Krankenversicherung, Tarifverträge des Zentrums für Forensische Psychiatrie, hoheitliche Genehmigung

Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 24. Oktober 2012

1068. Krankenversicherung (Genehmigung der Tarifverträge

Erwägungen

des Zentrums für Forensische Psychiatrie) Für die Verrechnung von stationären Leistungen des Zentrums für Forensische Psychiatrie der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich galt vom 1. Januar 2011 bis zum 31. Dezember 2011 der Psychiatrievertrag 2011. Dieser wurde mit RRB Nr. 409/2011 genehmigt. Die Finanzierung der Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP-Pflichtleistungen) des Zentrums für Forensische Psychiatrie er- folgt seit 1. Januar 2012 nicht mehr durch die Gesundheitsdirektion, sondern durch die Direktion der Justiz und des Innern. Die Psychia- trische Universitätsklinik Zürich verhandelte deshalb dessen Tarife für das Jahr 2012 getrennt von den übrigen Tarifen gemeinsam mit dem Amt für Justizvollzug. Diese Verhandlungen führten zu den vorliegend zu beurteilenden Tarifverträgen mit der Einkaufgemeinschaft HSK (Helsana Versicherungen AG, Sanitas Grundversicherungen AG und KPT Krankenkasse AG), mit der tarifsuisse ag und mit der Assura Kranken- und Unfallversicherung und der SUPRA Krankenkasse. Für die Dauer des Genehmigungsverfahrens setzte der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 1578/2011 provisorische Tarife mit Wirkung ab 1. Januar 2012 fest. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser hat zu prüfen, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und den Geboten der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht. Vor dem Entscheid ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwachungsgesetz). Diese verzichtete mit Schreiben vom 27. August 2012 auf eine Stellungnahme. Die zu beurteilenden Verträge regeln die Abgeltung der im Zentrum für Forensische Psychiatrie erbrachten OKP-Pflichtleistungen für die allgemeinpsychiatrische stationäre Behandlung von Patientinnen und Patienten, die aus den Gefängnissen und Vollzugseinrichtungen des Kantons Zürich zur Krisenintervention eingewiesen werden, sowie die stationäre Behandlung von Patientinnen und Patienten, die gestützt auf eine Diagnose nach ICD-10 [International Classification of Diseases – internationales Diagnoseklassifikationssystem] wegen einer schweren psychischen Erkrankung und krankheitsbedingter Gefährlichkeit zur Durchführung einer gerichtlich angeordneten stationären Massnahme

eingewiesen werden (Justizpatientinnen und -patienten). Das Zentrum für Forensische Psychiatrie ist die einzige Institution im Kanton Zürich, die in der Lage ist, diese Patientengruppe unter den erforderlichen Sicher- heitsbedingungen zu behandeln. Die erbrachten Leistungen lassen sich aufgrund des Schweregrades der zu behandelnden Störungen und wegen der Gefährlichkeit der Patientinnen und Patienten nicht direkt mit den Leistungen anderer psychiatrischen Kliniken vergleichen. Es ist deshalb nicht möglich, für die Leistungen einen Wirtschaftlichkeitsvergleich durchzuführen. Hinzu kommt, dass die Abgrenzung zwischen Leistun- gen, die durch den Justizvollzug begründet sind, und Leistungen, die krankheitsbedingt sind (OKP-Pflichtleistungen), schwierig ist. Die den Sicherheitsaufwand rechtfertigende Gefährlichkeit der Justizpatien- tinnen und -patienten ist Ausdruck der zu behandelnden Erkrankung; Sicherheits- und Behandlungserfordernisse gehen deshalb fliessend in- einander über. Die Tarife für die nicht forensischen Leistungen des Psychiatriezen- trums Rheinau beruhen auf einem interkantonalen Fallkostenvergleich; sie wurden mit RRB Nr. 739/2012 genehmigt. Wie ausgeführt, ist der Aufwand, der für die Justizpatientinnen und -patienten erbracht wer- den muss, höher als der Aufwand, der bei den übrigen Patientinnen und Patienten anfällt. Es ist deshalb sachgerecht, dass die vereinbarten Tarife für sämtliche Versicherer über den Tarifen für die nicht forensischen Leistungen des Psychiatriezentrums Rheinau liegen. Die Höhe der Dif- ferenz erscheint als angemessen. Die vereinbarten Tarife sind somit zu genehmigen. Auch in den übrigen Punkten stehen die Vereinbarungen mit dem Gesetz in Einklang und entsprechen den Geboten der Wirt- schaftlichkeit und der Billigkeit. Sie sind daher zu genehmigen. Die ausgehandelten Tarife sind im Budget 2012 (Leistungsgruppe Nr. 2206, Amt für Justizvollzug) berücksichtigt. Es ergeben sich deshalb mit der Genehmigung im KEF keine Veränderungen. Die Leistungs- gruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung, ist nicht betroffen. Die mit RRB Nr. 1578/2011 festgelegten provisorischen Tarife sind tiefer als die in den Tarifverträgen vereinbarten. In Dispositiv IV von RRB Nr. 1578/2011 wurde die rückwirkende Geltendmachung der Tarif- differenz vorbehalten. Die Tarifverträge sehen vor, dass die vereinbar- ten Tarife ab dem 1. Januar 2012 gelten. Die Leistungserbringer können daher eine entsprechende Tarifdifferenz ab dem 1. Januar 2012 geltend machen.

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Der Vertrag vom 17. November 2011 zwischen der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich und der Helsana Versicherungen AG über die Vergütung von stationären Leistungen des Zentrums für Forensische Psy- chiatrie der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich wird genehmigt.

II. Der Vertrag vom 17. November 2011 zwischen der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich und der Sanitas Grundversicherungen AG über die Vergütung von stationären Leistungen des Zentrums für Foren- sische Psychiatrie der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich wird genehmigt.

III. Der Vertrag vom 17. November 2011 zwischen der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich und der KPT Krankenkasse AG über die Ver- gütung von stationären Leistungen des Zentrums für Forensische Psy- chiatrie der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich wird genehmigt.

IV. Der Vertrag vom 30. Mai 2012 zwischen der Psychiatrischen Uni- versitätsklinik Zürich und der Assura Kranken- und Unfallversicherung und der SUPRA Krankenversicherung über die Vergütung von stationä- ren Leistungen des Zentrums für Forensische Psychiatrie der Psychia- trischen Universitätsklinik Zürich wird genehmigt.

V. Der Vertrag vom 30. Juni 2012 zwischen der Psychiatrischen Uni- versitätsklinik Zürich und der tarifsuisse ag über die Vergütung von stationären Leistungen des Zentrums für Forensische Psychiatrie der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich wird genehmigt.

VI. Betreffend die in Dispositiv I–V genehmigten Verträge kann der berechtigte Leistungserbringer rückwirkend ab dem 1. Januar 2012 die Differenz zwischen den mit RRB Nr. 1578/2011 für die Dauer des Ge- nehmigungsverfahrens provisorisch festgesetzten Tarifen und den ge- nehmigten Tarifen nachfordern.

VII. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Be- schwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel an- gerufenen Urkunden sind beizulegen.

VIII. Dispositiv I–VII werden im Amtsblatt veröffentlicht.

IX. Mitteilung an folgende Parteien, je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder (E): – Helsana Versicherungen AG, Postfach, 8081 Zürich – KPT Krankenkasse AG, Postfach 8624, 3001 Bern – Sanitas Krankenversicherung, Postfach 2010, 8021 Zürich – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, 8021 Zürich – Assura Kranken- und Unfallversicherung, Avenue C.-F. Ramuz 70, Case postale 533, 1009 Pully – SUPRA Krankenversicherung, Chemin de Primerose 35, 1000 Lausanne 3 Cour – Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Lenggstrasse 31, Postfach 1931, 8032 Zürich sowie an die Direktion der Justiz und des Innern und die Gesundheits- direktion.

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi