Krankenversicherung. Tarifverträge gemäss KVG. Sammelbeschluss. Verfügung. Genehmigung

1. Sachverhalt

1.1 Genehmigungsgesuche Der Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion (GSI) des Kantons Bern wurden folgende Verträge mit nachstehenden Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

1. Tarifverträge zwischen der Lindenhofgruppe AG und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG, tarifsuisse ag sowie der CSS Kranken-Versicherung AG:

Versicherer Leistung Geltungsdauer Tarif

Einkaufsgemeinschaft Stationäre Akutsomatik, vom 1.1.2024 CHF 9'990.- HSK AG SwissDRG-Baserate bis 31.12.2024

vom 1.1.2025 CHF 10075.- bis 31.12.2025

ab 1.1.2026 CHF 10'180.-

tarifsuisse ag Stationäre Akutsomatik, vom 1.1.2025 CHF 10'110.- SwissDRG-Baserate bis 31.12.2025

ab 1.1.2026 CHF 10'180.-

CSS Kranken- Stationäre Akutsomatik, vom 1.1.2025 CHF 10'095.- Versicherung AG SwissDRG-Baserate bis 31.12.2025

ab 1.1.2026 CHF 10180.-

2. Tarifverträge zwischen der Medaxo Klinik AG (Klinik Hohmad) und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG, der tarifsuisse ag sowie der CSS Kranken-Versicherung AG:

Nicht klassifiziert I Letzte Bearbeitung: 19.02.2025 I Version: 2 I Dok.-Nr 302805 I Geschäftsnummer: 2025.GSI.577 1/8

Versicherer Leistung Geltungsdauer Tarif

Einkaufsgemeinschaft Stationäre Akutsomatik, vom 1.1.2025 CHF 9'250.- HSK AG SwissDRG-Baserate bis 31.12.2025

vom 1.1.2026 CHF 9'325.- bis 31.12.2026

ab 1.1.2027 CHF 9'395.-

tarifsuisse ag Stationäre Akutsomatik, vom 1.1.2025 CHF 9'225.- SwissDRG-Baserate bis 31.12.2025

vom 1.1.2026 CHF 9'325.- bis 31.12.2026

ab 1.1.2027 CHF 9'375.-

CSS Kranken- Stationäre Akutsomatik, vom 1.1.2025 CHF 9'225.- Versicherung AG SwissDRG-Baserate bis 31.12.2025

vom 1.1.2026 CHF 9'325.- bis 31.12.2026

ab 1.1.2027 CHF 9375.-

3. Tarifvertrag zwischen der Privatklinik Siloah und der tarifsuisse ag:

Leistung Geltungsdauer Tarif

Stationäre Akutsomatik, vom 1.1.2025 bis CHF 9'680.- SwissDRG-Baserate 31.12.2025

vom 1.1.2026 bis CHF 9760.- 31.12.2026

ab 1.1.2027 CHF 9800.-

4. Tarifverträge zwischen Berner Klinik Montana und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG sowie der CSS Kranken-Versicherung AG:

Versicherer Leistung Geltungsdauer Tarif

Einkaufsgemeinschaft Stationäre Rehabilitation, vom 1.1.2025 CHF 727.- HSK AG ST-Reha-Basispreis bis 31.12.2025

vom 1.1.2026 CHF 729.- bis 31.12.2026

Nicht klassifiziert I Letzte Bearbeitung: 19.02.2025 I Version: 18 I Dok.-Nr.: 24411751 Geschäftsnummer: 2025.GSI.577 2/8

CSS Kranken- Stationäre Rehabilitation, vom 1.1.2025 CHF 724.- Versicherung AG ST-Reha-Basispreis bis 31.12.2025

vom 1.1.2026 CHF 730.- bis 31.12.2026

ab 1.1.2027 CHF 735.-

5. Tarifvertrag zwischen diespitäler.be und der tarifsuisse ag:

Leistungserbringer Leistung Geltungsdauer Tarif

Réseau de l'Arc SA, Stationäre Psychiatrie, vom 1.1.2024 CHF 722.- Moutier TARPSY-Basispreis bis 31.12.2024

vom 1.1.2025 CHF 724.- bis 31.12.2025

ab 1.1.2026 CHF 727.-

Spital Emmental AG Stationäre Psychiatrie, vom 1.1.2024 CHF 714.- TARPSY-Basispreis bis 31.12.2024

Spital Region vom 1.1.2025 CHF 717.- Oberaargau AG bis 31.12.2025

Spitäler FMI AG ab 1.1.2026 CHF 720.-

igs — Bern - Soteria Stationäre Psychiatrie, vom 1.1.2025 CHF 675.- TARPSY-Basispreis bis 31.12.2025

ab 1.1.2026 CHF 680.-

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Artikel 46 Absatz 4 KVG1 bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifverträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Der Umstand, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

I Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10)

Nicht klassifiziert 1 Letzte Bearbeitung: 19.02.2025 1 Version: 181 Dok.-Nr.: 2441175 1 Geschäftsnummer: 2025.GSI.577 3/8

1.2 Empfehlungen der Preisüberwachung Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist gemäss Artikel 14 PüG2 die Preisüberwachung (PUE) anzuhören. Soweit die PUE bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen oder höheren Tarif (eines anderen Versicherers) angehört worden ist oder bereits eine von der PUE gültige Empfehlung aus einem anderen Verfahren vorlag, hat die GSI keine zusätzliche Empfehlung eingeholt. Dieses Vorgehen entspricht der ausdrücklichen und langjährigen Praxis der PUE. Zur Berechnung der ins Benchmarking einfliessenden benchmarking-relevanten Baserates der einzelnen Spitäler hat die PUE, wie vom Bundesverwaltungsgericht verlangt, mit den Kosten- und Leistungsdaten der Spitäler — basierend auf ITAR_K® — gearbeitet. Als Effizienzmassstab hat die PUE das 20. Perzentil nach Anzahl Spitäler gewählt. Die PUE hat folgende maximale Benchnnarkwerte berechnet und zur Genehmigung empfohlen:

Tarif Datenjahr ITAR_K Version Wert

SwissDRG-Baserate ab 2024 2022 V13.0 CHF 9'280.-

SwissDRG-Baserate ab 2025 2023 V14.0 CHF 9'336.-

ST-Reha-Basispreis ab 2024 2023 V14.0 CHF 687.-

TARPSY Basispreis ab 2024 2022 V13.0 CHF 628.-

Gemäss PUE liegen die in den Tarifverträgen vereinbarten Tarife über den von ihr berechneten maximalen Benchmarkwerten und halten somit aus ihrer Sicht einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht stand.

2. Begründung

2.1 Zuständigkeit

Die zwischen Versicherern und Leistungserbringern abgeschlossenen Tarifverträge bedürfen der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn sie in der ganzen Schweiz gelten sollen, durch den Bundesrat.3

Die vorliegenden Tarifverträge gelten für Behandlungen von Leistungserbringern mit Sitz im Kanton Bern. Folglich ist der Regierungsrat des Kantons Bern für die Genehmigung der eingereichten Verträge zuständig und tritt auf die Genehmigungsgesuche ein.

2 Preisüberwachungsgesetz vom 20. Dezember 1985 (PUG; SR 942.20) 3 Artikel 46 Absatz 4 KVG

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2.2 Rechtliche Grundlagen Die vorliegende Tarifgenehmigungsverfügung stützt sich auf die relevanten Artikel des KVG4 und folgt der aktuellen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts.

2.3 Wirtschaftlichkeitsprüfung Im Genehmigungsverfahren hat die zuständige Behörde zu prüfen, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht.5 Unter Respektierung der Verhandlungsautonomie soll die Genehmigungsbehörde dabei nicht ihr Ermessen an die Stelle eines sachgerecht ausgeübten Ermessens der Vertragspartner stellen. Solange die vereinbarten Tarife unter pflichtgemässem Ermessen und pflichtgemässer Sachverhaltsermittlung und —würdigung mit den Geboten der Gesetzmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang stehen, sind sie zu genehmigen.6 Hingegen lässt alleine die Tatsache, dass sich die Tarifparteien auf einen Tarif geeinigt haben, diesen noch nicht als wirtschaftlich erscheinen.7 Die Wirtschaftlichkeitsprüfung der PUE für die Vergütung der stationären Behandlungen weicht in wesentlichen Punkten von den Empfehlungen der Schweizerischen Konferenz der Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK)8 ab, welche vom Bundesverwaltungsgericht gestützt und als rechtmässig beurteilt wurden. Die PUE basiert ihre Benchmarkings in ihren Empfehlungen zwar auf den Kosten- und Leistungsdaten gemäss ITAR_K® der Spitäler. Jedoch weicht sie bei der Berechnung der anrechenbaren Kosten als auch beim Effizienzmassstab nach wie vor von den Empfehlungen der GDK ab. Der Regierungsrat kann die Verwendung des 20. Perzentils als Effizienzkriterium sowie die fehlende Gewichtung nach Anzahl Fällen im Bereich der Akutsonnatik (SwissDRG) sowie im Bereich der Rehabilitation (ST Reha) nicht nachvollziehen und daher den Empfehlungen der PUE in Bezug auf die von ihr ermittelte SwissDRG-Baserate respektive des ermittelten ST-Reha-Basispreises nicht folgen. Im psychiatrischen Bereich erlaubt die Tarifstruktur (TARPSY) bei einem Benchmarking auf Ebene der Tageskosten keine eindeutigen Aussagen darüber, ob ein Spital seine Leistungen effizient und günstig erbringt. Die Koexistenz verschiedener Behandlungskonzepte mit unterschiedlichen Aufenthaltsdauern muss bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung zusätzlich berücksichtigt werden. Analysen der GSI und der GDK deuten darauf hin, dass die Ebene der Fallkosten als zusätzlicher Ausgangspunkt in der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu berücksichtigen ist. Jedoch zeigen sich auch hierbei grosse Unterschiede zwischen einzelnen Spitälern, so dass noch kein

punktgenaues Benchmarking möglich ist. Aufgrund der vorstehenden Ausführungen lehnt der Regierungsrat das Vorgehen der PUE im psychiatrischen Bereich — das Durchführen eines Benchmarkings auf Ebene der Tageskosten unter Verwendung des 20. Perzentils als Effizienzkriterium — ab. Für die TARPSY-Tarife ab dem Jahr 2024 erachtet er weiterhin eine Wirtschaftlichkeitsprüfung mittels Plausibilisierung der vereinbarten Tarife durch die ihm vorliegenden schweizweiten Tages- und Fallkostendaten, welche nach den Empfehlungen der GDK bereinigt und von den Standortkantonen plausibilisiert wurden, als angezeigt. Der Regierungsrat des Kantons Bern prüft die eingereichten stationären Tarife gemäss den Empfehlungen der GDK, welche nach der Rechtsprechung mangels bundesrechtlicher Vorgaben einen hohen Stellenwert einnehmen. Ihm liegen schweizweite Kostendaten vor, welche

4 Artikel 46 KVG, Artikel 49 KVG, Artikel 49a KVG 5 Artikel 46 Absatz 4 KVG. 6 BVGE C-2283/2013 und C-3617/2013 vom 11. September 2014, E. 24.3.3.

7 BVGE C-8011/2009 vom 28. Juli 2011, E. 5.

8 Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, verabschiedet durch den Vorstand der GDK am 27. Juni 2019, abrufbar unter

https://www.gdk-cds.ch/de/qesundheitsversorgung/spitaeler/finanzierung/wirtschaftlichkeitspruefung

Nicht klassifiziert I Letzte Bearbeitung: 19.02.2025 1 Version: 18 I Dok.-Nr.: 24411751 Geschäftsnummer: 2025.GSI.577 5/8

nach den Empfehlungen der GDK bereinigt und von den Standortkantonen plausibilisiert wurden und für die Prüfung der Tarife ab dem Jahr 2021 verwendet werden können. Diese Datengrundlage erlaubt es dem Regierungsrat, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchzuführen, die den Empfehlungen der GDK zur Wirtschaftlichkeitsprüfung entspricht und somit die Anforderungen des Bundesverwaltungsgerichts erfüllt.

2.4 Ergebnis Der Regierungsrat hat die vorgelegten Tarifverträge geprüft und befindet die zur Genehmigung eingereichten Tarife, unter Berücksichtigung von deren Plausibilisierung, für wirtschaftlich und rechtmässig. Die Tarifverträge können genehmigt werden.

2.5 Umstellung der Abrechnung von provisorisch verfügten auf genehmigte Tarife Zur Reduzierung des Koordinationsaufwands im Zusammenhang mit der Tarifumstellung zwischen den Leistungserbringern und den Versicherern sowie mit dem Gesundheitsamt legt der Regierungsrat den 26. Mai 2025 für die Umstellung auf die in diesem Beschluss genehmigten Tarife fest. Bei diesem Datum handelt es sich um einen Stichtag und weder um ein Austrittsnoch um ein Fakturierungsdatum. Bis zu diesem Zeitpunkt sind ausschliesslich die provisorisch verfügten Tarife anzuwenden, ab diesem Zeitpunkt gelten ausnahmslos die in diesem Beschluss genehmigten Tarife. Sollte der provisorisch verfügte Tarif bereits dem genehmigten Tarif entsprechen, ist keine Umstellung erforderlich.

2.6 Verfahrenskosten Die Genehmigung und Festsetzung von Tarifen durch den Regierungsrat ist gebührenpflichtig.9 Da es sich bei den vorliegenden Tarifgenehmigungen um einfache Tarifgenehmigungsverfahren handelt, sind die Verfahrenskosten in Anwendung der Artikel 6 und 9 GebD GR/RR pro vorliegenden Tarifvertrag pauschal auf CHF 700.- festzulegen. Da die Genehmigung von vereinbarten Tarifen durch die Kantonsregierung im Interesse beider Tarifparteien liegt, rechtfertigt es sich, die Verfahrenskosten pro Tarifvertrag je hälftig auf die Tarifparteien aufzuteilen, wenn die Parteien diesbezüglich keine oder keine andere Regelung getroffen haben. Die Krankenversicherer haften für ihren Anteil in Anwendung von Artikel 106 VRPG1° solidarisch, soweit die Verträge nicht durch einen Verband abgeschlossen wurden. Die Verfahrenskosten werden mit Rechtskraft der Verfügung fällig.11 Die Zahlungseinladungen erfolgen mit separater Post.

3. Verfügung

Gestützt auf die vorstehende Begründung wird