KV 2023/8

1.

1.1. Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) verpflichtet die Krankenkassen, im Rahmen der OKP unter anderem im Fall der Krankheit (Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG) die Kosten für die in den Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Als Krankheit gilt dabei jede Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] i. V. m. Art. 1 Abs. 1 KVG, Art. 25 Abs. 2

1.2. Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die OKP einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der Bundesrat bezeichnet die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung (Art. 25a Abs. 3 KVG). Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Danach sind nur jene Leistungen zu vergüten, welche wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest; massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden (Art. 25a Abs. 4 Satz 1 und 2 KVG). Der entsprechende Leistungsbereich wird – gestützt auf Art. 33 lit. b der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) – in Art. 7 ff. der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV; SR 832.112.31) näher umschrieben.

1.3. Gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV übernimmt die OKP Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die auf Grund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (vgl. zu dieser auch Art. 8a KLV) und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag erbracht werden. Die von den Krankenversicherern zu übernehmenden Pflegeleistungen werden in Art. 7 Abs. 2 KLV näher umschrieben. Danach vergütet die Krankenversicherung neben den Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a) auch jene der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c).

1.4. Die Bedarfsermittlung hat nach Art. 8a KLV durch einen Pflegefachmann oder eine Pflegefachfrau nach Art. 49 KVV in Zusammenarbeit mit dem Patienten oder der Patientin oder den Angehörigen zu erfolgen (Abs. 1). Sie umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten sowie die Abklärung des Umfelds (Abs. 3). Sie erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem einheitlichen Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben (Abs. 4). Der Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden (Abs. 6). Gemäss Art. 8c KLV können ärztliche Aufträge oder Anordnungen vom Vertrauensarzt oder der Vertrauensärztin (Art. 57 KVG) überprüft werden, wenn diese einen voraussichtlichen Pflegebedarf von mehr als 60 Stunden pro Quartal vorsehen. Erforderlichenfalls ist dem Krankenversicherer somit eine umfassende Dokumentation der erbrachten Leistungen (Pflegedokumentation) einzureichen.

1.5. Detaillierte Bestimmungen, insbesondere zur Bedarfsabklärung und zur ärztlichen Anordnung, finden sich auch in den zwischen den Versichererverbänden und den Leistungserbringerverbänden abgeschlossenen Administrativverträgen (vgl. u. a. Art. 7 des Administrativ-Vertrages Spitex, abgeschlossen zwischen der Spitex Schweiz und der ASPS [dazu gehört u.a. die Arana; vgl. KV-act. 3] sowie den im Vertrag genannten Versicherern [u. a. der Beschwerdegegnerin]; vgl. act. G10.2.1).

1.6. Die Beiträge der OKP an die Leistungen für Bedarfsabklärungen sowie Behandlungs- und Grundpflege sind in Art. 7a Abs. 1 KLV festgelegt. Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG dürfen der versicherten Person von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden.

1.7. Für das gesamte Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren gelten die Grundsätze der Untersuchungspflicht (Art. 43 Abs. 1 und Art. 61 lit. c ATSG) und der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG). Nach Letzterem haben die urteilenden Instanzen die Beweise frei, d. h. ohne Bindung an förmliche Beweisregeln sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen und alle Beweismittel unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruchs gestatten. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht folgt vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3).

2.

2.1. Hinsichtlich des Anfechtungsgegenstands ist zu beachten, dass im verwaltungsgerichtlichen Beschwerdeverfahren grundsätzlich lediglich Rechtsverhältnisse zu überprüfen bzw. zu beurteilen sind, zu denen die zuständige Verwaltungsbehörde vorgängig verbindlich – in Form einer Verfügung bzw. eines Einspracheentscheids – Stellung genommen hat. Insoweit bestimmen die Entscheide der Beschwerdegegnerin den beschwerdeweise weiterziehbaren Anfechtungsgegenstand. Umgekehrt fehlt es an einem Anfechtungsgegenstand und somit an einer Sachurteilsvoraussetzung, wenn und insoweit kein Entscheid ergangen ist (BGE 131 V 164 f. E. 2.1). Anfechtungsgegenstand des vorliegenden Verfahrens bildet der Einspracheentscheid vom 7. Juli 2023 (KV-act. 71), welchem die Verfügung vom 20. April 2023 (KV-act. 65) zugrunde liegt. Die Beschwerdegegnerin entschied

damit, sie übernehme ab Juli 2022 (in der Verfügung abweichend keine Zeitangabe; vgl. KV-act. 65) bis 30. April 2023 zwei Einsätze pro Tag der pflegenden Ehefrau, das heisse insgesamt zwei Stunden täglich. Die Abklärung durch die betreuende Spitexpflegefachperson werde im Rahmen von 45 Minuten monatlich übernommen. Dies bedeute eine Limitation der Leistungsübernahme auf maximal Fr. 3'214.-- pro Monat. Ab 1. Juli 2023 (in Verfügung abweichend: 1. Mai 2023; vgl. KV-act. 65) seien die Leistungen in einem korrekten Leistungsnachweis (detaillierte Pflegedokumentation mit Datum, Uhrzeit, Pflegehandlung, Art der Pflegehandlung, RAI-HC-Position) festzuhalten. Ansonsten würden ab Juli 2023 keine Leistungen mehr vergütet. Die Limitierung der Vergütung der Pflegeleistungen auf maximal Fr. 3'214.-- gelte auch für künftige Gesuche um Kostengutsprache ab 1. Mai 2023. Gebe es triftige Gründe bzw. eine Änderung bezüglich der Pflegebedürftigkeit des Beschwerdeführers, so sei der Mehrbedarf an Pflege von der pflegenden Spitexorganisation stichhaltig zu begründen und zu belegen (KV-act. 71, vgl. KV-act. 65). Damit können vorliegend grundsätzlich nur beantragte bzw. verweigerte Leistungen seit dem 1. Juli 2022 Streitgegenstand sein (bezüglich der Leistungen nach 30. April 2023 vgl. E. 3.5). Soweit der Beschwerdeführer die Bezahlung von Pflegeleistungen, welche im Zeitraum von 2019 bis 30. Juni 2022 erbracht worden waren, beantragt, ist darauf nicht einzutreten.

2.2. Die Beschwerdegegnerin hielt jedoch im Einspracheentscheid vom 7. Juli 2023 zusammenfassend fest, sie habe trotz fehlendem Leistungsnachweis (detaillierte Pflegedokumentation), trotz teilweise nicht unterzeichneten ärztlichen Pflegeverordnungen und trotz wiederkehrender Diskussionen um Limitierungen schliesslich bis zum 30. Juni 2022 sämtliche Rechnungen der Arana übernommen. Aufgrund des Fallverlaufs stelle sie keine Rückforderungen, obwohl es sich beim Krankenversicherungsrecht grundsätzlich um zwingendes Recht handle und sie aufgrund des Gesetzmässigkeits- und Gleichbehandlungsprinzips dazu verpflichtet wäre (KV-act. 71, vgl. zu denselben Ausführungen in der Verfügung vom 20. April 2023 KV-act. 65). Die Beschwerdegegnerin erliess keine Rückforderungsverfügung, obwohl sie der Ansicht ist, sie habe zu Unrecht Leistungen erbracht und der Beschwerdeführer sei daher (i. S. v. Art. 25 Abs. 1 ATSG) zur Rückerstattung derselben verpflichtet. Vorliegend kann somit mangels Anfechtungsgegenstand nicht über eine allfällige Rückforderung entschieden werden. Auf den Antrag der Beschwerdegegnerin, wonach ihr alle bezahlten Beiträge an die Pflegeleistungen seit Oktober 2019 vollständig zurückzuerstatten seien (act. G8), ist nicht einzutreten. Bezüglich der weiteren Anträge der Beschwerdegegnerin (act. G8, G14) ist auf die nachfolgenden E. 3.5 f. zu verweisen.

3.

Nachfolgend ist die Rechtmässigkeit der von der Beschwerdegegnerin vorgenommenen Leistungskürzung zu überprüfen.

3.1. Die Beschwerdegegnerin macht insbesondere geltend, die von der Arana verrechneten Pflegeleistungen seien nicht ausreichend dokumentiert. Es sei ein korrekter Leistungsnachweis in Form einer detaillierten Pflegedokumentation mit Datum, Uhrzeit, Pflegehandlung, Art der Pflegehandlung und RAI-HC-Position nötig (KV-act. 71, act. G8).

3.1.1. Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Genügen die vorhandenen Angaben nicht für eine zuverlässige Beurteilung der Leistungspflicht, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzufordern. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, so ist er befugt, die Leistungspflicht für die beantragten Massnahmen abzulehnen (BGE 131 V 178, E. 2.4). Laut Art. 10 Abs. 2 des Administrativ-Vertrags Spitex vom 1. Januar 2022 rechnet der Leistungserbringer die effektiv erbrachten Pflegeleistungen ab. Vorausrechnungen sind nicht zulässig (act. G10.2.1). Gemäss Art. 12 Abs. 2 lit. j des Administrativvertrages muss die Leistungserbringerin die erbrachten Minuten pro Leistungsart angeben. Das Bundesgericht führte in seinem Urteil vom 24. März 2016,9C_466/2015, E. 7.2.3 (publiziert als BGE 142 V 203) ebenfalls aus, es könnten nur die effektiven Pflegeleistungen, welche im Leistungskatalog von Art. 7 Abs. 2 KLV enthalten seien, übernommen werden. Eine pauschale Fakturierung sei nicht zulässig.

3.1.2. Die Beschwerdegegnerin bringt vor, sie habe keine Pflegerapporte erhalten, welche die einzelnen erbrachten Leistungen detailliert dokumentiert hätten. Es seien nur einzelne Tage nachträglich beispielhaft aufgeführt und für eine Woche dokumentiert worden (KV-act. 71). Die Arana reichte der Beschwerdegegnerin diverse Pflege- und Betreuungspläne ein. Die Ehefrau des Beschwerdeführers bzw. Betreuungspersonen der Arana listeten darauf stichwortartig auf, welche Pflegeleistungen an welchen Tagen erbracht wurden. Zwar bezifferten nur die gelegentlich im Einsatz stehenden Betreuungspersonen der Arana ihren Aufwand zeitmässig, den Einträgen der Ehefrau ist jedoch eine Regelmässigkeit zu entnehmen, welche die verrechneten Leistungen zumindest im Grundsatz nachvollziehbar macht. So wurden gewisse Leistungen täglich festgehalten (z.B. Intimpflege im Bett oder am Lavabo, Unterstützung beim Trinken, Begleitung beim Toilettengang, Kompressionsstrümpfe/-verband, Aufstehen oder Hinlegen mit Hilfe). Andere, wie beispielsweise die Unterstützung beim Duschen und Haare waschen erfolgten ebenfalls in regelmässigen Abständen (vgl. z.B. den Pflege- und Betreuungsplan für den Zeitraum vom 1. September bis 30. November 2022; KV-

act. 47). Die Beschwerdegegnerin bringt vor, es brauche sowohl bei Pflegefachpersonen der Spitex als auch bei pflegenden Angehörigen einen Stundenrapport, der festhalte, welche (kassenpflichtigen) Pflegeleistungen sie an welchem Tag zu welcher Zeit mit welcher Dauer erbracht hätten. Dies einerseits, um die gearbeiteten Stunden zu belegen und andererseits, um die kassenpflichtigen Leistungen von Betreuungsleistungen zu unterscheiden. Eine – wie vorliegend – lediglich möglicherweise erbrachte Pflegeleistung erfülle nicht den im Sozialversicherungsrecht erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Da keine Pflegerapporte mit dem geforderten Detaillierungsgrad vorlägen und die tatsächliche Erbringung der Leistungen gemäss Pflegebedarfsabklärung damit nicht erwiesen sei, sei diese Beweislosigkeit zu Ungunsten des Leistungserbringers auszulegen (act. G8). Diese Kritik der Beschwerdegegnerin ist insofern nicht nachvollziehbar, als trotz fehlender zeitlich exakter Auflistung der erbrachten Pflegeleistungen nicht von einer "lediglich möglicherweise erbrachten Pflegeleistung" gesprochen werden kann. Die Ehefrau des Beschwerdeführers hat jeweils täglich festgehalten, welche Leistungen sie erbracht hat, so dass diese grundsätzlich belegt sind. Aufgrund der speziellen Situation der Pflege durch die mit dem Beschwerdeführer zusammenlebenden Ehefrau ist nachvollziehbar, dass sie die im für sie üblichen Tagesablauf erbrachten Leistungen nur stichwortmässig festgehalten und nicht detailliert zeitlich beziffert hat. Eine pauschale Fakturierung kann ihr entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht vorgeworfen werden. Dies auch zumal die (Regel-)Dauer der einzelnen aufgeführten Pflegeleistungen den eingereichten Leistungsplanungsblättern zu entnehmen ist (vgl. KV-act. 47). Die von der Beschwerdegegnerin geforderte Detailliertheit der Pflegerapporte (insbesondere Angabe der RAI-HC-Position) lässt sich so auch weder der Gesetzgebung noch der Rechtsprechung oder dem Administrativ-Vertrag Spitex (vgl. act. G10.2.1) entnehmen. Art. 12 Abs. 2 lit. j des genannten Vertrages sieht jedoch vor, dass die Leistungserbringerin die erbrachten Minuten pro Leistungsart angeben

3.1.3. Zusammenfassend ist eine Kürzung der Übernahme der vom Streitgegenstand erfassten Pflegeleistungen infolge mangelnder Dokumentation derselben vorliegend nicht gerechtfertigt. Da eine allfällige künftige Leistungskürzung bzw. -verweigerung nicht zum Streitgegenstand gehört, muss hier nicht abschliessend geklärt werden, welche Anforderungen die Pflegedokumentation bezüglich zeitlicher Erfassung der effektiv erbrachten Leistungen künftig erfüllen muss.

3.2. Ein Entschädigungsanspruch im Rahmen der OKP besteht nur für klar ausgewiesene und effektiv durchgeführte Leistungen von Pflegefachfrauen und -männern (Urteil des Bundesgerichts vom 6. Dezember 2018,9C_912/2017, E. 2.3.1

mit Hinweisen). Angestellte Familienangehörige können grundsätzlich auch ohne pflegerische Fachausbildung Massnahmen der Grundpflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zulasten der OKP erbringen (vgl. BGE 145 V 161, E. 5). Mit Blick auf das hier bestehende Missbrauchspotential müssen dann Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG, allenfalls durch einen Vertrauensarzt, genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenfalls zu beachten ist, dass der OKP lediglich Kosten in Rechnung gestellt werden können, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Spitex-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar ist, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (ZGB; SR 210) an Pflege zuzumuten ist. Dabei ist den Spitex-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden kann, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (Urteil des Bundesgerichts vom 21. Dezember 2010,9C_702/2010, E. 7.1 mit diversen Hinweisen, BGE 145 V 161, E. 3.3.2, SBVR Soziale Sicherheit, 2016, Krankenversicherung, Rz. 378). Dies ist im Folgenden bei der detaillierten Prüfung der umstrittenen Übernahme von Pflegeleistungen zu berücksichtigen.

3.3.

3.3.1. Für die Verordnungsperiode vom 19. Mai bis 31. August 2022 reichte die Arana der Beschwerdegegnerin ein Bedarfsformular ein. Gemäss ärztlicher Verordnung waren Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV (Abklärung und Beratung) von monatlich 116 Minuten (entsprechend 1 Stunde und 56 Minuten) sowie Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (Grundpflege) von monatlich 4'574 Minuten (entsprechend 76 Stunden und 14 Minuten) nötig (KV-act. 35). Für die Verordnungsperiode vom 1. September bis 30. November 2022 reichte die Arana der Beschwerdegegnerin sodann ein Bedarfsmeldeformular ein, worauf monatliche Leistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV von 116 Minuten (entsprechend 1 Stunde und 56 Minuten) sowie Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von 4'786 Minuten (entsprechend 79 Stunden und 46 Minuten) aufgeführt waren (KV-act. 40). Für die Verordnungsperiode vom 1. bis 31. Dezember 2022 reichte die Arana der Beschwerdegegnerin ein Bedarfsmeldeformular für Leistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV von 116 Minuten (entsprechend 1 Stunde und 56 Minuten) sowie Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von 4'889 Minuten (entsprechend 81 Stunden und 29 Minuten) ein (KV-act. 51). Das Bedarfsmeldeformular für die Verordnungsperiode vom 1. Januar bis 31. März 2023 wies monatliche Leistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV von 146 Minuten (entsprechend 2 Stunden und 26 Minuten) sowie Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von 4'737 Minuten (entsprechend 78 Stunden und 57 Minuten) auf (KV-act. 56). Für die

Verordnungsperiode vom 1. April bis 30. September 2023 reichte die Arana der Beschwerdegegnerin schliesslich ein Bedarfsmeldeformular ein, auf welchem Leistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV von 146 Minuten (entsprechend 2 Stunden und 26 Minuten) sowie Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV von 5'269 Minuten (entsprechend 87 Stunden und 49 Minuten) aufgeführt waren (KV-act. 64).

3.3.2. Die Beschwerdegegnerin macht insbesondere geltend, die verordneten Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV entsprächen nicht den Voraussetzungen nach Art. 32 KVG, insbesondere seien sie nicht wirtschaftlich. Sie kürzte die (von der Ehefrau des Beschwerdeführers erbrachten) Leistungen daher auf zwei Stunden pro Tag, entsprechend 60 Stunden pro Monat. Dabei stützte sich die Beschwerdegegnerin auf die Beurteilungen ihres Vertrauensarztes Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, sowie ihres Vertrauenspflegefachmanns D.___ (KV-act. 75). Diese hatten zusammenfassend beurteilt, aufgrund der Diagnose der Multiplen Sklerose mit chronisch progredientem Verlauf und des in der Pflegebedarfsabklärung beschriebenen Gesundheitszustandes seien auch unter Berücksichtigung der von der Arana erstellten Bedarfsmeldungen ab 1. Oktober 2020 maximal zwei Einsätze pro Tag für Grundpflege plus Toilettengänge nachvollziehbar. Damit sei ein maximaler Pflegebedarf von 120 Minuten pro Tag, entsprechend 60 Stunden pro Monat, anzunehmen (KV-act. 75). Sie begründeten ihre Einschätzung bezüglich der verordneten Leistungen ab dem vorliegend relevanten Zeitpunkt vom 1. Juli 2022 nicht konkret. Ihren Ausführungen bezüglich der vorangegangenen Zeitperiode bzw. den damals eingereichten Bedarfsmeldungen lassen sich jedoch – wie nachfolgend auszuführen ist – diverse Gründe für eine Kürzung der Leistungen auch ab 1. Juli 2022 entnehmen.

3.3.3. Die Arana führte auf ihren Leistungsblättern unter anderem tägliche Unterstützung beim Trinken von insgesamt 8 bzw. 10 Minuten (4 bzw. 5 x 2 Minuten) sowie das Schneiden der Fingernägel von monatlich 30 Minuten (2 x 15 Minuten) auf (KV-act. 35, 40, 51, 56, 64). Die Beschwerdegegnerin hatte die Übernahme dieser Leistungen mit Schreiben vom 16. März 2022 abgelehnt, da der Ehefrau des Beschwerdeführers diese Pflege im Rahmen der Schadenminderungspflicht bzw. aufgrund ihrer ehelichen Beistandspflicht zumutbar sei (KV-act. 31). Bezüglich des Umfangs der Zumutbarkeit von Pflegeleistungen für Angehörige bestehen keine eindeutigen gesetzlichen Vorgaben bzw. eine detaillierte Rechtsprechung (zu den Grundsätzen vgl. E. 3.2). Mit der Beschwerdegegnerin ist jedoch davon auszugehen, dass der pflegenden Ehefrau im Rahmen ihrer ehelichen Beistandspflicht zumutbar ist, den Beschwerdeführer im genannten, nicht sehr zeitintensiven Umfang beim Trinken zu unterstützen bzw. zweimal monatlich die Fingernägel zu schneiden. Es ist damit gerechtfertigt, dass die Beschwerdegegnerin die genannten Leistungen nicht entschädigt. In ihrer Beschwerdeantwort (act. G8) machte die Beschwerdegegnerin

sodann geltend, sie habe die verrechenbare Zeit im Rahmen der ehelichen Beistandspflicht um eine halbe Stunde pro Tag gekürzt. Auch diese Bezifferung von einer halben Stunde pro Tag (unter Einschluss der genannten Leistungen des Nägelschneidens und der Unterstützung beim Trinken), also 15 Stunden pro Monat, erscheint nicht übermässig und steht im Einklang mit der Rechtsprechung des Bundesgerichts. Der Beschwerdeführer lässt vorbringen, es werde rechtsprechungsgemäss lediglich im Zusammenhang mit der Invaliditätsbemessung von versicherten Personen, welche hauswirtschaftlich tätig gewesen seien, ein entsprechender Abzug vorgenommen. Bei Sachleistungen erfolgten keine Abzüge aufgrund der Schadenminderungspflicht (act. G1). Diesbezüglich ist festzuhalten, dass das Bundesgericht auch hinsichtlich Leistungen im KVG-Bereich, insbesondere von Pflegeleistungen, entschieden hat, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht an Pflege zuzumuten sei, sei nicht verrechenbar (vgl. Urteil des Bundesgerichts vom 21. Dezember 2010,9C_702/2010, E. 7.1, BGE 145 V 161, E. 3.3.2, beide mit weiteren Hinweisen). Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Kürzung ist damit gerechtfertigt.

3.3.4. Die Arana verrechnete – wie gesagt (E. 3.3.1) – im relevanten Zeitraum für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV monatlich zwischen 76 Stunden und 14 Minuten und 87 Stunden und 49 Minuten (KV-act. 35, 40, 51, 56, 64). Unter Berücksichtigung der im Rahmen der Schadenminderungspflicht bzw. ehelichen Unterstützungspflicht von der Ehefrau des Beschwerdeführers erbrachten Leistungen von 15 Stunden pro Monat verbleiben noch zwischen 61 Stunden und 14 Minuten und 72 Stunden und 49 Minuten. Dr. C.___ und D.___ führten jedoch aus, bei der Diagnose einer Multiplen Sklerose seien mehr als 60 Stunden Grundpflege pro Monat als nicht wirtschaftlich bzw. notwendig zu erachten (KV-act. 75). Dies ist insofern überzeugend, als die beantragten Leistungen für die Verordnungsperiode vom 19. Mai bis 31. August 2022 unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht lediglich 1 Stunde und 14 Minuten über den von der Beschwerdegegnerin akzeptierten 60 Stunden lag. Für die Verordnungsperiode vom 1. September bis 30. November 2022 reichte die Arana der Beschwerdegegnerin ein Bedarfsmeldeformular mit monatlich 79 Stunden und 46 Minuten für Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV, also im Vergleich zur vorherigen Verordnungsperiode unter Berücksichtigung der Schadenminderungspflicht dreieinhalb Stunden mehr, ein, ohne dies zu begründen (KV-act. 40). Die Arana führte mit E-Mail vom 16. September 2022 zwar aus, aufgrund der derzeitigen Verschlechterung des Allgemeinzustandes und der Gesamtsituation des Beschwerdeführers würden die morgendlichen und abendlichen Pflegeeinsätze vorläufig durch Pflegefachfrauen der Arana statt durch die Ehefrau durchgeführt (KV-act. 42). Sie belegte jedoch nicht, inwiefern eine Verschlechterung eingetreten und weshalb infolgedessen ein höherer

Zeitaufwand nötig gewesen sein sollte. Insbesondere liegt auch keine ärztliche Einschätzung vor, welche die Steigerung der Stundenanzahl nachvollziehbar machen würde. Für die Erhöhung auf 81 Stunden und 29 Minuten in der Verordnungsperiode vom 1. bis 31. Dezember 2022 ist den Akten ebenfalls keine Begründung zu entnehmen (vgl. KV-act. 51). Dasselbe gilt auch für die in der Verordnungsperiode vom 1. Januar bis 31. März 2023 geringere Stundenanzahl von 78 Stunden und 57 Minuten für monatliche Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV (KV-act. 56) sowie die Steigerung des angegebenen Pflegebedarfs auf 87 Stunden und 49 Minuten für die Verordnungsperiode vom 1. April bis 30. September 2023 (KV-act. 64).

3.3.5. Damit ist insgesamt die Limitation der Übernahme von Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV auf 60 Stunden pro Monat nicht zu beanstanden.

3.4. Im angefochtenen Einspracheentscheid limitierte die Beschwerdegegnerin die Übernahme für die Abklärung durch die betreuende Spitexfachperson auf 45 Minuten pro Monat (KV-act. 71). Die Arana hatte hingegen – wie erwähnt (E. 3.3.1) – auf ihren Bedarfsformularen vom 19. Mai bis 31. Dezember 2022 Leistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV im Umfang von monatlich 1 Stunde und 56 Minuten bzw. ab 1. Januar 2023 von 2 Stunden und 26 Minuten aufgeführt (vgl. KV-act. 35, 40, 51, 56, 64). Die Leistungen setzten sich vom 19. Mai bis 31. November 2022 aus 11 Minuten Arztkonsultation, 15 Minuten "Pflegeanleitung/Beratung des Klienten oder von Angehörigen" sowie 90 Minuten "Pflegebedarf bestimmen und evaluieren" zusammen (vgl. KV-act. 35, 40). Für den 1. bis 31. Dezember 2022 teilte die Arana letztere 90 Minuten in 60 Minuten "Reassessment" sowie 30 Minuten "Pflegebedarf bestimmen und evaluieren" auf (KV-act. 51). Für die Verordnungsperioden vom 1. Januar bis 31. März 2023 und 1. April bis 30. September 2023 listete die Arana monatlich 11 Minuten Arztkonsultation, 30 Minuten Koordination, 15 Minuten "Pflegeanleitung/Beratung des Klienten oder von Angehörigen", zweimal 45 Minuten "Pflegebedarf bestimmen und evaluieren" sowie 60 Minuten "Reassessment" auf (KV-act. 56, 64). Im Unterschied zum Dezember 2022 machte die Arana monatlich 30 Minuten für die Koordination und insgesamt 60 Minuten mehr für "Pflegebedarf bestimmen und evaluieren" geltend. Es ist jedoch kein Grund für die Änderung des Zeitaufwandes ersichtlich. Die Ehefrau des Beschwerdeführers fiel zwar als pflegende Person im Jahr 2023 kurzzeitig aus, dies vermag jedoch eine Erhöhung des Pflegebedarfs ab 1. Januar 2023 nicht zu erklären. Laut Pflege- und Betreuungsplan wurden teilweise Leistungen nach Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV für die aufgewendete Zeit für Korrespondenz mit der Beschwerdegegnerin bzw. dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers sowie Gespräche über einen allfälligen Wechsel der Spitexorganisation verrechnet (vgl. KV-act. 55). Dabei handelt es sich jedoch nicht um Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination im Sinne von Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV. Als regelmässige Leistungen nachvollziehbar sind aufgrund der

eingereichten Unterlagen der Arana einzig 45 Minuten monatlich zur "Bestimmung und Evaluation des Pflegebedarfs" (vgl. KV-act. 55). Die entsprechende Limitation durch die Beschwerdegegnerin ist damit nachvollziehbar.

3.5. Basierend auf monatlichen Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a von 45 Minuten sowie Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. c von 60 Stunden ergibt sich gestützt auf Art. 7a Abs. 1 lit. a und c KLV die von der Beschwerdegegnerin errechnete Beschränkung der Übernahme von Pflegeleistungen auf maximal Fr. 3'214.-- (0.75 x Fr. 76.90 + 60 x Fr. 52.60) monatlich. Diese ist folglich nicht zu beanstanden und eine gerichtliche Begutachtung des versicherten Pflegebedarfs, wie sie der Beschwerdeführer beantragen lässt (act. G1), erübrigt sich. Es ist jedoch darauf hinzuweisen, dass die Limitation vorliegend entsprechend dem angefochtenen Einspracheentscheid nur bis zum 30. April 2023 überprüft werden kann und die Beschwerdegegnerin allfällige spätere Gesuche des Beschwerdeführers bzw. der betreuenden Arana (oder einer allfälligen anderen Pflegeorganisation) basierend auf der dann bestehenden Gesundheitssituation des Beschwerdeführers erneut zu prüfen hat. Eine pauschale Limitation der Übernahme von Pflegeleistungen für die Zukunft ist nicht zulässig.

3.6. Soweit die Beschwerdegegnerin vorbringt, sie sei berechtigt, ihre Leistungen infolge des gleichzeitigen Bezugs einer Hilflosenentschädigung (vgl. KV-act. 49) zu kürzen (Überentschädigung; act. G8), ist dies vorliegend mangels konkreter Prüfung und allfälligen Bezifferung im Einspracheentscheid nicht Streitgegenstand. Die im Recht liegenden Angaben würden sodann auch nicht ausreichen, um eine allfällige Überentschädigung und deren Umfang zu beurteilen. Auf den diesbezüglichen (Eventual-)Antrag der Beschwerdegegnerin ist nicht einzutreten.

3.7. Die Beschwerdegegnerin beantragt in ihrer Duplik, die Arana sei zu verpflichten, den Stundenlohn der pflegenden Ehefrau offenzulegen. Falls der Stundenlohn der pflegenden Ehefrau weniger als Fr. 42.-- betrage bzw. die Arana mehr als 25 % des Beitrags des Krankenversicherers (Beschwerdegegnerin) an die Pflege für das Unternehmen einbehalte, sei festzustellen, dass dies nicht der ratio legis entspreche und nicht rechtmässig sei (act. G14). Auf diese Anträge ist mangels Anfechtungsgegenstand nicht einzutreten.

4.

4.1. Im Sinne der Erwägungen ist die Beschwerde bezüglich der Limitation der Leistungsübernahme auf Fr. 3'214.-- monatlich für den Zeitraum vom 1. Juli 2022 bis 30. April 2023 abzuweisen. Auf den Antrag des Beschwerdeführers auf Bezahlung von Pflegeleistungen, welche im Zeitraum von 2019 bis 30. Juni 2022 erbracht wurden, ist nicht einzutreten. Ebenfalls nicht einzutreten ist auf den Antrag der Beschwerdegegnerin bezüglich Offenlegung des Stundenlohns der pflegenden

Ehefrau, den in Abhängigkeit der Lohnhöhe gestellten Feststellungsantrag, den Antrag auf eine Kürzung der Pflegeleistungsbeiträge im Rahmen der Koordination mit der Hilflosenentschädigung sowie den Antrag auf Rückerstattung sämtlicher von ihr bezahlter Beiträge an die Pflegeleistungen seit Oktober 2019 (act. G8, G14).

4.2. Gerichtskosten sind mangels gesetzlicher Grundlage im KVG keine zu erheben (Art. 61 lit. fbis ATSG).

4.3. Ausgangsgemäss hat der Beschwerdeführer keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.

5.

Da die Gerichtsschreiberin verhindert ist, wird der Entscheid für diese stellvertretend von einem mitwirkenden Richter unterzeichnet (Art. 39ter Abs. 2 VRP).