Angehörigenpflege; Androhung reformatio in peius nach wiedererwägungsweiser Aufhebung des angefochtenen Entscheids durch den Versicherer zwecks weiterer Abklärungen

1.

Der Beschwerdeführer monierte vorab, dass sich dem Dispositiv des angefochtenen Entscheids kein konkreter Verfügungszeitraum entnehmen lasse (vgl. Urk. 1 Rz. 22). Die Verfügung vom 20. Juni 2025 liegt noch nicht auf. Aufgrund der Ausführungen im angefochtenen Entscheid ist aber zu vermuten, dass Gegenstand derselben nur die für die Zeit vom 4. März bis 4. September 2025 verordneten Pflegeleistungen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a (5 Stunden) und lit. b (284.33 Stunden) sind, womit der Streitwert unter Berücksichtigung der in Art. 7a Abs. 1 KLV vorgesehenen Beiträge unter Fr. 30'000.-- liegen dürfte. Angesichts der besonderen Tragweite der sich in diesem Fall stellenden Fragen, wird dieser jedoch so oder anders in ordentlicher Besetzung behandelt (§ 11 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).

2.

Nach Art. 53 Abs. 3 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) kann der Versicherungsträger einen Einspracheentscheid, gegen den Beschwerde erhoben wurde, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde Stellung nimmt. Diese (nicht an die Voraussetzungen gemäss Art. 53 Abs. 2 ATSG gebundene, vgl. dazu BGE 107 V 191) Wiedererwägung des angefochtenen Einspracheentscheides während eines hängigen Verfahrens führt nur dann zu dessen Gegenstandslosigkeit, wenn mit der Wiedererwägung den im Beschwerdeverfahren gestellten Rechtsbegehren vollumfänglich entsprochen worden ist. Entspricht die nach Wiedererwägung erlassene Verfügung indessen nur teilweise den gestellten Begehren, darf die Beschwerde nicht insgesamt als gegenstandslos betrachten werden; in diesem Fall ist das Beschwerdeverfahren weiterzuführen, soweit es durch die neue Verfügung nicht hinfällig geworden ist (Urteile des Bundesgerichts 8C_1036/2012 vom 21. Mai 2013 E. 3.3 und 8C_526/2012 vom 19. September 2012 E. 4.2 mit Hinweis; vgl. BGE 127 V 228 E. 2b/bb mit Hinweisen).

Vorliegend hat der Beschwerdeführer bereits in der Beschwerdeschrift vorsorglich mitgeteilt, dass er im Falle einer Wiedererwägung nach Art. 53 Abs. 3 ATSG ein Sachurteil verlange, falls seinem Hauptantrag nicht in voller Höhe entsprochen werde (vgl. Urk. 1 Rz 96). Mit einer Rückweisung zur weiteren Abklärung ist er somit offensichtlich nicht einverstanden, weshalb sich eine entsprechende Anfrage erübrigt und das Verfahren sogleich fortzusetzen ist.

3.

In materieller Hinsicht machte der Beschwerdeführer geltend, eine Kürzung der Grundpflegeentschädigung aufgrund der Schadenminderungspflicht sei mangels gesetzlicher Grundlage unzulässig. Zudem erbringe die Ehefrau anderweitige intensive Versorgungsleistungen, womit ihrer Beistandspflicht Genüge getan sei. Die Beschwerdegegnerin habe dazu keinerlei Sachverhaltserfassung vorgenommen und damit ihre Pflichten verletzt. Auch gehe es nicht an, im Rahmen der Schadenminderungspflicht 30 Minuten und obendrauf zahlreiche Positionen abzuziehen; dies führe zu einer doppelten Berücksichtigung der Beistandspflicht (Urk. 1 Rz. 55-72). Weiter rügte der Beschwerdeführer, dass die Beschwerdegegnerin nicht berechtigt sei, die Einhaltung der Arbeitsnormen zu überprüfen und daraus pauschale Abzüge vorzunehmen. Ohnehin sei Art. 329 Abs. 2 des Obligationenrechts (OR) einschlägig (Urk. 1 Rz. 73-85). Geltend gemacht wird vom Beschwerdeführer ferner ein Bedarf unter der RAI-HC Position 10505 «Hilfe beim Gehen» mit der Begründung, es bestehe eine signifikant erhöhte Sturzgefahr, die sich bereits mehrfach realisiert habe. Es handle sich nicht bloss um eine Begleitung im Rahmen von Ganzkörperwäsche, Teilwäsche am Waschbecken und Toilettengang, wobei die RAI-HC Position 10419 «Begleitung bei Toilettengang» auch noch unzulässig gekürzt worden sei (Urk. 1 Rz. 86-95).

Die Beschwerdegegnerin ihrerseits hat den angefochtenen Entscheid mit dem Wiedererwägungsentscheid vom 15. Januar 2026 vorerst ersatzlos aufgehoben und tätigt derzeit umfangreiche weitere Abklärungen (Urk. 8/3).

4.

4.1

Das Bundesgericht fordert mit Blick auf das bestehende Missbrauchspotenzial, dass in solch atypischen Konstellationen der Angehörigenpflege die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen (sog. WZW-Kriterien) nach Art. 32 Abs. 1 KVG allenfalls durch den Vertrauensarzt genauer überprüft werden (vgl. Art. 57 Abs. 4 KVG). Ebenso betont es, dass der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) lediglich die Kosten in Rechnung gestellt werden könnten, welche eine Pflege zu Hause durch aussenstehende Z.___-Angestellte verursachen würde. Nicht verrechenbar sei, was den Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungspflicht und dem Ehegatten im Besonderen aufgrund der ehelichen Beistandspflicht (Art. 159 Abs. 3 des Schweizerischen Zivilgesetzbuches, ZGB) an Pflege zuzumuten sei. Dabei sei den Z.___-Verantwortlichen von der Natur der Sache her bei der Frage, was an Hilfestellung von den Familienangehörigen erwartet werden könne, ein vernünftiger und praktikabler Beurteilungsspielraum zuzugestehen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 3,9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 7.1 und K 156/04 vom 21. Juni 2006 E. 4.2; ferner BGE 145 V 161 E. 3.3.1 und 3.3.2).

Wie das hiesige Gericht in seinem Grundsatzentscheid KV.2025.00014 vom 12. Januar 2026 eingehend darlegte, besteht kein Grund, um von der langjährigen bundesgerichtlichen Rechtsprechung zur Angehörigenpflege abzuweichen. Derzeit ist allerdings ein Rechtsmittel gegen besagten Entscheid hängig.

4.2

Nach Art. 43 Abs. 1 ATSG prüft der Versicherungsträger die Begehren, nimmt die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Wie das Bundesgericht in BGE 132 V 368 E. 5 festhielt, darf der Verwaltungsträger die für die Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts notwendigen Abklärungen dabei nicht in das Einspracheverfahren verschieben. Dieses verlöre sonst weitgehend seinen Sinn und Zweck, letztlich die Gerichte zu entlasten. Kommt der Verwaltungsträger seiner Pflicht zur Abklärung des Sachverhalts nicht oder nicht genügend nach, kann die Sache aus diesem Grund an ihn zurückgewiesen werden (vgl. BGE 132 V 368 E. 3.1 und 5). Umso weniger kann der Verwaltungsträger erstmals richtige bzw. aufwändige Abklärungen ins Gerichtsverfahren verlegen, was bereits dem Gebot des einfachen und raschen Verfahrens nach Art. 61 lit. a ATSG zuwiderlaufen würde. Da vorliegend zudem bereits der Grundsatz der Schadenminderungspflicht an sich strittig ist, würden entsprechende Abklärungen zudem kaum zu einer (weiteren) Wiedererwägung nach Art. 53 Abs. 3 ATSG führen, die das Verfahren gegenstandslos werden lassen würde (vgl. BGE 127 V 228 E. 2).

4.3

Ebenso wenig ist es Aufgabe des Gerichts, unter Verkürzung des Instanzenzugs für die versicherte Person erstmals im Beschwerdeverfahren selbst ein rechtsgenügliches Abklärungsverfahren durchzuführen. Dies muss umso mehr gelten, als das Gericht aufgrund der stark steigenden Anzahl der anhängig gemachten Fälle mit vergleichbarer Problemstellung über die Gebühr mit Sachverhaltsabklärungen belastet würde, die von Amtes wegen in erster Linie der Verwaltungsträger vorzunehmen hat (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_384/2022 vom 9. November 2022 E. 7.2). Eine Rückweisung an den Versicherungsträger bleibt denn auch möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher ungeklärten Frage – wie der hier vorab strittigen Schadenminderungspflicht – begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachterlichen Ausführungen erforderlich ist (BGE 139 V 99 E. 1.1, 137 V 210 E. 4.4.1.4 m.w.H.; Urteil des Bundesgerichts 9C_354/2020 vom 8. September 2020 E. 2.1). Dies muss auch mit Bezug auf die Ergänzung einer bereits vorhandenen Pflegebedarfsermittlung/ärztlichen Verordnung gelten.

5.

5.1

Zusammenfassend könnte das Gericht angesichts der langjährigen bundesgerichtlichen Rechtsprechung, die eine Schadenminderungspflicht pflegender Angehöriger im Grundsatz bejaht, sowie der diesbezüglich unbestritten ungenügenden Sachverhaltsfeststellungen im vorliegenden Fall, zum Schluss kommen, dass die Sache zwecks weiterer Abklärung an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Bei unstrittig zu wenig abgeklärter Schadenminderungspflicht wird sich dabei anhand des Dossiers, Stand heutiges Beschlussdatum, zudem kaum ein konkreter Pflegebedarf festsetzen lassen, der als ausgewiesener Minimalanspruch gelten kann.

Das hiesige Gericht vertritt dabei im oberwähnten (nicht rechtkräftigen) Grundsatzentscheid zur Angehörigenpflege die Auffassung, dass sich die Feststellung des Bundesgerichts – wonach nur die Kosten verrechenbar sind, die auch bei der Pflege durch aussenstehende Z.___-Angestellte verursacht würden – nur auf den Pflegeumfang beziehen kann, zumal die Beitragsansätze für Laien und Pflegefachleute dieselben sind. Ausser Acht zu lassen ist demnach nicht nur ein allfällig erhöhter Zeitaufwand für einzelne Leistungen unter Verwendung der auch für Pflegefachleute geltenden Standardzeiten. Ein besonderes Augenmerk ist – bei Überkapazität und persönlicher Zuneigung der Angehörigen – auch auf eine potenzielle Überversorgung zu richten. Bei alltäglichen Verrichtungen kann nur von Grundpflegeleistungen gesprochen werden, soweit diese dem Ausgleich des gesundheitlich bedingten Versorgungsdefizits dienen. Ist dieses erst ausgeglichen, ist eine darüber hinausgehende Unterstützung nicht mehr wirksam, zweckmässig oder wirtschaftlich. Die Beurteilung der WZW-Kriterien richtet sich – mangels Behandlungszweck – also nach dem Versorgungsdefizit.

5.2

Ein Minimalanspruch wurde im Prozess auch nicht anerkannt. Vielmehr hat die Beschwerdegegnerin den angefochtenen Entscheid zwecks umfassender Neuabklärung wiedererwägungsweise aufgehoben (Urk. 7; Urk. 8/1).

Dies führt einerseits zu einer Schlechterstellung des Beschwerdeführers, da kein (Mindest-)Pflegebedarf mehr festgestellt wurde. Insoweit stellte die verfügte Wiedererwägung lite pendente, die keine zweifellose Unrichtigkeit voraussetzt, vorliegend nur einen Antrag dar. Damit bleibt der Partei insbesondere die Möglichkeit, das Rechtsmittel zurückzuziehen (vgl. ergänzend zu E. 2: Diana Oswald, in: Kieser/Kradolfer/Lendfers [Hrsg.], Kommentar zum ATSG, 5. Aufl. 2024, N. 83 zu Art. 53 ATSG).

Andererseits rügt der Beschwerdeführer mit Bezug auf Art. 52a ATSG (vgl. Urk. 1 Rz. 28-54) die formelle Sistierung der Leistungen, wobei der Beschwerde gleichzeitig die aufschiebende Wirkung entzogen wurde. Da das Dossier der Beschwerdegegnerin noch nicht aufliegt und dies im angefochtenen Entscheid nicht weiter begründet wird, ist unklar, wie diese Konstellation zustande kam bzw. auf welcher Grundlage zuvor allenfalls Leistungen ausgerichtet wurden. Es ist lediglich anzumerken, dass die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze für den Entzug (oder die Erteilung) der aufschiebenden Wirkung (vgl. BGE 110 V 40 E. 5b, 105 V 266 E. 2) gleichermassen für die Anordnung vorsorglicher Massnahmen gelten; d.h. es ist jeweils eine Interessenabwägung vorzunehmen (vgl. BGE 124 V 82 E. 6a, 117 V 185 E. 2b, je m.w.H.). Keine Berücksichtigung finden können hierbei (indirekt) allfällige Interessen der Ehefrau als Arbeitnehmerin; ihr Lohnanspruch leitet sich nicht aus dem KVG ab, sondern richtet sich gegen ihre Arbeitgeberin.

5.3

Eine Teilrechtskraft des angefochtenen Einspracheentscheids bzw. der ihm zugrundeliegenden Verfügung, wie vom Beschwerdeführer behauptet (vgl. Urk. 1 Rz. 22-27), fällt ausser Betracht. Praxisgemäss ist eine Verfügung etwa in der Unfallversicherung hinsichtlich des Entscheids über den Anspruch auf Integritätsentschädigung einerseits und über den Anspruch auf Invalidenrente andererseits der Teilrechtskraft zugänglich. Einzelne Teilaspekte, welche die Leistung bestimmen, bilden demgegenüber nur Begründungselemente des Streitgegenstands. Sie können daher im Rahmen der Rechtsanwendung von Amtes wegen von einer Beschwerdeinstanz anders beurteilt werden als von der verfügenden Behörde, auch wenn sie nicht angefochten worden sind und sie können erst als rechtskräftig beurteilt und damit der richterlichen Überprüfung entzogen gelten, wenn über den Streitgegenstand insgesamt rechtskräftig entschieden worden ist (vgl. BGE 144 V 354 E. 4.3).

Spricht die Verwaltung der versicherten Person etwa eine abgestufte oder befristete Rente zu und wird beschwerdeweise einzig die Abstufung oder die Befristung der Leistungen angefochten, hat dies nicht eine Einschränkung des Gegenstandes des Rechtsmittelverfahrens in dem Sinne zur Folge, dass die unbestritten gebliebenen Bezugszeiten von der Beurteilung ausgeklammert blieben. Die gerichtliche Prüfung hat vielmehr den Rentenanspruch für den gesamten verfügungsweise geregelten Zeitraum und damit sowohl die Zusprechung als auch die Abstufung oder Aufhebung der Rente zu erfassen (BGE 131 V 164 E. 2.2, 125 V 413 E. 2d; Urteile des Bundesgerichts 8C_765/2007 vom 11. Juli 2008 E. 2 und I 526/06 vom 31. Oktober 2006 E. 2.3 mit Hinweisen). Gleiches gilt, wenn im Beschwerdeverfahren eine höher als die verfügte Hilflosenentschädigung verlangt wird. Auch in diesem Fall kann eine gerichtliche Überprüfung gegebenenfalls zu einer Schlechterstellung der versicherten Person führen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_617/2015 vom19. September 2016 E. 3).

Nichts anderes kann folglich gelten, wenn Anfechtungsgegenstand die Höhe des voraussichtlichen Pflegebedarfs für einen bestimmten Zeitraum bildet, wobei verschiedene Teilaspekte strittig sind. Die gerichtliche Überprüfungsbefugnis beschränkt sich diesfalls nicht bloss auf einen höheren als den ursprünglich verfügten Pflegebedarf, sondern dieser ist insgesamt zu beurteilen.

5.4

Vorliegend drängt sich somit ein Vorgehen analog BGE 137 V 314 E. 3.2.4 auf. Danach ist der Beschwerde führenden Partei auch dann Gelegenheit zum Rückzug des Rechtsmittels zu geben, wenn eine rentenzusprechende Verfügung aufgehoben und die Sache zur weiteren Abklärung und Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen werden soll – es sei denn, das kantonale Gericht erklärt in den Erwägungen des Rückweisungsentscheids die von der Vorinstanz verfügte oder von ihm selber bejahte Teilrente abschliessend als ausgewiesen und begründet.

Auf den vorliegenden Fall bezogen bedeutet dies: Da das Gericht aus den in E. 5.1 besagten Gründen zum Schluss kommen könnte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Sache zwecks weiterer Abklärungen an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, wobei das Ergebnis dieser Abklärungen offen wäre, ist dem Beschwerdeführer im Hinblick auf eine mögliche Schlechterstellung die Möglichkeit zur nochmaligen Abwägung der Prozessrisiken und -chancen und zum Beschwerderückzug einzuräumen.

6.

Aus dem Ausgeführten folgt weiter, dass der Beschwerdegegnerin die mit Verfügung vom 16. Januar 2026 angesetzte Frist zur Einreichung einer Beschwerdeantwort abzunehmen ist, womit sich ihr Fristerstreckungsgesuch als gegenstandslos erweist. Indessen ist sie aufzufordern, dem Gericht umgehend das Dossier (Stand heutiges Beschlussdatum) einzureichen.