Vernehmlassung des Bundes: Änderung über die Krankenversicherung (Kosten- und Qualitätsziele). Stellungnahme des Kantons Bern

1. Tarifgestaltung und Fallbeitrag (Artikel 59c - 59d VE-KVV — Konkretisierung der Artikel 46 Absatz 4bis und 46a E-KVG)

Die Systematik der Bestimmungen zu den Tarifen und Preisen wird neu strukturiert und gemäss erläuterndem Bericht werden darin die neuen Artikel 46 Absatz 4bis und Artikel 46a E-KVG konkretisiert. Gegen eine klar strukturierte und definierte Formulierung ist nichts einzuwenden. Jedoch finden sich keine Ausführungsbestimmungen bzw. Konkretisierungen zu den beiden neuen KVG-Artikeln Gemäss Artikel 46 Absatz 4bis E-KVG soll die Genehmigungsbehörde einen Tarifvertrag innerhalb eines Jahres prüfen. Verzögerungen bei der Beurteilung von Tarifverträgen entstehen auch ausserhalb des Einflussbereichs der Kantone (z. B. mangelhafte oder verspätete Datenlieferung, Warten auf Empfehlungen der Preisüberwachung), so dass davon auszugehen ist, dass sie vermehrt von der gesetzlich gewährten Möglichkeit zur einmaligen Verlängerung der Frist Gebrauch machen werden müssen. Der Kanton Bern erachtet diese Frist nach wie vor als unnötig und wirkungslos. In den Ausführungsbestimmungen wäre zumindest zu regeln, was die Folgen einer Überschreitung der gesetzlichen Frist wären. So ist unklar, ob ein Tarifvertrag dann auch ohne den Genehmigungsentscheid der Genehmigungsbehörde als de facto genehmigt gelten würde und wie lange dieser dann gültig wäre (beispielsweise, bis zur Feststellung gemäss Artikel 46a Absatz 1 E-KVG, dass der Tarifvertrag die gesetzlichen Anforderungen nicht mehr erfüllt). Zu Artikel 46a E-KVG sind ebenfalls keine Ausführungsbestimmungen vorgesehen, obwohl einige Elemente zwingend einer klareren Auslegung bedürften. So ist beispielsweise nicht bekannt, aufgrund welcher Merkmale Anforderungen nach Artikel 46 Absatz 4 KVG nicht mehr erfüllt sein sollen (KVG-Konformität, Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit). Offen ist auch die Frage, wer im Rahmen von Artikel 46a Absatz 3 E-KVG zu beurteilen hat, ob eine nationale Tarifstruktur sachgerecht ist oder differenzierte Tarife festzusetzen sind. Stellen die Kantone oder deren Direktorenkonferenz eine fehlende Sachgerechtigkeit fest und melden diese, so sind die für die nationalen Tarifstrukturen zuständigen Stellen zum Tätigwerden zu verpflichten. Auch ist es sehr fragwürdig, ob die Sachgerechtigkeit einer nationalen Tarifstruktur durch die Festlegung von differenzierten Tarifen wiederherzustellen ist. Hierzu sind zwingend die Intention

des Gesetzgebers und der Vollzug in den Kantonen zu klären. Es ist Aufgabe der Tarifstruktur, eine sachgerechte Differenzierung der Vergütung nach Leistungskategorien oder nach Gruppen von Leistungserbringern herbeizuführen. Mit Korrekturen über die Tarifhöhe lassen sich allfällige Mängel der Tarifstruktur nicht nachhaltig beheben.

2. Massnahmen zur Eindämmung der Kostenentwicklung; Kostenziele (Art. 75a — 75b VE-KVV — Konkretisierung der Artikel 54 und 54b E-KVG)

Auch wenn für die Prognose, auf deren Grundlage die Ziele festgelegt und die Anhörungen gestartet werden können, die jeweils neuesten verfügbaren definitiven Daten herangezogen werden, ist damit zu rechnen, dass die Ziele auf bereits veralteten Daten basieren werden. Wie die

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vom Bundesrat und den Kantonen notwendigen Kosten zur Deckung des medizinischen Bedarfs und folglich die für die gesamten Kosten geltenden Kostenziele berechnet werden sollen, wird in Artikel 75a VE-KVV nicht ausgeführt. Dies soll erst in einem Umsetzungskonzept festgelegt werden. Auch die zu berücksichtigenden Faktoren (Absatz 2) sind nicht abschliessend aufgeführt. Der Bund schätzt das Effizienzpotential als beachtlich ein, jedoch ist aus Sicht des Regierungsrats dessen Berechnung kaum umsetzbar. Dieser Faktor ist deshalb zu streichen. Die in Artikel 75b VE-KVV festgelegten Kostengruppen sind ebenfalls nicht abschliessend aufgeführt und es gibt keine Bestimmung über die Definition des Anhörungszeitraums. Auch fehlen jegliche Ausführungen, welche Daten in welcher Granularität, Periodizität und Modalität den Kantonen zur Verfügung stehen, um zu den Zielvorschlägen des Bundesrates Stellung zu nehmen. Eine fundierte Stellungnahme führt zwangsläufig zu zusätzlichen administrativen Aufwänden. Der Bundesrat hat es unterlassen, bei der Verordnungsrevision die Datenbedürfnisse der Kantone abzuklären. Die Ausführungsbestimmungen zu den festzulegenden Kostenzielen auf Bundesebene sind folglich ungenügend. Sie lassen nach wie vor viele Umsetzungsfragen offen. Angesichts der im April 2021 in Kraft getretenen KVG-Änderung zur Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit (Artikel 58 KVG) ist die zusätzliche Festlegung von Qualitätszielen redundant. Das BAG hat dies nun auch festgestellt und im erläuternden Bericht festgehalten. Zur Vermeidung von Doppelspurigkeiten sei es nicht nötig, zusätzliche Qualitätsziele festzulegen. Die Revision aber weiterhin unter dem Titel «Kosten- und Qualitätsziele» laufen zu lassen, ist folglich nicht mehr korrekt. Es ist weiter nicht ersichtlich, wie der Austausch zwischen der neu zu schaffenden Eidgenössischen Kommission für Kosten- und Qualitätsmonitoring (Artikel 54c E-KVG) und der bestehenden Eidgenössischen Qualitätskommission sowie zwischen den zuständigen Stellen des BAG gewährleistet werden soll. Ebenfalls fehlen Ausführungen zur Sicherstellung, dass sich die Zielsetzungen auf die gleiche Legislatur beziehen und dass der Bundesrat die Kostenziele nach Artikel 54 E-KVG und die Qualitätsziele nach Artikel 58 KVG koordiniert. In Artikel 75c Absatz 3

VE-KVV wird lediglich festgehalten, dass der Bundesrat die Kostenziele mit den Qualitätszielen nach Artikel 58 KVG koordiniert, mehr aber nicht. Unklar bleibt, welche Folgen die Nichterreichung von Kostenzielen nach sich zieht und wer welche Verantwortung mit den entsprechenden Kompetenzen bei der Kurskorrektur übernehmen soll. Ob eine Kurskorrektur beispielsweise im Rahmen zukünftiger Tarifverträge erfolgen soll und wie diese von der Genehmigungsbehörde zu prüfen wäre, ist ebenfalls nicht geklärt. Der Regierungsrat erwartet hierzu eine Konkretisierung in den Ausführungsbestimmungen. Insgesamt ist mit den vorliegenden Anpassungen davon auszugehen, dass es zu Ineffizienzen und unnötiger Bürokratie ohne Kostendämpfung kommt.

3. Festlegung von Kosten- und Qualitätszielen in Vierjahresrhythmus auf Ebene der einzelnen Kantone (Artikel 54a E-KVG)

Zu der Kann-Bestimmung, dass auch Kostenziele (Qualitätsziele fallen wie obenstehend erläutert weg) auf Ebene der einzelnen Kantone festgelegt werden können, werden keine Ausführungsbestimmungen vorgeschlagen. Es gilt jedoch zu beachten, dass die Frist, die den Kantonen für die Festlegung allfälliger eigener Ziele eingeräumt wird, sehr kurz und unter Umständen weniger als zwölf Monate sein wird. Die Organisation der Grundlagenarbeiten, die Anhörung der betroffenen Kreise, die kantonalen Entscheidungsprozesse und die anschliessende Kommunikation der kantonalen Vierjahresziele wird kaum umsetzbar sein. Zudem fehlen auch hier jegliche Ausführungen, welche Daten in welcher Granularität, Periodizität und Modalität den Kanto-

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nen zur Verfügung stehen, um für die auf ihrem Hoheitsgebiet zu erbringenden Leistungen eigene Kostenziele festlegen zu können. Die Abklärung der Datenbedürfnisse bei den Kantonen wurde unterlassen, Fragen nach den Folgen bei Nichterreichung von Kostenzielen sowie nach der Verantwortung für eine Kurskorrektur bleiben offen.

4. Eidgenössische Kommission für das Kosten- und Qualitätsmonitoring in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 75c ff. VE-KVV — Konkretisierung von Artikel 54c E-KVG)

Wie bereits erwähnt, muss die Rollenverteilung zwischen der seit 2021 bestehenden Eidgenössischen Qualitätskommission (EQK) und der neu einzusetzenden Eidgenössischen Kommission für das Kosten- und Qualitätsmonitoring in der OKP (EKKQ) zwingend geklärt werden. In Artikel 75d VE-KVV ist festgehalten, dass die EKKQ die Einrichtung, Überwachung und Empfehlungsabgabe zuhanden des Bundes und der Tarifpartner zur Aufgabe hat. Unter Verwendung bereits bestehender Datenbanken soll sie Empfehlungen zur Kostenentwicklung und den zu deren Eindämmung zu treffenden Massnahmen abgeben. Diesen Bestimmungen sowie auch den Erläuterungen dazu kann jedoch nichts Konkreteres über die Aufgaben der EKKQ, über mögliche Massnahmen sowie über die Verantwortung des Vollzugs und der Kontrolle der Korrekturen entnommen werden. Ferner wird darauf hingewiesen, dass sie bei der Bestimmung der zu überwachenden Indikatoren auch berücksichtigen müsste, dass Kostenziele (und Qualitätsziele) teilweise auch unerwünschte Verlagerungen in Bereiche auslösen können, die der staatlichen Steuerung nicht unterstellt sind.

Der Regierungsrat befürchtet, dass die neu einzusetzende Kommission das heute bereits komplexe System noch komplexer und intransparenter macht. Aufgrund der Überschneidungen und zur Vermeidung von Doppelspurigkeiten ist daher zu prüfen, ob die neuen Aufgaben von der bereits bestehenden Qualitätskommission übernommen werden sollte.

5. Abstimmung zwischen Kostenmonitoring und Artikel 47c KVG

Der neue Artikel 47c KVG (Kostendämpfung Paket lb) verpflichtet die Leistungserbringer und Versicherer oder deren Verbände, ab dem 1. Januar 2026 Massnahmen zur Überwachung und Steuerung der Mengen, Volumen und Kosten sowie — bei nicht erklärbaren Entwicklungen — entsprechende Korrekturmassnahmen im Rahmen der Tarifverträge vorzusehen. Aus der Botschaft des Bundesrates vom 21. August 2019 und den Sessionsprotokollen des Parlaments geht klar hervor, dass die von den Tarifpartnern vereinbarten Massnahmen in gesamtschweizerischen und kantonalen Verträgen dazu dienen, die Zielvorgaben des Bundes bzw. der Kantone zu erreichen. Es ist somit notwendig, dass das Kostenmonitoring gemäss Artikel 47c KVG und die Vorgaben zu den Kostenzielen gemäss Artikel 54 if. E-KVG aufeinander abgestimmt werden. Beide Instrumente richten sich an unterschiedliche Adressaten. Im erläuternden Bericht führt das BAG jedoch nicht aus, wie die Festlegung von Kostenzielen durch Bund und ggf. Kantone (Artikel 54 bis 54b E-KVG), das Kostenmonitoring durch die neu zu schaffende eidgenössische Kommission (Artikel 54c E-KVG) und die Massnahmen der Tarifpartner (Artikel 47c KVG) ineinandergreifen müssen, um eine wirksame Kostendämpfung zu ermöglichen. Im Rahmen der Vollzugsvorbereitungen hätte der Regierungsrat hierzu eine Prüfung des Bundes und entsprechende Ausführungen erwartet. Ferner wurde auch erwartet, dass in der Gesamtbetrachtung des Vollzugs auch Anknüpfungspunkte zu den zwei anderen Instrumenten dieser Vorlage «Anpassung eines Tarifvertrags, der die gesetzlichen Anforderungen nicht mehr erfüllt» (Artikel 46a E-KVG)

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und «Massnahmen der Tarifpartner zur Stärkung der WZW-Kriterien» (Artikel 46 Absatz 5 E- KVG) geprüft und erörtert werden.

6. Fazit

Wie bereits erwähnt, fehlt bei der KVG-Änderung die gesundheitspolitische Gesamtsteuerung. Die Vorlage wird zu grossem bürokratischem Aufwand führen, ohne zwingende Korrekturmassnahmen zu einer Überregulierung und wird keine kostendämpfende Wirkung herbeiführen. Auch in der nun vorgelegten Ausführungsverordnung fehlt die Gesamtsicht. Abhängigkeiten werden nicht thematisiert, Doppelspurigkeiten werden nicht analysiert und beseitigt und auch Umsetzungsfragen werden kaum geklärt. Der Regierungsrat hätte zumindest erwartet, dass mit den Ausführungsbestimmungen versucht wird, die Prozesse effizienter und unbürokratischer auszugestalten und die Informationsflüsse beim Einsatz der vorgesehenen Instrumente zu optimieren. Allerdings erweist sich auch diese Ausgestaltung als nicht vollzugstauglich. Der Regierungsrat fordert daher, dass nach Berücksichtigung seiner Anliegen und der Konkretisierung der Vorlage diese den Kantonen und Leistungserbringern im Rahmen einer erneuten Vernehmlassung unterbreitet wird. Abschliessend ist darauf hinzuweisen, dass in der aktuellen Vernehmlassungsvorlage zum Vorentwurf des Bundesgesetzes über das Entlastungspaket 2027 im Kapitel «Dämpfung der Ausgabenentwicklung im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung» der Bund bereits beabsichtigt, Artikel 54 E-KVG mit einem Absatz 2 zu ergänzen, so dass der Bundesrat die Kostenziele während der Vierjahresperiode anpassen könnte, falls sich die Grundlagen wesentlich verändern. Die Absicht, eine Bestimmung zu ändern, bevor sie überhaupt in Kraft ist, erachtet der Regierungsrat als fragwürdig.

Der Regierungsrat dankt für die Berücksichtigung seiner Anliegen.

Freundliche Grüsse

Im Namen des Regierungsrates

AIN

Evi Allemann Christoph Auer Regierungspräsidentin Staatsschreiber

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