Krankenversicherung, Sammelbeschluss Dezember 2019, Tarifgenehmigungen

Vertragsparteien Leistung, Bisheriger Tarif Verein­barter Tarif Gültig­keitsdauer Tarifart, Leistungser­bringer1 in Franken in Franken 1. Forel Klinik AG Stationäre Psychiatrie, 540 570 2019 und HSK TARPSY-Ba­sispreis

Erwägungen

2. Pallas Kliniken AG Ambulante ab und CSS Ophthalmologie, 1. Oktober Pauschalen 2018 A. Ausgangslage Katarakt, einseitig Abrechnung 1950 Auszug aus dem Protokoll nach Einzel­ leistungstarifen 1161. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

Glaukom,einseitig Abrechnung 1950 nach Einzel­ Sitzung vom 10. Dezember 2019

leistungstarifen Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

Katarakt und Glaukom, Abrechnung 1950 einseitig nach Einzel­ leistungstarifen des Regierungsrates des Kantons Zürich Intravitreale Injektion, Abrechnung 345 einseitig nach Einzel­ leistungstarifen Sammelbeschluss Dezember 2019)

3. Forel Klinik AG Psychiatrische Tagesklinik, ab und tarifsuisse Pauschalen 1. September Halbtagespauschale – 133 2018 Tagespauschale 190 190 den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Vertragsparteien Leistung, Bisheriger Tarif Verein­barter Tarif Gültig­keitsdauer Tarifart, Leistungser­bringer1 in Franken in Franken

4. ASPI, CSS und HSK Physiotherapie, Taxpunktwert, 1.11 1.11 ab 2018 freipraktizie­rende Physio­therapeutinnen und Physiothe­rapeuten

5. Dr. med. H. Berwarth Endovenöse Therapie, thermische ab 23. September 2019 und tarifsuisse Ablation bei Varikose Erste Stammvene Abrechnung nach 640 Einzelleistungstarifen Jede weitere Stammvene Abrechnung nach 440 Einzelleistungstarifen 1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

Legende: ASPI Association Suisse des Physiothérapeutes Indépendants tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer – 2 – CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Psychiatrie HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer TARPSY-Basispreis TARPSY-Tagespauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Tag

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifver- träge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirt- schaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Er- messensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutz- organisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwa- chungsgesetz [SR 942.20]). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leis- tungserbringer bereits zum gleichen Tarif (eines anderen Versicherers) angehört worden ist, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Emp- fehlung eingeholt. Die Preisüberwachung hat bei den Tarifverträgen, bei denen sie angehört worden ist, auf eine Stellungnahme verzichtet. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind diejenigen Organisatio- nen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patientenschutz als auch der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen haben sich innert der gesetzten Frist nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Der zur Genehmigung beantragte Tarif für statio- näre psychiatrische Leistungen (Tarifvertrag Nr. 1) bewegt sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums. Jedenfalls lie- gen keine Indizien vor, dass der Tarif nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entspricht. Die Tarife für ambulante Leistungen stehen mit dem Gesetz in Einklang.

Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbe- stimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifver- träge sind deshalb zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzeitig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarifpart- ner in einem tariflosen Zustand. Tarifvertrag Nr. 1 sieht deshalb vorsorg- lich vor, dass nach Ablauf des Vertrags der bisherige Vertragstarif bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen Tarifs provisorisch weitergelten soll. Be- treffend die Tarifverträge Nrn. 2 und 5 kommen nach Auslaufen der Ver- träge die entsprechenden Einzelleistungstarife (wie TARMED) wieder zur Anwendung. Für die zu genehmigenden Tarifverträge Nrn. 3 und 4 hingegen könn- ten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr verrechnet werden. Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016 Er- wägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung der erwähnten Tarifverträge – samt den darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarifen – festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und definitiven Tarif vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen eines neuen, genehmigten Tarifvertrags oder bis zur Fest- setzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen.

E. Finanzielle Auswirkungen Der vorliegend zu genehmigende Tarif für stationäre erbrachte psy- chiatrische Leistungen ist vom Budget 2019 und vom Konsolidierten Ent- wicklungs- und Finanzplan (KEF) 2020–2023 abgedeckt und führt zu keiner direkten Mehrbelastung der Kantonsfinanzen (Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung). Andere Gründe als der zu genehmigende Tarif führen gemäss zwei- tem Zwischenbericht der Finanzdirektion über die Verwaltungsrechnung (RRB Nr. 908/2019) jedoch dazu, dass in der Leistungsgruppe Nr. 6400 Leistungsverpflichtungen im Umfang von rund 10 Mio. Franken nicht vom Budget 2019 abgedeckt sind. Darüber hinaus sind aufgrund eines Urteils des Bundesgerichts vom Budget 2019 weitere 10 Mio. Franken und jähr- lich 2 Mio. Franken vom KEF 2020–2023 nicht abgedeckt.

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsge- richt Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

G. Entzug der aufschiebenden Wirkung in Bezug auf die Anordnung der vorsorglichen Massnahmen Damit die provisorisch festzusetzenden Tarife nach Auslaufen der Verträge ohne Verzug abgerechnet werden können, ist dem Lauf der Be- schwerdefrist und allfälligen Beschwerden gegen die Anordnung der vor- sorglichen Massnahmen gemäss Erwägung D die aufschiebende Wirkung zu entziehen.

Dispositiv

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:

I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt: 1. Vertrag zwischen der Forel Klinik AG und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Basispreis für stationäre psychiatrische Leistun- gen nach TARPSY vom 1. Januar 2019 bis 31. Dezember 2019. 2. Vertrag zwischen den Pallas Kliniken AG und der CSS Kranken-Ver- sicherung AG betreffend Pauschalen für im Kanton Zürich erbrachte ambulante ophthalmologische Eingriffe ab 1. Oktober 2018. 3. Vertrag zwischen der Forel Klinik AG und der tarifsuisse ag betreffend Pauschalen für psychiatrische Leistungen in der Tagesklinik ab 1. Sep- tember 2018. 4. Vertrag zwischen der Association Suisse des Physiothérapeutes Indé- pendants (ASPI) einerseits und der CSS Kranken-Versicherung AG und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG anderseits betreffend Tax- punktwert für im Kanton Zürich freiberuf‌lich erbrachte, physiothera- peutische Leistungen ab 1. Januar 2018. 5. Vertrag zwischen Dr. med. Hilde Berwarth und der tarifsuisse ag be- treffend pauschaler Vergütung von endovenöser Thermo-Ablation von Stammvenen bei Varikose ab 23. September 2019.

II. Die in Dispositiv I Ziff. 3 und 4 genehmigten Tarifverträge – samt den darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarifen – gelten nach Ablauf der entsprechenden Verträge bis zum Vorliegen neuer, genehmig- ter oder festgesetzter Tarife im Sinne einer vorsorglichen Massnahme provisorisch weiter.

III. Betreffend die in Dispositiv II provisorisch festgesetzten Tarife bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwi- schen dem provisorischen und dem definitiven Tarif durch die Berechtig- ten vorbehalten.

IV. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit- tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkun- den sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat.

V. Dem Lauf der Beschwerdefrist und allfälligen Beschwerden gegen Dispositiv II wird die aufschiebende Wirkung entzogen.

VI. Dispositiv I–V werden im Amtsblatt veröffentlicht.

VII. Mitteilung an (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder [E]): – ASPI, c/o Centre Patronal, Route du Lac 2, 1094 Paudex – Dr. med. Hilde Berwarth, Venenzentrum Zürcher Oberland AG, Zentralstrasse 21, 8623 Wetzikon – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach 2568, 6002 Luzern – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Forel Klinik AG, Islikonerstrasse 5, 8548 Ellikon an der Thur – Pallas Kliniken AG, Louis-Giroud-Strasse 20, 4600 Olten – tarifsuisse ag, Postfach 2364, 8021 Zürich – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli