Ligatur einer A. haemorrhoidalis 49.46.12 Exzision von Hämorrhoiden mit plastischer Rekonstruktion 49.46.99 Exzision von Hämorrhoiden, sonstige 49.47 Evakuation thrombosierter Hämorrhoiden Sonstige Massnahmen an Hämorrhoiden (49.49), Detail der Subkategorie49.49 (49.49.0): 49.49.00 Sonstige Massnahmen an Hämorrhoiden, nicht näher bezeichnet 49.49.10 Sonstige Massnahmen an Hämorrhoiden, Sklerosierung 49.49.11 Sonstige Massnahmen an Hämorrhoiden, Gummibandligatur 49.49.99 Sonstige Massnahmen an Hämorrhoiden, sonstige 3. Einseitige Hernienoperationen Folgende elektiven Eingriffe sind nur dann grundsätzlich ambulant durchzuführen, wenn:

  1. sie eine einzige Körperseite betreffen;

  2. es sich nicht um eine Rezidivoperation handelt.

Operation einer Inguinalhernie (53.0): 53.00 Operation einer Inguinalhernie, nicht näher bezeichnet Operation einer Inguinalhernie, offen chirurgisch (53.06), Detail der Subkategorie53.06 (53.06.0): 53.06.11 Operation einer Inguinalhernie, offen chirurgisch, ohne Implantation von Membranen oder Netzen 53.06.21 Operation einer Inguinalhernie, offen chirurgisch, mit Implantation von Membranen und Netzen Operation einer Inguinalhernie, laparoskopisch (53.07), Detail der Subkategorie53.07 (53.07.0): 53.07.11 Operation einer Inguinalhernie, laparoskopisch, ohne Implantation von Membranen oder Netzen 53.07.21 Operation einer Inguinalhernie, laparoskopisch, mit Implantation von Membranen und Netzen 53.09* Operation einer Inguinalhernie, sonstige 4. Untersuchungen und Eingriffe am Gebärmutterhals oder an der Gebärmutter Die mit ° markierten Eingriffe sind nur dann grundsätzlich ambulant durchzuführen, wenn sie nicht im Anschluss an eine Geburt stattfinden.

Operationen an der Cervix uteri (67): 67.0 Dilatation des Zervixkanals Diagnostische Massnahmen an der Zervix (67.1): 67.11 Endozervikale Biopsie 67.12 Sonstige zervikale Biopsie 67.19 Sonstige diagnostische Massnahmen an der Zervix 67.2 Konisation der Zervix Sonstige Exzision oder Destruktion von Läsion oder Gewebe an der Zervix (67.3): 67.31 Marsupialisation einer Zervixzyste 67.32 Destruktion einer Läsion an der Zervix durch Kauterisation 67.33 Destruktion einer Läsion an der Zervix durch Kryochirurgie 67.34 Destruktion von Läsion oder Gewebe an der Zervix durch Elektrokoagulation 67.35 Destruktion von Läsion oder Gewebe an der Zervix durch Laserkoagulation 67.39 Sonstige Exzision oder Destruktion von Läsion oder Gewebe an der Zervix Diagnostische Massnahmen an Uterus und uterinem Halteapparat (68.1): 68.11 Digitale Untersuchung des Uterus Diagnostische Endoskopie an Uterus und uterinem Halteapparat (68.12), Detail der Subkategorie68.12 (68.12.0): 68.12.00 Diagnostische Endoskopie an Uterus und uterinem Halteapparat, n.n.bez. 68.12.10 Hysteroskopie, nicht näher bezeichnet 68.12.11 Diagnostische Hysteroskopie 68.12.12 Diagnostische Hysterosalpingoskopie 68.12.19 Hysteroskopie, sonstige 68.12.99 Diagnostische Endoskopie an Uterus und uterinem Halteapparat, sonstige 68.15 Geschlossene Biopsie an den uterinen Ligamenten 68.16 Geschlossene Biopsie am Uterus Sonstige Operationen an Uterus und uterinem Halteapparat (69), Dilatation und Curettage am Uterus (69.0): 69.02° Dilatation und Curettage im Anschluss an Geburt oder Abort 69.09 Sonstige Dilatation und Curettage Aspirationscurettage am Uterus (69.5): 69.52° Aspirationscurettage im Anschluss an Geburt oder Abort 69.59 Aspirationscurettage am Uterus, sonstige 5.

Kniearthroskopien, einschliesslich Eingriffe am Meniskus Arthroskopie des Knies (80.26), Detail der Subkategorie80.26 (80.26.0): 80.26.00 Arthroskopie des Knies, nicht näher bezeichnet 80.26.10 Diagnostische Arthroskopie des Knies 80.26.99 Arthroskopie des Knies, sonstige Meniskektomie am Knie (80.6), Meniskektomie am Knie (80.6X), Detail der Subkategorie 80.6X.00 Meniskektomie am Knie, nicht näher bezeichnet 80.6X.10 Meniskektomie am Knie, arthroskopisch, partiell 80.6X.11 Meniskektomie am Knie, arthroskopisch, total 80.6X.99 Meniskektomie am Knie, sonstige Sonstige lokale Exzision oder Destruktion einer Gelenksläsion am Knie (80.86), Detail der Subkategorie80.86 (80.86.0): 80.86.11 Débridement am Kniegelenk 80.86.13 Exzision eines Meniskusganglions am Kniegelenk 6. Eingriffe an Tonsillen und Adenoiden Tonsillektomie ohne Adenoidektomie (28.2): 28.2X.10 Partielle Resektion der Tonsille [Tonsillotomie] ohne Adenoidektomie 28.6 Adenoidektomie ohne Tonsillektomie II. Kriterien zugunsten einer stationären Durchführung Einleitende Bemerkung Ein * am Ende eines ICD-10-Kodes in der letzten Spalte der Tabelle bedeutet, dass alle Kodes des bezeichneten Stamms (= Buchstabe und Zahl vor *) mit den allfälligen weiteren Stellen eingeschlossen sind.

Nr. Kategorie Kriterium Allfällige Abbildung durch Standarddaten für die MedStat319 (ICD-10-GM- Kode, Version 2018320, Alter) Alter 1.1 Kinder ≤3 Jahre Alter Schwere oder instabile somatische Co-Morbidität 2.1 Fehlbildungen Angeborene Fehlbildungen am Herz- Q20*–Q34* Kreislauf- und/oder Atmungssystem 3.2 Schwer einstellbare arterielle Hyperto- nicht kodierbar nie nur im Falle einer Allge- Stelle -0 oder -1 4.2 meinanästhesie Asthma instabil oder exazerbiert nicht kodierbar 4.3 Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom nicht kodierbar OSAS mit AHI ≥15 und zuhause kein CPAP möglich 4.4 Langzeit-Sauerstofftherapie nicht kodierbar 5.1 Gerinnungsstörungen Koagulopathien, Purpura und sonstige D65*–69* hämorrhagische Diathesen 5.2 Therapeutische Antikoagulation Z92.1 5.3 Blutverdünnung Duale TC-Aggregationshemmung nicht kodierbar 319 Die Medizinische Statistik der Krankenhäuser (MedStat) ist einsehbar unter: www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > Gesundheit > Grundlagen und Erhebungen > Medizinische Statistik der Krankenhäuser. 320 Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme,10. Revision, German Modification, Version 2018 (ICD-10-GM, Version 2018) ist einsehbar unter: www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > Gesundheit > Grundlagen und Erhebungen > Nomenklaturen > Medizinische Kodierung und Klassifikationen > Instrumente zur medizinischen Kodierung > ICD-10-GM.

Kriterium Allfällige Abbildung durch Standarddaten für die MedStat (ICD-10-GM- Kode, Version 2018, Alter) Diabetes Mellitus schwer einstellbar, nicht kodierbar instabil Adipositas (BMI ≥40) E66*, mit fünfter (bei Kindern: >97. Perzentil) Stelle -2, -4, -5 bei Kindern: PYMS-Score ≥3 und Definition der Stadien der Mangelernährung bei Kindern gemäss Kodierungshandbuch321) Schwere Stoffwechselstörungen E70*–E72*; Suchterkrankung (Alkohol, Arznei- F10*–19*, mit vierter mittel, Drogen), mit Komplikationen Stelle -0, -3, -4, -5, -6 Schwere instabile psychische Störun- nicht kodierbar gen, die die Therapietreue bei einer ambulanten Nachsorge verunmöglichen Weitere Faktoren

Notwendigkeit für ständige Beaufsichti- Z74.3 gung

Relevante Verständigungsprobleme nicht kodierbar mit der Patientin/dem Patienten

Keine kompetente erwachsene Kon- nicht kodierbar takt- oder Betreuungsperson im Haushalt oder telefonisch erreichbar und zeitnah vor Ort in den ersten 24 Std. postoperativ

Keine Transportmöglichkeit nach nicht kodierbar Hause postoperativ oder zurück in ein Spital, inkl. Taxi

Anfahrtszeit >60 Min. in ein Spital nicht kodierbar mit 24 Std. Notfall und entsprechender Disziplin 321 Medizinisches Kodierungshandbuch, BFS, Version 2019, Anhang: Mangelernährung, Definition Stadien der Mangelernährung bei Kindern. Einsehbar unter: www.bfs.admin.ch > Statistiken finden > Gesundheit > Grundlagen und Erhebungen > Nomenklaturen > Medizinische Kodierung und Klassifikationen > Instrumente zur medizinischen Kodierung > Kodierungshandbuch.

Anhang 2322 Mittel- und Gegenstände-Liste 322 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter und Tarife > Mittel- und Gegenständeliste (MiGeL) (AS 2009 2821 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 6587, 2013 1925 5329, 2014 1251 4393, 2015 2197 5125, 2016 2537 4639, 2017 3487 7151, 2018 2361 2375 5085).

Anhang 3323 (Art. 28) Analysenliste 323 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter und Tarife > Analysenliste (AL) (AS 2009 1669 3173 6083, 2010 2755 5837, 2011 2669 6487, 2012 3553 4347 6587, 2013 1925 5329, 2014 1251 3487 4393, 2015 2197 5125, 2016 2537 4639, 2017 3487 7151, 2018 2361 5085).

Anhang 4324 (Art. 29) Arzneimittelliste mit Tarif 324 In der AS nicht veröffentlicht. Die Liste kann eingesehen werden unter und Tarife > Arzneimittel. Diese Liste gilt in der Fassung vom1. Juli 2005 (AS 2005 2875).