UVG

1.

1.1

Das Sozialversicherungsgericht Basel-Stadt ist als einzige kantonale Instanz sachlich zuständig zum Entscheid über die vorliegende Streitigkeit (§ 82 Abs. 1 des Gesetzes vom 3. Juni 2015 betreffend die Organisation der Gerichte und der Staatsanwaltschaft [Gerichtsorganisationsgesetz, GOG; SG 154.100]). Die örtliche Zuständigkeit ergibt sich vorliegend aus Art. 1 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 20. März 1981 über die Unfallversicherung (UVG; SR 832.20) in Verbindung mit Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1).

1.2

Da auch die übrigen formellen Beschwerdevoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die rechtzeitig erhobene Beschwerde einzutreten.

2.

2.1

Mit Verfügung vom 22. Januar 2024 lehnt die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten einer Zahnsanierung durch die Zahnarztpraxis F____ gemäss Kostenvoranschlag vom 17. November 2023 (Vorakte 20) über Fr. 2'251.05 mit der Begründung ab, die vorgesehene Behandlung entspreche nicht den Kriterien der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit. Insbesondere sei auch die Anfertigung weiterer Fotos nicht erforderlich gewesen, da im Rahmen der Erstuntersuchung durch D____ eine ausreichende Dokumentation erstellt worden sei (vgl. Vorakte 28). Im weiteren Verlauf erklärte sich die Beschwerdegegnerin bereit, die Kosten für die von der Zahnarztpraxis F____ erstellten Fotos in der Höhe Fr. 197.-- zu übernehmen (vgl. Vorakte 62) und ersuchte den Beschwerdeführer darum, im Gegenzug seine Einsprache zurückzunehmen. Mit dem angefochtenen Einspracheentscheid hält die Beschwerdegegnerin an diesem Standpunkt fest. Gleichzeitig führt sie aus, die Grundsatzfrage der Unfallkausalität sei nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, ebenso wenig wie die Übernahme der durch Dr. med. dent. H____ durchgeführten Behandlungen. Wobei diese inzwischen durchgeführt und übernommen worden seien (vgl. Ziff. 11 Einspracheentscheid).

2.2

Demgegenüber beantragt der Beschwerdeführer die Übernahme der Behandlung entsprechend dem Behandlungsplan der Zahnarztpraxis F____, inkl. Ersatz der dort angefertigten Fotos. Diese seien notwendig gewesen, da die ersten Bilder nicht für eine rechtsgenügende Einschätzung des Behandlungsbedarfs, insbesondere auch durch den beratenden Zahnarzt, getaugt hätten (vgl. Replik).

2.3

Der Beschwerdeführer behauptet, die 2. Fotos seien erforderlich gewesen, da darauf auch der Schaden an Zahn 11 zu sehen sei (vgl. Vorakte 27). Dass dieser beschädigt wurde, geht aber schon aus dem ersten Befund von D____ hervor. Er bestreitet ferner in seiner Replik, dass die Beschwerdegegnerin die Rechnung der F____ bezahlt hätte.

2.4

Streitig und zu prüfen ist somit die Kostenübernahme der bereits erfolgten Fotodokumentation der Zahnarztpraxis F____ als auch deren noch nicht vollzogene Behandlung entsprechend dem Behandlungsplan (vgl. Vorakte 20). Sämtliche übrigen Rechnungen wurden von der Beschwerdegegnerin im Laufe des Verfahrens übernommen und diese sind daher nicht mehr Streitgegenstand.

3.

3.1

Nach Art. 6 Abs. 1 UVG hat der Unfallversicherer in der obligatorischen Unfallversicherung – soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt – die Versicherungsleistungen (Art. 10 ff. UVG) bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten zu gewähren. Als Unfall gilt die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG). Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven Massstab – nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist (BGE 134 V 72 E. 4.1).

3.2

Gemäss Art. 10 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf eine zweckmässige Heilbehandlung. Nach Art. 67 der Verordnung über die Unfallversicherung vom 20. Dezember 1982 (UVV; SR 832.202) gewährleistet der Versicherer eine ausreichende, qualitativ hochstehende und zweckmässige Versorgung der Versicherten zu möglichst günstigen Kosten. Heilbehandlungen und Hilfsmittel sind dann zweckmässig, wenn sie aufgrund der konkreten Umstände des Einzelfalls geeignet und notwendig sind, um das gesetzliche Ziel in einem vernünftigen Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen zu erreichen. Eine Heilbehandlung muss somit die aus dem Krankenversicherungsrecht bekannten WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit) erfüllen (Art. 32 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die Zweckmässigkeit einer Leistung wird an deren diagnostischem und therapeutischem Nutzen im Einzelfall gemessen, unter Berücksichtigung der mit der Behandlung verbundenen Risiken, als auch im Hinblick auf das angestrebte Behandlungsziel (BGE 127 V 138, S. 146 f. E. 5). Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit bezieht sich auf das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme, wenn in einem konkreten Fall verschiedene Arten und/oder Methoden zur wirksamen und zweckmässigen Behandlung in Frage kommen (vgl. BGE 127 V 138, S. 147 E. 5).

3.3

Gemäss dem im Sozialversicherungsverfahren geltenden Untersuchungsgrundsatz ist der rechtserhebliche Sachverhalt von Amtes wegen zu ermitteln, und zwar richtig und vollständig (Art. 43 Abs. 1 ATSG und Art. 61 lit. c ATSG; BGE 136 V 376, 377 E. 4.1.1; BGE 133 V 196, 200 E. 1.4).

3.4

Ferner hat das Gericht die Beweise frei, d.h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Dies bedeutet, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten (Art. 61 lit. c ATSG; BGE 125 V 351, S. 352 E. 3a).

4.

4.1

Die Beschwerdegegnerin hat ihre Leistungspflicht zur Übernahme der weiteren Fotos und Röntgenbilder durch die Zahnarztpraxis F____ zunächst mit der Begründung verneint, dass diese nicht notwendig gewesen seien, da die Aufnahme von D____ eine genügende Dokumentation des Falles ermöglichte. Zu diesem Schluss kamen die Beschwerdegegnerin auch durch Befragung ihres beratenden Zahnarztes, Dr. med. dent. I____.

4.2

In der Folge mit E-Mail vom 20. Dezember 2024 bestätigte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer dann aber, dass ebenfalls die Behandlung vom 7. November 2023 – und damit die Erstellung der zweiten Fotos und Röntgenbilder – bei der F____ übernommen wurde. Die Zahlung sei dabei direkt an den behandelnden Zahnarzt erfolgt (Vorakte 62). An dieser Erklärung betreffend Kostenübernahme ist die Beschwerdegegnerin zu behaften.

4.3

Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, dass der weitere Behandlungsplan der Zahnarztpraxis F____ zu Unrecht durch die Beschwerdegegnerin abgelehnt wurde. Die Zahnarztpraxis F____ hat zur Behandlung, nebst den obgenannten Fotodokumentationen, eine Schutzschiene und ein Veneer vorgeschlagen (Vorakte 22). Diese Behandlung hat keiner der vorherigen Behandler empfohlen, oder als notwendig erachtet. Auch der beratende Zahnarzt der Beschwerdegegnerin kommt zum Schluss, dass ein einzelnes Veneer an einem Frontzahn invasiv und unnötig zahnsubstanzschädigend sei. Indikationen wie starke Verfärbung oder Ersatz von grösseren Zahndefekten würden dabei fehlen.

4.4

Den Einschätzungen der vorbehandelnden Zahnärzte als auch des beratenden Zahnarztes der Beschwerdegegnerin kann gefolgt werden. Eine Heilbehandlung muss den aus dem Krankenversicherungsrecht (Art. 32 KVG) bekannten WZW-Kriterien (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit) entsprechen.

Vorliegend bestehen erhebliche Zweifel daran, dass die vorgeschlagene Behandlung diesen Anforderungen genügt. Insbesondere erscheint sie unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit nicht angezeigt, da mit weniger eingreifenden und kostengünstigeren Massnahmen ein vergleichbarer Nutzen erzielt werden könnte. Ebenso ist die Zweckmässigkeit fraglich, zumal das Anbringen eines einzelnen Veneers an einem Frontzahn mit einem irreversiblen Substanzabtrag verbunden ist und damit eine nicht unerhebliche Zahnsubstanzschädigung in Kauf genommen würde. Eine klare medizinische Indikation, welche einen derart invasiven Eingriff rechtfertigen würde, ist nicht ersichtlich.

Der Behandlungsplan der Zahnarztpraxis F____ erweist sich somit weder als zweckmässig noch wirtschaftlich im Sinne von Art. 32 KVG. Eine Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin fällt daher ausser Betracht.

4.5

Der Vollständigkeit halber ist anzumerken, dass der Verfahrensverlauf von wechselseitigen Missverständnissen geprägt war. Den Akten ist zu entnehmen, dass sowohl auf Seiten des Beschwerdeführers als auch auf Seiten der Beschwerdegegnerin nicht durchwegs klar formuliert wurde, welche Leistungen in welchem Umfang unter welchen Bedingungen zugesichert wurden. Die daraus resultierenden unterschiedlichen Erwartungen haben ersichtlich zur Verfestigung des Konflikts beigetragen.

Diese Umstände vermögen indessen an der rechtlichen Beurteilung der Streitsache nichts zu ändern.

5.

5.1

Zusammenfassend ist die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.

5.2

Das Verfahren ist gemäss Art. 61 lit. a ATSG und § 16 SVGG kostenlos.