Krankenversicherung, Sammelbeschluss September 2017, Tarifgenehmigungen

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer Leistungserbringer in Franken in Franken

1. Universitätsspital Stationäre Akutsomatik, 111 400 11 200 2012 bis 2013 Zürich und HSK Basisfallwert, Universitäts- 11 050 2014 bis 2015 spital Zürich 10 880 2016 10 870 2017 A. Ausgangslage Auszug aus dem Protokoll

2. Universitätsklinik Stationäre Rehabilitation, 877. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

Balgrist und CSS Tagespauschalen, Univer- sitätsklinik Balgrist Paraplegie 1 373 1 462 ab 2017 Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen- Sitzung vom 27. September 2017

Muskuloskelettale 515 525 ab 2017 Rehabilitation

3. GD und CSS Ambulante Substitutions- 2160 139 2010 bis 2016 behandlungen, ipw, Wochenpauschale des Regierungsrates des Kantons Zürich

4. GD und CSS Ambulante Substitutions- 2160 139 2010 bis 2016 Sammelbeschluss September 2017)

behandlungen, PUK, Wochenpauschale 1 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2012 (RRB Nr. 1493/2011) 2 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2010 (RRB Nr. 181/2010)

den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

5. Clienia Schlössli AG Ambulante Substitutionsbehandlungen, Clienia 2160 139 2010 bis 2016 und CSS Privatklinik Schlössli, Wochenpauschale

6. GD, Clienia Schlössli AG Ambulante Substitutionsbehandlungen, 2160 110 ab 2017 und CSS PUK, ipw, Clienia Privatklinik Schlössli, Wochenpauschale

7. Universitätsspital Zürich TARMED, 0.89 0.89 2017 bis 2018 und HSK Taxpunktwert, Universitätsspital Zürich

8. IGGH und CSS Ambulante Geburten, Infrastrukturpauschale, 700 700 ab 2017 Geburtshäuser Zürcher Oberland und Delphys

9. VZK und CSS Paramedizinische ambulante Leistungen, Vertrag mit zahl- Gleichbleibende ab 2017 Taxpunktwerte, zahlreiche Spitäler gemäss reichen Pauschalen Tarife –2– Vertrag

10. Curaviva, GUD Akut- und Übergangspflege, Tagespauschale, 168 168 2017 und tarifsuisse zahlreiche Pflegeheime

11. Curaviva, GUD und HSK Akut- und Übergangspflege, Tagespauschale, 168 178 ab 2017 zahlreiche Pflegeheime

12. Curaviva, GUD und CSS Akut- und Übergangspflege, Tagespauschale, 168 168 2017 zahlreiche Pflegeheime Legende: Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad 1.0 IGGH Interessengemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer ipw Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland Curaviva Curaviva Kanton Zürich PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich GD Gesundheitsdirektion Kanton Zürich SwissDRG DRG = Diagnosis Related Groups GUD Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer VZK Die durch den Verband Zürcher Krankenhäuser vertretenen Spitäler

Im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifver- träge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz in Einklang steht. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirt- schaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlich- keit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutzorganisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 2 Preis- überwachungsgesetz). Die Preisüberwachung hat auf entsprechende Stel- lungnahmen verzichtet. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind zudem diejenigen Orga- nisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patienten- schutz als auch der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen (DVSP) haben sich innert der gesetzten Fristen nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die Grundsätze für die Ermittlung eines effizien- ten Spitals sind vom Regierungsrat mit den Beschlüssen Nrn. 278/2013 (Akutsomatik), 462/2014 (Palliative Care, Versorgung Abhängigkeits- kranker und Rehabilitation) und 501/2014 (Psychiatrie) festgelegt wor- den. Diese Grundsätze sind – insbesondere zur Ermittlung einer effizien- ten Leistungserbringung eines nichtuniversitären Spitals – vom Bundes- verwaltungsgericht geschützt worden. Dieses hat zudem festgehalten, dass für die Einführungsphase der neuen Spitalfinanzierung Tarife nach Swiss- DRG genehmigungsfähig sind, die auf der Grundlage der Zürcher Fall- kosten einem Perzentilwert von 40 oder tiefer entsprechen. Das Bundes- verwaltungsgericht hat sich aber bis anhin nicht auf ein einheitliches System zur Tariffindung festgelegt. Für akutsomatische Spitäler hat die Ge-

sundheitsdirektion folgende Werte ermittelt bzw. festgelegt, an denen sich die Tarife der Spitäler im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG zu orientieren haben: Tarifjahr 2012 2013 2014 2015 ab 2016 Spitäler mit Notfallstation (Fr.) 9 480 9 420 9 423 9 564 9 650 Spitäler ohne Notfallstation (Fr.) 9 280 9 220 9 223 9 364 9 450 Geburtshäuser (Fr.) keine Benchmarkzahlen vorhanden 9 136 Ausgewählte Endversorger- 11 300 spitäler Erwachsene (Fr.) keine schweizweit aktualisierten Universitätsspitäler und 12 800 Benchmarkzahlen vorhanden Kliniken Kinder (Fr.)

Bei der Ermittlung des effizienten Spitals ist auch die Mengen- und Kos- tenentwicklung zu berücksichtigen. Vor diesem Hintergrund sind die vereinbarten und vorliegend zur Ge- nehmigung beantragten Tarife für stationäre Leistungen auf ihre Geset- zeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten ge- prüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kos- ten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichs- grösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen an- derer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leis- tungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichs- grösse, – Plausibilität der Zu- und Abschläge für Mehr- und Minderleistungen, wie beispielsweise das Fehlen einer anerkannten Notfallstation, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarifanpassung, wobei den Parteien bei Tarifverein- barungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht.

Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären und des am- bulanten Bereichs bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehen- den Ermessensspielraums und erfüllen die genannten Kriterien. Jeden- falls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife für stationäre Leistungen nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungs- erbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen bzw. die Tarife für ambulante Leistungen nicht mit dem Gesetz und dem Gebot von Wirt- schaftlichkeit und Billigkeit im Sinne von Art. 46 KVG in Einklang stehen. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzver- bote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbe- stimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifver- träge sind deshalb zu genehmigen.

D. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife tragen der Kosten- und Men- genentwicklung Rechnung. Deren Auswirkungen auf den kantonalen Finanzierungsanteil sind sowohl vom Budget 2017 (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, sowie Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung) als auch vom KEF 2018–2021 abgedeckt. Die vereinbarten Tarife erfüllen die Zielvorgaben der Leistungsüberprüfung 2016 (RRB Nr. 236/2016).

E. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsge- richt Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat: I. Folgende Tarifverträge werden genehmigt:

1. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der Einkaufsge- meinschaft HSK AG betreffend akutsomatische, stationäre Leistun- gen nach SwissDRG vom 1. Januar 2012 bis 31. Dezember 2017.

2. Vertrag zwischen der Universitätsklinik Balgrist und der CSS Kran- ken-Versicherung AG (einschliesslich INTRAS Kranken-Versiche- rung AG, Arcosana AG sowie Sanagate AG) betreffend rehabilitative, stationäre Leistungen ab 1. Januar 2017.

3. Vertrag zwischen der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und der CSS Kranken-Versicherung AG (einschliesslich INTRAS Kran- ken-Versicherung AG, Arcosana AG sowie Sanagate AG) betreffend ambulante Substitutionsbehandlungen der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland vom 1. Januar 2010 bis 31. Dezember 2016.

4. Vertrag zwischen der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und der CSS Kranken-Versicherung AG (einschliesslich INTRAS Kran- ken-Versicherung AG, Arcosana AG sowie Sanagate AG) betreffend ambulante Substitutionsbehandlungen der Psychiatrischen Univer- sitätsklinik Zürich vom 1. Januar 2010 bis 31. Dezember 2016.

5. Vertrag zwischen der Clienia Schlössli AG und der CSS Kranken-Ver- sicherung AG (einschliesslich INTRAS Kranken-Versicherung AG, Arcosana AG sowie Sanagate AG) betreffend ambulante Substitu- tionsbehandlungen der Clienia Privatklinik Schlössli vom 1. Januar 2010 bis 31. Dezember 2016.

6. Vertrag zwischen der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und der Clienia Schlössli AG einerseits und der CSS Kranken-Versiche- rung AG (einschliesslich INTRAS Kranken-Versicherung AG, Arco- sana AG sowie Sanagate AG) anderseits betreffend ambulante Sub- stitutionsbehandlungen der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zür- cher Unterland, der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich und der Clienia Privatklinik Schlössli ab 1. Januar 2017.

7. Vertrag zwischen dem Universitätsspital Zürich und der Einkaufsge- meinschaft HSK AG betreffend TARMED-Taxpunktwert vom 1. Ja- nuar 2017 bis 31. Dezember 2018.

8. Vertrag zwischen der IGGH (Interessengemeinschaft der Geburts- häuser der Schweiz) und der CSS Kranken-Versicherung AG (ein- schliesslich INTRAS Kranken-Versicherung AG, Arcosana AG sowie Sanagate AG) betreffend Infrastrukturpauschale für ambulante Ge- burten für die Geburtshäuser mit Standort im Kanton Zürich (Ge- burtshaus Zürcher Oberland und Geburtshaus Delphys) ab 1. Januar 2017.

9. Vertrag zwischen dem Verband Zürcher Krankenhäuser und der CSS Kranken-Versicherung AG (einschliesslich INTRAS Kranken-Ver- sicherung AG, Arcosana AG sowie Sanagate AG) betreffend Vergü- tung von ambulanten paramedizinischen, zahnärztlichen und nicht ärztlichen Leistungen der Spitäler ab 1. Januar 2017.

10. Vertrag zwischen der Curaviva Kanton Zürich und dem Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich einerseits und der tarif- suisse ag anderseits betreffend Vergütung der Akut- und Übergangs- pflege in Pflegeheimen vom 1. Januar 2017 bis 31. Dezember 2017.

11. Vertrag zwischen der Curaviva Kanton Zürich und dem Gesund- heits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich einerseits und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG anderseits betreffend Vergütung der Akut- und Übergangspflege in Pflegeheimen ab 1. Januar 2017.

12. Vertrag zwischen der Curaviva Kanton Zürich und dem Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich einerseits und der CSS Kranken-Versicherung AG (einschliesslich INTRAS Kranken-Ver- sicherung AG, Arcosana AG sowie Sanagate AG) anderseits betref- fend Vergütung der Akut- und Übergangspflege in Pflegeheimen vom 1. Januar 2017 bis 31. Dezember 2017. II. Gegen diesen Beschluss kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden. Die Beschwerde- schrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent- halten; dieser Beschluss und die als Beweismittel angerufenen Urkun- den sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hat. III. Dispositiv I und II werden im Amtsblatt veröffentlicht. IV. Mitteilung an folgende Parteien, je für sich sowie bei Verbänden zuhanden ihrer Mitglieder (E): – Clienia Schlössli AG, Schlösslistrasse 8, 8618 Oetwil am See – CSS Kranken-Versicherung AG, Postfach 2568, 6005 Luzern – Curaviva Kanton Zürich, Schärenmoosstrasse 77, 8052 Zürich – Einkaufsgemeinschaft HSK AG, Postfach, 8081 Zürich – Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich (GUD), Postfach 325, 8021 Zürich – Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, Postfach 144, 8408 Winterthur – Interessengemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz, c/o Geburtshaus Terra Alta, Schellenrain 20, 6208 Oberkirch – Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, Postfach 1931, 8032 Zürich – tarifsuisse ag, Postfach 2367, 8021 Zürich – Universitätsklinik Balgrist, Forchstrasse 340, 8008 Zürich – Universitätsspital Zürich, Rämistrasse 100, 8091 Zürich – Verband Zürcher Krankenhäuser (VZK), Nordstrasse 15, 8006 Zürich – Gesundheitsdirektion

Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber:

Husi