Krankenversicherung, Tarifgenehmigungen, Sammelbeschluss Juli 2021

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer1 in Franken in Franken

1. Spitalverband Stationäre Akutsomatik, 9650 9700 2020 Limmattal SwissDRG-Basisfallwert 9720 ab 2021 und tarifsuisse

2. Spitalverband Stationäre Akutsomatik, 9650 9700 2020 Limmattal und SwissDRG-Basisfallwert 9720 ab 2021 A. Ausgangslage CSS Auszug aus dem Protokoll

3. Spitalverband Stationäre Akutsomatik, 9650 9700 2020 Sitzung vom 7. Juli 2021 755. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

Limmattal SwissDRG-Basisfallwert 9720 ab 2021 und HSK

4. Universitätsklinik Stationäre Akutsomatik, 9780 9810 2021 Balgrist SwissDRG-Basisfallwert 9830 ab 2022 Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

und tarifsuisse

5. See-Spital Stationäre Akutsomatik, und tarifsuisse SwissDRG-Basisfallwert des Regierungsrates des Kantons Zürich Standort 9650 9710 2020 Horgen 9715 2021 Sammelbeschluss Juli 2021)

9720 ab 2022 Standort 9450 9510 2020 Kilchberg 9515 2021 9520 ab 2022

6. See-Spital Stationäre Akutsomatik, und CSS SwissDRG-Basisfallwert Standort Horgen 9650 9700 2020 den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

9720 ab 2021 Standort Kilchberg 9450 9500 2020 9520 ab 2021

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer1 Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

7. See-Spital und HSK Stationäre Akutsomatik, SwissDRG-Basisfallwert Standort Horgen 9650 9700 2020 9720 2021 9730 ab 2022 Standort Kilchberg 9450 9500 2020 9520 2021 9530 ab 2022

8. Universitätsspital Zürich Stationäre Psychiatrie, TARPSY-Basispreis 860 860 ab 20202 und tarifsuisse

9. Universitätsspital Zürich Ambulante adaptive Strahlentherapie Verrechnung nach 230 ab 2020 und CSS am MRI Linac Hybrid, Pauschale Einzelleistungstarifen

10. PUK und HSK Ambulante Psychiatrie, Hometreatment- 243 230 2021 –2– Programm, Tagespauschale 223 ab 2022

11. Schweizerischer Ambulante Hebammenleistungen, – 700 ab 1. September 2020 Hebammenverband Infrastrukturpauschale, Vertragsnachtrag und HSK 1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

2 Die SWICA wird dem vorliegenden Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der tarifsuisse mit Wirkung ab 1. Januar 2022 beitreten. Bis zum 31. Dezember 2021 gilt der zwischen dem Uni-

versitätsspital Zürich und der SWICA vereinbarte Tarifvertrag, der mit RRB Nr. 188/2020 genehmigt wurde.

Legende: Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad von 1.0 SwissDRG Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer Akutsomatik HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre SWICA SWICA Krankenversicherung AG und die ihr angeschlossenen Psychiatrie Versicherer TARPSY-Basispreis TARPSY-Tagespauschale mit einem Kostengewicht von

1.0 pro Tag

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarif- verträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prü- fung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarif- partner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung der Preisüberwachung und von Patientenschutz- organisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwa- chungsgesetz [SR 942.20]). Soweit Tarifverträge eingereicht wurden, bei denen gegenüber den bisherigen Verträgen tiefere Tarife verhandelt wur- den, wurde die Preisüberwachung nicht angehört (Tarifvertrag Nr. 10). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen oder höheren Tarif (eines anderen Versicherers) angehört wor- den ist, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfehlung ein- geholt (Tarifverträge Nrn. 2, 6, 8, 9). Bei Tarifvertrag Nr. 11 hat die Preis- überwachung auf eine Stellungnahme verzichtet. Die Preisüberwachung empfiehlt mit Schreiben je vom 22. März 2021 für den Spitalverband Limmattal (Tarifverträge Nrn. 1 und 3) sowie vom

22. und 31. März 2021 für das See-Spital (Tarifverträge Nrn. 5 und 7), einen Basisfallwert von höchstens Fr. 9349 ab 2020 (Benchmarkwert 2020) und höchstens Fr. 9388 ab 2021 (Benchmarkwert 2021) zu genehmigen. Mit Schreiben vom 8. April 2021 empfiehlt die Preisüberwachung für die Universitätsklinik Balgrist (Tarifvertrag Nr. 4) ebenfalls die Geneh- migung eines Basisfallwerts von höchstens Fr. 9388 ab 2021. Diese Emp- fehlung soll auch für etwaige, der Preisüberwachung noch nicht vorge- legte Tarifverträge oder Festsetzungsverfahren mit weiteren Versicherern gelten. Die Preisüberwachung hat den Benchmarkwert 2020 anhand von Kos- ten- und Leistungsdaten basierend auf ITAR-K (integriertes Tarifmo- dell auf Kostenträgerrechnungsbasis, V9.0) bzw. einem analogen Modell (Kostenreporting des Kantons Zürich [KOREK]) der Spitäler berechnet. Als Effizienzmassstab hat die Preisüberwachung das 20. Perzentil ange- wendet. Der Benchmarkwert 2021 beruht auf dem Benchmarkwert 2020, zuzüglich einer Teuerung von 0,42%.

Die Preisüberwachung macht geltend, im Rahmen der Regulierung sei das fehlende Wettbewerbselement einzubringen, da die Nachfrage- seite im Bereich der sozialen Krankenversicherung zwar ein Interesse an guter Qualität und Innovation, nicht aber an einem günstigen Preis hätte. Überdies sei das Schweizer Tarifniveau für akutstationäre Spital- behandlungen sehr hoch. Im Vergleich zu Deutschland hinke die Behand- lungseffizienz in der Schweiz deutlich nach. Folglich sei ein Benchmar- king auf Basis des 20. Perzentils notwendig, um die Effizienz der Schwei- zer Spitäler im Vergleich zu denjenigen Deutschlands einen Schritt näher zu bringen. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden (Tarifvertrag Nr. 11) sind die- jenigen Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicher- ten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patientenorganisation, der Dachverband der Schweizerischen Patien- tenstellen als auch prosalute.ch haben sich innert der gesetzten Frist nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife für sta- tionäre Leistungen sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion und an weite- ren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengen- entwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Ver- gleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht.

Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs bewegen sich grundsätzlich innerhalb des den Tarifpartnern zustehen- den Ermessensspielraums. Hinsichtlich der für den Spitalverband Lim- mattal, das See-Spital sowie die Universitätsklinik Balgrist vereinbarten Tarife ist Folgendes festzuhalten: Die von der Preisüberwachung verwen- deten Kosten- und Leistungsdaten erscheinen zwar im Grundsatz als repräsentativ bzw. weichen nur leicht von den von der Gesundheitsdirek- tion berechneten Fallkosten ab. Gemäss den Berechnungen der Gesund- heitsdirektion bewegen sich die für die genannten Spitäler vereinbarten Pauschalen jedoch allesamt deutlich innerhalb der bisher vom Bundes- verwaltungsgericht akzeptierten Perzentile. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts steht den Vertragsparteien bei der Preis- findung ein Ermessensspielraum zu (vgl. BVGE 2014/36). Da der Er- messensspielraum mit den vereinbarten Pauschalen nicht überschritten wurde, kann den Empfehlungen der Preisüberwachung nicht gefolgt wer- den. Zudem ist festzuhalten, dass auch die Sicherstellung der Versorgung gewährleistet sein muss. Solche Überlegungen haben bei der Empfeh- lung der Preisüberwachung und der verlangten Annäherung an das Preis- niveau deutscher Spitäler zu wenig Beachtung erhalten. Entsprechend deckt der von der Preisüberwachung empfohlene Basisfallwert und die darin enthaltenen Spitäler nicht einmal 10% der im Kanton Zürich er- brachten stationären Leistungen ab. Zusammenfassend ist festzustellen, dass keine Indizien vorliegen, wonach die vertraglich vereinbarten Tarife für stationär erbrachte Leistungen nicht der Entschädigung für eine effi- ziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Die Tarife für ambulante Leistungen stehen mit dem Gesetz in Einklang. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbe- stimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifver- träge sind deshalb zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzei- tig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarif- partner in einem tariflosen Zustand. Die Tarifverträge Nrn. 2, 3, 6 und 7 sehen deshalb vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags der bishe- rige Vertragstarif bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen Tarifs provi- sorisch weitergelten soll.

Für die zu genehmigenden Tarifverträge Nrn. 1, 4, 5 und 8 hingegen könnten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr ver- rechnet werden. Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/ 2016, Erwägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung des er- wähnten Tarifvertrags – samt den darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarifen – festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltend- machung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gel- ten unpräjudiziell bis zum Vorliegen definitiver und in Rechtskraft er- wachsener Tarife (entweder durch Genehmigung eines Tarifvertrags oder Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhand- lungen). Betreffend Tarifverträge Nrn. 9 und 10 kommt nach Auslaufen des Ver- trags der entsprechende Einzelleistungstarif (TARMED) zur Anwen- dung, weshalb keine Regelung erforderlich ist. Beim Tarifvertrag Nr. 11 handelt es sich um einen Vertragsnachtrag, weshalb ebenfalls keine Regelung vorzusehen ist.

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife für stationär erbrachte Leis- tungen führen zu einer geringen Mehrbelastung. Sie sind vom Budget 2021 und vom Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2021–2024 in- sofern abgedeckt, als dass sie innerhalb der Leistungsgruppe kompensiert werden können (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation; Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung).

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungs- gericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen dem Spitalverband Limmattal und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von stationären akutsomatischen Leistun- gen nach SwissDRG ab 1. Januar 2020.

2. Vertrag zwischen dem Spitalverband Limmattal und der CSS Kran- ken-Versicherung AG betreffend Vergütung von stationären akut- somatischen Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2020.

3. Vertrag zwischen dem Spitalverband Limmattal und der Einkaufs- gemeinschaft HSK AG betreffend Vergütung von stationären akut- somatischen Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2020.

4. Vertrag zwischen der Universitätsklinik Balgrist und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von stationären akutsomatischen Leistun- gen nach SwissDRG ab 1. Januar 2021.

5. Vertrag zwischen der Stiftung See-Spital und der tarifsuisse ag be- treffend Vergütung von stationären akutsomatischen Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2020.

6. Vertrag zwischen der Stiftung See-Spital und der CSS Kranken-Ver- sicherung AG betreffend Vergütung von stationären akutsomatischen Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2020.

7. Vertrag zwischen der Stiftung See-Spital und der Einkaufsgemein- schaft HSK AG betreffend Vergütung von stationären akutsomati- schen Leistungen nach SwissDRG ab 1. Januar 2020.

8. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der tarifsuisse ag betreffend Vergütung von stationären psychiatrischen Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2020 bzw. für Versicherte der SWICA und deren angeschlossenen Versicherer ab 1. Januar 2022.

9. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der CSS Kran- ken-Versicherung AG betreffend Vergütung von ambulanter adap- tiver Strahlentherapie am MRI Linac Hybrid ab 1. Januar 2020.

10. Vertrag zwischen der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Vergütung von ambulanten psychiatrischen Leistungen im Rahmen eines Hometreat- ment-Programmes ab 1. Januar 2021.

11. Vertragsnachtrag zwischen dem Schweizerischen Hebammenverband und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Vergütung von ambulanten, im Kanton Zürich erbrachten Hebammenleistungen ab 1. September 2020. II. Die in Dispositiv I Ziff. 1, 4, 5 und 8 genehmigten Tarifverträge – samt den darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarifen – gelten nach Ablauf des Vertrags bis zum Vorliegen neuer, genehmigter oder fest- gesetzter Tarife im Sinne einer vorsorglichen Massnahme provisorisch weiter. III. Betreffend die in Dispositiv II provisorisch festgesetzten Tarife bleibt die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwi- schen den provisorischen und den definitiven Tarifen durch die Berech- tigten vorbehalten.

IV. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismit- tel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Ur- kunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. V. Dispositiv I–IV werden im Amtsblatt veröffentlicht. VI. Mitteilung an (je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder [E]): – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach, 6002 Luzern – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Preisüberwachung, Einsteinstrasse 2, 3003 Bern – Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Lenggstrasse 31, Postfach, 8032 Zürich – Schweizerischer Hebammenverband, Geschäftsstelle, Rosenweg 25C, 3007 Bern – See-Spital, Asylstrasse 19, 8810 Horgen – Spitalverband Limmattal, Urdorferstrasse 100, 8952 Schlieren – tarifsuisse ag, Lagerstrasse 107, 8004 Zürich – Universitätsklinik Balgrist, Forchstrasse 340, 8008 Zürich – Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:

Kathrin Arioli