Einführungsverordnung zum Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung

Als Heim gelten Einrichtungen, die über eine kantonale Betriebsbewilligung gestützt auf die Verordnung vom 24. November 2021 über die sozialen Leistungsangebote (SLV)³ oder die Verordnung vom 23. Juni 2021 über die Aufsicht über stationäre Einrichtungen und ambulante Leistungen für Kinder (ALKV)⁴ verfügen.

Wurde die Erteilung der Betriebsbewilligung an eine kommunale Stelle delegiert, ist die durch die kommunale Stelle erteilte Betriebsbewilligung der kantonalen gleichgestellt.

Für die Festlegung der höchstmöglich anrechenbaren Kosten werden drei Kategorien von Heimen und Spitälern unterschieden:

• a Heime und Spitäler, die auf einer kantonalen Spital- und Pflegeheimliste nach Artikel 39 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG)⁵ aufgeführt sind und zwischen dem 1. Januar 1991 und dem 31. Dezember 2010

• 1. keine Investitionsbeiträge des Kantons Bern gemäss Sozialhilfegesetzgebung erhalten haben oder

• 2. Investitionsbeiträge des Kantons Bern gemäss Sozialhilfegesetzgebung erhalten und diese bis am 31. Januar 2011 zurückerstattet haben oder

• 3. Investitionsbeiträge des Kantons Bern gemäss Sozialhilfegesetzgebung erhalten und mit der Gesundheits- und Fürsorgedirektion eine Vereinbarung für deren Rückerstattung (Art. 33a) abgeschlossen haben.

• b

• 1. Heime und Spitäler, die auf der Spital- und Pflegeheimliste des Kantons Bern aufgeführt sind, zwischen dem 1. Januar 1991 und dem 31. Dezember 2010 Investitionsbeiträge des Kantons Bern gemäss Sozialhilfegesetzgebung erhalten und diese weder bis am 31. Januar 2011 zurückerstattet noch mit der Gesundheits- und Fürsorgedirektion eine Vereinbarung für deren Rückerstattung abgeschlossen haben sowie

• 2. alle übrigen Heime im Kanton Bern.

• c Heime ausserhalb des Kantons Bern, die im Standortkanton als Heim im Sinne von Artikel 25a der Verordnung des Bundesrates vom 15. Januar 1971 über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV)⁶ gelten und nicht unter Buchstabe a fallen.

Für Personen, die dauernd oder längere Zeit einen Platz der Spital- und Pflegeheimliste des Kantons Bern belegen (Art. 2 Abs. 1 Bst. a), werden als Ausgaben folgende täglichen Höchstbeträge anerkannt:

1. Pflegestufe 0: CHF 180.55

2. Pflegestufe 1: CHF 182.80

3. Pflegestufe 2: CHF 196.90

4. Pflegestufen 3 bis 12: CHF 203.55

Der Pflegeaufwand ist mit dem Bewohnerbeurteilungssystem BESA (Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem) oder RAI (Resident Assessment Instrument) zu erheben.

Bei Personen, die dauernd oder längere Zeit einen Platz der Spital- und Pflegeheimliste des Kantons Bern belegen, hat die Einstufung bei BESA mit dem Leistungskatalog 2020 zu erfolgen. Bei RAI hat die Einstufung mit dem RAI-Index 2016 LTCF zu erfolgen.

Das Ergebnis des erhobenen Pflegeaufwands wird anhand der Tabelle in Anhang 1 der entsprechenden Pflegestufe des zentralen Systems zugeordnet. Sie ist für die Berechnung der Ergänzungsleistungen massgebend.

Die für die Berechnung der Ergänzungsleistungen erforderlichen Angaben sind für Personen, die dauernd oder längere Zeit einen Platz der Spital- und Pflegeheimliste des Kantons Bern belegen, auf einen Tarifausweis zu übertragen, der von der Ausgleichskasse des Kantons Bern (AKB) anerkannt ist. Diese Angaben sind durch eine Ärztin oder einen Arzt sowie durch die Heim- beziehungsweise Spitalleitung auf dem Tarifausweis zu bestätigen.

Die höchstmöglich anrechenbaren Heimkosten für Personen, die dauernd oder längere Zeit einen Platz der Spital- und Pflegeheimliste eines andern Kantons belegen (Art. 2 Abs. 1 Bst. a), richten sich nach Artikel 3 Absatz 1.

Die Erhebung des Pflegeaufwands und die Zuordnung zu einer Pflegestufe haben bei Personen, die dauernd oder längere Zeit einen Platz der Spital- und Pflegeheimliste eines andern Kantons belegen, nach Artikel 3 Absatz 2 und 4 zu erfolgen.

Die für die Berechnung der Ergänzungsleistungen erforderlichen Angaben sind für Personen, die dauernd oder längere Zeit einen Platz der Spital- und Pflegeheimliste eines andern Kantons belegen, auf einen Tarifausweis zu übertragen, der vom jeweiligen Kanton anerkannt ist. Diese Angaben sind durch die vom jeweiligen Kanton vorgesehenen Personen auf dem Tarifausweis zu bestätigen.

Für Personen, die dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital nach Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe b Ziffer 1 einen Platz der Spital- und Pflegeheimliste belegen oder dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital nach Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe b Ziffer 2 leben, wird als täglicher Höchstbetrag 135 Franken anerkannt.

Die für die Berechnung der Ergänzungsleistungen erforderlichen Angaben sind auf einen Tarifausweis zu übertragen, der von der Ausgleichskasse des Kantons Bern (AKB) anerkannt ist. Diese Angaben sind durch die Heim- beziehungsweise Spitalleitung zu bestätigen.

Für Personen, die dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital nach Artikel 2 Buchstabe c leben, wird als täglicher Höchstbetrag 135 Franken anerkannt.

Für Personen, die dauernd oder längere Zeit einen Platz der Spital- und Pflegeheimliste belegen oder dauernd oder längere Zeit in einem Heim oder Spital nach Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe b Ziffer 2 oder Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe c leben, werden monatlich 387 Franken für persönliche Auslagen anerkannt.

Das Amt für Sozialversicherungen (ASV) fragt bei den Versicherern auf Verlangen der AKB die tatsächlichen Prämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Art. 16d ELV) für die jährliche Neuberechnung der Ansprüche auf Ergänzungsleistungen an.

Es stellt der AKB die nach Absatz 1 gemeldeten tatsächlichen Prämien der Bezügerinnen und Bezüger von Ergänzungsleistungen innert 14 Kalendertagen seit Ersuchen durch die AKB zur Verfügung.

War eine verstorbene Person alleinstehend und hat sie oder ihre vorverstorbene Ehegattin bzw. ihr vorverstorbener Ehegatte oder haben beide Ehegatten in den zehn Jahren vor dem Tod der zweitverstorbenen Person Ergänzungsleistungen bezogen, stellt das Regierungsstatthalteramt der AKB eine Kopie des Siegelungsprotokolls für folgende Zwecke zu:

1. die Vorinformation der Erben über eine allfällige Rückerstattungspflicht,

2. die Ermittlung der Höhe des Nachlasses in Fällen, in denen kein Inventar errichtet wird.

Ist im Siegelungsprotokoll der Bezug von Ergänzungsleistungen vermerkt worden (Art. 11c Abs. 1 EG ELG), stellt das Regierungsstatthalteramt der AKB folgende Unterlagen zu:

1. eine Kopie der Anordnung des öffentlichen Inventars oder des Steuerinventars (Art. 19 Abs. 2 der Verordnung vom 18. Oktober 2000 über die Errichtung des Inventars⁷) oder

2. eine Kopie des Überweisungsschreibens an die Gemeinde in Fällen, in denen ein Erbschaftsinventar angeordnet werden muss (Art. 19 Abs. 3 der Verordnung über die Errichtung des Inventars).

Das Regierungsstatthalteramt stellt der AKB auf Verlangen eine Kopie des Inventars (Abs. 2) ohne Beilagen zu.

Die Absätze 1 bis 3 gelten auch für verstorbene Person, die in eingetragener Partnerschaft gelebt haben.

Ein Anspruch auf die Vergütung der Kosten nach Artikel 6 EG ELG⁸ besteht nur, soweit nicht andere Versicherungen für die Kosten aufkommen.

Der Bezug einer Hilflosenentschädigung der AHV, der IV, der Unfall- oder der Militärversicherung gilt nicht als Kostenvergütung einer andern Versicherung.

Für Krankheits- und Behinderungskosten werden pro Kalenderjahr höchstens die Beträge nach Artikel 14 Absätze 3 bis 5 ELG und Artikel 19b ELV vergütet.

Besteht nur während eines Teils des Jahres Anspruch auf jährliche Ergänzungsleistungen, kommt trotzdem der ganze Höchstbetrag nach Artikel 8 zur Anwendung.

Erhöht sich der Betrag der Kostenvergütung nach Artikel 14 Absatz 4 ELG oder Artikel 19b ELV, werden die Hilflosenentschädigung der IV oder der Unfallversicherung sowie der Assistenzbeitrag der AHV oder der IV von den ausgewiesenen Kosten nach Artikel 15, 16 und 18 abgezogen. Der Betrag nach Artikel 14 Absatz 3 Buchstabe a ELG darf jedoch nicht unterschritten werden.

Hat die Krankenversicherung die Hilflosenentschädigung der IV oder der Unfallversicherung oder den Assistenzbeitrag der AHV oder der IV bei der Berechnung ihrer Vergütung von Pflegekosten zu Hause angerechnet, so wird die Hilflosenentschädigung im Umfang der Anrechnung nicht von den ausgewiesenen Kosten abgezogen.

Kommt Artikel 14 Absatz 5 ELG zur Anwendung, gelten Absatz 1 und 2 sinngemäss.

Es werden die in der Schweiz entstandenen Krankheits- und Behinderungskosten vergütet.

Im Ausland entstandene Kosten werden nur vergütet, wenn

1. die medizinischen Massnahmen während eines Auslandaufenthalts notwendig wurden oder

2. medizinisch indizierte Massnahmen nur im Ausland durchgeführt werden konnten.

Die Krankheits- und Behinderungskosten werden für das Kalenderjahr vergütet, in dem die Rechnungsstellung erfolgt ist.

Die AKB kann im Einzelfall die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit von Leistungen durch Fachstellen abklären lassen.

Es werden die Kosten von Zahnärztinnen und Zahnärzten vergütet, die über eine kantonale Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung des Kantons verfügen, in dem sie ihre Tätigkeit ausüben.

Für die Vergütung sind der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherungs-Tarif (UV/MV/IV-Tarif)⁹ über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und der UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten massgebend.

Sind die Kosten der Zahnbehandlung (inklusive Labor) voraussichtlich höher als 1500 Franken, ist vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag entsprechend den Tarifpositionen des UV/MV/IV-Tarifs einzureichen.

Als Pflege gelten alle Leistungen gemäss Artikel 7 Absatz 2 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV)¹⁰.

Es werden keine Kosten für Leistungen nach Absatz 1 vergütet, ausser für

1. die von der versicherten Person zu tragende Kostenbeteiligung nach Artikel 31 SLV und

2. die von Familienangehörigen erbrachte notwendige Grundpflege im Sinne von Artikel 7 Absatz 2 Buchstabe c Ziffer 1 KLV.

Ausgewiesene Kosten für die von Familienangehörigen erbrachte notwendige Grundpflege (Abs. 2 Bst. b) werden mit 25 Franken pro Stunde und höchstens 9600 Franken pro Jahr vergütet, wenn die oder der Familienangehörige nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen ist.

Als Hilfe und Betreuung zu Hause gelten

1. die Kontrollgänge zur Verzögerung oder Vermeidung eines Heim- oder Spitaleintritts bei Personen mit kognitiven Einschränkungen oder psychischen Erkrankungen, die alleine leben und ab und zu eine geringfügige Überwachung oder Kontrolle benötigen,

2. die Begleitung auf Spaziergängen ausser Haus zur Erhaltung der Mobilität, zum Kontakt mit der Aussenwelt und zur Prävention von Immobilität, sozialer Isolation und psychischen Krisen,

3. die Hilfestellung bei Bewegungsabläufen ausserhalb von therapeutischen Sequenzen zur Erhaltung oder Wiedererlangung von Fähigkeiten oder der Selbstständigkeit,

4. die Präsenz einer Person zur punktuellen Entlastung von betreuenden Familienangehörigen bei Sterbenden als Ergänzung zu Palliative-Care-Leistungen und bei erwachsenen Personen mit kognitiven Einschränkungen, die eine ständige Überwachung benötigen, und

5. die Installation, die Miete und die Wartung eines Notrufsystems bei sturzgefährdeten Personen zur Vermeidung eines Heim- oder Spitaleintritts.

Anspruch auf Leistungen nach Absatz 1 haben Personen, die

1. eine Hilflosenentschädigung beziehen und

2. mit einem kleinen Arztbericht bis zehn Zeilen nachweisen, dass sie die Voraussetzungen nach Absatz 1 erfüllen.

Der kleine Arztbericht bis zehn Zeilen (Abs. 2 Bst. b) muss vorgelegt werden, wenn ein neuer Bedarf besteht oder der Bedarf sich ändert.

Anspruch auf die Leistung nach Absatz 1 Buchstabe d haben auch Personen, die keine Hilflosenentschädigung beziehen, wenn sie an einer progredienten, weit fortgeschrittenen Krankheit leiden und zu der Zeit, in der die Erkrankung nicht mehr auf eine kurative Behandlung anspricht, nur noch eine begrenzte Lebenserwartung haben. Der Bedarf an dieser Leistung ist mit einem kleinen Arztbericht bis zehn Zeilen (Abs. 2 Bst. b) nachzuweisen, aus dem hervorgeht, inwieweit die Voraussetzungen nach Absatz 1 Buchstabe d erfüllt sind.¹¹

Die Kosten für Leistungen nach Absatz 1 werden mit höchstens 46 Franken pro Stunde und mit einer Wegpauschale von 5 Franken vergütet, wenn der Bedarf mit einem kleinen Arztbericht bis zehn Zeilen nach Absatz 2 Buchstabe b nachgewiesen wird. Die Wegpauschale wird höchstens einmal pro Tag vergütet.

Lebt die versicherte Person in einer an ein Heim angegliederten Wohnung und erbringt das Heim die Leistungen, wird keine Wegpauschale nach Absatz 5 vergütet.

Die Kosten für Leistungen von Familienangehörigen werden mit 25 Franken pro Stunde und höchstens im Umfang der Erwerbseinbusse vergütet, wenn die oder der Familienangehörige¹²

1. nicht in die EL-Berechnung eingeschlossen ist,

2. durch die Hilfe und Betreuung eine länger dauernde, wesentliche Erwerbseinbusse erleidet und

3. das ordentliche AHV-Alter noch nicht erreicht hat.

Ein Anspruch auf eine Vergütung nach Absatz 7 besteht, wenn die versicherte Person mit einem kleinen Arztbericht bis zehn Zeilen nachweist, inwieweit sie die Voraussetzungen nach Absatz 1 erfüllt.

Ausgewiesene Kosten für die notwendige Hilfe und Betreuung im Haushalt werden vergütet.

Die Kosten für Leistungen nach Absatz 1 werden mit höchstens 46 Franken pro Stunde und mit einer Wegpauschale von 5 Franken vergütet, wenn mit einer Bedarfsabklärung nach Absatz 3 und einem kleinen Arztbericht bis zehn Zeilen belegt wird, dass diese Leistungen für die versicherte Person notwendig sind. Die Wegpauschale wird höchstens einmal pro Tag vergütet.

Die Bedarfsabklärung muss mit dem Bedarfsabklärungsformular für hauswirtschaftliche Dienstleistungen des SPITEX Verbands des Kantons Bern oder mit RAI-HC (Resident Assessment Instrument–Home-Care) «Hauswirtschaft» vorgenommen werden. Das Bedarfsabklärungsformular und der kleine Arztbericht bis zehn Zeilen (Abs. 2) müssen vorgelegt werden, wenn ein neuer Bedarf besteht oder der Bedarf sich ändert.

Lebt die versicherte Person in einer an ein Heim angegliederten Wohnung und erbringt das Heim die Leistungen, wird keine Wegpauschale nach Absatz 2 vergütet.

Erbringt eine Organisation in einem Einsatz hauswirtschaftliche und sozialbetreuerische Leistungen, wird nur eine Wegpauschale vergütet.

Bezieht die versicherte Person keine Hilflosenentschädigung, werden höchstens 9600 Franken pro Jahr für die Kosten für hauswirtschaftliche Leistungen (Abs. 2 bis 5) vergütet.

Die Kosten für Leistungen von Familienangehörigen oder Drittpersonen werden nur vergütet, wenn die oder der Familienangehörige oder die Drittperson nicht im gleichen Haushalt wie die versicherte Person lebt. Vergütet werden höchstens 25 Franken pro Stunde und höchstens 4800 Franken pro Jahr.

Ein Anspruch auf eine Vergütung nach Absatz 7¹³ besteht, wenn die versicherte Person mit einem kleinen Arztbericht bis zehn Zeilen nachweist, inwieweit für sie hauswirtschaftliche Leistungen notwendig sind.

Kosten für arbeitsvertraglich direkt angestelltes Personal für Pflege und Betreuung werden zu Hause wohnenden Bezügerinnen und Bezügern einer Hilflosenentschädigung für schwere oder mittelschwere Hilflosigkeit nur vergütet, wenn

1. diese Leistungen nicht durch einen nach Artikel 51 der Verordnung des Bundesrates vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV)¹⁴ zugelassenen Leistungserbringer erbracht werden können und

2. vorgängig von einer von der AKB bestimmten Fachperson Art und Umfang der Leistungen, die im konkreten Fall nicht von einem nach Artikel 51 KVV zugelassenen Leistungserbringer erbracht werden können, und das Anforderungsprofil der anzustellenden Person festgelegt worden ist.

Wird eine Person angestellt, die das festgelegte Anforderungsprofil nicht erfüllt, werden keine Kosten vergütet.

Die Kosten für Hilfe, Pflege und Betreuung von Behinderten in Tagesheimen, Beschäftigungsstätten und ähnlichen Tagesstrukturen werden vergütet, wenn

1. sich die behinderte Person mehr als fünf Stunden pro Tag dort aufhält und

2. die Tagesstruktur von einem öffentlichen oder gemeinnützigen privaten Träger betrieben wird.

Pro Tag, an dem sich die behinderte Person in der Tagesstruktur aufhält, werden höchstens 45 Franken vergütet.

Keine Kosten werden vergütet, wenn die behinderte Person

1. für ihre Tätigkeit in der Tagesstruktur mehr als 50 Franken pro Monat in Geld erhält oder

2. bei Heimaufenthalt mit EL-Berechnung nach Artikel 10 Absatz 2 ELG.

Die Kosten für ärztlich angeordnete Badekuren der versicherten Person werden nach Abzug eines angemessenen Betrags für den Lebensunterhalt vergütet, wenn die versicherte Person während des Kuraufenthalts unter ärztlicher Kontrolle stand.

Die Kosten für Erholungskuren der versicherten Person in einem Heim oder Spital und Heim- oder Spitalaufenthalte der versicherten Person zur Entlastung der Angehörigen werden nach Abzug eines angemessenen Betrags für den Lebensunterhalt vergütet, wenn sie ärztlich angeordnet sind.

Die Höchstbeträge der Artikel 3, 4 oder 5 sind sinngemäss anwendbar.

Für im Ausland durchgeführte Bade- und Erholungskuren werden in Abweichung von Artikel 11 Absatz 2 keine Kosten vergütet.

Ausgewiesene Mehrkosten für eine von einer Ärztin oder einem Arzt verordneten, medizinisch erforderlichen Diät gelten als Krankheitskosten, sofern die versicherte Person nicht in einem Heim oder Spital lebt. Es wird dafür ein jährlicher Pauschalbetrag von 2100 Franken vergütet.

Es werden die ausgewiesenen Kosten für folgende Transporte vergütet:

1. Notfalltransporte in der Schweiz,

2. notwendige Verlegungen in der Schweiz,

3. Transporte zur nächstgelegenen medizinischen Behandlungsstelle,

4. Transporte zu Tagesstrukturen (Art. 19).

Für die Transporte nach Absatz 1 Buchstaben c und d werden die Kosten für die Benützung der 2. Klasse eines öffentlichen Verkehrsmittels vergütet. Ist die versicherte Person wegen ihrer Krankheit oder Behinderung auf die Benützung eines anderen Transportmittels angewiesen, werden die dafür entstandenen Kosten vergütet.

Für Hilfsmittel und Pflegehilfsgeräte nach Anhang 2 werden die Abgabegebühren oder Mietkosten vergütet.

Anstelle der Abgabegebühren oder Mietkosten werden die Anschaffungskosten vergütet, wenn

1. es sich um einen in Anhang 2 besonders gekennzeichneten Gegenstand handelt oder

2. die voraussichtlichen Abgabegebühren oder Mietkosten höher sind als die Anschaffungskosten.

Die Abgabegebühren, Miet- oder Anschaffungskosten von Pflegehilfsgeräten nach Ziffer 2 Anhang 2 werden nur für die Hauspflege vergütet.

Ist die Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit oder Zweckmässigkeit eines Hilfsmittels oder Pflegehilfsgeräts zweifelhaft, hat die versicherte Person eine Bescheinigung einer Ärztin oder eines Arztes, einer Spezialstelle für Invalidenhilfe oder einer Beschäftigungstherapiestelle vorzulegen.

Bei Hörapparaten muss die Bescheinigung nach Absatz 1 von einer oder einem von der Invalidenversicherung für die Begutachtung von Hörmitteln anerkannten Expertin oder Experten ausgestellt sein.

Die Kosten für die Abklärungen werden vergütet.

Bezügerinnen und Bezüger von Altersrenten der AHV haben Anspruch auf die Vergütung eines Drittels des von der AHV geleisteten Kostenbeitrags für Hilfsmittel, die im Anhang zur Verordnung des EDI vom 28. August 1978 über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Altersversicherung (HVA)¹⁵ aufgeführt sind.

Wird ein Hilfsmittel oder Pflegehilfsgerät, für das die Anschaffungskosten vergütet werden, im Ausland gekauft, so werden diese Kosten erstattet, wenn der dafür bezahlte Preis deutlich niedriger ist als in der Schweiz.

Ist ein Hilfsmittel oder Pflegehilfsgerät, das leihweise abgegeben wird, in einem IV-Depot vorhanden, so besteht kein Anspruch auf die Abgabe eines neuen Geräts.

Für die Rücknahme, Einlagerung und Weiterverwendung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsgeräten, die leihweise abgegeben werden, sind die Bestimmungen der Verordnung des EDI vom 29. November 1976 über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI)¹⁶ sinngemäss anwendbar.

Für die Vergütung der Reparatur-, Anpassungs-, Erneuerungs- und Gebrauchstrainingskosten sind die Bestimmungen der HVI sinngemäss anwendbar.

Vergütet wird die Kostenbeteiligung nach Artikel 64 KVG für Leistungen, die die obligatorische Krankenversicherung nach Artikel 24 KVG übernimmt.

Hat eine versicherte Person eine Krankenversicherung mit höherer Franchise als nach Artikel 103 Absatz 1 KVV gewählt, so wird ihr eine Kostenbeteiligung von höchstens 1000 Franken pro Jahr vergütet.

Der tägliche Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital nach Artikel 64 Absatz 5 KVG wird nicht vergütet.