CAPE 331 2025-09-30

1. Interjeté dans les formes et délais légaux (art. 385 et 399 CPP [Code de procédure pénale suisse du 5 octobre 2007 ; RS 312.0]), par une partie ayant qualité pour recourir (art. 382 al. 1 CPP) contre le jugement d’un tribunal de première instance qui a clos la procédure (art. 398 al. 1 CPP), l’appel est recevable.

2. Aux termes de l’art. 398 CPP, la juridiction d’appel jouit d’un plein pouvoir d’examen sur tous les points attaqués du jugement (al. 2). L’appel peut être formé pour violation du droit, y compris l’excès et l’abus du pouvoir d’appréciation, le déni de justice et le retard injustifié (let. a), pour constatation incomplète ou erronée des faits (let. b) et pour inopportunité (let. c) (al. 3).

La voie de l’appel doit permettre un nouvel examen au fond par la juridiction d’appel, laquelle ne peut se borner à rechercher les erreurs du juge précédent et à critiquer le jugement de ce dernier, mais doit tenir ses propres débats et prendre sa décision sous sa responsabilité et selon sa libre conviction, qui doit reposer sur le dossier et sa propre administration des preuves. L’appel tend à la répétition de l’examen des faits et au prononcé d’un nouveau jugement (TF 6B_238/2020 du 14 décembre 2020 consid. 3.2 ; TF 6B_481/2020 du 17 juillet 2020 consid. 1.2 ; TF 6B_952/2019 du 11 décembre 2019 consid. 2.1).

3.

3.1 A titre de mesure d’instruction, l’appelant requiert la production, par l’[...], de la pièce n° 85/1 non caviardée s’agissant du nom des participants à la séance et de la personne mentionnée à la quatrième d’évaluation du bain. Telle qu’elle figure au dossier, la pièce en question serait illisible, tant elle a été caviardée. Il fait valoir que cette pièce serait de nature à établir qu’il a fait tout son possible au sein de l’[...] dès avant son affectation au groupe B.________ pour rendre les éducateurs attentifs à leurs responsabilités et aux risques.

3.2 L’immédiateté des preuves ne s’impose pas en instance d’appel. Si la juridiction d’appel jouit d’un plein pouvoir d’examen sur tous les points attaqués du jugement (art. 398 al. 2 CPP), la procédure se fonde néanmoins sur les preuves administrées pendant la procédure préliminaire et la procédure de première instance (art. 389 al. 1 CPP). Selon l’art. 389 al. 2 CPP, l’administration des preuves du tribunal de première instance n’est répétée que si les dispositions en matière de preuves ont été enfreintes (let. a), si l’administration des preuves était incomplète (let. b) ou si les pièces relatives à l’administration des preuves ne semblent pas fiables (let. c).

L’art. 389 al. 3 CPP règle les preuves complémentaires. Ainsi, la juridiction de recours administre, d’office ou à la demande d’une partie, les preuves complémentaires nécessaires au traitement du recours. Conformément à l’art. 139 al. 2 CPP, il n’y a pas lieu d’administrer des preuves sur des faits non pertinents, notoires, connus de l’autorité ou déjà suffisamment prouvés. Cette disposition codifie, pour la procédure pénale, la règle jurisprudentielle déduite de l’art. 29 al. 2 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101) en matière d’appréciation anticipée des preuves (TF 6B_322/2021 du 2 mars 2022 consid. 2.1 ; TF 6B_732/2021 du 24 février 2022 consid. 1.1 ; TF 6B_1189/2021 du 16 février 2022 consid. 2.1). Le tribunal peut ainsi refuser des preuves nouvelles, lorsqu’une administration anticipée de ces preuves démontre qu’elles ne seront pas de nature à modifier le résultat de celles déjà administrées (ATF 136 I 229 consid. 5.3, JdT 2011 I 58 p. 64). Ce refus d’instruire ne viole ainsi le droit d’être entendu des parties et l’art. 389 al. 3 CPP que si l’appréciation anticipée effectuée est entachée d’arbitraire (ATF 144 II 427 consid. 3.1.3 ; ATF 141 I 60 consid. 3.3 et les réf. citées, JdT 2015 I 115 p. 118).

3.3 A la lecture de la pièce en question, on comprend, malgré l’important caviardage, que le protocole d’évaluation du bain a été discuté lors du colloque du groupe A.________ du 21 août 2018. Toutefois, quelle que soit la position adoptée par X.________ lors dudit colloque, on ne saurait en conclure qu’il a par la suite pris toutes les mesures qui s’imposaient dans les circonstances, ce d’autant plus dans un autre groupe, soit B.________. Dès lors, la production de ladite pièce non caviardée ne s’avère pas utile. La réquisition sera donc rejetée.

4.

4.1 L’appelant conteste sa condamnation pour homicide par négligence. Il expose que le décès de A.V.________ étant établi, seules les questions de sa négligence et du lien de causalité avec le décès doivent être examinés. Il ne conteste pas qu’il se trouvait, en qualité de responsable de l’équipe d’éducateurs en charge du groupe de résidents auquel appartenait la victime, dans une position de garant vis-à-vis de celle-ci.

4.2 L’art. 117 aCP (Code pénal suisse du 21 décembre 1937 ; RS 311.0), dont la teneur en vigueur au moment des faits n’est ni plus ni moins favorable à sa teneur au 1er juillet 2023, réprime le comportement de celui qui, par négligence, cause la mort d’une personne.

Une condamnation pour homicide par négligence implique la réalisation de trois éléments constitutifs, à savoir le décès d'une personne – soit en l’espèce la mort de A.V.________ survenue le 26 novembre 2018 –, une négligence, ainsi qu'un rapport de causalité naturelle et adéquate entre les deux premiers éléments (ATF 122 IV 145 consid. 3 p. 147 ; TF 6B_388/2020 du 30 septembre 2021 consid. 4.1).

4.2.1 Selon l'art. 12 al. 3 CP, agit par négligence quiconque, par une imprévoyance coupable, commet un crime ou un délit sans se rendre compte des conséquences de son acte ou sans en tenir compte. L'imprévoyance est coupable quand l'auteur n'a pas usé des précautions commandées par les circonstances et par sa situation personnelle. La négligence suppose donc la violation fautive d'un devoir de prudence.

4.2.1.1 Un comportement viole le devoir de prudence lorsque l'auteur, au moment des faits, aurait pu et dû, au vu des circonstances, de ses connaissances et de ses capacités, se rendre compte qu'il mettait en danger des biens juridiquement protégés de la victime et qu'il excédait les limites du risque admissible (ATF 143 IV 138 consid. 2.1 ; ATF 135 IV 56 consid. 2.1).

Pour déterminer le contenu du devoir de prudence, il faut se demander si une personne raisonnable, dans la même situation et avec les mêmes aptitudes que l'auteur, aurait pu prévoir, dans les grandes lignes, le déroulement des événements et, le cas échéant, quelles mesures elle pouvait prendre pour éviter la survenance du résultat dommageable (ATF 145 IV 154 consid. 2.1 ; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3 et les réf. cit.). L'étendue du devoir de diligence doit s'apprécier en fonction de la situation personnelle de l'auteur, c'est-à-dire de ses connaissances et de ses capacités (ATF 135 IV 56 consid. 2.1 ; ATF 122 IV 145 consid. 3b/aa). L'attention et la diligence requises sont d'autant plus élevées que le degré de spécialisation de l'auteur est important (ATF 138 IV 124 consid. 4.4.5). S'il existe des normes de sécurité spécifiques qui imposent un comportement déterminé pour assurer la sécurité et prévenir les accidents, le devoir de prudence se définit en premier lieu à l'aune de ces normes (ATF 143 IV 138 consid. 2.1 ; ATF 135 IV 56 consid. 2.1). Une violation du devoir de prudence peut aussi être retenue au regard des principes généraux (ATF 135 IV 56 consid. 2.1 ; ATF 134 IV 255 consid.

4.2.3 ; 134 IV 193 consid. 7.2). Lorsque des prescriptions légales ou administratives ont été édictées dans un but de prévention des accidents, ou lorsque des règles analogues émanant d'associations spécialisées sont généralement reconnues, leur violation fait présumer la violation du devoir général de prudence (ATF 145 IV 154 consid. 2.1 ; ATF 143 IV 138 consid.

2.1 ; ATF 135 IV 56 consid. 2.1 ; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3).

4.2.1.2 La violation du devoir de prudence doit être fautive, c'est-à- dire qu'il faut pouvoir reprocher à l'auteur une inattention ou un manque d'effort blâmable (ATF 145 IV 154 consid. 2.1 ; ATF 135 IV 56 consid. 2.1 ; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3 et les réf. cit.).

Un comportement constitutif d'une négligence consiste en général en un comportement actif, mais peut aussi avoir trait à un comportement passif contraire à une obligation d'agir (art. 11 al. 1 CP). Reste passif en violation d'une obligation d'agir celui qui n'empêche pas la mise en danger ou la lésion d'un bien juridique protégé par la loi pénale bien qu'il y soit tenu à raison de sa situation juridique, notamment en vertu de la loi, d'un contrat, d'une communauté de risque librement consentie ou de la création d'un risque (art. 11 al. 2 let. a-d CP). N'importe quelle obligation juridique ne suffit pas. Il faut qu'elle ait découlé d'une position de garant, c'est-à-dire que l'auteur se soit trouvé dans une situation qui l'obligeait à ce point à protéger un bien déterminé contre des dangers indéterminés (devoir de protection), ou à empêcher la réalisation de risques connus auxquels des biens indéterminés étaient exposés (devoir de surveillance), que son omission peut être assimilée au fait de provoquer le résultat par un comportement actif (art. 11 al. 2 et 3 CP ; ATF 141 IV 249 consid. 1.1 ; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.1 et les réf. cit.).

La distinction entre une infraction de commission et une infraction d'omission improprement dite (commission par omission) n'est pas toujours aisée et l'on peut souvent se demander s'il faut reprocher à l'auteur d'avoir agi comme il ne devait pas le faire ou d'avoir omis d'agir comme il le devait (ATF 129 IV 119 consid. 2.2 ; TF 6B_1341/2018 du 16 avril 2019 consid. 3.2 et la réf. cit.). Dans les cas limites, il faut s'inspirer du principe de la subsidiarité et retenir un délit de commission dès que l'on peut imputer à l'auteur un comportement actif (ATF 129 IV 119 consid.

2.2 ; TF 6B_1341/2018 précité consid. 3.2 et les réf. cit.). Le manque de diligence est un élément constitutif de la négligence et non une omission au sens d'un délit d'omission improprement dit. Si une activité dangereuse est entreprise sans prendre les mesures de sécurité suffisantes, il y a lieu, en principe, de considérer un comportement actif. En pareille hypothèse, l'élément déterminant ne réside pas dans l'omission des mesures de sécurité en tant que telle, mais dans le fait d'accomplir l'activité en cause sans les observer (TF 6B_1341/2018 précité consid. 3.2 et les réf. cit.). Lorsqu'un comportement actif est imputé à l'auteur, la culpabilité de ce dernier doit être envisagée au regard de ses actes, indépendamment du fait qu'il ait eu ou non une position de garant (ATF 122 IV 145 consid. 2 ; ATF 122 IV 17 consid. 2b/aa ; ATF 121 IV 10 consid. 2b ; TF 6B_1341/2018 précité consid. 3.2).

4.2.2 Un comportement est la cause naturelle d'un résultat s'il en constitue l'une des conditions sine qua non, c'est-à-dire si, sans lui, le résultat ne se serait pas produit ou du moins pas de la même manière ; il n'est pas nécessaire que l'événement considéré soit la cause unique ou immédiate du résultat (ATF 139 V 176 consid. 8.4.1 et la réf. cit.).

Le rapport de causalité est qualifié d'adéquat lorsque, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le comportement était propre à entraîner un résultat du genre de celui qui s'est produit (ATF 138 IV 57 consid. 4.1.3 et la réf. cit.). La causalité adéquate sera admise même si le comportement de l'auteur n'est pas la cause directe ou unique du résultat. Peu importe que le résultat soit dû à d'autres causes, notamment à l'état de la victime, à son comportement ou à celui de tiers (ATF 131 IV 145 consid. 5.2). La causalité adéquate peut toutefois être exclue si une autre cause concomitante, par exemple une force naturelle, le comportement de la victime ou d'un tiers, constitue une circonstance tout à fait exceptionnelle ou apparaît si extraordinaire que l'on ne pouvait s'y attendre. L'imprévisibilité d'un acte concurrent ne suffit pas en soi à interrompre le rapport de causalité adéquate. Il faut encore que cet acte ait une importance telle qu'il s'impose comme la cause la plus probable et la plus immédiate de l'événement considéré, reléguant à l'arrière-plan tous les autres facteurs qui ont contribué à l'amener et notamment le comportement de l'auteur (ATF 134 IV 255 consid. 4.4.2 et les réf. cit.). Il s'agit d'une question de droit (ATF 138 IV 57 consid. 4.1.3 et la réf. cit.).

4.3 Le premier juge a retenu que l’appelant était, à juste titre, convaincu de la nécessité que les bains des résidents aient lieu sous la surveillance constante d’un éducateur, qu’il arrivait du secteur où la surveillance constante avait été imposée pour tous les résidents et qu’il venait de reprendre la gestion du groupe B.________ qui avait manifestement l’habitude de fonctionner de manière autonome et dans lequel il s’était heurté à une certaine résistance des éducateurs, ouvertement réfractaires à la mise en œuvre de ces nouvelles mesures. Pour satisfaire tout le monde – à savoir tant sa hiérarchie qui réclamait une surveillance accrue que son équipe, qui avait à cœur que les résidents bénéficient d’intimité durant leur bain – il avait finalement adhéré à un compromis provisoire, dans l’attente de la validation des protocoles d’évaluation du bain par le Département Hébergement socio-éducatif (ci- après : DHSE), et avait accepté que cette activité, en particulier s’agissant de A.V.________, puisse avoir lieu hors la présence constante d’un éducateur, moyennant toutefois que celui-ci vienne faire des contrôles toutes les cinq minutes, laisse la porte entre-ouverte et se tienne à proximité pour entendre en tout temps ce qui se passait à l’intérieur de la salle de bain.

Le Tribunal de police a ainsi retenu que l’appelant avait délibérément pris la liberté de s’écarter des instructions claires du DHSE – selon lesquelles en cas de risque avéré pour la personne accueillie lors du bain la présence constante d’un éducateur était requise – et qu’il avait de ce fait violé son devoir de diligence. En sa qualité de responsable de groupe, il lui appartenait en outre de s’assurer non seulement que les mesures de sécurité avaient été bien comprises par son équipe, mais également qu’elles étaient effectivement appliquées. Or, non seulement il savait que les mesures qui auraient dû être appliquées ne le seraient pas, mais il s’est également avéré que les mesures allégées auxquelles il avait adhéré en colloque d’équipe n’ont été ni comprises ni appliquées par les éducateurs. En effet, H.________ avait indiqué sur le formulaire « remis au propre » que les passages devaient avoir lieu toutes les dix minutes – et non pas cinq minutes – et il est apparu que les éducateurs ne restaient pas à proximité de la porte entre-ouverte et ne pouvaient dès lors pas entendre ce qui se passait à l’intérieur de la salle de bain.

4.3.1 Violation fautive d’un devoir de prudence

4.3.1.1 L’appelant fait valoir qu’à la suite du décès de F.________ il était personnellement favorable à une « suspension » des bains jusqu’à la mise en œuvre, sur avis préalable du corps médical, d’un protocole individualisé pour chaque résident. La Direction avait toutefois admis un positionnement intermédiaire tendant à autoriser des aménagements pour tenir compte de l’intimité des résidents, tout en ayant une présence continue, par exemple avec des portes ouvertes ou des paravents ; le principe même de la négociation des protocoles d’évaluation du bain en vue de trouver des solutions individualisées était ainsi admis par la hiérarchie. Se référant au témoignage de M.________, consultant interdisciplinaire au sein de l’[...], et aux déclarations de Q.________, l’appelant fait valoir qu’il avait cependant informé les éducateurs du fait qu’ils devaient être présents durant les bains de tous les résidents, précisant que cette exigence avait été posée par la Direction et était également valable pour les résidents plus autonomes de [...]. Constatant les résistances de l’équipe B.________, il avait finalement « négocié » avec eux le contenu du protocole d’évaluation du bain, sous réserve de la validation par la direction. On ne pouvait ainsi pas lui reprocher d’avoir dérogé à une directive – au demeurant jamais produite en procédure – selon laquelle les bains devaient être surveillés jusqu’à ce que les protocoles d’évaluation du bain individuels soient approuvés.

4.3.1.2 La victime A.V.________, née en 1960, résidait à l’[...] depuis 1983. Elle se trouvait à cet endroit pour la prise en charge d’une encéphalopathie avec une déficience intellectuelle sévère. Elle souffrait en outre d’une tétraparésie, principalement des membres inférieurs, ce qui impliquait qu’elle n’avait pas sa force maximale dans ses membres, ainsi que de nanisme et d’une scoliose. Elle ne pouvait s’exprimer qu’avec des gestes et des sons. Alors que sa capacité à se déplacer seule était fortement limitée jusqu’au mois de mars 2018, celle-ci était nulle depuis lors, à la suite d’une opération à un pied. Son degré d’autonomie était donc quasiment nul.

A.V.________ était prise en charge par des éducateurs au sein du groupe B.________. H.________ était sa référente depuis environ dix ans. A.V.________ prenait un bain presque quotidiennement et sa référente a expliqué, dans le cadre de ses auditions, qu’elle ne restait pas en continu à ses côtés durant les bains, mais également qu’elle faisait usage du même matériel que celui évoqué dans le protocole d’évaluation du bain. Il est toutefois admis que A.V.________ n’était pas en mesure d’appeler à l’aide en cas de nécessité (jugement querellé, p. 9). Elle n’était pas non plus en mesure d’utiliser le bouton d’alarme car elle ne comprenait pas l’utilité de la ficelle à laquelle il était relié et était incapable physiquement de tirer dessus (PV aud. 8, l. 133).

Dans le cadre de ses auditions, C.________ a relevé les éléments essentiels suivants. A la suite du décès de F.________ dans des circonstances semblables en juillet 2018 au sein du secteur A.________, des réflexions ont été entamées sur l’activité du bain, qui relevait de l’intimité des résidents tout en présentant des problèmes de sécurité. Des protocoles d’évaluation du bain devaient par conséquent être remplis par les éducateurs, validés par le responsable de secteur concerné, puis retournés jusqu’au 30 novembre 2018 à C.________, directeur du DHSE de l’[...]. Ces protocoles visaient à établir s’il existait un risque avéré pour chaque résident lors du bain et, dans l’affirmative, de l’accompagner de manière continue pendant le bain. Dans l’intervalle, à savoir jusqu’au 30 novembre 2018, chaque responsable de secteur devait assurer le suivi de ces évaluations avec son équipe. Si risque avéré il y avait, une présence en continu devait s’appliquer, ce qui ressortait expressément du protocole. Il s’agissait de pondérer la sécurité et l’intimité des résidents, la sécurité devant primer en cas de risque. Soit il y avait un risque avéré, une présence continue se justifiait et il n’était alors pas question d’un passage toutes les cinq ou dix minutes. Soit il n’y avait pas de risque et la personne pouvait prendre son bain seule. Des aménagements étaient possibles pour tenir compte de l’intimité des résidents tout en assurant une présence continue, par exemple avec des portes ouvertes ou des paravents. Il ressort d’ailleurs explicitement du procès-verbal du colloque de fonctionnement du DHSE du 24 octobre 2018, auquel M.________ a assisté, mais pas X.________, que « s’il y a un risque avéré pour le résident lors du bain, la présence constante de l’éducateur est requise » (P. 56/4 et 80/8). Cette même mention figurait également dans la troisième et dernière version du masque du protocole d’évaluation du bain (P. 56/6).

Au regard des handicaps de la victime tels que décrits ci- dessus, il est évident que cette dernière présentait un risque avéré lors des bains. En effet, elle ne marchait pas, ne communiquait pas, ne pouvait rien faire seule et avait besoin d’aide pour chaque geste. Elle ne pouvait pas bouger et ainsi s’extraire elle-même de la baignoire, ni crier pour demander de l’aide, ni employer les moyens techniques pour obtenir celle- ci. Le fait que la référente de A.V.________, H.________, éducatrice de formation, ait considéré que la victime ne présentait pas de risque particulier (PV aud. 3, R. 8) – notamment car elle ne faisait pas de crises d’épilepsie, ce qui aurait représenté un risque évident, et qu’elle n’avait pas de problème grave permettant de dire qu’il ne fallait pas la laisser seule (jugement querellé, p. 8) –, de sorte que le protocole d’évaluation du bain la concernant était assez léger au niveau de la sécurité, n’y change rien. En effet, cette appréciation est complètement erronée et manque totalement de professionnalisme, le risque ne devant évidemment pas être évalué en fonction du seul problème d’épilepsie ou non du patient. Surtout, [...], la médecin de l’[...], a relevé qu’il lui semblait évident que A.V.________ nécessitait une surveillance continue pendant les bains (PV aud. 4, R. 11). Dans le même sens, à l’occasion de sa première audition, C.________ a expliqué qu’il n’avait jamais vu le protocole concernant la victime, mais qu’il ne l’aurait pas validé s’il l’avait vu et aurait exigé une présence continue auprès de A.V.________ (PV aud. 5, ll. 84-85).

Lors des débats de première instance, le témoin M.________ a expliqué que X.________ avait dit à l’équipe du groupe B.________ lors du colloque du 25 octobre 2018 qu’il fallait être présent durant les bains parce que la direction l’avait demandé, qu’une partie de l’équipe s’était montrée réticente vis-à-vis de cette exigence et que, d’après ses souvenirs qui étaient assez faibles – les faits s’étant déroulés plus de six ans auparavant –, l’appelant avait statué sur le fait qu’il fallait mettre en place la directive, mais qu’il ne savait pas quelle suite avait été donnée par les éducateurs (jugement querellé, p. 20). Cela étant, l’appelant lui- même a affirmé le contraire. Ainsi, il a expliqué que lors du colloque du groupe B.________, l’équipe d’éducateurs avait insisté pour que A.V.________ reste seule tout au long du bain car c’était la pratique, que pour sa part il était favorable à une présence continue lors du bain de cette résidente, que les éducateurs lui avaient dit qu’ils passaient toutes les cinq minutes en laissant la porte ouverte et que par consensus, il s’était rallié à cette façon de procéder (PV aud. 6, ll. 56-57). Pour lui, « laisser la porte ouverte » allait avec le fait d’être présent dans les parages, respectivement à proximité, et de pouvoir intervenir en cas de nécessité ; cela « relev[ait] du bon sens » (jugement querellé, pp. 24 et 26). Il a toutefois concédé que manifestement sa remarque pour la porte n’avait pas été bien comprise (jugement querellé, p. 24). Lors d’une audition subséquente, il a dit ne plus se souvenir de l’intervalle de passage qui avait été convenu (PV aud. 8, ll. 83-84). Il a également relevé qu’il ne connaissait pas suffisamment la victime, qu’il n’avait pas cherché à approfondir la gestion du bain de cette patiente, qu’elle prenait des bains quotidiennement depuis de nombreuses années, qu’il n’avait pas réagi sur le moment par rapport à l’accompagnement de la personne et qu’il avait fait confiance à l’équipe, qui la connaissait mieux. L’appelant a encore précisé ce qui suit : « l’infirmier vous dirait qu’une présence doit être continue lors du bain. L’éducateur a une autre approche dans le sens où il chercher à accorder un peu d’intimité et de dignité aux résidents » (PV aud. 6, ll. 89-91). Lors de son audition devant le Tribunal de police,

l’appelant a d’ailleurs reconnu que selon lui, A.V.________ présentait un risque avéré en lien avec le bain et qu’il fallait rester vigilant (jugement querellé, p. 25). Il a également admis qu’après le colloque, en rentrant chez lui, il s’était dit que cinq minutes c’était effectivement long (jugement querellé, p. 25 et débats d’appel).

X.________ était le responsable de l’équipe d’éducateurs en charge du groupe de résidents auquel appartenait la victime. Au bénéfice d’une double formation d’infirmier et d’éducateur spécialisé, il a travaillé de 2009 au mois d’avril 2019 auprès de l’[...], d’abord en qualité d’éducateur spécialisé puis, après six mois, en qualité de responsable de secteur. Du fait de sa fonction et en raison de ses connaissances à la fois en qualité d’infirmier et d’éducateur, il lui incombait d’imposer à son équipe – malgré et surtout au vu des réticences de celle-ci – la pratique des bains surveillés pour A.V.________, compte tenu de l’impotence de cette dernière, dont il avait pleinement conscience. En aucun cas, il ne pouvait valider la poursuite de la pratique des bains sans surveillance, ni se rallier à la solution d’un contrôle toutes les cinq minutes, même avec la porte entrouverte. On relèvera par surabondance qu’il n’a jamais communiqué à la DHSE le fait que son équipe ne voulait pas suivre les instructions qu’il préconisait.

En définitive, l’appelant a fautivement violé son devoir de prudence en validant la pratique du bain avec un passage seulement toutes les cinq minutes concernant A.V.________.

4.3.2 Rapport de causalité

L’appelant soutient que le comportement adopté par Q.________ était de toute manière de nature à interrompre tout lien de causalité entre ses propres actions ou omissions et le résultat intervenu. Il relève ainsi qu’au moment de la noyade Q.________ ne se trouvait pas à proximité de la porte ouverte de la salle de bain, mais qu’il était, avec d’autres personnes, dans le bureau des éducateurs, comportement qu’il n’aurait jamais autorisé.

Le fait de laisser une personne complètement dépendante dans l’eau sans surveillance est propre, selon le cours ordinaire des choses et l’expérience de la vie, à provoquer un décès par noyade. Par ailleurs, si l’appelant avait imposé à son équipe la présence constante d’un éducateur durant le bain de la victime, au vu du risque avéré de mort par noyade qu’elle présentait, le décès de celle-ci ne serait pas survenu. Tant la causalité naturelle que la causalité adéquate sont donc réalisées.

L’appelant – qui ne pouvait pas ignorer les instructions de sa direction selon lesquelles une présence constante de l’éducateur était requise en cas de risque avéré lors du bain pour le résident – a autorisé le bain sans surveillance continue de la victime, admettant un compromis, à savoir que l’équipe procède à un contrôle régulier toutes les cinq minutes et laisse la porte entrouverte. Si pour lui cette dernière condition comprenait le fait de rester à proximité de ladite porte, il n’a jamais exprimé ce point à son équipe, qui n’en avait à l’évidence pas pris conscience. De plus, il ne s’est jamais soucié de savoir si les nouvelles mesures de sécurité mises en place avaient été comprises et étaient correctement appliquées, ce qui n’était à l’évidence pas le cas, personne n’ayant a priori compris qu’il fallait rester derrière la porte ouverte et H.________ ayant mentionné dans les deux protocoles d’évaluation du bain établis pour A.V.________ une surveillance à intervalle de dix minutes, et non cinq minutes (P. 56/9 et P. 16). Dans ces circonstances, le fait que Q.________ se soit rendu dans le bureau des éducateurs plutôt que de rester derrière la porte ne constitue pas une circonstance tout à fait exceptionnelle ou n’apparaît pas si extraordinaire que l'on ne pouvait s'y attendre. Ce d’autant plus qu’il résulte des auditions figurant au dossier que les éducateurs du groupe B.________ étaient très opposés à la surveillance des bains, y compris de la victime, considérant que cette dernière pouvait rester seule tout au long de ceux-ci, puisque c’était la pratique depuis de nombreuses années. L’appelant avait connaissance des réticences de son équipe à cet égard. Qui plus est, la durée de passage toutes les cinq minutes et le fait de laisser la porte entrouverte sont des mesures insuffisantes pour éviter la noyade – qui peut survenir dans un laps de temps beaucoup plus court – et n’étaient de toute manière pas de nature à empêcher la survenance des événements du 26 novembre 2018. On ne distingue donc aucune rupture du lien de causalité.

5.

5.1 Concluant à son acquittement, l’appelant ne conteste pas la peine. Celle-ci doit néanmoins être revue d’office.

5.2

5.2.1 Selon l’art. 47 CP, le juge fixe la peine d'après la culpabilité de l'auteur. Celle-ci doit être évaluée en fonction de tous les éléments objectifs pertinents qui ont trait à l’acte lui-même, à savoir notamment la gravité de la lésion, le caractère répréhensible de l’acte et son mode d’exécution. Du point de vue subjectif, sont pris en compte l’intensité de la volonté délictuelle ainsi que les motivations et les buts de l’auteur. A ces composantes de la culpabilité, il faut ajouter les facteurs liés à l’auteur lui- même, à savoir ses antécédents, sa réputation, sa situation personnelle (état de santé, âge, obligations familiales, situation professionnelle, risque de récidive, etc.), sa vulnérabilité face à la peine, de même que son comportement après l’acte et au cours de la procédure pénale (ATF 142 IV 137 consid. 9.1, JdT 2016 I 169 ; ATF 141 IV 61 consid. 6.1.1 et les réf. cit. ; TF 6B_1403/2021 du 9 juin 2022 consid. 5.1, non publié à l’ATF 148 I 295).

5.2.2 Les art. 5 CPP et 29 al. 1 Cst. (Constitution fédérale de la confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101) garantissent notamment à toute personne le droit à ce que sa cause soit traitée dans un délai raisonnable. Ces dispositions consacrent le principe de la célérité et prohibent le retard injustifié à statuer. L'autorité viole cette garantie lorsqu'elle ne rend pas une décision qu'il lui incombe de prendre dans le délai prescrit par la loi ou dans le délai que la nature de l'affaire et les circonstances font apparaître comme raisonnable (ATF 143 IV 373 consid.

1.3.1 ; ATF 130 I 312 consid. 5.1).

Le principe de la célérité s'applique à tous les stades de la procédure et impose aux autorités de mener la procédure pénale sans désemparer, dès le moment où le prévenu est informé des soupçons qui pèsent sur lui, afin de ne pas le maintenir inutilement dans l'angoisse (ATF 143 IV 373 consid. 1.3.1 ; ATF 133 IV 158 consid. 8). Le caractère raisonnable de la durée d'une procédure s'apprécie suivant les circonstances de la cause, lesquelles commandent généralement une évaluation globale (ATF 143 IV 373 consid. 1.3.1). Les critères pertinents à cet égard sont notamment la gravité des infractions qui sont reprochées, la complexité des faits, les mesures d'instruction requises, la difficulté et l'urgence de la cause, le comportement des autorités compétentes et celui du prévenu et à qui le retard de procédure doit être imputé (ATF 130 I 269 consid. 3.2 ; ATF 124 I 139 consid. 2c ; TF 6B_406/2022 du 31 août 2022 consid. 3.1.1 et les réf. cit. ; TF 6B_834/2020 du 3 février 2022 consid. 1.3). S'agissant du comportement du prévenu, celui-ci ne peut certes pas être tenu à une collaboration active et on ne saurait lui reprocher de tirer pleinement parti des voies de recours qui lui sont offertes par le droit interne mais on pourra tenir compte des démarches purement dilatoires qu'il aura pu entreprendre (TF 6B_406/2022 du 31 août 2022, précité, consid. 3.1.1 et les réf. cit.).

Il s'agit d'une exigence à l'égard des autorités pénales, qui se distingue de la circonstance atténuante du temps relativement long (art. 48 let. e CP), laquelle est liée à l'approche de la prescription et suppose que l'accusé se soit bien comporté dans l'intervalle. La violation du principe de célérité peut avoir pour conséquence la diminution de la peine, parfois l'exemption de toute peine ou encore une ordonnance de classement en tant qu'ultima ratio dans les cas les plus extrêmes (ATF 143 IV 373 consid. 1.4.1 ; ATF 135 IV 12 consid. 3.6 ; TF 6B_170/2020 du 15 décembre 2020 consid. 1.1 ; TF 6B_203/2019 du 10 avril 2019 consid. 3.1).

5.3 Le premier juge a considéré que malgré les conséquences particulièrement graves de ses actes, la culpabilité de l’appelant, qui s’est rendu coupable d’homicide par négligence, était modérée, la faute tenant au fait d’avoir omis d’imposer à la nouvelle équipe dont il avait la charge – et qui s’est montrée réticente aux nouvelles règles – l’injonction émise par la direction d’assurer une présence constante lors des bains de résidents présentant des risques avérés pour cette activité, injonction dont il était lui-même convaincu de sa nécessité, compte tenu notamment du premier décès survenu dans les mêmes circonstances dans le groupe auquel il était précédemment rattaché. Il pensait avoir trouvé un moyen de concilier les intérêts de son équipe et ceux concernant la sécurité des résidents en validant provisoirement le compromis d’une surveillance n’impliquant pas une présence continue. Il avait fait preuve d’introspection et s’était montré particulièrement affecté par les événements. L’autorité précédente a atténué la peine en application de l’art. 48 let. e CP, relevant que sept ans s’étaient écoulés depuis les faits, que l’intéressé avait démissionné de son poste peu après les faits pour reprendre un emploi dans le même domaine, mais sans responsabilités, qu’aucun nouvel événement tragique n’avait été déploré depuis, que ses états de service avaient par ailleurs été excellents sur l’ensemble de sa carrière et qu’il atteindrait prochainement l’âge de la retraite, de sorte que l’intérêt à punir avait sensiblement diminué.

Les éléments de la culpabilité développés par le premier juge sont adéquats et peuvent être confirmés par adoption de motifs (art. 82 al. 4 CPP ; jugement querellé, pp. 61-62). La peine pécuniaire de 60 jours- amende à 40 fr. le jour, avec sursis pendant deux ans, paraît adéquate, sous réserve de ce qui suit.

Il y a en effet lieu de constater que la procédure, qui a été ouverte en novembre 2018, n’a fait l’objet d’aucune mesure d’instruction en 2021 et en 2022 et que plusieurs mois se sont souvent écoulés sans que rien ne soit entrepris dans cette affaire et sans que ces retards ne puissent être imputés à l’appelant. Dans ces conditions, et au vu notamment de la gravité de l’infraction en cause, le principe de célérité a été violé par le Ministère public et il se justifie d’atténuer la peine à 40 jours-amende, le montant du jour-amende restant le même, à savoir 40 francs. Les conditions du sursis étant réalisées, il sera accordé.

6. En définitive, l’appel doit être partiellement admis et le jugement querellé modifié dans le sens du considérant qui précède.

Il n’y a pas lieu de modifier la répartition des frais de première instance, l’appelant obtenant gain de cause uniquement sur un point accessoire, à savoir la violation du principe de célérité.

Vu l’issue de la cause, les frais de la procédure d’appel, constitués de l’émolument de jugement et d’audience, par 2’900 fr., seront mis par trois quarts à la charge de X.________, soit par 2'175 fr., le solde, par 725 fr., étant laissé à la charge de l’Etat.

X.________ obtenant partiellement gain de cause, une indemnité de 1'000 fr., fondée sur l'art. 429 CPP, sera allouée à son défenseur, Me Inès Feldmann, pour la procédure d’appel.