Kostenübernahme einer stationären psychiatrischen Behandlung bei einem Versicherten in strafrechtlich angeordneter Verwahrung

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist gemäss Art. 56 Abs. 1 und Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) in Verbindung mit § 82 Abs. 1 des basel-städtischen Gerichtsorganisationsgesetzes vom 3. Juni 2015 (GOG; SG 154.100) und § 1 Abs. 1 des kantonalen Sozialversicherungsgerichtsgesetzes vom 9. Mai 2001 (SVGG; SG 154.200) und § 52 des Gesetzes vom 15. November 1989 über die Krankenversicherung im Kanton Basel-Stadt (GKV; SG 834.400) als einzige kantonale Instanz in sachlicher Hinsicht zur Beurteilung der vorliegenden Beschwerde zuständig. Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich aus Art. 58 Abs. 1 ATSG.

1.2

Zur Beschwerde ist berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat (Art. 59 ATSG). Gemäss Art. 372 Abs. 1 des Schweizerischen Strafgesetzbuchs vom 21. Dezember 1937 (StGB; SR 311.0) i.V.m. Art. 380 Abs. 1 StGB sind die Kantone zum Vollzug der von ihren Strafgerichten ausgesprochenen Strafen und Massnahmen zuständig und haben die dafür entstehenden Kosten zu tragen. Weigert sich die Krankenkasse – wie vorliegend –, die ganzen Kosten einer vom Strafgericht ausgesprochenen psychiatrischen Behandlung zu übernehmen, hat daher der Kanton die über die Leistungen der Krankenkasse hinausgehenden Vollzugskosten zu tragen. Das JSD ist aus diesem Grund beschwerdeberechtigt.

1.3

Die Beschwerde wurde rechtzeitig erhoben (Art. 60 ATSG) und auch die Beschwerde-Ergänzung innerhalb der Beschwerdefrist eingereicht. Auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen sind erfüllt, womit auf die Beschwerde einzutreten ist.

2.

2.1

Die Beschwerdegegnerin gelangt gestützt auf das Aktengutachten Dr. E____ vom 11. November 2021 zum Schluss, dass beim Versicherten ab dem 20. August 2014 keine Akutspitalbedürftigkeit vorliege. Es sei möglich, dass er in einem Gefängnis mit medizinisch-psychiatrischem Dienst pflegerisch ausreichend und zweckmässig versorgt werde, weswegen die Kostenübernahme für den Aufenthalt in den D____ ab dem 20. August 2014 abzulehnen sei (Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021, Ziff. 6).

2.2

Das beschwerdeführende JSD hält mit Verweis auf Einschätzungen der behandelnden Ärzte der D____ dagegen, dass der Versicherte fast durchgängig engmaschig psychiatrisch habe betreut werden müssen und nicht an eine Unterbringung ausserhalb einer akuten Spitalbehandlung zu denken sei. Es liege folglich eine Akutspitalbedürftigkeit ab dem 20. August 2014 vor. Am Aktengutachten von Dr. E____ vom 11. November 2021 bestünden erhebliche Zweifel, weswegen nicht darauf abgestellt werden könne (Beschwerde vom 13. Januar 2022, Ziff. 11).

2.3

Streitig und zu prüfen ist, ob der Versicherte seit dem 20. August 2014 einer Behandlung in einem Akutspital bedarf. Mithin ist strittig, welcher Beweiswert den medizinischen Unterlagen zukommen und, ob folglich die Beschwerdegegnerin für die Kosten für den stationären Aufenthalt des Versicherten in den D____ aufkommen muss.

3.

3.1

Die Leistungen, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernehmen muss ergeben sich aus Art. 25 bis 31 KVG (vgl. Art. 24 Abs. 2 KVG). Primär handelt es sich um Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Dazu gehören namentlich die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital erbracht werden. Voraussetzung ist, dass diese von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen oder Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes bzw. einer Ärztin oder eines Chiropraktors bzw. einer Chiropraktorin durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG). Ebenfalls von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind die Kosten für den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG). Wer Leistungserbringer ist, wird in Art. 35 bis 40 KVG geregelt.

3.2

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt Leistungen gemäss den Art. 25 bis 31 KVG grundsätzlich nur dann, wenn sie wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (sog. WZW-Kriterien; Art. 32 Abs. 1 KVG).

Eine medizinische Leistung ist als wirksam anzusehen, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (vgl. BGE 145 V 116, 120 E. 3.2.1 mit Hinweisen, BGE 133 V 115, 116 E. 3.1 und Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht Band XIV - Soziale Sicherheit, Basel 2016, N 329). Die Wirksamkeit muss dabei nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 2 KVG). Die Zweckmässigkeit setzt die Wirksamkeit einer Behandlung voraus (vgl. BGE 133 V 115, 116 E. 2.2 und Gebhard Eugster, a.a.O., N 331) und beurteilt sich prospektiv und nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (vgl. BGE 145 V 116, 120 E. 3.2.2 mit Hinweisen, BGE 130 V 299, 304 E. 6.1 und BGE 127 V 138, 146 f. E. 5; vgl. auch BGE 143 V 95, 98 E. 3.1 und Gebhard Eugster, a.a.O., N 331). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit spielt eine Rolle, wenn im Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig sind. Dann ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme abzuwägen. Wenn die eine dieser Massnahmen ermöglicht, den verfolgten Zweck erheblich kostengünstiger zu erreichen als dies mittels der anderen Massnahmen möglich wäre, hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der teureren Massnahme (vgl. BGE 145 V 116, 120 f. E. 3.2.3 mit Hinweisen, BGE 139 V 135, 140 E. 4.4.3 mit Hinweisen = Praxis 2014 Nr. 52, BGE 136 V 395, 407 E. 7.4). Wenn es nur eine Behandlungsmöglichkeit gibt, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht (Gebhard Eugster, a.a.O., N 339).

3.3

Die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenversicherung für eine stationäre Behandlung setzt zunächst voraus, dass sich die versicherte Person in einem Spital, d.h. in einer Anstalt oder deren Abteilung aufhält, das der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG). Die Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolgt besteht. Akutspitalbedürftig sind rechtsprechungsgemäss in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristige und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Das KVG nennt keine zeitliche Grenze, ab welcher bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist; eine allgemeingültige Grenze lässt sich nicht ziehen. Die Akutphase dauert aber in jedem Fall so lange, wie sie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist. Unter dieser Voraussetzung kann auch eine längere stationäre Behandlung in einer psychiatrischen Klinik noch den Charakter einer Akutbehandlung haben (BGE 126 V 323, 326 E. 2a mit Hinweisen und BGE 124 V 362, 364 E. 1a sowie Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2,9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1 und 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2, jeweils mit Hinweisen).

Gemäss Art. 49 Abs. 4 KVG richtet sich die Verfügung bei Spitalaufenthalten nach dem (für den Aufenthalt in Akutspitälern im Sinne von Art. 39 Abs. 1 KVG geltenden) Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 KVG, solange der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege oder der medizinischen Rehabilitation im Spital bedarf. Ist diese Voraussetzung nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung (vgl. dazu BGE 124 V 362, 364 E. 1a). Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist der massgebende Leistungstarif bei versicherten Personen mit Daueraufenthalt in psychiatrischen Kliniken nach den Regeln zu bemessen, wie sie in Art. 50 KVG für versicherte Personen in Pflegeheimen vorgesehen sind. Entscheidend für die Abgrenzung im Zusammenhang mit stationären Leistungen ist die Frage, ob es möglich ist, die versicherte Person in einer Einrichtung für Langzeitpatienten medizinisch und pflegerisch ausreichend und zweckmässig zu versorgen (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2 und 9C_477/2010 vom 18. August 2010 E. 2.3 mit Hinweisen, insbesondere auf BGE 125 V 177, 182 E. 3. und Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts K 158/04 vom 21. März 2006 E. 4).

Personen mit Wohnsitz in der Schweiz, die sich im Strafvollzug befinden, unterstehen – wie grundsätzlich alle anderen Personen mit Wohnsitz in der Schweiz nach Art. 3 Abs. 1 KVG (abgesehen von den vom Gesetz genannten Ausnahmen) – dem Krankenversicherungsobligatorium (vgl. dazu Andrea Baechtold/Jonas Weber/Ueli Hostettler, Strafvollzug, Straf- und Massnahmenvollzug an Erwachsenen in der Schweiz, 3. Aufl. 2016, S. 202, Rz. 164). Besteht medizinisch eine Spitalbedürftigkeit, so ist die Krankenkasse folglich auch bei diesen Personen in gleichem Masse leistungspflichtig wie bei nicht straffälligen Personen.

3.4

3.4.1 Gemäss Art. 43 Abs. 1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Was notwendig ist, ergibt sich aus dem Umfang der Abklärungen, die vorzunehmen sind, und daraus, „in welcher Tiefe dies der Fall ist“; der Versicherungsträger hat abzustecken, welche Bereiche im jeweiligen Fall massgebend sind (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, Zürich 2020, Art. 43 N 18 f.). Es liegt im Ermessen des Rechtsanwenders, über die notwendigen Abklärungsmassnahmen zu befinden (BGE 122 V 157, 160 E. 1b). Der Versicherungsträger darf bei der Abklärung versicherungsinterne medizinische Fachpersonen einbeziehen (BGE 135 V 465, 467 f. E. 4.2).

3.4.2

Auch der Sozialversicherungsprozess beim Gericht wird vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht. Das Gericht hat von Amtes wegen für die richtige und vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Die Parteien trifft in der Regel dann eine Beweislast, wenn der Entscheid im Falle der Beweislosigkeit zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Das Gericht würdigt die Beweise in jedem Fall nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (vgl. z.B. BGE 138 V 218, 221 f. E. 6 und BGE 115 V 133, 142 f. E. 8a und b).

3.4.3

Das Bundesgericht hat bereits verschiedentlich festgehalten, dass das Versicherungsgericht die Beweise frei zu würdigen hat und für den Beweiswert eines medizinischen Berichtes im Besonderen weder dessen Herkunft noch dessen Bezeichnung massgebend sind. Es ist viel mehr entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben wurde, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und in der medizinischen Situation einleuchtet und die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind (BGE 125 V 351, 352 E. 3a und BGE 122 V 157, 160 f. E. 1c mit Hinweisen).

3.4.4

Gemäss der bundesgerichtlichen Rechtsprechung sind beratende Ärzte bzw. Vertrauensärzte, was den Beweiswert ihrer ärztlichen Beurteilung angeht, versicherungsinternen Ärzten gleichzusetzen (Urteil des Bundesgerichts 8C_646/2019 vom 6. März 2020 E. 4.3 8C_281/2018 vom 25. Juni 2018 E. 3.2.2 mit Hinweis). Deren Berichte können rechtsprechungsgemäss nicht als Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG bezeichnet werden und es kommt ihnen praxisgemäss auch nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem extern in Auftrag gegebenen (unabhängigen) Gutachten. Es wird ihnen jedoch stets Beweiswert zuerkannt, sofern sie den oben genannten Anforderungen an einen Arztbericht entsprechen. Beim Entscheid eines Versicherungsfalles ohne Einholung eines externen Gutachtens bestehen strenge Anforderungen an die Beweiswürdigung. Schon geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen bewirken, dass ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 139 V 225, 229 E. 5.2, BGE 135 V 465, 468 E. 4.2 und 469 f. E. 4.4, BGE 135 V 254, 258 ff. E. 3.4.1 und BGE 122 V 157, 162 f. E. 1c, sowie Urteil des Bundesgerichts 8C_281/2018 vom 25. Juni 2018 E. 3.2.2 mit Hinweis). Auf Aktenberichte kann abgestellt werden, wenn ein lückenloser Befund vorliegt und es im Wesentlichen nur um die ärztliche Beurteilung eines an sich feststehenden medizinischen Sachverhalts geht (Urteil des Bundesgerichts 8C_476/2021 vom 2. März 2022 E. 5.1 und 8C_281/2018 vom 25. Juni 2018 E. 3.2.2 mit Hinweisen).

4.

4.1

In seinem dem angefochtenen Entscheid zugrundeliegenden Bericht vom 11. November 2021 stellte Dr. E____ fest, dass beim Versicherten gemäss Akten eine chronifizierte schwere paranoide Schizophrenie mit ausgeprägter Residualsymptomatik ohne wesentliche Besserung trotz intensiver Akuttherapie vorliege und vorgelegen habe. Der Versicherte erhalte stark antipsychotisch wirkende Medikamente (Leponex und Haldol) und es werde über eine Stabilisierung in den vorangehenden Jahren berichtet. Es liege eine gute Medikamentencompliance sowie Therapiecompliance vor, was für die Behandlung günstig sei (Aktengutachten Dr. E____ vom 11. November 2021, S. 9, AB 12).

Dr. E____ kam zum Schluss, dass der Versicherte im Gefängnis beherbergt werden könne, wie dies bei verwahrten Personen im Sinne von Art. 64 StGB üblich sei. In der Regel würden diese Personen initial meistens ein bis drei Monate eine akutpsychiatrische medikamentöse Einstellung benötigen, anschliessend wirke sich neben den Medikamenten auch die im Gefängnis sehr gut vorherrschende Reizabschirmung und Konstanz günstig auf das schizophrene Krankheitsbild aus. Chronisch schizophrene Patienten gewöhnten sich ihrer Umgebung an und forderten meist selbst Konstanz und Schutz vor Reizüberflutung. Bei einer Verlegung gebe es immer anfänglich eine gewisse Unruhe, was sich dann mit der Zeit bei den gewohnten konstanten Abläufen in den Gefängnissen sehr gut stabilisieren dürfte. In grossen Gefängnissen habe es immer einen medizinisch-psychiatrischen Dienst, der in der Regel problemlos mit den zahlreich vorhandenen schizophrenen Patienten klarkomme. Schizophrene Patienten «in Freiheit» müssten nach der Stabilisierung in der Regel entlassen werden. Es gebe dann sehr oft Rückfälle, die zu erneuten Hospitalisationen führe. In ungünstigen Fällen entstehe eine sogenannte «Drehtür-Psychiatrie». Dass es dem Versicherten vorliegend seit 2005 nicht einmal versuchsweise zugemutet worden sei, aus der Psychiatrie auszutreten, sei nicht nachvollziehbar. Dass bei verwahrten schizophrenen Patienten zwingend eine therapeutische Massnahmenstation notwendig sein solle, sei «Unsinn». Natürlich könnten sie auch dort verwahrt werden, aber eine Verrechnung durch die Krankenkasse, sei nicht korrekt, da Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen gemäss Art. 32 und 56 Abs. 1 KVG «sicher nicht erfüllt» seien. Die durchgehende forensische Spitalbedürftigkeit seit 2014 könne er nicht nachvollziehen und die Begründung, dass damit ein Rückfall und Rehospitalisierung verhindert werden sollen, sei abwegig, da dies schizophrenen Patienten, welche bei stabiler Symptomatik auf freien Fuss entlassen werden, zugemutet werde (Aktengutachten von Dr. E____ vom 11. November 2021, S. 9 ff.; AB 12).

Nach Einschätzung von Dr. E____ komme jedes geschlossene Gefängnis mit einem medizinisch-psychiatrischen Dienst für die Unterbringung des Versicherten in Frage. Bei dessen Alterung und Verringerung der Fremdgefährlichkeit würden auch andere geschlossene Institutionen mit weniger Sicherheitsvorkehrungen in Frage kommen (Aktengutachten Dr. E____ vom 11. November 2021, S. 12, AB 12).

4.2

Das JSD stellt sich auf den Standpunkt, dass nicht aus einzelnen Zeitspannen stabiler Symptomatik eine entfallene Spitalbedürftigkeit folge. Es habe viele lange Zeitspannen gegeben, während derer nicht an eine Unterbringung ausserhalb einer akuten Spitalbehandlung zu denken gewesen sei (Beschwerde vom 13. Januar 2022, Ziff. 11). Das JSD verweist im Wesentlichen auf die Stellungahmen D____ vom 11. März 2021 (AB 8), vom 18. Januar 2022 (einzige Beschwerde-Ergänzungsbeilage) und vom 2. Mai 2022 (einzige Triplikbeilage) und erklärt, diese liessen erhebliche Zweifel an der Beurteilung von Dr. E____ aufkommen, weshalb nicht auf seine Beurteilung abgestellt werden könne. Entgegen seiner Auffassung könne der Versicherte nicht aus der stationären Spitalpflege entlassen werden.

4.3

4.3.1 Im Bericht der D____ vom 11. März 2021 (AB 8) erklärten die behandelnde Ärztin und die behandelnden Ärzte, eine Akutbehandlung sei beinahe durchgängig notwendig gewesen. Der Versicherte habe engmaschig psychiatrisch betreut werden müssen. Während einzelnen kurzen Zeitspannen habe der Versicherte eine stabile Symptomatik gezeigt. Eine Verlegung in eine andere Institution während dieser Phasen hätte jedoch vermutlich zu einer erneuten deutlichen Verschlechterung seines psychopathologischen Zustandsbildes geführt. Es sei davon auszugehen, dass der Versicherte auch bei fehlender Straffälligkeit eine akute stationäre psychiatrische Behandlung benötigt hätte. Eine Verbesserung der Gesundheit des Versicherten unter der laufenden Behandlung im Rahmen der Hospitalisation sei durch eine frühzeitige Erkennung einer psychopathologischen Verschlechterung und Kriseninterventionsbehandlung mit engmaschiger psychiatrischer Behandlung inklusive Anpassung der medikamentösen Therapie zu erwarten. Hierunter sei jedoch aktuell allenfalls mit einer Stabilisierung der chronisch-psychotischen Symptomatik zu rechnen. Mit einer weitergehenden Verbesserung oder gegebenenfalls Remission der Symptomatik sei nicht zu rechnen. Grundsätzlich wäre eine Unterbringung des Versicherten in einer Einrichtung für Langzeitpatienten mit medizinisch- und pflegerischer Begleitung während der stabilen Phasen ausreichend und durchaus zweckmässig, es sei jedoch weiterhin mit Verschlechterungen seines Zustandes zu rechnen, sodass wiederum eine Unterbringung in einem Akutspital notwendig sein werde.

4.3.2

Im Bericht vom 18. Januar 2022 (einzige Beschwerde-Ergänzungsbeilage) zeigten sich die behandelnde Ärztin und die behandelnden Ärzte der D____ mit dem in E. 4.1. zusammengefassten Bericht von Dr. E____ nicht einverstanden. Sie gehen im Fall des Versicherten ebenfalls von einer guten Medikamentencompliance aus, allerdings nur in beschützendem Rahmen mit konstanter therapeutischer und pflegerischer Begleitung. Der Versicherte müsse immer wieder an die Medikamenteneinnahme und Teilnahme an den Therapien erinnert werden. Bei der Behandlung des Versicherten gehe es um die längstmögliche Erhaltung der lebenspraktischen Fähigkeiten, die durch den schweren chronischen Verlauf schrittweise abnehmen würden. Dies erfordere einen multimodalen, individuellen Behandlungsansatz, der ausschliesslich durch therapeutisches und pflegerisch ausgebildetes Personal mit ständiger Präsenz gewährleistet werden könne (Stellungnahme der D____ vom 18. Januar 2022, S. 1, einzige Beschwerde-Ergänzungsbeilage).

Der Versicherte sei im Rahmen des schweren chronifizierten Verlaufs sehr oft dermassen von seinen Symptomen vereinnahmt, dass er die Bedarfs- oder Reservearznei nicht für sich einfordern könne. Diese müsse ihm proaktiv angeboten werden. Er könne seine eigenen Bedürfnisse nur schwer wahrnehmen, weshalb er andauernd Unterstützung benötige, was die Medikamenteneinnahme sowie die Therapieadhärenz oder auch die Körperpflege und die Selbstfürsorge betreffe (Stellungnahme der D____ vom 18. Januar 2022, S. 1, einzige Beschwerde-Ergänzungsbeilage). Der Versicherte erlebe täglich akute psychotische Exazerbationen, wobei es ihm eindeutig schwerfalle, sich selbst Hilfe zu holen bzw. seine Reservemedikation einzufordern. Dabei benötige proaktive Interaktion der betreuenden Pflegefachpersonen sowie des ärztlichen Personals. Dazu sei anzumerken, dass die regelmässige Einnahme von hochdosiertem Clozapin eine sehr regelmässige Kontrolle des Blutbildes und der EKG-Veränderung benötige (Stellungnahme der D____ vom 18. Januar 2022, S. 2, einzige Beschwerde-Ergänzungsbeilage).

Aus forensisch-psychiatrischer Sicht treffe es nicht zu, dass der Versicherte problemlos dauerhaft in einem grossen Gefängnis mit einem medizinisch-psychiatrischen Dienst untergebracht werden könnte. Er sei überdauernd psychotisch mit ausgeprägten Gewaltphantasien, auch sexueller Natur, sodass ein Austritt in ein weniger betreutes Setting eine deutliche Zustandsverschlechterung zur Folge hätte. Die Frequenz der benötigten Betreuung (zum Beispiel Krisengespräche) könnte in einem Gefängnis nicht gewährleistet werden können. Auch wenn der Versicherte nicht straffällig geworden wäre, könnte er aus Sicht des behandelnden Arztes nicht auf Dauer aus der stationären Spitalpflege entlassen werden. Er sei trotz langjähriger Behandlung mit Neuroleptika weiterhin psychotisch. Dabei handle es sich um einen zunehmend residualen Verlauf mit anhaltender psychotischer Symptomatik (Stellungnahme der D____ vom 18. Januar 2022, S. 2, einzige Beschwerde-Ergänzungsbeilage).

Die Ärztin und die Ärzte der D____ erklärten, im Fall des Versicherten könne man nicht über konsistente Phasen der Stabilität sprechen. Er leide an einer ausgeprägten psychotischen Produktivsymptomatik, bestehend aus wiederkehrenden Halluzinationen und Ich-Grenzstörungen. Hierbei berichte der Versicherte sehr oft über Gewaltphantasien. Die Symptomatik zeige eine sehr starke Fluktuation, selbst nachdem der Versicherte in ein Einzelzimmer verlegt worden sei, um mehr Ruhe und Reizabschirmung erfahren zu dürfen, habe keine Stabilität erreicht werden können. Es dürfe «nicht der unprofessionellen Annahme gefolgt werden, dass eine entsprechend überdauernde Reizabschirmung» (z.B. in einem Gefängnis) zu einer Besserung der Erkrankung führe. Unabhängig von der Straffälligkeit und deren juristischen Bewertung, sei eine seit 2014 andauernde ambulante Behandlung aufgrund der Schwere der Erkrankung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auszuschliessen. Die Behandelnden der D____ sähen kein alternatives, weniger betreuendes Setting für den Versicherten, welches seiner Erkrankung in ausreichendem Masse Rechnung trüge, als die stationäre Spitalpflege. Das erstellte Aktengutachten widerspiegle den Zustand und die realen Bedürfnisse des Versicherten nicht (Stellungnahme D____ vom 18. Januar 2022, S. 2, einzige Beschwerde-Ergänzungsbeilage).

4.3.3

Mit Stellungnahme vom 2. Mai 2022 (einzige Triplikbeilage) präzisieren und ergänzen zwei behandelnde Ärzte der D____, ein multimodaler, individueller Behandlungsansatz zum Erhalt der lebenspraktischen Fähigkeiten – wie es im vorliegenden Fall notwendig sei, um dem chronischen Verlauf der Erkrankung des Versicherten entgegenzuwirken – wäre grundsätzlich in einem entsprechenden hochstrukturierten Pflegeheim möglich. Darüber hinaus bestünden allerdings folgende weiterführenden Anforderungen an die Behandlung: Zum einen unmittelbares Erkennen einer psychotischen Symptomzunahme durch therapeutisch und pflegerisch ausgebildetes Personal mittels ständiger Präsenz. Sodann müsse die notwendige Möglichkeit der mehrfach täglichen Abgabe von Bedarfs- und Reservemedikation bei Auftreten von schizophrener Symptomatik, bei der sich der Versicherte nicht zwingend selbständig melden könne, bestehen. Schliesslich bestehe eine weitere Intervention zur Linderung des Leidensdrucks des Versicherten in der Möglichkeit der Reizabschirmung, von Gesprächs- und Skillsangeboten durch unmittelbare Präsenz psychiatrischer Fachpersonen mit gleichzeitigem therapeutischem Monitoring der überdauernden psychotischen Symptomatik unterschiedlicher Intensität mit selbst- und fremdgefährdendem Charakter. Die Ärzte bestätigten abschliessend ihre Einschätzung im Bericht vom 18. Januar 2022 und hielten fest, dass der Versicherte ihrer Auffassung nach eine psychiatrische Intensivbehandlung benötige.

4.4

Beim Gutachten von Dr. E____ vom 11. November 2021 handelt es sich, wie bereits erwähnt, nicht um ein gerichtliches oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlasstes Gutachten, weswegen an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen sind. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (vgl. E. 3.4.4.).

4.5

Dr. E____ hat den Versicherten nicht selbst untersucht und Diagnosen sowie Befunde der behandelnden medizinischen Fachpersonen der D____ übernommen. Was hingegen die Frage der Spitalbedürftigkeit des Versicherten betrifft, weicht seine Auffassung deutlich von derjenigen der Behandelnden ab.

Das Aktengutachten von Dr. E____ ist dabei zum weit überwiegenden Teil sehr allgemein gehalten und nicht fallbezogen. Dr. E____ befasst sich nicht mit der benötigten Behandlung und Pflege des Versicherten oder beurteilt die Auswirkungen einer Entlassung in ein Gefängnis im konkreten Fall. Es befasst sich im Wesentlichen mit der allgemeinen Situation schizophrener Patienten und der Frage ob diese generell in einem Gefängnis untergebracht werden können.

Demgegenüber befassten sich die Berichte der D____ mit der spezifischen Behandlung und den Bedürfnissen des Versicherten. Die behandelnde Ärztin und die behandelnden Ärzte behaupteten nicht, jede schizophrene Person sei durchgehend spitalbedürftig. Sie führten auf, welche Behandlungen der Versicherte im konkreten Fall bedürfe, bzw. aus welchen Gründen er eine engmaschige Betreuung benötige, wie sie nur ein Spital bieten könne (siehe E. 4.3). Mit spezifischem Bezug auf die benötigte Behandlung des Versicherten und dessen Zustand führten die behandelnden Ärzte aus, dass ein multimodaler, individueller Behandlungsansatz notwendig sei. Dieser könne ausschliesslich durch therapeutisches und pflegerisch ausgebildetes Personal mit ständiger Präsenz gewährleistet werden. Die behandelnde Ärztin und die behandelnden Ärzte erläutern die Schwere der Krankheit des Versicherten und dessen Bedürfnisse. Sie setzten sich mit der Häufigkeit seiner psychotischen Exazerbationen und dessen teilweisen Unfähigkeit, Medikation selbständig einzufordern, auseinander und schliessen auf die Notwendigkeit proaktiver Interaktionen der betreuenden Pflegefachpersonen und des ärztlichen Personals und führen aus, weswegen in diesem Fall eine sehr regelmässige Kontrolle des Blutbildes und der EKG-Veränderung benötigt werde. Schliesslich erläuterten sie – individuell-konkret auf den Versicherten bezogen –, welche negativen gesundheitlichen Auswirkungen ein Austritt in ein weniger betreutes Setting hätte und, dass dies in einem Gefängnis der Fall wäre. Zusammenfassend erklärten die behandelnden Ärzte, weswegen aus ihrer Sicht im Fall des Versicherten ein stationärer Spitalaufenthalt notwendig sei und, dass unabhängig der Frage einer Entlassung in Freiheit oder in ein Gefängnis, mithin Unabhängig der Verwahrung, eine ambulante Behandlung aufgrund der Schwere der Erkrankung beim Versicherten mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht ausreichend und zweckmässig wäre (siehe E. 4.3).

4.6

Schon aufgrund der klar auf den Versicherten bezogenen Beurteilung durch die behandelnde Ärztin und die behandelnden Ärzte der D____ […] wirft die Einschätzung der D____ erhebliche Zweifel am Aktengutachten von Dr. E____ auf. Dr. E____ hätte sein Abweichen von der Meinung der D____ klar begründen und sich bei seinen Ausführungen konkret auf den Versicherten beziehen müssen. Allgemeine Ausführungen zu schizophrenen Personen im Strafvollzug genügen nicht, um bezüglich des konkreten Versicherten Schlüsse im Hinblick auf seine Spitalbedürftigkeit zu ziehen. Im Weiteren geht aus dem Aktengutachten von Dr. E____ hervor, dass für den Zeitraum zwischen dem Schreiben vom 8. Oktober 2014 der D____ zuhanden der Beschwerdegegnerin und dem Schreiben der D____ vom 11. März 2021 zuhanden der Vertretung der Beschwerdeführerin keine ärztlichen Befunde vorliegen oder keine beigezogen wurden. Auch in den eingereichten Akten befinden sich keine weiteren medizinischen Unterlagen, die über den erwähnten Zeitraum Aufschluss geben würden. Rechtsprechungsgemäss ist nur bei lückenlosem Befund auf ein reines Aktengutachten abzustellen (siehe E. 3.4.4.; Urteil des Bundesgerichts 8C_476/2021 vom 2. März 2022 E. 5.1;8C_281/2018 vom 25. Juni 2018 E. 3.2.2. mit Hinweisen). Vorliegend wären demnach weitere Akten bei den D____ einzuholen gewesen, um ein lückenloses Bild des Versicherten in den fraglichen fast sieben Jahren zu erhalten.

4.7

Im Übrigen ändert die Einschätzung des Vertrauensarztes Dr. F____ an dieser Beurteilung nichts. Dr. F____ erklärte in der Stellungnahme vom 19. Januar 2021 (AB 6), er gehe davon aus, dass die Behandlung in einer geschlossenen psychiatrischen Pflegeabteilung durchgeführt werden könne (mit einer entsprechenden Kostenbeteiligung durch die obligatorische Krankenversicherung), es jedoch keine medizinischen Gründe für die Kostenübernahme einer Akutbehandlung gebe. In der Stellungnahme vom 30. März 2021 (AB 10) hinterfragte er, weshalb im Verlauf der Jahre nie die Unterbringung in einer medizinisch-pflegerisch geeigneten Institution versucht worden sei. Er regte diesbezügliche Abklärungen an und hielt zugleich fest, dass eine ambulante Behandlung seines Erachtens nicht in Frage komme. An dieser Aussage hielt er auch in seinem Bericht vom 25. Januar 2022 (AB 14) fest. Dazu führte er aus, der Versicherte müsse verwahrt bleiben, dies sei jedoch auch in einem Gefängnis mit einer dem Versicherten zur Verfügung stehenden medizinisch-psychiatrischen Betreuung möglich. Die Stellungnahmen von Dr. F____ tendieren grundsätzlich in dieselbe Richtung wie die Beurteilung von Dr. E____. Allerdings umfassen sie jeweils nur wenige Zeilen. Ihnen fehlt es dadurch an ausführlichen Begründungen der Aussagen und auch sie vermögen die in zeitlicher Hinsicht bestehenden Lücken in den medizinischen Akten nicht zu füllen.

Auch die Stellungnahme Dr. G____, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Vertrauensarzt SGV, vom 29. Mai 2022 (einzige Quadruplikbeilage) vermag die Zweifel an der Beurteilung von Dr. E____ nicht zu beseitigen. Dieser empfiehlt zwar, dass das Gutachten von Dr. E____ weiterhin seine Gültigkeit behalte, führt jedoch selber mehrfach aus, dass Inkonsistenzen und Lücken, insb. bezogen auf den Verlauf, vorliegen würden. Im Übrigen äussern sich Dr. E____, Dr. F____ und Dr. G____ alle nicht konkret, in welchem Gefängnis die entsprechende Infrastruktur für eine Behandlung des Versicherten vorhanden wäre. Auf die von der Beschwerdegegnerin mit der Beurteilung beauftragten Ärzte kann somit nicht abgestellt werden. Allein auf die wenigen, sich in den Akten befindlichen Berichte der D____ kann indessen auch nicht geschlossen werden, ob eine Spitalbedürftigkeit des Versicherten vorliegt. Zum einen besteht – wie erwähnt – zwischen den vorhandenen Berichten eine Lücke von fast sieben Jahren, zum anderen wird aus den Berichten der D____ zwar deutlich, dass die Behandelnden davon ausgehen, dass eine Spitalbedürftigkeit vorliegt und weshalb jedoch nie eine Verlegung geprüft worden ist, kann ihnen jedoch nicht entnommen werden. In Folge der geschilderten Umstände, hat die Beschwerdegegnerin weitere Abklärungen vorzunehmen und eine psychiatrische Begutachtung zu veranlassen.

4.8

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass sich aus den vorliegenden Akten nicht abschliessend folgern lässt, ob der Versicherte seit dem 20. August 2014 spitalbedürftig ist oder nicht. Die Beschwerdegegnerin hat den Sachverhalt nicht genügend abgeklärt (zur Abklärungspflicht vgl. E. 3.4.1.). Zur Prüfung der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ist ein psychiatrisches Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG notwendig. Dieses ist von der Beschwerdegegnerin bei einem versicherungsexternen Psychiater bzw. einer versicherungsexternen Psychiaterin einzuholen – es darf namentlich nicht beim vorbefassten Dr. E____ in Auftrag gegeben werden. Der beauftrage Gutachter bzw. die beauftragte Gutachterin hat nebst den vorhandenen Berichten der D____ namentlich auch die echtzeitlich erstellten medizinischen Berichte und Unterlagen der D____ beizuziehen und zu berücksichtigen und eine persönliche Untersuchung des Versicherten durchzuführen.

4.9

Im Weiteren ist festzustellen, dass die Beschwerdegegnerin ihre Kostengutsprache vollumfänglich ablehnt. Die behandelnden Ärzte und Ärztinnen, die Vertrauensärzte und Dr. E____ sind sich darüber einig, dass der Versicherte grundsätzlich einer Behandlung bedarf. Aus den Akten geht nicht hervor, ob die Beschwerdegegnerin in der Zeit seit 2014 irgendwelche Behandlungskosten für ihn übernommen hat, namentlich die Kosten in Höhe des Pflegetarifs gemäss Art. 50 KVG (vgl. dazu E. 3.3.). Auch aus dem angefochtenen Einspracheentscheid geht dazu nichts hervor. Sollte die Beschwerdegegnerin basierend auf dem neu zu erstellenden Gutachten zum Schluss kommen, der Versicherte sei nicht spitalbedürftig und könne in einem Gefängnis die notwendige Pflege erhalten, wäre zu prüfen, ob die Beschwerdegegnerin nicht zumindest die Kosten gemäss Pflegetarif (Art. 50 KVG) übernehmen müsste (vgl. dazu E. 3.3. sowie Urteil des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 2.2 f.).

5.

5.1

Aufgrund der auffällig langen Verfahrensdauer zwischen erstem Kostengutsprachegesuch vom 29. April 2013 und dem Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021 drängen sich schliesslich Bemerkungen zur Verwirkung auf.

5.2

Gemäss Art. 24 Abs. 1 ATSG erlischt der Anspruch auf ausstehende Leistungen fünf Jahre nach dem Ende des Monats, für welchen die Leistung geschuldet war. Bei dieser fünfjährigen Frist handelt es sich um eine Verwirkungsfrist, die grundsätzlich weder gehemmt oder unterbrochen, noch erstreckt werden kann und von Amtes wegen zu berücksichtigen ist (Vgl. Peter Forster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum ATSG, Zürich 2021, Art. 24 N 1). Fristwahrend ist grundsätzlich jede Anmeldung zum Leistungsbezug. (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2012 vom 20. Februar 2013, E. 3.3). Auch ein Gesuch um Kostengutsprache durch einen Leistungserbringer erfüllt diese Bedingungen (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2012 vom 20. Februar 2013, E. 5.2).

5.3

Die vorliegende Aktenlage lässt betreffend Fristenwahrung keine abschliessende Beurteilung zu. In den Akten gibt es Hinweise auf ein weiteres Kostengutsprachegesuch der D____ und, dass die Beschwerdegegnerin am 23. Juni 2016 auf ein solches reagiert habe (siehe Aktengutachten von Dr. E____ vom 11. November 2021 S. 4, AB 12, sowie Schreiben des Rechtsvertreters des JSD vom 18. Dezember 2020, AB 5). Weder das Gesuch noch die Reaktion der Beschwerdegegnerin lässt sich indes in den Akten finden. Ein solches Kostengutsprachegesuch wäre grundsätzliche geeignet, fristwahrend zu wirken. Da die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, kann die Verwirkungsfrage offenbleiben.

6.

6.1

Infolge und im Sinne der Erwägungen hiervor ist die Beschwerde gutzuheissen und der Einspracheentscheid vom 14. Dezember 2021 aufzuheben. Die Sache ist zur Einholung eines psychiatrischen Gutachtens im Verfahren gemäss Art. 44 ATSG und zum anschliessenden Erlass einer neuen Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

6.2

Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit a ATSG und § 16 SVGG).

6.3

Die obsiegende beschwerdeführende Partei hat gegenüber der Beschwerdegegnerin grundsätzlich Anspruch auf Ersatz der Parteikosten. Diese werden durch das Gericht festgesetzt (Art. 61 lit. g ATSG). Dem Gemeinwesen steht in der Regel dieser Anspruch nicht zu. Ihm kann bei leichtsinniger oder mutwilliger Prozessführung der Gegenpartei eine solche zugesprochen werden (§ 17 Abs. 2 SVGG). Bei der obsiegenden Beschwerdeführerin handelt es sich um ein Departement, folglich um das Gemeinwesen (vgl. § 1 Abs. 1 lit. f Verordnung betreffend die Zuständigkeiten des Kantons Basel-Stadt vom 9. Dezember 2008 [SG 153.110]) und eine entsprechende Ausnahme liegt nicht vor, weswegen die Parteikosten wettzuschlagen sind.