Krankenversicherung, Individuelle Prämienverbilligung 2026, Festlegung weiterer Eckwerte und des Kantonsbeitrags, Prämienverbilligung 2025: Anpassung des Eigenanteilssatzes 2025, Festlegung

1. Ausgangslage a. Bundesrechtliche Vorgaben zur individuellen Prämienverbilligung Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben Anspruch auf Verbilligung ihrer Krankenkassenprämien durch den Kanton (sogenannte individuelle Prämienverbilligung [IPV]; Art. 65 Abs. 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]). Der Kreis der anspruchsberechtigten Personen und die Höhe der Prämienverbilligung werden teils im Bundesrecht und teils im kantonalen Recht festgelegt. Nach Bundesrecht verbilligen die Kantone «für untere und mittlere Einkommen […] die Prämien der Kinder um mindestens 80% und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens b. Umsetzung im kantonalen Recht Am 29. April 2019 erliess der Kantonsrat ein neues Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG, LS 832.01), das am 1. April 2020 in Kraft getreten ist. Das Gesetz konkretisiert die bundesrechtlichen Vorgaben über die Höhe der IPV und regelt das Verfahren zu ihrer Ausrichtung. Der Regierungsrat hat bereits im März 2025 verschiedene Eckwerte der IPV 2026 festgelegt (vgl. RRB Nr. 297/2025), damit die mit dem Vollzug betraute Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) das Antragsverfahren einleiten und die Anspruchsberechtigten informieren konnte. Mit dem vorliegenden Beschluss sollen weitere Eckwerte festgelegt werden, damit die IPV 2026 bestimmt und von der SVA den Krankenkassen mitgeteilt werden kann. Der Regierungsrat legt mit dem vorliegenden Beschluss zudem den Kantonsbeitrag 2026 in Franken definitiv fest, nachdem das prozentuale Verhältnis des Kantonsbeitrags zum Bundesbeitrag bereits im März 2025 provisorisch festgelegt worden ist (siehe Abschnitt 2a). c. Grundprinzip des Eigenanteilsmodells gemäss EG KVG KVG-Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben einen Grundbeitrag sowie einen einkommensabhängigen Eigenanteil selbst zu übernehmen. Was an Krankenkassenprämien verbleibt, wird von der öffentlichen Hand in Form der IPV übernommen (vgl. § 3 Abs. 1 EG KVG).

Der Grundbeitrag entspricht der Differenz zwischen der individuell geschuldeten Krankenkassenprämie und der Referenzprämie. Die Referenzprämie beträgt in der Regel 60% der regionalen Durchschnittsprämie (RDP; § 4 Abs. 1 EG KVG). Damit hätten die Versicherten mindestens 40% ihrer Krankenkassenprämie selbst zu tragen, wenn diese der RDP entsprechen würde (noch ohne Eigenanteil). Eine Erhöhung der Referenzprämie führt zu einem tieferen Grundbeitrag (siehe Abschnitt 2b.). Der Eigenanteil bezeichnet denjenigen Teil der Referenzprämie, den die versicherte Person über den Grundbeitrag hinaus zusätzlich zahlen muss. Der Eigenanteil ist einkommensabhängig. Er ergibt sich durch Multiplikation des massgebenden Einkommens mit einem konstanten Eigenanteilssatz, den der Regierungsrat festzulegen hat (§ 3 Abs. 2 EG KVG). Je höher das Einkommen, desto grösser ist der Eigenanteil in Franken, der von den Versicherten selbst zu tragen ist. Wird der Eigenanteilssatz gesenkt, erhalten anspruchsberechtige Personen mehr IPV und der Kreis der anspruchsberechtigten Personen wird vergrössert. Der Gesetzgeber hat allerdings das Maximum der Personen, die eine IPV erhalten sollen, auf 30% der Versicherten festgesetzt (Bezügerquote). Würden bei einem Eigenanteilssatz mehr als 30% der Versicherte eine IPV erhalten, ist die Referenzprämie von 60% zu erhöhen, sodass die Bezügerquote entsprechend sinkt (§ 4 Abs. 2 EG KVG). d. Finanzierung Die Prämienverbilligung wird durch den Bund und den Kanton finanziert. Der Bundesbeitrag beträgt 7,5% der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) in der Schweiz und wird den Kantonen nach Massgabe der Wohnbevölkerung und der Zahl der KVG- Versicherten ausgerichtet. Der Kantonsanteil beträgt im Vierjahresdurchschnitt mindestens 80% des voraussichtlichen Bundesbeitrags (§ 24 Abs. 3 EG KVG). e. Verwendung von Prämienverbilligungsmitteln Gemäss EG KVG sind aus den Prämienverbilligungsmitteln auch die Prämienübernahmen von Sozialhilfebeziehenden und von Ergänzungsleistungsbeziehenden zu finanzieren (§§ 14 Abs. 2 und 15 Abs. 4 EG KVG), ebenso die Entschädigung der Krankenversicherer für Verlustscheine aus offenen Forderungen gegenüber Versicherten (§ 27 Abs. 1 EG KVG) und die Vergütung der SVA für den Vollzugsaufwand (§ 25 Abs. 1 EG KVG). Gemäss § 24 Abs. 2 EG KVG darf der Bundesbeitrag

jedoch weder für die Prämienübernahmen bei Sozialhilfebeziehenden und Ergänzungsleistungsbeziehenden noch für die Entschädigung der SVA verwendet werden. Diese Ausgaben sind ausschliesslich aus dem Kantonsbeitrag zu finanzieren.

2. Festlegung des Kantonsbeitrags sowie weiterer Eckwerte 2026 Mit Beschluss Nr. 297/2025 hat der Regierungsrat folgende Eckwerte zur Durchführung der Prämienverbilligung 2026 bereits festgelegt: a) Die Grenze des mittleren Einkommens, bis zu der Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern Anspruch auf eine IPV für die Kinder haben, liegt bei Fr. 70 500 und diejenige für Familien mit mindestens einer oder einem jungen Erwachsenen in Ausbildung bei Fr. 94 000. b) Die massgebenden Prämien in Bezug auf den Mindestanspruch von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung (§ 7 Abs. 2 EG KVG) liegen bei 84% der RDP. c) Die Vermögensobergrenze für die Personengruppen gemäss § 6 Abs. 1 EG KVG liegt bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 300 000 und diejenige für die übrigen Personen bei einem steuerbaren Gesamtvermögen von Fr. 150 000. Mit vorliegendem Beschluss sind folgende weitere Eckwerte festzulegen. a. Kantonsbeitragsquote Der Regierungsrat hat die Kantonsbeitragsquote für die Prämienverbilligung 2026 mit Beschluss Nr. 297/2025 provisorisch auf 92% des Bundesbeitrags festgelegt. Diese Quote soll unverändert bleiben. Ausgehend von einem voraussichtlichen Bundesbeitrag von 666,0 Mio. Franken ist der Kantonsbeitrag 2026 bei einer Kantonsbeitragsquote von 92% auf 612,8 Mio. Franken festzusetzen. b. Erhöhung der Referenzprämie 2026 Die jüngsten Kalkulationen zur Bezügerquote zeigen, dass ohne eine Anpassung der Referenzprämie 2026 eine Überschreitung der 30%- Schwelle zu erwarten ist, was einen Verstoss gegen § 4 Abs. 2 EG KVG (vgl. Erwägung 1c) bedeuten würde. Die Gesundheitsdirektion wurde mit RRB Nr. 297/2025 ermächtigt, provisorisch eine höhere Referenzprämie festzulegen, die mit § 4 Abs. 2 EG KVG konform ist. Mit dem vorliegenden Beschluss ist deshalb die Referenzprämie 2026 auf 70% festzulegen. Der Grundbeitrag reduziert sich folglich auf 30% der Prämie. Da das Gesamtbudget für die IPV verbindlich festgelegt ist, führt eine höhere Referenzprämie zu einem höheren Eigenanteilssatz. Haushalte mit höheren Einkommen, die bislang eine – wenn auch lediglich geringe – Prämienverbilligung erhalten würden, verlieren ihren Anspruch auf IPV. Infolgedessen sinkt die Bezügerquote. Die budgetierten IPV-Mittel verteilen sich demnach auf weniger Haushalte, sodass die weiterhin anspruchsberechtigten Haushalte von einer höheren Prämienverbilligung

profitieren (siehe für detailliertere Erläuterungen RRB Nr. 34/2025).

c. Eigenanteilssatz als resultierende Grösse Unter Beachtung der vorstehend angeführten Rahmenbedingungen, der mit RRB Nr. 297/2025 bereits festgelegten Eckwerte und der für die IPV zur Verfügung stehenden 799,9 Mio. Franken (vgl. Abschnitt 4c) lässt sich der Eigenanteilssatz bestimmen. Dies erfolgt aufgrund der vorliegenden Erfahrungswerte und Schätzungen. Aus diesen Kalkulationen und Annahmen ergeben sich ein Eigenanteilssatz für Verheiratete von 10,5% und ein Eigenanteilssatz für Einzelpersonen und Alleinerziehende von 8,4% (80% des ordentlichen Eigenanteilssatzes für Verheiratete gemäss § 3 Abs. 3 EG KVG).

3. Zusammensetzung des Aufwands für die Prämienverbilligung a. Prämienübernahmen und Verlustscheine 2026 Die Prämienverbilligung erfolgt unter anderem durch die Übernahme der Prämien der OKP von Personen, die Ergänzungsleistungen oder Sozialhilfe beziehen (Prämienübernahmen). Sozialhilfebeziehenden Personen wird dabei die tatsächlich bezahlte OKP-Prämie vergütet. Die Mittel dafür werden vorerst von den Gemeinden aufgewendet und diesen im Folgejahr zulasten des Gesamtbetrags für die Prämienverbilligung zurückerstattet (§ 15 EG KVG). Ergänzungsleistungsbeziehende hingegen erhalten die tatsächliche Prämie, höchstens aber die vom Bund festgesetzte Durchschnittsprämie (§ 14 EG KVG; § 47 Abs. 1 und 2 Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 [VEG KVG; LS 832.1]). Beim Aufwand 2026 für Prämienübernahmen sind die erwartete Prämienteuerung und die Entwicklung der Fallzahlen in der Sozialhilfe und im Bereich Ergänzungsleistungen zur AHV/IV zu berücksichtigen. Die Aufwendungen für Prämienübernahmen werden voraussichtlich 412,0 Mio. Franken betragen. Hinzu kommen 84,5 Mio. Franken für die Prämienübernahmen von vorläufig Aufgenommenen, die aus dem Übertrag der Sicherheitsdirektion (vgl. Abschnitt 4c) finanziert werden. Daraus ergibt sich ein Total von 496,5 Mio. Franken. Was die Verlustscheinübernahmen betrifft, so haben die Kantone 85% der Forderungen der Krankenversicherer zu übernehmen, deren Betreibung mit einem Verlustschein geendet hat (Art. 64a Abs. 4 KVG). Die Aufwendungen für Verlustscheine werden für 2026 auf 49,5 Mio. Franken geschätzt. Auch diese Ausgaben gehen zulasten des Gesamtbetrags für die Prämienverbilligung (§ 27 Abs. 1 EG KVG). b. Vollzugsaufwand bei der Sozialversicherungsanstalt Für 2026 wird der Vollzugsaufwand der SVA anhand von Prozessanalysen auf 17,4 Mio. Franken geschätzt.

c. Individuelle Prämienverbilligung 2026 Für die Prämienverbilligung werden 2026 insgesamt 1363,3 Mio. Franken zur Verfügung stehen (Bundesbeitrag 666,0 Mio. Franken, Kantonsbeitrag 612,8 Mio. Franken, Übertrag Sicherheitsdirektion von 84,5 Mio. Franken für Prämienübernahmen von vorläufig Aufgenommenen). Für die Prämienübernahmen sind 496,5 Mio. Franken aufzuwenden, für die Verlustscheinabgeltung 49,5 Mio. Franken und für den Vollzugsaufwand der SVA 17,4 Mio. Franken (vgl. Abschnitte 4a und 4b). Damit verbleiben 799,9 Mio. Franken, die für die IPV eingesetzt werden können. Zum Vergleich wurden für 2025 748,1 Mio. Franken für die IPV bewilligt (RRB Nr. 992/2024). Der Anstieg des IPV-Aufwands ist vor allem auf die Prämienteuerung 2026 zurückzuführen. Darüber hinaus lässt sich ein Teil der Zunahme des IPV-Aufwands damit erklären, dass für die Prämienübernahme von Personen, die Ergänzungsleistungen oder Sozialhilfe beziehen, sowie für die Verlustscheinabgeltung weniger Mittel beansprucht werden als geplant, sodass mehr finanzielle Mittel für den Bereich IPV zur Verfügung stehen. Sämtliche in den Abschnitten 3a–3c aufgeführten Aufwendungen ergeben sich aus dem KVG oder dem EG KVG. Deshalb handelt sich beim festzulegenden Kantonsbeitrag bzw. bei der zu beschliessenden Ausgabe für die IPV um gebundene Ausgaben (§ 37 Abs. 2 lit. a Gesetz über Controlling und Rechnungslegung [LS 611]).

4. Anpassung des Eigenanteilssatzes 2025 Der Regierungsrat hat mit Beschluss Nr. 992/2024 den Eigenanteilssatz 2025 für Verheirate und eingetragene Partnerinnen und Partner auf 7,6% und jenen für Einzelpersonen und Alleinerziehende auf 6,1% vorbehältlich einer späteren Anpassung im Anspruchsjahr festgelegt (Dispositiv I). Der Eigenanteilssatz ist so festzulegen oder anzupassen, dass die Vorgaben zur Verwendung des Bundesbeitrages und zur Höhe des Kantonsbeitrags nach § 24 EG KVG erfüllt werden. Aufgrund der bisherigen Schätzungen der nachgelagerten Nachmeldungen und Restzahlungen gemäss neuem System hat sich der vom Regierungsrat festgelegte Eigenanteilssatz für 2025 als leicht zu hoch herausgestellt. Die jüngsten Erfahrungswerte zeigen, dass die Leistungen 2025 tiefer liegen als erwartet. Die dadurch frei gewordenen Mittel sollen im Rahmen der IPV 2025 zugunsten der Haushalte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen verwendet werden, indem der vom Regierungsrat mit Beschluss Nr. 992/2024 festgelegte Eigenanteilssatz 2025 gesenkt wird. Eine Anpassung des Eigenanteilssatzes im Anspruchsjahr ist gemäss § 3 Abs. 2 Satz 2 EG KVG möglich.

Der Eigenanteilssatz 2025 ist für Verheiratete nachträglich von 7,6% auf 7,0% (2024: nachträgliche Senkung von 8,3 auf 7,0%) herabzusetzen. Der Eigenanteilssatz für Einzelpersonen und Alleinerziehende entspricht 80% des ordentlichen Eigenanteilssatzes für Verheiratete und ist somit von 6,1% auf 5,6% zu senken (2024: nachträgliche Senkung von 6,6 auf 5,6%). Die Korrektur ist darauf zurückzuführen, dass die Aufwandslücke, die aus der im Jahr 2025 erfolgten Auflösung der zu hohen transitorischen Abgrenzungen für nachgelagerte Nachmeldungen und Restzahlungen bezüglich IPV 2023 und 2024 resultiert, mit zu berücksichtigen ist. Ohne Herabsetzung des Eigenanteilssatzes 2025 würde sich die Kantonsbeitragsquote 2025 auf lediglich 85% belaufen und gegenüber dem im Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2025–2029 festgehaltenen Wert von 92% zu tief ausfallen. Die angepassten Eigenanteilssätze 2025 kommen erst bei der Festlegung der definitiven IPV-Beiträge zur Anwendung, die gestützt auf die definitiven Steuerdaten 2025 erfolgen wird.

5. Neue Vorgabe des Bundes im Bereich Prämienverbilligung ab 2026 Am 9. Juni 2024 lehnten die Stimmberechtigten die eidgenössische Volksinitiative «Maximal 10% des Einkommens für die Krankenkassenprämien (Prämien-Entlastungs-Initiative)» ab. Die eidgenössischen Räte haben am 29. September 2023 eine Änderung des KVG als indirekten Gegenvorschlag zur Prämien-Entlastungs-Initiative beschlossen. Damit werden die Kantone dazu verpflichtet, einen Mindestbeitrag für die IPV bereitzustellen, um Haushalte in wirtschaftlich bescheidenen Verhältnissen stärker zu entlasten. Diese Änderung des KVG tritt am 1. Januar 2026 in Kraft. In den ersten zwei Kalenderjahren nach Inkrafttreten dieser Gesetzesänderung (Übergangsphase) beträgt der Mindestanteil in allen Kantonen 3,5% der Bruttokosten der OKP. Es werden die ausgerichteten Beiträge (Geldfluss) für die individuelle Prämienverbilligung, die Prämienübernahmen im Bereich der Ergänzungsleistungen sowie die Prämienübernahmen in der Sozialhilfe angerechnet. Die Ausgaben für die Verlustscheine sowie die Vollzugskosten der SVA sind nicht anrechenbar. Der Mindestbeitrag des Kantons Zürich für 2026 beträgt voraussichtlich 307,6 Mio. Franken. Der Bundesrat wird den definitiven Mindestbeitrag 2026 nach Bekanntgabe der Krankenkassenprämien im Herbst 2025 mitteilen. Die Ermittlung der provisorischen Eigenanteile 2026 (vgl. Abschnitt 2) erfolgte auch unter Berücksichtigung der Mindestvorgabe 2026. Voraussichtlich wird der Kanton Zürich die Mindestvorgabe 2026 mit den budgetierten Mitteln erfüllen.

6. Finanzielle Auswirkungen a. Finanzielle Auswirkung der Festlegung der weiteren Eckwerte 2026 und des Kantonsbeitrags 2026 (vgl. Abschnitte 2 und 3) Im Budgetentwurf 2026 wird von einem Bundesbeitrag von 666,0 Mio. Franken und – bei einer provisorischen Kantonsbeitragsquote von 92% – von einem Kantonsbeitrag von 612,8 Mio. Franken ausgegangen. Gemäss jüngster Berechnungen sollte der Bundesbeitrag in dieser Grössenordnung ausfallen. Vorbehältlich einer grösseren Abweichung des Bundesbeitrags sollte für die Erreichung einer Kantonsbeitragsquote von 92% deshalb kein Nachtragskredit notwendig sein. b. Finanzielle Auswirkung der Anpassung des Eigenanteilssatzes 2025 (vgl. Abschnitt 4) Die Anpassung des Eigenanteilssatzes 2025 kann mit den zur Verfügung stehenden Budgetmitteln durchgeführt werden. Die bereits beschlossene Ausgabenbewilligung für die IPV 2025 bleibt unverändert. Die Senkung des Eigenanteilssatzes dient dazu, die verfügbaren Mittel auch tatsächlich auszuschöpfen. Die tatsächlich ausgerichtete IPV für das Anspruchsjahr 2025 kann erst nach Abschluss aller definitiven IPV- Verfügungen, voraussichtlich 2030, ausgewiesen werden.