Krankenversicherungsgesetz. Teilrevision (Spitalfinanzierung)

Verfahrensbeitrag

Antrag Büttiker

Rückweisung an den Bundesrat

mit dem Auftrag, direkt zu einem monistischen System überzugehen.

Antrag Berger

Rückweisung an die Kommission

mit dem Auftrag, auf die Aufhebung des Vertragszwanges zu verzichten.

Proposition Büttiker

Renvoi au Conseil fédéral

avec mandat de passer directement à un système moniste.

Proposition Berger

Renvoi à la commission

avec mandat d'abandon de la suppression de l'obligation de contracter accordée aux caisses-maladie.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Seit Jahren schon lassen die Diskussionen im Gesundheitswesen den Eindruck entstehen, es handle sich hier um eine ausschliesslich unter dem Gesichtspunkt der Kosten zu betrachtende Materie. Bevor auch ich im Namen Ihrer Kommission wieder mit Zahlen argumentiere, liegt mir daran, einige einleitenden Bemerkungen zu machen:

An den Anfang sei die Feststellung gestellt, dass wir ein qualitativ ausserordentlich hoch stehendes Gesundheitswesen haben. Die Einrichtungen sind im ganzen Land flächendeckend vorhanden, Medizinalpersonen und Gesundheitspersonal sind gut aus- und weitergebildet. Der Forschung und Entwicklung wird hohe Aufmerksamkeit geschenkt. Im Gesundheitswesen finden zudem etwa 384 000 Menschen einen Arbeitsplatz. Es liegt mir auch daran, diesen Menschen einmal zu sagen, dass wir sie nicht nur als Kostenfaktoren betrachten. Ich möchte ihnen ausdrücklich für ihre grosse, tagtäglich geleistete Arbeit und ihren Einsatz danken.

Der durchschnittliche Schweizer Haushalt gibt heute mit 6,5 Prozent der Ausgaben deutlich mehr für die Krankenversicherung aus als noch im Jahr 1990, jedoch immer noch weniger als für den Verkehr mit 6,8 Prozent oder die Unterhaltung, Erholung und Kultur mit 7,2 Prozent. Gesundheit und Wohlbefinden haben in unserer Gesellschaft zu Recht einen hohen Stellenwert. Bedenklich jedoch ist, dass wir alles haben wollen - von allem das beste dazu -, aber dass wir auch möglichst wenig bezahlen möchten. Das alles gemeinsam geht schlicht und einfach nicht! In die Gesamtbetrachtung mit einzubeziehen ist jedoch auch, dass moderne Behandlungsmethoden, zum Beispiel nichtinvasive Chirurgie oder gewisse Medikamente, zwar zu einem Anstieg der Gesundheitskosten führen, die Rückkehr in den Arbeitsprozess jedoch beschleunigen und damit die volkswirtschaftlichen Kosten insgesamt senken.

Ihre Kommission hat zur Vorbereitung der nunmehr zur Diskussion stehenden Vorlage eine Subkommission eingesetzt, deren Anträge anschliessend in der Kommission diskutiert und mit sehr klaren Mehrheiten übernommen worden sind.

Ich möchte Ihnen im Eintreten die drei Pfeiler der Vorlage darlegen: Es handelt sich erstens um die Neugestaltung der Finanzierung im stationären Bereich; zweitens um das Einführen eines Sozialzieles einer einheitlichen Prämienoberbelastung von 8 Prozent, und drittens um die Aufhebung des Kontrahierungszwangs.

1. Zur Neuregelung der Finanzierung im stationären Bereich: Bei der Spitalfinanzierung galt es zwei Fragenkomplexe anzugehen: erstens die seit Inkrafttreten des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) geführte Diskussion einem Ende zuzuführen, ob Zusatzversicherte im Bereich der Leistungen bei stationärer Behandlung auch in den Genuss kantonaler Leistungen kommen sollen oder ob sie grundlegend anders, d. h. wesentlich schlechter, zu behandeln seien. Zweitens war der Übergang von der Institutsfinanzierung zur Leistungsfinanzierung vorzunehmen.

Im KVG wurde ein Versicherungsobligatorium für alle in der Schweiz wohnhaften Personen eingeführt. Die obligatorische Grundversicherung, die den Grundleistungskatalog abdeckt, kann nach Belieben durch eine Zusatzversicherung ergänzt werden. Zudem wurde in Artikel 49 des Gesetzes festgehalten, dass die von den Kassen zu bezahlenden Pauschalen höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient decken, d. h., dass die Kantone demzufolge mindestens 50 Prozent aus öffentlichen Mitteln bei stationärer Behandlung beizusteuern haben.

Diese Regelung wurde von den Kantonen - aus Kostenüberlegungen und entgegen der Logik des Gesetzes - nur bei lediglich grundversicherten Patienten angewendet. Den Zusatzversicherten wurde eine Vollkostenrechnung ohne kantonalen Beitrag präsentiert. Diese Praxis, die es mit der unterbreiteten Vorlage zu ändern gilt, hatte zur Folge, dass die Prämien der Zusatzversicherungen massiv stiegen und die Zusatzversicherungen daher seit 1996 um 20 Prozent - von 29 Prozent der Versicherten auf 22 Prozent der Versicherten - abgenommen haben. Den Kantonen droht daher gerade das Substrat, das sie erhalten möchten, rasant verloren zu gehen.

Bereits im Dezember 1997 ergingen zwei Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes, die die Kantone verpflichteten, ihren Sockelbeitrag auch an Kantonseinwohnerinnen und Kantonseinwohner zu bezahlen, die Zusatzversicherungen haben und aus medizinischen Gründen ausserhalb des Kantones in Spitalpflege sind. Weitere Gerichtsverfahren, welche innerkantonale Hospitalisationen betreffen, sind vor den obersten Instanzen anhängig. Zudem wurde das zwischen Kantonen und Kassen abgeschlossene Stillhalteabkommen nicht verlängert, sodass - sollte diese Revisionsvorlage nicht zügig zu einem Ende geführt werden können - in absehbarer Zeit mit mehreren Gerichtsurteilen zu rechnen ist, die die Kantone mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit zur Zahlung verpflichten werden.

Aus all diesen Gründen erschien es Ihrer Kommission angezeigt, auf die Änderungsvorschläge des Bundesrates betreffend Finanzierung des stationären Bereiches einzutreten. Sie ist jedoch nicht unverzüglich auf das in der Botschaft unterbreitete Finanzierungsmodell eingestiegen, sondern hat sich auch vertieft mit der Frage befasst, ob nicht bereits heute ein grösserer Schritt hin zur Einführung eines monistischen Finanzierungssystems gemacht werden könnte. Ihre Kommission ist zum Schluss gelangt, dass die Zeit dafür nicht reif ist und noch erhebliche Vorbereitungsarbeiten getätigt werden müssen, sollen nicht bei der Umsetzung und im Vollzug erhebliche Probleme entstehen.

Um jedoch klar aufzuzeigen, dass Ihre Kommission als Ziel ein monistisches Finanzierungssystem im stationären Bereich sieht und die Erreichung dieses Zieles auch terminiert haben möchte, schlägt Ihnen die Kommission in den Übergangsbestimmungen einen Absatz vor, der den Bundesrat beauftragt, innerhalb von fünf Jahren eine entsprechende Revisionsvorlage zu unterbreiten. Bis dahin soll das dual-fixe Finanzierungssystem im Gesetz verankert werden, das folgende Änderungen und Vorteile mit sich bringt: einen konsequenten Übergang von der Instituts- zur Leistungsfinanzierung. Für jede stationär erbrachte Behandlung wird eine leistungsbezogene Vollkostenabrechnung erstellt, die auch die Amortisationen der Investitionskosten umfasst. Dieser Rechnungsbetrag, der alle Leistungen im Basisservice - das ist die frühere Allgemeinabteilung, aber nicht mehr örtlich gebunden - beinhaltet, wird je zu 50 Prozent von den Kantonen und der Krankenkasse getragen. Es spielt dabei keine Rolle, ob die Leistungen in einem öffentlichen oder in einem privaten Spital erbracht werden, sofern sich diese Institution auf einer kantonalen Spitalliste befindet.

Die Leistungen der Kantone gehen nicht an Institutionen; es sind vielmehr Beiträge an die von den Patientinnen und Patienten zu bezahlenden Rechnungen. Diese Beiträge an die Leistungen im Bereiche des Basisservice stehen natürlich allen Versicherten zu, und durch die neue Abgeltungsart werden die Versicherungen auch zu 50 Prozent an den Investitionskosten beteiligt, was für die Kantone eine nicht zu unterschätzende Entlastung mit sich bringt.

2. Zum Sozialziel: Die andauernde Kostensteigerung im Gesundheitswesen und die dadurch bedingten Prämienerhöhungen haben es mit sich gebracht, dass viele Haushalte immer stärker belastet werden. Dies kann, wenn eine gewisse Belastungsgrenze überschritten wird, zu Schwierigkeiten führen, die durch die Festlegung eines Sozialzieles beseitigt werden sollen. Der von Ihrer Kommission unterbreitete Vorschlag, wonach mit den Prämienverbilligungen erreicht werden soll, dass ein Haushalt nicht mehr als 8 Prozent des Einkommens für Krankenversicherungsprämien aufwenden muss, ist zudem ein indirekter Gegenvorschlag zu der von der Sozialdemokratischen Partei 1999 eingereichten Volksinitiative "für eine minimale Grundversicherung mit bezahlbaren Krankenkassenprämien". Die Prämienverbilligungen sind von dem Kanton, in dem die versicherte Person bundessteuerpflichtig ist, so zu bemessen, dass die Prämie der versicherten Person für die obligatorische Krankenpflegeversicherung zusammen mit den Prämien von Familienangehörigen, für die sie unterhaltspflichtig ist, 8 Prozent des um einen Vermögensfaktor bereinigten Einkommens nicht übersteigt. Die Kantone werden durch diese Formulierung bewusst in die Pflicht genommen.

Dass sich Ihre Kommission auch bewusst ist, dass die Gesundheitskosten nicht einzig von den Kantonen beeinflusst werden können, zeigt, dass sie in einem separaten Finanzierungsbeschluss zudem vorschlägt, den vom Bund für die Prämienverbilligungen zur Verfügung gestellten Betrag um 300 Millionen Franken zu erhöhen, damit diejenigen Kantone, die heute - trotz voller Ausschöpfung der vom Bund bereitgestellten Mittel - das erwähnte Ziel nicht erreichen, einen ihrem Anteil entsprechenden, höheren Betrag abholen können. Sie finden den Finanzierungsbeschluss auf der hintersten Seite der Fahne und haben dazu einen speziellen, auf den 10. September 2001 datierten Bericht Ihrer Kommission zugestellt erhalten.

3. Zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges: Die beiden Ihnen bis anhin vorgestellten Punkte befassen sich mit der Tragung der anfallenden Kosten; dieser dritte Punkt soll einen Ansatz zur Kosteneindämmung enthalten. Eine Vielzahl von Studien zeigt auf, dass die Zahl der Ärztinnen und Ärzte nicht einzig Indikator für den Stand der gesundheitlichen Versorgung eines Landes ist, sondern dass sie auch einen unmittelbaren Einfluss auf die Kosten des Gesundheitssystems hat. Nicht zufällig weisen daher die Kantone mit der höchsten Ärztedichte - Basel-Stadt und Genf - mit Abstand die höchsten Gesundheitskosten auf.

Die Zahl der praktizierenden Ärztinnen und Ärzte hat sich in der Schweiz in den letzten zwanzig Jahren verdoppelt. Die Prognosen besagen, dass sich die Zunahme bis zum Jahr 2030 fortsetzt und anschliessend eine Stabilisierung erwartet werden kann. Im Jahr 1990 gab es in der Schweiz 150 praktizierende Ärztinnen und Ärzte auf 100 000 Einwohner, im Jahr 2015 werden es 235 Ärztinnen und Ärzte sein. Gemäss der neuesten Statistik der "Schweizerischen Ärztezeitung" - Nummer 21, 2001 - wurden in der Schweiz im vergangenen Jahr 25 216 berufstätige Ärztinnen und Ärzte registriert. Das sind 5 Prozent mehr als im Vorjahr. Die Zahl der Ärzte mit Praxistätigkeit nahm um 2,3 Prozent, diejenige der Ärzte ohne Praxistätigkeit um 8,4 Prozent zu. Es ist zudem denkbar, dass nach Inkrafttreten der bilateralen Verträge eine Anzahl Ärztinnen und Ärzte aus der Europäischen Gemeinschaft in der Schweiz Praxen eröffnen wird.

Angesichts der geschilderten Tatsachen hat es Ihre Kommission als richtig erachtet, in der seit langer Zeit geführten Diskussion um die Aufhebung des Kontrahierungszwanges einen Schritt weiter zu gehen und diese Massnahme zu beschliessen. Sie ist sich bewusst, damit eine kreative Unruhe ausgelöst zu haben. Ihre Kommission ist sich auch der Schwierigkeit der Massnahme bewusst und nimmt namentlich die Bedenken, den Krankenkassen könnte eine unbeschränkte Machtstellung zukommen, sehr ernst. Ihre Kommission hat daher den Grundsatzentscheid gefällt, gleichzeitig das Kartellgesetz vorbehalten und den Kantonen in Artikel 45 die Möglichkeit gegeben, die Versorgungssicherheit und Wahlfreiheit zu gewährleisten.

In Bezug auf die Qualitätssicherung und den Vorbehalt der Wirtschaftlichkeit hat Ihre Kommission noch keine sie befriedigende Lösung gefunden. Sie beantragt Ihnen daher, die Behandlung von Artikel 35 auszusetzen und ihn zu Beginn der Wintersession zu beraten.

Dies bedeutet, dass auch die Gesamtabstimmung über dieses Gesetz in der Wintersession, unverzüglich nach der Bereinigung von Artikel 35, vorzunehmen ist. Ein solches Vorgehen erlaubt es, die Vorlage zum indirekten Gegenvorschlag zur SP-Initiative zu erklären; die Frist zur Behandlung der Initiative wäre demzufolge um ein Jahr zu verlängern.

Im Namen Ihrer einstimmigen Kommission bitte ich Sie, auf die Vorlage einzutreten.

Büttiker Rolf · Ständerat · Solothurn · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich erlaube mir, einen Rückweisungsantrag zu stellen. Ich hoffe aber sehr, dass mich Frau Bundesrätin Dreifuss und auch die Kommissionspräsidentin trotzdem noch in das Abendgebet einschliessen.

Ich beantrage Rückweisung. Die Kommissionspräsidentin hat erläutert, dass das monistische System eigentlich das richtige wäre; ich sehe nicht ein, warum wir einen Zwischenschritt machen sollen, der eigentlich nichts bringt. Auch die Kommission möchte ja früher oder später - ich möchte es lieber früher als später - zum monistischen System übergehen. Der Rückweisungsantrag kann in der Sache gar nicht so falsch sein, es geht um eine Frage der Zeit.

Vorerst möchte ich aber auch positiv feststellen - da bin ich mit der Kommissionspräsidentin einig -, dass die Qualität des schweizerischen Gesundheitswesens nach wie vor hervorragend ist. Die medizinische Wissenschaft und Forschung liefern immer wieder Spitzenresultate, die Ärzteschaft leistet hervorragende Qualitätsarbeit, und vor allem das Pflegepersonal ist im internationalen Vergleich absolute Weltspitze.

Aber wir müssen auch sagen, dass wir ein sehr teures Gesundheitswesen haben. Wir haben ein Gesundheitswesen, das wir schlicht und einfach bald nicht mehr bezahlen können. Den Beweis dafür erhalten wir im Massstab eins zu eins, wenn der Bundesrat am nächsten Freitag - es ist voraussehbar - die rund 10-zehnprozentige Krankenkassenprämien-Erhöhung für das nächste Jahr bekannt geben muss.

Als ehemaliger Gegner des KVG möchte ich heute auch festhalten, dass es äusserst schwierig, ja unmöglich ist, auf einer schlechten gesetzlichen Ausgangsbasis - KVG - einen zukunftstauglichen Verbesserungsvorschlag hinzukriegen. Der Schritt, den wir hier tun, beweist das eindrücklich.

Die KVG-Teilrevision ist aus folgenden Gründen zurückzuweisen:

1. Das schlechte KVG-System wird weitergeführt. Die Kosten werden nur weiterverteilt anstatt eingespart. Ursprünglich sollten mit dem KVG auch Kosten eingespart werden. Ich kann mich noch daran erinnern, wie der damalige Kommissionspräsident, alt Ständerat Huber, hier in diesem Saal versprochen hatte, dass mit dem KVG diesbezüglich etwas passieren werde. Wir warten aber heute immer noch darauf. So sollten insbesondere - ich zitiere aus den damaligen Reden - die Spitallisten der Kantone zu einer Reduktion des Angebotes führen. Mit den Entscheiden des Bundesrates wurde aber das Ziel klar verfehlt. Im heutigen KVG sind keine griffigen Werkzeuge zur Kostendämmung enthalten - auch nicht mit der vorliegenden Teilrevision.

Die intransparente Finanzierung des Gesundheitswesens bleibt bestehen. Der Steuer- und Krankenkassenprämienzahler kann nicht erkennen, wie viel ihn die Gesundheit alljährlich kostet: direkte Staatssteuer, Spitalsteuer, Bundessteuer, Krankenversicherungsprämien usw. Weil er die durch ihn ausgelösten Kosten nicht erkennen kann, fühlt er sich dafür auch nicht verantwortlich. Vielmehr sieht er sich in einem Selbstbedienungsladen, in dem andere seine Einkäufe bezahlen. Aufgrund dieses Systems werden deshalb die Gesamtkosten des Gesundheitswesens ungebremst weiter ansteigen; das ist aufgrund der vorliegenden Revision meine heutige Prognose. Im KVG sind keine wirksamen Kostenbremsen eingebaut.

2. Die finanziellen Konsequenzen sind für die Kantone nicht absehbar und - hier dopple ich nach - für die Kantone nicht zumutbar und nicht verkraftbar. Die Mehrkosten durch die Übernahme des Grundversicherungsanteils der interkantonalen Behandlung von Zusatzversicherten sind für die Kantone erheblich; man geht von einem Betrag von insgesamt über einer Milliarde Franken aus. Für meinen Kanton sind es etwa 20 bis 30 Millionen, für die meisten Kantone sind es 5 bis 10 Steuerprozente.

Das KVG war seinerzeit für die Grundversicherten, die allgemein Versicherten, gedacht. Unglücklicherweise hat der Gesetzgeber damals gewisse Punkte offen gelassen. Diese Lücken sind in der Folge durch die Gerichte und den Bundesrat geschlossen worden. Das hat dazu geführt, dass neu die Kantone nicht nur für die allgemein Versicherten, sondern auch für die privat Versicherten bzw. Zusatzversicherten den Grundversicherungsanteil bezahlen müssen. Die Kommissionspräsidentin hat diesen Mechanismus eindrücklich aufgezeigt. Es werden damit Personen oder Versicherungsmodelle subventioniert, die eine Subventionierung gar nicht nötig haben. Der öffentlichen Hand werden erhebliche Mehrausgaben auferlegt, ohne dass dadurch die medizinische Versorgung verbessert würde. Die Einnahmenausfälle infolge der Durchsetzung des Tarifschutzes bei der Behandlung von Zusatzversicherten in öffentlichen Spitälern ist nicht bezifferbar. Neu sollen die Spitäler für Zusatzversicherte nur noch den Zimmerzuschlag und die Arztwahl verrechnen dürfen. Die Mehreinnahmen der Kantone aus der Mitfinanzierung der Investitionen durch die Krankenversicherer - das wird immer ins Feld geführt - sind heute nicht bezifferbar. Es liegen keine konkreten Vorstellungen vor, wie die bereits bestehenden Spitalbauten und Einrichtungen durch die Krankenversicherer mitfinanziert werden sollen. Falls, wie der Bundesrat und die Kommission dies vorschlagen, auch die teilstationäre Behandlung durch die Kantone mitfinanziert werden müsste, würden sich für die Kantone weitere Mehrkosten in Millionenhöhe ergeben. Eine Durchsetzung des Tarifschutzes im Heimbereich würde den Kantonen unabsehbare Mehrkosten auflasten.

Nun schlage ich vor, auf diese Revision und auf die Mehrbelastung der Kantone zu verzichten und direkt auf eine monistische Spitalfinanzierung zu wechseln.

Ich möchte Ihnen noch einmal kurz die Vorteile eines solchen Systemwechsels bekannt geben; für mich sind es sechs Gründe, die bei einem solchen direkten Systemwechsel im Vordergrund stehen:

1. Die Krankenversicherer kommen allein für die Betriebskosten der Spitäler auf. Die heutigen Spitalsubventionen der Kantone fliessen direkt an die Versicherer. Es gibt nur noch eine Finanzierungsquelle, es gibt nur noch eine Zahlstelle.

2. Die Spitalpolitik erfolgt dadurch aus einer Hand, aus einem Guss, im Gegensatz zu heute, wo die Kantone gleichzeitig zwei oder gar drei Hüte tragen: Sie sind einerseits Finanzierer, anderseits aber auch Betreiber der Spitäler. In jenen Fällen, in denen Kassen und Spitäler bei den Tarifverhandlungen keinen Konsens finden, legen die Kantone als Finanzierer und Betreiber der Spitäler sogar die betreffenden Tarife selber fest.

3. Nicht die kantonale Politik, sondern objektive Kriterien wie Wirtschaftlichkeit und Qualität entscheiden über die Zulassung der Spitäler, ihre Leistungen nach dem KVG abrechnen zu können.

4. Die monistische Spitalfinanzierung führt zu höherer Transparenz für alle Beteiligten betreffend die insgesamt verursachten Kosten, da nur noch aus einer Hand finanziert wird.

5. Die betriebliche Eigenverantwortung der Spitäler wird gefördert, wenn die automatische Defizitdeckung durch die Kantone wegfällt.

6. Alle Bereiche der Gesundheitsversorgung - ambulant, teilstationär und stationär - werden finanziell gleichgestellt. Dies führt zu einer Kosteneinsparung, weil für die Krankenversicherer kein Anreiz mehr besteht, die für sie günstigere Behandlung - die stationäre Behandlung, weil die Kantone daran 50 Prozent bezahlen - zu fördern.

Aus all diesen Gründen möchte ich diese Vorlage an den Bundesrat zurückweisen mit dem Auftrag, sofort direkt auf ein monistisches System zuzusteuern und nicht zuzuwarten, wie das die Kommission vorschlägt.

Noch ein Wort zu den Kantonen: Die Kantone fühlen sich zu Recht geprellt, weil man ihnen auch, Frau Bundesrätin Dreifuss, am "runden Tisch" über diese Vorlage und über ihre finanziellen Konsequenzen nichts gesagt hat und dies auch nicht in die gegenseitigen Verhandlungen einbezogen wurde. Den Kantonen wurde damals versprochen, dass sie keine zusätzlichen Kosten aus zukünftigen Gesetzesrevisionen zu erwarten hätten. Deshalb können die Kantone heute kaum verstehen, dass sie hier aus dieser Gesetzesrevision mit einer zusätzlichen Belastung von insgesamt über einer Milliarde Franken zu rechnen haben.

Aus all diesen Gründen möchte ich Ihnen beliebt machen, meinen Rückweisungsantrag zu unterstützen. Ich weiss, dass ich gegen eine geschlossene Kommission und gegen den Bundesrat kaum eine Chance habe. Aber es geht mir auch darum, dass man hier erstens einen direkten Übergang zum monistischen System diskutiert und zweitens die Belastung der Kantone zum Thema macht. Gegenüber dem Zweitrat sollten wir als Ständekammer auch das Signal setzen, dass man vor allem die finanziellen Konsequenzen für die Kantone nochmals vertieft anschaut.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Où va la gestion de la santé publique? Que veulent dire encore aujourd'hui les termes de "solidarité" et de "mutualité"? Veut-on encore que la relation entre le médecin et le malade soit valorisée avant la technique ou veut-on, par une dérégulation du marché des services de santé, casser les racines communautaires et les traditions samaritaines des hôpitaux, et faire en sorte que les prestataires de soins soient les instruments des investisseurs et considérer les patients comme une matière première?

Le mode du contexte politique d'aujourd'hui détermine les probabilités d'une évolution vers la dérégulation jusque dans le système de santé. Ainsi, la tendance actuelle veut que l'Etat cesse d'être un partenaire central dans les affaires publiques. Les caisses-maladie deviennent de moins en moins des mutuelles et de plus en plus des entreprises économiques comme d'autres, avec conseil d'administration, publicité, démarchage de clients, fusions et rentabilité. En continuant dans cette direction, il est facile de dire quelle sera l'évolution future des services de la santé: la marche vers une médecine à deux vitesses s'affirme. La révision partielle de l'assurance-maladie qui nous est proposée me paraît aller vers un avenir dont nous ne connaissons pas encore le scénario.

Considère-t-on encore que la santé est une tâche prioritaire de l'Etat? Souhaite-t-on encore la solidarité entre les malades et les bien portants, entre les vieux et les jeunes? Les prestataires de soins sont-ils de vrais partenaires, ou est-il préférable de les mettre sous tutelle pour renforcer un pouvoir? Est-il justifié que les établissements hospitaliers figurant sur les listes hospitalières, qu'ils soient publics ou privés, soient financés selon des règles identiques?

Tout le monde est d'avis que tous les assurés doivent être traités sur un pied d'égalité dans l'assurance-maladie obligatoire. Le sont-ils toujours aujourd'hui, avec les pratiques contraires aux conventions que l'on constate, avec des incitations à une concurrence déloyale que l'on observe, avec des pressions qui vont jusqu'à des menaces de non-remboursement des prestations? J'aimerais rappeler qu'en matière de santé, celui qui paye la facture n'est pas nécessairement celui qui supporte réellement les coûts. Ainsi, l'assureur ne fait que redistribuer les primes provenant des assurés. L'argent des assurances-maladie est bien de l'argent versé par les assurés.

Faut-il à l'avenir une caisse unique pour l'assurance obligatoire de base? Bien entendu, elle ne pourrait être concevable que si elle était entièrement contrôlée par les pouvoirs publics. La concurrence pourrait alors s'exercer au niveau des assurances complémentaires, et elles deviendraient enfin plus abordables pour chacun.

Toutes ces questions ne sont pas résolues, et il me semble qu'avec cette révision partielle nous optons pour un exercice de pompier, sous la pression des caisses-maladie. Les décisions que nous risquons de prendre vont faire d'énormes dégâts au niveau des cantons, des communes, des prestataires de soins et des assurés que nous sommes. Il n'est pas inutile de rappeler qu'en voulant réorganiser la santé publique selon des critères purement économiques, qui excluaient les médecins et les organisations médicales, les autorités américaines ont lamentablement échoué.

Et chez nous, comment gérer l'incompatibilité entre une planification qui appartient aux pouvoirs publics et un marché qui tend à se privatiser?

La planification dans un système public de soins est rarement en mesure de prévoir le futur des services de santé si ceux-ci devaient opérer dans un marché privatisé. Dans un tel cas, le fonctionnement du système de santé dépend non pas des besoins de santé de la population, mais surtout de l'interaction entre la demande exprimée et l'offre de prestations pour les demandes solvables. La règle est que, dans le marché libre, la diversification doit répondre impérativement à un critère de rentabilité économique direct, alors que dans le cadre d'un marché public contrôlé par l'Etat, la diversification doit aussi répondre à des critères de rentabilité sociale et politique.

Le projet qui nous est soumis m'amène à faire plusieurs remarques concernant la suppression de l'obligation de contracter, sur le financement des hôpitaux, ainsi qu'à quelques questions.

1. Concernant la suppression de contracter, première constatation: l'inégalité de traitement. Il existe une inégalité de traitement entre les assurés quant à leur accès futur à l'assurance de leur choix, si le principe de la suppression de l'obligation de contracter est accepté. A mon avis, les dispositions de l'article 4 de la LAMal ne sont plus respectées, car le patient d'un médecin non agréé par un assureur-maladie se verra dans l'obligation de changer de caisse sous la contrainte et non selon le principe de l'article 4. Ceci est un premier constat qui démontre combien l'esprit de la LAMal est bafoué. Autre inégalité de traitement: autoriser les caisses-maladie à ne pas contracter avec tel ou tel médecin, équivaut, pour ces assurés, à la fin du libre choix du thérapeute, droit aujourd'hui garanti par l'article 41 de la LAMal. Finalement, l'inégalité de traitement entre les prestataires, c'est celle qui affecte la suppression de l'obligation de contracter pour les prestataires de soins et pas pour les établissements hospitaliers. Soit la mesure est valable pour tous les prestataires de soins, soit on ne la met pas en application.

2. L'absence de culture de concurrence chez les assurés: la LAMal a voulu renforcer la concurrence entre les caisses-maladie, afin de ralentir la croissance des coûts de la santé, au travers essentiellement de deux effets: en diminuant au maximum leurs frais administratifs et en négociant les meilleurs contrats avec les fournisseurs de soins, ceci avec le système de la compensation des risques, pour donner à chaque caisse les mêmes armes face à la concurrence. Or, nous constatons aujourd'hui que le jeu de la concurrence ne semble pas très bien fonctionner, puisqu'en général les assurés restent plutôt fidèles à leur caisse et utiliseraient relativement peu la possibilité de réaliser des économies en changeant de caisse.

3. C'est à cause de l'absence de culture de concurrence des assurés que les législateurs inventent d'autres mesures de concurrence aujourd'hui. Mais à côté de son impact souhaité sur les dépenses de la santé, une intensification de la concurrence sur le marché des prestations sanitaires peut générer des effets indésirables auxquels il faut être attentif. Certes, dans le cadre de l'assurance obligatoire, les caisses-maladie n'ont pas légalement la possibilité de refuser des mauvais risques ou de leur faire payer des primes plus élevées. Elles vont chercher toutefois, par des moyens détournés, à sélectionner les risques. Le cas du retrait de Visana de certains marchés montre que les assurances peuvent pratiquer, en toute légalité, une sélection géographique des risques. Une autre sélection des risques apparaît aujourd'hui, elle aussi en toute légalité. Une assurance dont la pratique est le tiers payant avertit ses assurés que, à partir du 1er janvier 2002, elle passera au tiers garant pour éduquer ses clients; "mesure didactique", a-t-on pu lire. La pression auprès des assurés, d'une part, pour qu'ils paient eux-mêmes leurs médicaments et, d'autre part, pour qu'ils changent de fournisseurs de soins est telle que l'assuré souvent âgé et se présentant comme mauvais risque change de caisse pour retrouver une caisse tiers payant. Et voilà, le tour est joué: resteront les bons risques et, sans augmentation de primes, les réserves se reconstitueront.

4. La suppression de l'obligation de contracter devient un moyen supplémentaire à l'usage des caisses-maladie pour sélectionner les risques sur le marché de l'assurance. La suppression de l'obligation de contracter est vue, du côté des agents financeurs, comme un instrument efficace de maîtrise des coûts. Si, du point de vue théorique, on peut comprendre la logique qui prévaut chez les assurances, il faut reconnaître cependant qu'en l'état actuel des choses la mesure est pratiquement inapplicable en Suisse.

La suppression de l'obligation de contracter ouvrirait la porte à un certain arbitraire dans le processus de décision qui aboutit à l'exclusion du marché. En effet, il n'existe pas pour l'instant, en Suisse, de données et d'indicateurs qui permettent de comparer de façon pertinente et objective la performance économique des fournisseurs de soins, et encore moins la qualité de leurs prestations.

Dans ces conditions, la non-obligation de contracter devient beaucoup plus un instrument de régulation quantitative de l'offre de soins qu'un moyen permettant d'exercer une pression concurrentielle sur les prestataires de soins. Or, la tâche de régulation quantitative du marché revient à l'Etat et non aux caisses-maladie. Un tel instrument engendrerait d'ailleurs une multitude de recours qui ne pourraient déboucher, faute d'informations suffisantes, que sur une confirmation de l'arbitraire ou une annulation du refus de contracter.

Dès lors, la suppression de l'obligation de contracter devient un moyen supplémentaire à l'usage des caisses-maladie pour sélectionner les risques sur le marché de l'assurance. Cet instrument offre en effet la possibilité aux assurances de sélectionner les patients en choisissant les fournisseurs de soins en fonction du degré de risque de leur clientèle.

Toujours par crainte de se voir refuser un accès au marché par les assurances, les fournisseurs de soins pourraient être incités également à sélectionner eux-mêmes leurs critères en fonction des risques, et de se débarrasser des patients qui génèrent des coûts particulièrement élevés. Ainsi, on le voit bien, plutôt que d'accroître la concurrence entre les fournisseurs de soins, la suppression de l'obligation de contracter pourrait, au contraire, conduire à une limitation de la concurrence sur le marché, puisqu'un contrat d'exclusivité réduit l'accès des fournisseurs de soins à un acheteur et constitue une sorte de barrière à l'entrée sur le marché.

Dès lors, accepter la suppression de l'obligation de contracter, c'est accepter la mort programmée de la LAMal, c'est accepter que les prestataires de soins soient mis sous tutelle, dans le cadre de structures privées. Le référendum est programmé.

Il y a d'autres questions que je poserai au Conseil fédéral lors de l'examen de détail, c'est pourquoi je fais la proposition maintenant de renvoyer le projet à la commission, parce qu'un des éléments de base manque, c'est la lettre b. Nous ne connaissons pas les critères de sélection. Je n'ai pas envie de voter un blanc-seing, premièrement parce que la suppression de l'obligation de contracter est inacceptable; deuxièmement parce qu'il est inacceptable qu'une assurance sociale de base finance aussi un hôpital public qui n'aurait pas de mission de la part de l'Etat; troisièmement parce que la tâche de régulation quantitative du marché de la santé, qui n'est pas un marché économique au sens propre du terme, appartient à l'Etat et non aux caisses, et quatrièmement parce que de nombreuses questions restent encore ouvertes.

Stähelin Philipp · Ständerat · Thurgau · Christlichdemokratische Fraktion

Das KVG leidet seit seiner Einführung daran, dass die Mischung von Monopol- und Planungselementen auf der einen, Wettbewerb auf der anderen Seite nicht sehr glücklich gelungen ist. Die Vorlage des Bundesrates will hier tendenziell etwas mehr Wettbewerb - allerdings offenbar in kleinem Rahmen - und bessere Anreize für wirtschaftliches und Kosten senkendes Verhalten bringen. Die Grundausrichtung der Revision ist deshalb meines Erachtens klar zu unterstützen. Es muss darum gehen, auch im Gesundheitswesen Wettbewerbselemente einzubauen, falsche Anreize zu beseitigen und die Finanzierungsmodalitäten transparenter zu gestalten. Der Grundtenor der Revision stimmt also.

Die Kommission hat sich Mühe gegeben, die Wettbewerbselemente weiter zu stärken, wenn auch aus bekannten Gründen im Gesundheitswesen nicht voll auf Marktprinzipien gesetzt werden kann. Auch sie hat aber nicht den ganzen Weg zurückgelegt; das sei vorweg festgehalten. Im Bereich der Spitalfinanzierung strebt die Kommission zwar klar ein monistisches System an. Weshalb dies, und wie charakterisiert sich ein monistisches System? Wir haben es von Kollege Büttiker gehört: Es schafft klarere Verhältnisse. Der Versicherer ist allein Leistungseinkäufer und entscheidet damit auch über die Finanzierung und nicht nur über einen Prozentanteil an den Kosten der Leistungserbringer. Die bisherige duale Spitalfinanzierung fördert demgegenüber unwirtschaftlichen Leistungseinkauf und unwirtschaftliches Verhalten, indem sich die Versicherer lediglich an den durch sie zu übernehmenden Teilkosten zu orientieren haben. Für die Bevölkerung - für die Steuer- wie die Prämienzahler - ist es aber entscheidend, dass die Leistungseinkäufer bei ihren Entscheiden die Gesamtkosten berücksichtigen und ihr Verhalten entsprechend ausrichten. Dies ist nur mit einer monistischen Finanzierung - also der Finanzierung aus einer einzigen Quelle - möglich. Diese stärkt über leistungsorientierte Preise den Wettbewerb unter den Leistungsanbietern und bringt so mehr Kostenbewusstsein.

So weit war sich die Kommission einig. Sie hat aber vorderhand den ganzen Schritt schlicht noch nicht gewagt. Weiterhin präsentiert auch sie ein so genannt dual-fixes System. Dies bringt zwar - und dies ist positiv zu vermerken - den Übergang von der bisherigen Kosten- zu einer Preisbetrachtung, teilt aber die Finanzierung weiterhin zwischen den Versicherern und den Kantonen auf. Allerdings wird hier nun fix und fest hälftig geteilt, und auch die nicht anrechenbaren Kosten werden besser definiert. Mit diesem Vorgehen kann mindestens ein Teil der bisherigen Streitereien zwischen Kassen und Kantonen entfallen. Das Klima kann sich verbessern, und dies scheint mir wesentlich, können wir doch nur weiterkommen, wenn die verschiedenen Akteure der Gesundheitspolitik künftig tatsächlich am gleichen Strick in die gleiche Richtung ziehen.

Negativ verbleibt bei der weiterhin vorgesehenen Finanzierungsaufteilung der Unterschied zwischen stationärer und ambulanter Behandlung. Die Kassen werden ein Interesse daran haben, die stationäre Behandlung zu privilegieren, weil sie hierbei nach wie vor weniger bezahlen müssen. Hier wird also ein falscher Anreiz gesetzt. Dieser könnte übrigens auch weiterhin dazu führen, dass der Anteil der Belastung der Kantone tendenziell rückläufig ist, weil die moderne Medizin den Trend von stationärer zu ambulanter Behandlung fördert, dies auch ohne Zutun der Kantone. Immerhin ist es aber gelungen, den vom Bundesrat eingeführten, eher schwammigen Begriff der teilstationären Behandlung, Herr Büttiker, wieder zu eliminieren. Zudem enthält der Gesetzesvorschlag nun eine klare Definition der stationären Behandlung. Auch damit wird ein Anlass für Streitereien beseitigt.

Grundsätzlich systemgerecht hat die Kommission auch den Vorschlag des Bundesrates übernommen, den hälftigen Finanzierungsanteil der Kantone auch auf die Privatversicherten auszudehnen bzw. den Begriff der "allgemeinen Abteilung" fallen zu lassen. Dies bedeutet eine erhebliche Umverteilung zulasten der Kantone, auch wenn mit dem Einbezug der Investitionen in die Preisbildung ein gewisser Ausgleich gebracht wird. Die Einrechnung der bisher getätigten Investitionen ist im Übrigen - auch das an Herr Büttiker gerichtet - durchaus machbar. Wir haben das beispielsweise bei der Ausgliederung der Spital Thurgau AG aus der kantonalen Verwaltung machen müssen, und es ist durchaus machbar. Die vorgeschlagene Ausdehnung ist aber angesichts der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes wohl unausweichlich, da sonst zwischen innerkantonaler und ausserkantonaler Behandlung unterschiedliche Regelungen bestehen, was auf die Dauer kontraproduktiv wirken wird. Diese Anomalie wirkt nämlich auch dahin, dass die Kantone ihre Behandlungskapazitäten eher ausbauen als zurücknehmen.

Überdies, im Gesamtpaket sollen nun grundsätzlich alle Spitäler - auch die bisher nicht subventionierten - in den Genuss der kantonalen Beiträge kommen. Die Unterscheidung von öffentlichen oder öffentlich subventionierten und den anderen Spitälern fällt also dahin. Allerdings gilt dies nur für Einrichtungen, welche auf der kantonalen Spitalliste aufgeführt sind. Auch dieser Wechsel ist systemgerecht, wenn wir von der bisherigen Objekt- zu einer Subjektfinanzierung gelangen wollen. Aber auch er bedeutet eine erhebliche weitere Belastung für die Kantone und damit für die Steuerzahler. Entlastet werden wohl auch hier die Privatversicherten, und nur diese.

Der Übergang zur neuen Regelung könnte sich ausserdem schwierig gestalten, weil das so genannte Stillhalteabkommen zwischen den Kantonen und den Versicherern - wir haben es gehört - von letzteren gekündigt worden ist. Ich habe hierzu in der Kommission den Antrag zu einem dringlichen Bundesbeschluss gestellt, der noch immer hängig ist. Dies, um den Beteiligten die Möglichkeit zu lassen, selbst nochmals zu einer Vereinbarung zu kommen. Wenn es tatsächlich nicht gelingen sollte, hier eine Nachfolgeregelung zu erreichen, dürften die Gerichte äusserst viel Arbeit erhalten. Wenn der Übergang nicht zu unerwünschten Steuer- oder auch Prämienschüben führen soll, muss er gesamthaft in abgestuften Etappen erfolgen können.

Trotz all der soeben aufgezeigten, erheblichen Schwierigkeiten unterstütze ich die Vorlage nach wie vor. Ich sehe darin allerdings keineswegs eine langfristig tragende Lösung; es kann nur um einen Übergang gehen. Das monistische System ist rasch und konsequent zu realisieren. Würde es bei den bisherigen Vorschlägen allein bleiben, könnte das zu höheren Steuern und zu höheren Prämien in der Grundversicherung führen, während allein die Privatversicherten allenfalls profitieren könnten. Damit kann ich grundsätzlich und auf die Dauer nicht leben. Für mich ist jedoch die Übergangsregelung zentral, wonach der Bundesrat verpflichtet wird, innerhalb von fünf Jahren eine erneute Revisionsvorlage zu unterbreiten. Ich gestehe es offen: Ich wäre auch nicht unglücklich, wenn diese Frist noch etwas verkürzt werden könnte.

Ein gewisses Potenzial enthält zudem die Übergangsbestimmung, dass Kantone und Versicherer den Übergang zu einem aus einer Quelle finanzierten System auf kantonaler Ebene vertraglich vereinbaren können. Ein solches Pilotprojekt könnte hier die Wege ebnen. Allerdings ist die jetzige Fassung der Übergangsbestimmung wenig verpflichtend. Wenn Versicherungen und Kantone keine vertragliche Einigung finden, bleibt halt alles beim Alten. Möglicherweise könnten wir auch hier noch eine verpflichtendere Formulierung finden.

Der vorläufige Verbleib beim dual-fixen Spitalfinanzierungsmodell bringt es mit sich, dass ein weiteres Wettbewerbselement, der Verzicht auf den bisherigen Kontrahierungszwang, nur - ich betone: nur - für den ambulanten Sektor vorgesehen werden kann. Hier hat aber die Kommission den entscheidenden Schritt getan, auch wenn sie noch weitere Überlegungen zur Wirtschaftlichkeit und zur Qualitätssicherung, aber nur unter diesen Punkten, einbringen will.

Für mich entscheidend ist, dass die Kantone im Sinne von Rahmenbedingungen versorgungspolitische Standards festlegen können, um die Versorgungssicherheit zu gewährleisten. Durch die Einflussnahme der Kantone, durch eine Festlegung von Mindestzahlen der Leistungserbringer für alle Versicherer, wird indirekt auch eine genügende Auswahlmöglichkeit unter den Ärzten gewährleistet. Die grosse Angst vor den Krankenkassen, von der wir soeben gehört haben, kann deshalb zweifellos relativiert werden; ich bin aus diesem Grunde gegen eine Rückweisung, wie sie Frau Kollegin Berger beantragt. Mir scheint die nun vorliegende Lösung im Grundsatz akzeptabel. Sie kann dazu beitragen, das Problem der Ärzteplethora in den Griff zu bekommen. Mir scheint dies wichtig, wenn wir an das Inkrafttreten der Freizügigkeitsabkommen mit der EU denken und in diesem Zusammenhang an die mögliche Zunahme ausländischer Ärzte aus dem EU-Raum.

Kosten dämpfend über alles könnte sich zudem die neue Bestimmung erweisen, dass die Versicherer künftig auch neben der ordentlichen Grundversicherung zwingend Varianten mit eingeschränkter Wahl der Leistungserbringer und verminderten Prämien anzubieten haben. Ich freue mich, dass der Bundesrat hier einen Gedanken aufgenommen hat, den ich bei der Kommissionsberatung der ersten Teilrevision des KVG geäussert habe. Es dürfte dies für die Entwicklung der "managed care" in unserem Lande, für integrierte kantonale oder regionale Versorgungsnetze, einen entscheidenden Schub bringen. Das Denken in Behandlungsketten wird dadurch gefördert werden.

Der Antrag der Kommission setzt auch neue Rahmenbedingungen im Bereich der sozialen Abfederung bei der Prämienverbilligung. Ich meine, ordnungspolitisch sei hier gegen das Setzen von Rahmenbedingungen an die Kantone durch den Bund grundsätzlich nichts einzuwenden. Allerdings ist festzuhalten, dass auch diese Vorschrift für einzelne Kantone zu Mehrbelastungen führen könnte. Entscheidend ist hierbei der Absatz, wonach der Bundesrat nach Rücksprache mit den Kantonen die für die Ermittlung des Anspruches massgebende Referenzprämie festlegt. Bei dieser Referenzprämie kann es im Übrigen nicht einfach um den Schnitt aller Prämien gehen, sondern sie ist im unteren Bereich der kantonalen Prämien festzulegen. Entscheidend ist, dass hier tatsächlich die Kantone auch mitsprechen können. Ich meine, dass hier eine für die Kantone finanziell verträgliche Lösung zu finden ist.

Gesamthaft bewegt sich die Teilrevision zwar in die richtige Richtung - ich bin deshalb für Eintreten -, sie führt aber, dessen müssen wir uns bewusst sein, keineswegs zum Ziel, sondern es wird lediglich eine Etappe zurückgelegt werden. Es werden zwar Wettbewerbselemente eingeführt, gewisse Fehlanreize beseitigt, aber andere bleiben. Der Einblick in die Finanzierungsmechanismen wird erleichtert werden, der entscheidende Schritt wird jedoch erst mit dem Übergang zu einem monistischen System getan werden. Wir laufen auch mit der heutigen Teilrevision etwas Gefahr, dass der halbe Schritt das Endziel diskriminieren könnte. Deshalb können wir nicht lange bei diesem Zustand bleiben. Wir müssen uns bewusst sein, dass unsere Lösungen zwar systematische Verbesserungen bringen, aber noch kaum entscheidende Auswirkungen auf die gesamte Lastenentwicklung im Gesundheitswesen haben werden. Es wird wichtig sein, dass sich insbesondere die Spitäler mit ihrem Rechnungswesen nun rasch auf das monistische System vorbereiten. Es wird entscheidend sein, dass der Bundesrat sich ohne Verzug hinter den Systemwechsel macht.

Am liebsten hätte ich - ich verhehle dies nicht - den Übergang schon mit dieser Vorlage gesehen. Ich habe deshalb auch durchaus Sympathien für den Antrag Büttiker. Aber ich habe mich überzeugen lassen - um nicht zu sagen, auch überstimmen lassen -, dass der Schritt auf einmal zum monistischen System einen zu grossen Schritt darstellen könnte, dass damit das Fuder überladen werden könnte und die Mitakteure des Gesundheitswesens im jetzigen Zeitraum einfach noch nicht für diesen ganzen Schritt bereit sind. Es geht mir aber auch darum - ich meine hier Herrn Büttiker richtig verstanden zu haben -, dass dieser Zwischenzustand, den wir nun erreichen wollen, nicht lange andauert.

In diesem Rahmen bin ich aber für Eintreten.

Langenberger Christiane · Ständerat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je dois probablement déclarer ici mes intérêts. Je suis vice-présidente d'une caisse-maladie, mais comme vous le savez, je représente aussi mon canton, un canton qui a une situation financière extrêmement délicate. J'estime donc pouvoir garder quand même une certaine objectivité dans cette affaire.

Vous le savez tous, nous avons créé, après des années de travaux d'experts, d'échecs en votation populaire, un système d'assurance complexe, certes, mais tout de même de haute qualité. La LAMal a permis un accès généralisé à une médecine efficace. Notre population jouit d'une assurance obligatoire de base généreuse qui renforce la solidarité, prévoit un fonds de compensation pour financer les mauvais risques des caisses, subsidie les primes des plus démunis et offre des possibilités de réduction de primes grâce aux bonus ou aux HMO, etc. Bref, un système apparemment presque parfait.

Or, c'est une lapalissade d'affirmer que, malgré ces éléments positifs, la LAMal est aujourd'hui critiquée de toute part. Cependant, on aurait tout de même tort de jeter le bébé avec l'eau du bain, ceci d'autant plus que les pays qui nous entourent ont aussi des problèmes avec leurs assurances et avec l'augmentation des coûts de la santé. Il faut encore distinguer un autre problème: il y a des problèmes auxquels la LAMal ne peut simplement pas trouver des solutions ou qu'elle ne peut pas influencer. Les moyens dont dispose la médecine aujourd'hui sont connus, ils progressent, les personnes qui payent des primes importantes veulent avoir accès à cette médecine. Nous allons devoir faire face au vieillissement de la population, nous le savons tous et toutes. Nous savons également que les derniers mois, les dernières semaines d'une personne âgée coûtent cher.

L'évolution de notre société et nos modes de vie influencent finalement considérablement l'état physique et psychique de la population. Songeons aux coûts engendrés par l'apparition du sida, par le tabagisme, l'alcoolisme, ou encore par les maladies conditionnées par le travail ou le non-travail: stress, dépression, invalidité. D'autres intérêts, notamment ceux de l'industrie pharmaceutique, ce que notre pays ne saurait par trop condamner, participent également à l'augmentation des coûts.

La LAMal a ses propres défauts que l'OFAS tente de corriger par étapes. Mais les intérêts des fournisseurs de prestations et des consommateurs de santé sont différents, si bien qu'il est difficile d'apporter les correctifs judicieux. Il est de plus extrêmement difficile et délicat d'introduire la notion de concurrence dans le domaine de la santé, tant des questions d'éthique, de déontologie, d'inégalités face à la maladie entravent une totale libéralisation. Nous devons cependant agir, au risque sinon d'être contraints à des mesures de rationalisation.

Les corrections proposées dans cette deuxième révision de la LAMal, soit de nouvelles mesures de financement hospitalier, la suppression de l'obligation de contracter dans le secteur ambulatoire et les limitations de primes, nous semblent être à même de mieux contrôler l'évolution des coûts de la santé.

La question du financement des hôpitaux semble - je dis bien semble - trouver une solution après bien des aléas. Il aura fallu un arrêt du Tribunal fédéral des assurances concluant à l'obligation des cantons de financer les hospitalisations extracantonales médicalement justifiées de leurs résidents, également pour les séjours dans une division privée d'hôpital subventionné; un moratoire introduisant la question des contributions cantonales aux hospitalisations intracantonales en division privée d'hôpitaux publics ou encore subventionnés et une procédure pendante concernant ce même problème dans le canton de Genève, pour finalement en arriver à un accord entre les assureurs-maladie et les cantons. Là, je pense qu'il faudra agir avec délicatesse et par étapes si nous ne voulons pas, comme cela a été relevé à plusieurs reprises, mettre certains cantons dans des situations extrêmement délicates.

Ainsi, nous maintenons, dans un premier temps, un financement dualiste, pour établir une forme de concurrence à l'intérieur des systèmes de planification où il n'y aura plus de différence entre hôpital privé et hôpital public, en termes de financement des prestations de base. Cette concurrence ne pourra toutefois être pleinement établie que lorsqu'on pourra véritablement comparer les coûts sur la base de la comptabilité analytique.

Un autre point de la révision suscite tout autant de remous, soit la suppression de l'obligation de contracter. On craint de donner trop de pouvoir aux caisses-maladie; les médecins se sentent trahis; mais, en fait, de quoi s'agit-il? La volonté d'introduire des mécanismes de régulation économique n'est, à ce jour, que très partiellement réalisée. Elle est introduite entre assureurs-maladie, mais elle est quasiment inexistante entre fournisseurs de prestations, médecins, laboratoires, physiothérapeutes, pharmaciens, organisations de soins à domicile, instituts de radiologie, etc. Ceux-ci sont à l'abri de la protection tarifaire, de par l'obligation de passer un contrat avec tous les fournisseurs de prestation, tel que voulu par la LAMal. Cette situation résulte de situations contradictoires: d'un côté, l'autorité cantonale délivre une autorisation d'exploiter ou de pratiquer en vertu de la liberté économique, pour autant que les exigences de police sanitaire soient respectées; de l'autre côté, au plan national, la LAMal oblige les assureurs à contracter avec tous les fournisseurs de prestations admis par les cantons, sans se soucier, notamment des surcapacités hospitalières et médicales, de la densité des équipements lourds, de la manière de facturer, de l'économicité de traitement et de la quantité des prestations fournies. Cela conduit à des situations inadmissibles pour l'assurance sociale, car elle est contrainte de rembourser des frais souvent injustifiés en regard de l'économicité de traitement voulue, d'ailleurs, par la LAMal à son article 56. N'importe quelle caisse-maladie est à même de vous faire une longue liste d'exemples de dysfonctionnements. Je reviendrai, si nécessaire, au cours de ce débat, sur certains de ces problèmes. La suppression de l'obligation de contracter ne va pas avoir un effet dévastateur comme le laissent entendre les médecins. Par contre, cela favorisera l'amélioration de certaines prestations.

Cela pourra peut-être provoquer une diminution du nombre de spécialistes pour revenir à une prépondérance de généralistes. Actuellement, cette proportion dans le canton de Vaud, et paraît-il ailleurs aussi, est de 60 pour cent de spécialistes pour 40 pour cent de généralistes, ce qui est quand même contraire à toute logique et qui explique aussi, en partie, les coûts plus élevés dans ce secteur.

En ce qui concerne les établissements publics ou privés, la suppression de l'obligation de contracter va certainement renforcer la concurrence et aboutir à une réduction de surcapacités, ce que le pouvoir public n'a pas été en mesure de faire par la planification.

Les soins à domicile sont en pleine expansion. Cela a pour effet la multiplication des intervenants - on le voit notamment dans le canton de Genève -, sans coordination et avec des coûts faramineux qui peuvent atteindre plus de 10 000 francs par mois dans certains cas, lorsqu'il n'y a pas de coordination entre les fournisseurs de prestations et que l'on additionne les différentes factures des intervenants. La seule voie possible, face à cette situation, réside dans la régularisation économique par la liberté de contracter qui devrait permettre, premièrement, de contenir les coûts par une meilleure utilisation des infrastructures; deuxièmement, de réduire les surcapacités et, troisièmement, dans une moindre mesure, d'éviter de devoir rembourser des facturations abusives. Surtout, nous avons quand même, avec un article, permis un certain contrôle des cantons et évité des dérapages.

Un mot encore sur le troisième pilier de cette révision, soit le plafonnement des primes. J'avoue être dans mes petits souliers à ce sujet. En effet, je suis absolument convaincue que notre commission a repris là, avec raison, une proposition émise tout au début du traitement de la LAMal.

Le problème réside dans l'estimation des coûts supplémentaires que cela entraînerait pour certains cantons, dont le mien. Le canton de Vaud a estimé ce surcoût à 200 millions de francs. Les représentants du canton de Vaud et de l'Office fédéral des assurances sociales n'arrivent pas à accorder leurs violons sur les chiffres, notamment en raison du fait que le revenu imposable cantonal - qui est pris en compte dans mon canton pour les subsides - n'est pas équivalent au revenu imposable pour l'impôt fédéral direct. En effet, le revenu imposable cantonal est obtenu après plusieurs types de déductions n'entrant pas en compte dans le calcul du revenu imposable pour l'impôt fédéral direct, par exemple la déduction pour contribuables modestes. A l'inverse, le revenu imposable pour l'impôt fédéral direct est obtenu après soustraction des déductions pour enfants, etc.; il y a encore d'autres différences.

De plus, selon le système vaudois des subsides, une partie des ménages subsidiés à faible revenu seraient défavorisés par le projet, alors que les ménages dont le revenu est moyen, voire supérieur, et qui ne sont actuellement pas subsidiés seraient avantagés. Dans l'état actuel des choses, il ne m'est pas possible de contrôler qui a raison dans cette affaire.

Je soutiendrai malgré tout la proposition d'entrée en matière de la commission, mais j'espère que la situation sera clarifiée d'ici aux débats du Conseil national.

Forster-Vannini Erika · Ständerat · St. Gallen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Mit der Revision des KVG aus dem Jahre 1994 wollte der Gesetzgeber drei Ziele erreichen: die Stärkung der Solidarität, die Gewährleistung einer qualitativ hoch stehenden Gesundheitsvorsorge für alle und eine Kosteneindämmung durch die Erhöhung der Kostenbeteiligung der Versicherten, die Erstellung von Globalbudgets und die Spitalplanung.

Man liest nun überall, diese Ziele seien nicht erreicht worden. In der Tat: Wer glaubte, die Krankenversicherungsprämien würden stagnieren oder gar sinken, sieht sich bitter getäuscht.

Es gilt deshalb aus meiner Sicht, zwei Dinge zu konstatieren:

1. Was immer wir tun, die Gesundheitskosten und damit die Prämien werden zumindest vorläufig weiter steigen.

2. Die Verteilkämpfe der Beteiligten um ihren Besitzstand tragen nicht zu einer Lösung bei.

Beim Zuwachs der Prämien lautet die Frage nur: um wie viel? Zunehmen werden sie, weil immer mehr Menschen immer länger leben, weil immer mehr Krankheiten besser therapiert werden können und damit die Überlebens- oder die Heilungschancen der Patientinnen und Patienten beträchtlich erhöht werden. Zudem kommen immer neue und bessere Medikamente auf den Markt, die dem Bedürfnis des modernen Menschen, vorzugsweise durch den Konsum von ärztlichen Dienstleistungen und durch die Einnahme von Medikamenten länger körperlich und geistig leistungsfähig zu bleiben und sich vor natürlichen Degenerationserscheinungen zu schützen, entgegenkommen.

In der Tat fragt keiner nach den Gesundheitskosten, wenn ein Angehöriger hospitalisiert werden muss. Da gilt meist nur ein Ziel: dass er möglichst rasch und vollständig wieder gesundet. Hohe Prämien spielen immer dann keine Rolle, wenn es darum geht, selber vom Gesundheitswesen zu profitieren. Dies bestätigt auch eine Umfrage in Sachen Gesundheitskosten, die letzte Woche publiziert wurde.

Beim Ringen um eigene Vorteile unter den Leistungserbringern und Leistungsfinanzierern fragt sich, wie der Gesetzgeber seine vor nicht allzu langer Zeit formulierten Ziele erreichen kann. Die Anträge der SGK gehen zumindest in die richtige Richtung. Es ist aber dringend notwendig, dass uns das Plenum folgt und dass es letztendlich nach erfolgten Beratungen in den Räten keine Nulllösung wird, weil wir unter dem Stichwort Qualitäts- und Versorgungssicherheit oder anderen Stichworten zu grosse Konzessionen machen müssen.

Unter anderem sind die Mängel der geltenden Spitalfinanzierung erkannt. Es sind zwei wegweisende Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes (EVG) ergangen. Ich möchte hierzu keine weiteren Ausführungen machen; sie wurden schon mehrmals dargelegt. Die SGK will nun mit ihren Vorschlägen für ein dual-fixes System in einer Übergangsphase den Wechsel in der Spitalfinanzierung einleiten und damit deutlich weiter gehen, als es der Bundesrat vorschlägt. Wer nur gerade eine minimale Korrektur machen will, welche die Urteile des EVG berücksichtigt, und die unberechtigte Quersubventionierung der Spitalaufenthalte von Grundversicherten durch die Zusatzversicherten beseitigt, macht keine Reform, so meine ich, sondern Nachvollzug eines Richterspruchs. Gemäss Artikel 25 KVG sind heute schon alle ärztlichen Leistungen grundversichert. Die zwei Kategorien in der Tarifierung, wie wir sie kennen - darin besteht kein Zweifel -, sind systemfremd. Weshalb soll die gleiche Leistung die Zusatzversicherten drei Mal mehr kosten, als wenn sie grundversichert ist? Diese ungleiche finanzielle Beteiligung zuungunsten der Zusatzversicherten hätte, so meine ich, aufgrund von Artikel 25 gar nie stattfinden dürfen.

Dass sich die Kantone aufgrund der Vorgeschichte zum KVG als die Geprellten vorkommen und von den Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren deshalb gegen die von uns vorgesehene Lösung aufs Heftigste protestiert wird, kann ich verstehen. Trotzdem scheint es mir notwendig, dass bei der anstehenden Revision nun die von der SGK vorgesehene Revision in die Wege geleitet wird.

Auch der nun von Kollege Stadler vorgeschlagenen Übergangsbestimmung kann ich nicht sehr viel abgewinnen. Wenn wir die Kantone innerhalb von fünf Jahren gestaffelt mit entsprechenden Zusatzkosten belasten, fragt sich, wer die restlichen Kosten zu übernehmen hat. Sind es wie bis anhin die Zusatzversicherten, dann beseitigen wir die von Anbeginn bestehende Ungleichheit reichlich zögerlich - oder springt der Bund in die Lücke? Bezahlt werden muss so oder so; es fragt sich lediglich, wer zur Kasse gebeten wird.

Zur Prämienverbilligung: Die SGK beantragt Ihnen bekanntlich nicht nur, den Wettbewerb unter den Leistungserbringern zu verstärken und Versicherer und Leistungserbringer auf ein gemeinsames Ziel - nämlich die Kosteneindämmung - zu verpflichten, sondern auch die Prämienzahlenden zu entlasten. Bei der Einführung der Mehrwertsteuer haben wir uns dafür entschieden, anders als in anderen Ländern auch die Güter des täglichen Bedarfes der Mehrwertsteuer zu unterstellen und damit die Lebenshaltungskosten, insbesondere der sozial Schwächeren und des unteren Mittelstandes, spürbar zu erhöhen. Im Gegenzug dazu - so die damalige Abstimmungsinformation - sollte die Prämienverbilligung bei den Krankenversicherungen eingeführt werden. Die Finanzierung habe paritätisch vonseiten des Bundes und der Kantone zu erfolgen, wobei die Kantone verpflichtet wurden, mindestens 50 Prozent der vom Bund bereitgestellten Mittel abzuholen. Zahlreiche Kantone beschränken sich - allerdings gesetzlich abgesichert - auf das Minimum. Dies führte immer wieder zu kantonalen Vorstössen und Initiativen, wobei verlangt wird, diese Quote sei zu erhöhen.

Tatsächlich besteht hier Handlungsbedarf. Deshalb beantragt Ihnen die SGK auch, die Prämienverbilligung so zu bemessen, dass die Prämienlast 8 Prozent des um einen Vermögensfaktor bereinigten Einkommens nicht übersteigt. Dadurch wird die durchschnittliche Ausschöpfungsquote der Prämienverbilligung der Kantone sicher verbessert. Es wird aber weiterhin Kantone geben, in denen die Versicherten nach wie vor nicht mehr als 4 oder 5 Prozent ihres Einkommens aufwenden müssen.

Die Prämienverbilligungen werden aber - so meine Meinung - auch dann noch ein nicht allseits befriedigendes System bleiben, denn die Berechtigung muss einzeln und individuell abgeklärt werden. Wenn wir von den Unwägbarkeiten und dem möglichen Missbrauch der Prämienverbilligung wegkommen wollen, müssen wir möglicherweise in einem nächsten Schritt grundsätzlich andere Wege beschreiten, z. B. den der Revision unseres Mehrwertsteuersystems.

Gestatten Sie mir noch einige Worte zum Kontrahierungszwang respektive zum Antrag Berger, es sei aus diesen Überlegungen heraus das Ganze an die Kommission zurückzuweisen: Die Lockerung des Kontrahierungszwanges drängt sich angesichts der erneuten Prämienexplosion sicher auf, wenn wir mit der Einführung von Kostendämpfungsmassnahmen Ernst machen wollen. Wichtig ist, dass wir uns hier und heute zu dieser Massnahme bekennen. Ich bin durchaus bereit, mich in der Kommission noch einmal vertieft mit den Eckpfeilern der Qualitätssicherung auseinander zu setzen, wie dies von Frau Berger gefordert wird. Dabei wird vor allem darauf zu achten sein, nach welchen Kriterien die Qualität und die Effizienz der auserwählten Ärzte beurteilt werden soll. Eine Politik, die das finanzielle Kriterium und die betriebswirtschaftichen Interessen der Kassen isoliert in den Vordergrund rücken würde, wäre verfehlt. Eine Rückweisung der ganzen Vorlage an die Kommission ist aber aus dieser Sicht nicht notwendig, und ich bitte Sie, den Antrag Berger abzulehnen.

Zum Antrag Büttiker: Kollege Büttiker hat sich mit blumigen Worten für den direkten Übergang zum monistischen System eingesetzt. Mit keinem Wort hat er aber erwähnt, dass die Voraussetzungen für den direkten Übergang bei weitem noch nicht gegeben sind; Sie haben nähere Angaben hierzu von Kollege Stähelin gehört. Deshalb auch die etwas weichere Form unserer Kommission, es sei lediglich in den Übergangsbestimmungen festzuhalten, dass innerhalb von fünf Jahren eine Gesetzesrevision mit dem Ziel "monistisches System" vorzusehen ist.

Ich bitte Sie, im Interesse unseres Gesundheitswesens und des nach wie vor gültigen Ziels, die Kostensteigerung unter minimale Kontrolle zu bringen, auf die Vorlage einzutreten und den Anträgen Ihrer SGK zuzustimmen.

Spoerry Vreni · Ständerat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

Die Gesundheit ist wohl das kostbarste Gut, das wir haben. Ein funktionierendes Gesundheitswesen, das allen eine gute Grundversorgung bietet und mithilft, auch Menschen mit schweren gesundheitlichen Problemen wieder zu mehr Lebensqualität zu verhelfen, ist daher ein ganz wichtiges Anliegen. Auf den rechtlichen Bereich übertragen müssen wir aber feststellen, dass die Regelung des Gesundheitswesens bzw. die Kostentragung seiner Leistungen ein höchst dornenvolles Gebiet darstellt. Widersprüchliche Interessen prallen aufeinander, der Markt kommt kaum zum Zuge, und wenn man an einem Ort schraubt, ergeben sich rasch an einem anderen Ort Probleme. Die Kosten des Gesundheitswesens sind stark steigend, was sich zwar mit verschiedenen Ursachen erklären lässt, aber für viele Menschen und vor allem auch für Familien dennoch zu einem drückenden Problem geworden ist.

In diesem Spannungsfeld hat die Kommission versucht, ihre Arbeit zu tun. Drei Hauptfragen will sie bei dieser Teilrevision im Sinne einer Etappenlösung - wie das unser Kollege Stähelin dargelegt hat - einer verbesserten Lösung zuführen: Die neue Regelung mit der Prämienverbilligung hat eine sozialpolitische Funktion, welche sich angesichts der unverändert und massiv steigenden Prämienkosten aufdrängt; die beiden anderen Massnahmen, die wichtige Frage der Spitalfinanzierung und die Lockerung des Kontrahierungszwanges, beschlagen das Gebiet der Finanzen.

Das übergeordnete Ziel der Kommission war es, im Interesse einer besseren Kostenkontrolle im Gesundheitswesen die Weichen in Richtung zu mehr Wettbewerb zu stellen. Dies im Wissen darum, dass die Gesetze des Marktes, die durch Wettbewerb zu effizienten Lösungen zwingen, beim Gesundheitswesen nur beschränkt spielen können.

Immerhin hat die Kommission versucht, den Wettbewerb so weit als möglich zu stärken. Dabei ist das mit den Übergangsbestimmungen geforderte monistische System, das wirkungsvolle Grundlagen für einen fairen Wettbewerb schafft, allerdings nicht in einem Schritt zu verwirklichen. Deswegen kann ich den Antrag Büttiker auf Rückweisung nicht unterstützen und empfehle Ihnen, diesen abzulehnen. Die Vollzugsprobleme wären einfach zu gross. Ein sofortiger Übergang zum monistischen System würde bedeuten, dass wir die Spitalplanung von einem Tag auf den anderen aufheben müssten. Es würde bedeuten, dass wir grosse Geldströme anders verteilen müssten, ohne im Moment genau zu wissen, wie wir das tun sollen. Es würde aber auch bedeuten, dass wir den Risikoausgleich besser gestalten müssten. Zudem sind die vom KVG geforderten Kostenstellenrechnungen noch nicht in allen Spitälern vorhanden, geschweige denn die zur Einführung eines monistischen Systems notwendigen Kostenträgerrechnungen. Auch wenn wir das Ziel des monistischen Systems anstreben, muss noch einige Arbeit geleistet werden, bis wir so weit sind; davon haben wir uns in der Kommission nach intensiven Diskussionen überzeugen lassen müssen.

Angesichts des Problemdrucks hat sich die Kommission entschlossen, etwas mutigere Schritte vorzuschlagen, als das der Bundesrat teilweise getan hat. Dazu gehört die Lockerung des Kontrahierungszwanges. Wir sind uns bewusst, dass dieser Vorschlag nicht unbedingt populär ist. Aber wir sind andererseits der Meinung, dass er notwendig ist, wenn wir nicht riskieren wollen, dass die steigenden Kosten letztlich unser freiheitliches und gutes Gesundheitswesen im Kern gefährden sollen. Den Bedenken, welche Kollegin Berger aufgeworfen hat und die zu Ihrem Antrag auf Rückweisung der Vorlage an die Kommission geführt haben, kann ich entgegenhalten, dass wir das Problem der Qualitätssicherung nicht zu Ende diskutieren konnten. Wir sind uns dessen bewusst. Aus diesem Grunde ist dieser Artikel zum Kontrahierungszwang heute noch nicht endgültig zu verabschieden, sondern die Kommission will im engen Kontakt mit den Leistungserbringern herausfinden, wie wir hier eine für alle Beteiligten befriedigende Lösung finden können. Diese Lösung wird in der Wintersession 2001 vorgelegt. Dann erst erfolgt die Gesamtabstimmung, und deswegen erübrigt sich eine Rückweisung an die Kommission; wir gehen in dieser Frage ohnehin nochmals über die Bücher. Aber den Grundsatz der Lockerung des Kontrahierungszwanges jetzt zu bestätigen, das scheint mir wichtig zu sein.

Eine wichtige Weichenstellung schlägt die Kommission in Übereinstimmung mit dem Bundesrat im Bereich der Spitalfinanzierung vor. Zwar wird immer noch am dualen System festgehalten. Neu werden jedoch die Spitalkosten im Bereich der Grundversicherung je zur Hälfte fest auf die Kantone und die Krankenversicherer verteilt. Im Gegensatz zur heutigen Praxis sollen in Zukunft auch die zusatzversicherten Patienten bei stationärer Behandlung in den Genuss des Staatsanteiles kommen. Die Kantone wehren sich vehement gegen diese Änderung. Angesichts der offenbar abgegebenen Zusicherungen muss man dafür vielleicht ein gewisses Verständnis aufbringen; auch unter rein budgetrelevanten Überlegungen ist diese Opposition aus einer kurzfristigen Optik nachvollziehbar.

Aber die Kommission ist der Überzeugung, dass bei dieser Argumentation wesentliche Aspekte ausser Acht gelassen werden. Es ist festzuhalten, dass es sich bei der Ausrichtung des Grundbeitrages auch an die zusatzversicherten Patienten nicht um eine Subvention handelt, sondern um einen legitimen Anspruch der zusatzversicherten Personen, die ja die Grundversicherung auch bezahlt haben. Das ist die Beurteilung des Bundesrates, der Kommission und im Übrigen auch der Gerichte.

Es kann nicht angehen, dass alle obligatorisch verpflichtet werden, sich zu versichern, dass dann aber gemäss diesem Gesetz ein Teil der Versicherten bei bestimmten Leistungen den Anteil an die Kosten nicht erhält. Man muss sich vorstellen, was das in der Praxis bedeutet: Eine bislang nur grundversicherte Person hat einen Anspruch auf diesen Grundbeitrag, sie schliesst eine Zusatzversicherung ab, und dann bekommt sie den Grundbeitrag nicht mehr. Oder umgekehrt: Eine zusatzversicherte Person hat bislang keinen Anspruch auf den Grundbeitrag, beendet diese Zusatzversicherung, und dann bekommt sie den Grundbeitrag. Das ist heute die Realität, und das ist ja auch der Grund, weshalb die Zahl der Zusatzversicherten ziemlich drastisch abnimmt; das hat die Präsidentin unserer Kommission ausgeführt.

Abgesehen von diesen Gerechtigkeitsüberlegungen, welche klar für die neue Regelung sprechen, sind die zusatzversicherten Personen wichtige Kostenträger für das Gesundheitswesen. Würden diese Personen gezwungen, auf ihre Zusatzversicherung zu verzichten, weil die Grundversorgung so gut ist, dass der Verlust des Grundbeitrages die Kosten für die Versicherung zusätzlicher Leistungen nicht mehr rechtfertigt, so könnte das nicht im Interesse der Kantone sein. Denn wenn es nur noch Grundversicherte gäbe, bezahlten sie ohnehin die Beiträge an alle Grundversicherten, verlören aber die lukrativen Privatpatienten. Zudem werden in der von der Kommission vorgeschlagenen Lösung die Beiträge von Kantonen und Kassen neu mit Vollkostenrechnung berechnet, womit sich die Krankenkassen neu auch an den Investitionen der Kantone beteiligen müssen und sich damit die Lasten der Kantone in diesem Bereich verringern.

Schliesslich soll diese Regelung, aus einer übergeordneten Sicht betrachtet, auch dem Wettbewerb eine grössere Chance einräumen, was letztlich generell dazu beitragen soll, die Kosten besser in den Griff zu bekommen. Wenn wir heute dieses Problem nicht lösen - und im Grunde genommen richtet sich der Antrag Büttiker auch gegen die neue Spitalfinanzierung -, dann ist damit das Problem der Kantone nicht gelöst. Dann wird wahrscheinlich oder gar mit Sicherheit der Gerichtsweg beschritten, und aufgrund der Entscheide, die bis anhin gefallen sind, muss davon ausgegangen werden, dass die Kantone verpflichtet werden, den Grundbeitrag an alle versicherten Personen - auch an die zusatzversicherten Personen - auszurichten. Es gibt nun Stimmen, die sagen: Ja, das mag sein, aufgrund des geltenden Gesetzes müssen die Gerichte so entscheiden - ändern wir doch das Gesetz und schreiben in das Gesetz hinein, dass die zusatzversicherten Personen keinen Anspruch auf den Grundbeitrag mehr haben. Sollten wir das tun, sofern das überhaupt mit Bezug auf die Rechtsgleichheit standhält, würde das mit Sicherheit dazu führen, dass die Zahl der Zusatzversicherten drastisch abnähme und die Kantone im Grunde genommen vor dem gleichen Problem stünden.

Jetzt hat Kollege Stadler einen Antrag in Bezug auf Übergangsbestimmungen gestellt. Dieser Antrag lag der Kommission nicht vor, und ich kann nicht beurteilen, ob er schon ideal formuliert oder allenfalls noch verbesserungswürdig ist. Aber ich würde meinen, dass dieser Antrag einen Lösungsweg aufzeigen könnte, der den rechtlich korrekten Weg ermöglichen, aber eine gewisse Rücksichtnahme auf die Kantonsfinanzen beinhalten würde. Wenn ich richtig orientiert bin, dann gehen ja auch bereits Gespräche zwischen Krankenkassen und Kantonen in die Richtung einer solchen Übergangslösung, also im Grunde genommen in die Richtung, die Herr Stadler aufzeigt. Vielleicht kann der Präsident von Santésuisse dazu noch mehr Ausführungen machen.

Aber ich bin der Meinung, dass wir zum Grundsatz stehen müssen, dass aus den vorerwähnten Gründen alle den Grundbeitrag erhalten sollen. Ob wir eine Übergangslösung finden, die für die Kantone diesen Übergang verträglicher macht, ohne dass die Krankenkassen dann den Gerichtsweg beschreiten, müssen wir wahrscheinlich noch diskutieren.

In diesem Sinne bitte ich Sie, dem Antrag der Kommission zu folgen und die Rückweisungsanträge abzulehnen.

Brändli Christoffel · Ständerat · Graubünden · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Ich weiss nicht, ob jetzt mit der Äusserung von Frau Spoerry die Offenlegung meiner Interessenbindung bereits erfolgt ist. Ich bin also Präsident von Santésuisse.

Ich möchte doch noch einige Bemerkungen anbringen: Seit der Einführung des KVG sind die Ausgaben für Behandlung und Pflege in der obligatorischen Krankenversicherung um mehr als einen Viertel auf bald 16 Milliarden Franken gestiegen. Weit und breit ist keine Entspannung an der Kostenfront in Sicht. Ich möchte darauf hinweisen, dass wir in unserem Land pro Jahr rund 300 Arztpraxen mehr haben. Jede zusätzliche Praxis verursacht Kosten in der Grössenordnung von rund einer halben Million Franken. Man muss sich natürlich die Frage stellen, wie wir das Problem mit dem System des Vertragszwanges, wie wir das heute praktizieren, in den Griff bekommen wollen. Es sei daran erinnert, dass dann auch die 2300 Ärzte aus EU-Ländern, die bereits jetzt in unseren Spitälern tätig sind, in der Schweiz eine Praxis eröffnen dürfen. Ich möchte dies als Beispiel anführen und damit auch deutlich machen, dass wir dieses Problem nicht länger vor uns herschieben dürfen. Wir müssen es behandeln, der Gesetzgeber ist gefordert.

Deshalb bitte ich Sie, den Rückweisungsanträgen nicht zuzustimmen.

Im ambulanten Bereich geht es zum einen darum, den weiteren Anstieg der Zahl der Arztpraxen zu verhindern. Zum anderen sind die Anreize für kostengünstiges und qualitätsorientiertes Arbeiten zu verstärken. Dazu braucht es mehr Wettbewerb unter den Leistungserbringern. Das ist nur mit dem Wegfall des Vertragszwanges möglich. Es geht dabei nicht um einen schrankenlosen Wettbewerb, wie man das etwa den Ausführungen von Frau Berger hätte entnehmen können, vielmehr sind gesundheitspolitische und soziale Leitplanken gefragt. Dazu gehört, dass die Kantone die Versorgung sicherstellen, die Versicherer rasch und umfassend über die vertraglichen Leistungserbringer informieren und die Interessen der Patienten und Versicherten geschützt werden. Der Kommissionsentwurf trägt diesen Bedürfnissen Rechnung.

Weitere Rahmenbedingungen wie die Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der Behandlung werden im Hinblick auf die Wintersession noch präzisiert. Es ist ja so, dass die Kommission die Beratung dieses Teils des Artikels über den Kontrahierungszwang auf Intervention von Ärzteseite ausgesetzt hat. Man ist bereit, auf die Frage des Kontrahierungszwanges einzutreten, möchte aber noch Präzisierungen einbringen. Ich glaube, es ist ein gutes Signal, dass man am Schluss doch mit allen Partnern zusammen eine gute Lösung findet. Man kann natürlich, wenn wir jetzt vor diesen Gesprächen stehen, nicht hingehen und sagen, dass wir keine Aufhebung des Kontrahierungszwanges wollen, und diese Gespräche dann abbrechen. Also weisen Sie den Antrag Berger zurück, und geben Sie uns die Möglichkeit, die Arbeiten in der Kommission in diesem Sinne fortzusetzen.

Auch die Reform der Spitalfinanzierung ist sehr dringend. Die optimale Lösung - da teile ich die Meinungen und Ausführungen von Herrn Büttiker und Herrn Stähelin - wäre die monistische Finanzierung. Aber es ist so - wir haben das in der Kommission sehr eingehend diskutiert -, dass die Widerstände gegen eine direkte Einführung heute noch zu gross sind, ebenso die Probleme. Man muss dann auch über die Vertragsfreiheit in diesem Bereich diskutieren, man muss über die strukturellen Probleme diskutieren, und das lässt sich aufgrund der Meinung der Kommission nicht in einem Schritt tun. Herr Büttiker hat immerhin gesagt, ihm gehe es in erster Linie darum, ein Signal in Richtung Zweitrat zu setzen. Ich habe das so verstanden, dass wir jetzt seinen Rückweisungsantrag ablehnen müssen, weil es sonst eben kein Signal in Richtung Zweitrat ist. Er geht davon aus, dass unsere Vorlage dann in den Zweitrat kommt.

Der Antrag der Kommission bringt immerhin Ordnung und Übersicht in die kantonal unterschiedlichen Finanzierungssysteme und Beitragssätze. Er sorgt mit dem Übergang zur leistungsbezogenen Abgeltung dafür, dass die Spitalleistungen vermehrt nach wirtschaftlichen Grundsätzen erbracht werden. Er schafft gleich lange Spiesse für öffentliche und private Listenspitäler und gleiche Regeln für Versicherte mit und ohne Zusatzversicherung. Der neue Begriff "Basisservice" bringt zum Ausdruck, dass alle Versicherten die gleichen Grundleistungen zugute haben. Nur diese Grundleistungen werden von der öffentlichen Hand mitfinanziert. Es kann also keine Rede davon sein, dass künftig Privatbehandlungen subventioniert werden. Alles, was über die Basisleistungen hinausgeht, muss weiterhin vollständig aus der Zusatzversicherung bezahlt werden. Das entspricht übrigens genau der Auslegung des KVG durch das Eidgenössische Versicherungsgericht im Rahmen seines Entscheids vom Dezember 1997 zur ausserkantonalen Spitalfinanzierung.

Gestatten Sie mir noch eine Bemerkung zur Streichung des Begriffes "teilstationär". Wir verpflichten damit die Versicherer neu zur Mitfinanzierung der Investitionskosten. Der Bundesrat hatte diesen Begriff noch im Gesetz, und er hatte eine Kompensation vorgesehen. Mit der Streichung des Begriffes "teilstationär" fällt nun diese Entlastung weg. Ich muss darauf hinweisen, dass wir mit unserer Regelung eine Mehrbelastung der Prämienzahler im Spitalbereich haben werden. Bisher zahlten die Versicherer etwa 44 bis 45 Prozent, die Kantone 55 bis 56 Prozent, immer im Durchschnitt gerechnet. Wenn wir jetzt eine Lösung treffen, die die Kosten zu je 50 Prozent aufteilt, dann heisst das, dass zusätzlich 5 Prozent zulasten der Prämienzahler gehen. Es ist deshalb konsequent und richtig, dass die Kommission auch die Frage der Prämienverbilligung behandelt hat und das Prämienverbilligungssystem ausbauen möchte. Die Obergrenze für die Prämienbelastung der Haushalte ist, so meine ich, sozialpolitisch richtig und zum Ausgleich der Kostenverlagerung bei der Spitalfinanzierung nötig.

Man kann jetzt lange darüber diskutieren, ob die Kantone stärker oder weniger stark belastet werden, entscheidend sind die Kosten. Wir müssen die Frage beantworten: Was sollen die Prämienzahler bezahlen, und was sollen die öffentliche Hand bzw. der Steuerzahler leisten? Aus Sicht der Krankenversicherungen - ich wurde hier auf diese Frage angesprochen - ist der Ist-Zustand auch eine Lösung. Es bestehen ja einige Chancen, dass man diese Finanzierung jetzt auf dem Prozessweg durchsetzen könnte. Nun ist das aber nicht die Absicht der Krankenversicherungen - wir möchten miteinander vernünftige Kompromisse suchen. In der Tat finden Gespräche zwischen SDK und Versicherern statt, um zumindest jetzt, in der Übergangszeit, bis die Teilrevision des KVG in Kraft ist, eine Kompromisslösung zu finden, damit wir diesen Rechtsweg nicht weiter beschreiten - weil dies die ganze Diskussion natürlich auch belastet. Ich hoffe natürlich, dass wir hier zu Lösungen kommen. Weil die Gespräche durchaus in einer guten Atmosphäre geführt werden, nehme ich Artikel von einzelnen Regierungsräten also nicht so ernst. Ob man nach Inkrafttreten der Teilrevision des KVG nochmals einige Jahre dazugeben will - am Schluss haben wir dann Übergangszeiten von sechs, sieben Jahren -, das möchte ich im Moment offen lassen. Ich glaube, auch diese Frage müssen wir hier diskutieren. Ich möchte deshalb noch nicht sagen, die Lösung Stadler sei die optimale Lösung; ich habe aber gesagt, dass wir darüber zumindest diskutieren müssen.

Etwas Wichtiges möchte ich abschliessend noch sagen: Die vorliegende KVG-Revision ist ein Gesamtpaket, sie muss als Gesamtpaket behandelt und verabschiedet werden. Allfällige Kostenverlagerungen in einen Bereich müssen durch Entlastungen in anderen Bereichen ausgeglichen werden. Es kann deshalb nicht sein, dass wir jetzt einzelne Elemente aus der Vorlage herausbrechen, die irgendeiner Gruppierung passen. Wir müssen ein ausgewogenes Paket schnüren; ich möchte Sie einfach bitten, diesen Gedanken immer im Kopf zu behalten. Denn wenn wir dieses Paket aufschnüren, dann wird das Ganze natürlich sehr wacklig, und dann müssen Positionen neu überdacht werden.

Ich bitte Sie, auf die Vorlage einzutreten die Rückweisungsanträge abzulehnen und den Anträgen der Kommission zu folgen.

Jenny This · Ständerat · Glarus · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Wie wir wohl alle wissen, konnte das Ziel der Kostendämmung auch fünf Jahre nach der Einführung des neuen KVG nicht erreicht werden. Die Kosten des Gesundheitswesens sind zu einem der grössten Probleme der Bevölkerung geworden. Aber offenbar will niemand einschneidend zur Lösung dieses Problems beitragen. Letztlich wollen alle bestens versichert sein. Zugleich darf diese Leistung nichts kosten, vor allem kein Geld aus der eigenen Tasche. Solange niemand zur Kenntnis nehmen muss oder will, was seine Behandlung respektive seine Wünsche kosten, wird leider auch niemand etwas zur Kostendämmung beitragen wollen. Es sind schlicht zu wenig Anreize für kostengünstiges Verhalten vorhanden, also ist auch niemand bereit, etwas dafür zu tun.

Die Ärzte können zudem bei drohendem Patientenmangel von ihren Kunden zusätzliche Visiten verlangen, so lange und so oft sie wollen. Sie können ihre Arbeit und die Dauer ihrer Arbeit selbst bestimmen. Die meisten Patienten nehmen diese Dienstleistungen natürlich gerne entgegen, ohne sich aber über die Kostenfolgen bewusst zu sein. Also ist auch in diesen Bereichen niemand bestrebt, etwas dagegen zu tun.

In dieser Hinsicht ist nach meiner Ansicht die Aufhebung des Kontrahierungszwangs ein Schritt in die richtige Richtung, wie Kollege Brändli das auch ausgeführt hat. Diese Massnahme ist übrigens auch im Hinblick auf den möglichen Zustrom von Ärzten aus dem EU-Raum nicht zu vernachlässigen. Den Krankenkassen muss endlich freigestellt werden, mit wem sie einen Vertrag abschliessen wollen. Die Kantone sollen aber den Krankenkassen im Interesse der Versorgungssicherheit vorschreiben können, mit wie vielen Leistungserbringern sie kooperieren müssen. Sofern die Kassen nicht die Möglichkeit haben, selbst zu sagen, mit wem sie Verträge abschliessen wollen, werden wir die Kostenspirale nicht aufhalten können. Ich weiss auch nicht, weshalb man sich so dagegen sträubt. Aber offenbar glaubt man, die freie Arztwahl erhöhe die Sicherheit. Das stimmt natürlich nicht. Zudem sind offenbar bis heute die Modelle mit beschränkter Arztwahl praktisch gleich teuer wie die reine Grundversicherung.

Ebenfalls stossend ist, dass die Medikamentenpreise nach wie vor derart hoch sind. Zusätzlich werden in der Schweiz nachweisbar viel weniger Generika abgegeben als in anderen Ländern. Hier ist offenbar die Pharmaindustrie allzu stark mit den Ärzten liiert. Dass alle Medikamentenpackungen viel zu gross sind, ist ein weiteres trübes Kapitel. Keine Familie, die nicht Medikamente per Kilo zu entsorgen hätte.

Das alles wissen wir seit Jahren, aber es wird nur zaghaft, wenn überhaupt, etwas dagegen unternommen. Und weil auch Politiker und Politikerinnen nicht bereit sind, einschneidende Massnahmen anzuordnen, Massnahmen, die vielleicht gewöhnungsbedürftig sind und am Anfang schmerzen, wird sich leider auch in Zukunft nichts, aber auch gar nichts ändern: Wir jammern weiter, die Kosten steigen ebenfalls munter weiter.

Warum nicht auch im Gesundheitswesen vermehrt auf die Eigenverantwortung setzen und z. B. mit Bonus-Malus-Systemen, Karenztagen und höheren Selbstbehalten Anreize schaffen? Wieso nicht? Ich weiss, das wäre politisch sehr schwierig durchzuführen.

Wir sollten auch endlich mit 26 kantonalen Gesundheitssystemen aufhören. Aber solange es für die Politiker politischem Selbstmord gleichkommt, wenn sie ein Spital schliessen wollen, wird auch da nichts geändert. Ich halte den Föderalismus sehr hoch; aber der Bundesrat sollte bestimmen können, welche Spitäler letztlich geschlossen werden müssen. Sonst werden wir in diesem Bereich nie, aber auch gar nie Ordnung kriegen.

Mit der vorliegenden Teilrevision haben wir die Chance, einige mutige Schritte zu tun und Akzente zu setzen. Ob wir die Chance nutzen, das werden hoffentlich nicht die nächsten Stunden, das wird die nächste Zeit zeigen.

Ich möchte Sie bitten, auf die Vorlage einzutreten und sie nicht zurückzuweisen, auch wenn ich für die Anliegen von Kollege Büttiker sehr, sehr grosses Verständnis habe.

Studer Jean · Ständerat · Neuenburg · Sozialdemokratische Fraktion

Je vais essayer de ne pas trop répéter ce qui a déjà été dit avec justesse par les précédents préopinants. Je voudrais simplement vous faire part d'abord de quelques considérations générales d'un membre de la sous-commission et de la commission qui a dû se saisir de ce dossier. La première réflexion qu'on a, après quelques heures passées sur cette question, c'est qu'il faut être modeste. Il faut être modeste face aux idées reçues et face aux certitudes.

C'est d'abord l'histoire qui nous apprend à être modestes, parce que cela fait maintenant plus de cent ans qu'on demande à la Confédération d'édicter une loi sur l'assurance-maladie obligatoire. Il a fallu attendre plus de cent ans pour qu'une telle loi existe. Et j'ai regardé l'histoire de ces propositions. Il y a eu de multiples propositions. Il y a eu de multiples commissions d'experts. Par exemple, dans les années vingt à quarante, il y a eu trois commissions d'experts qui se sont réunies et, dans les années quatre-vingt, il y a eu encore d'autres commissions d'experts. Il y a eu de multiples initiatives et il y a eu des référendums qui conduisaient, souvent malheureusement, à des résultats négatifs, jusqu'à ce qu'on instaure la LAMal, à fin 1994. Alors, quand on voit toutes ces grandes réflexions qui ont été menées pendant une centaine d'années, effectivement, on se rend compte d'abord que le sujet est un sujet permanent de la politique fédérale et qu'il est difficile de croire que c'est maintenant nous qui aurions la science infuse pour résoudre les difficultés de la santé publique et d'une assurance-maladie obligatoire.

Ce qui rend modeste aussi, ce sont les difficultés internationales. Il y a quelques jours, je lisais que la ministre allemande de la santé avait réuni une table ronde parce qu'elle était confrontée dans son pays à des augmentations gigantesques des coûts de la santé. Lundi soir, j'étais chez moi et j'entendais tard le soir M. Kouchner, ministre français, se faire violemment apostropher par des journalistes qui s'inquiétaient de l'augmentation des coûts de la santé. Ainsi, on se rend compte que dans un pays fédéral comme l'Allemagne, comme le nôtre, ou dans un pays centralisé comme la France finalement les problèmes sont les mêmes; les coûts de la santé augmentent et les facteurs des coûts de la santé sont d'ailleurs, de manière assez étonnante, exactement les mêmes. Je prenais l'exemple de M. Kouchner qui, effectivement, se plaignait aussi d'une augmentation de l'ordre de 10 pour cent du prix des médicaments.

La modestie politique qu'on doit avoir ne signifie pas pour autant qu'on doive abandonner notre fonction d'arbitre. Et je crois qu'un tel abandon serait d'autant plus problématique dans un tel dossier. Les intérêts sont nombreux, les intérêts sont très forts et très opposés et l'affrontement de ces intérêts est d'autant plus difficile qu'on invoque toujours l'intérêt du patient ou de l'assuré, alors qu'en réalité ce sont bien des considérations très sectorielles qui sont défendues. Face à l'affrontement de ces intérêts, j'ai eu l'habitude de dire pendant les débats de la sous-commission que plus j'avançais dans ce dossier, plus j'avais le sentiment que le système entier correspondait à une grande machine de Tinguely qui tourne dans tous les sens, avec des éléments qui sont totalement autonomes: on a l'impression que, si on arrête un élément, si on l'empêche de tourner, il y en a un autre qui va commencer à tourner. Et si le mouvement est assez harmonieux, il est difficile de comprendre comment ça se passe.

S'agissant maintenant des différents points qui sont proposés et, plus précisément, d'abord de la question du financement hospitalier: comme tout le monde, j'ai également été interpellé par les autorités de mon canton au sujet de cette question. J'ai lu aussi les récents articles qui ont été écrits par tel ou tel conseiller ou conseillère d'Etat. S'agissant du financement hospitalier, on peut imaginer, comme le faisait tout à l'heure M. Jenny, que le système pourrait être différent et que la Confédération pourrait avoir de nouvelles compétences, mais telle n'est pas aujourd'hui la réalité constitutionnelle. En matière de couverture sanitaire, ce sont les cantons qui ont les principales compétences. Et force est de constater, malgré les quelques divergences sur l'appréciation des chiffres, que ces dernières années les cantons qui nous interpellent se sont désengagés du financement des hôpitaux, et ce désengagement du financement public explique, pour une part, l'augmentation des primes. Si le système de la santé publique est assez compliqué, il y a une chose qui est simple à comprendre, c'est que l'argent de la santé ne tombe pas du ciel. Il vient soit des assurés, soit des contribuables. Ce sont les deux sources possibles, mais l'assuré est aussi contribuable. En fait, tout le problème que l'on rencontre dans notre pays et dans des pays voisins est de dégager le bon équilibre entre ces sources de financement, un équilibre équitable, un équilibre social.

Le désengagement des cantons est d'autant plus regrettable que, parallèlement, tous les cantons ne manifestaient pas un empressement forcené à établir des planifications hospitalières. Parmi les cantons qui se sont plaints figurent certains qui, finalement, ont été plutôt à la traîne, voire même qui n'ont rien fait dans le cadre de la planification hospitalière. Ma conception du fédéralisme et du respect des compétences constitutionnelles m'amène à la conclusion que les cantons doivent garder en principe leurs compétences et que c'est plutôt cette voie principale-là qui doit être privilégiée, mais que des compétences impliquent aussi des responsabilités. Il est un peu difficile d'écouter certains cantons se plaindre qu'on va les charger de coûts supplémentaires en matière d'assurance-maladie, alors que ces mêmes cantons n'ont pas fait les tâches qu'on était en droit d'attendre d'eux pour réduire les coûts de la santé publique.

Ensuite, il y a des arguments qui sont liés, finalement, aux considérations du Tribunal fédéral. C'est vrai que, sur le plan de l'égalité de traitement, on doit constater que tout assuré complémentaire est d'abord un assuré obligatoire et qu'on ne comprendrait pas pourquoi celui qui serait un assuré complémentaire recevrait de la part de son canton moins que l'assuré obligatoire ou même ne recevrait rien. On ne comprendrait pas, parce que si je suis dans une section semi-privée et que j'induis des coûts de base identiques à ceux que j'avais dans une ancienne division commune, je ne recevrai pas cette participation cantonale.

Je voudrais aussi vous rendre attentifs au fait que la commission a été soucieuse de ne pas permettre le bénéfice de cette prestation de base, de ce "Sockelbeitrag", à n'importe quel hôpital. Elle a quand même fixé des cautèles. La première cautèle, c'est qu'on rappelle aux cantons leur obligation de planification, qu'on leur rappelle leur obligation d'établir une liste des hôpitaux qui correspondent à la planification; puis, dans ces hôpitaux qui sont sur la liste, on doit établir encore un mandat de prestation. Donc, contrairement à ce qu'on a pu lire sous la plume de n'importe quel directeur de la santé publique cantonale, ce n'est pas vrai que tous les hôpitaux, quel que soit leur statut, bénéficieront de la prestation de base. Seuls en bénéficieront ceux qui auront été inclus dans la planification, qui seront mis sur la liste et qui recevront un mandat de prestation. Si dans un canton tous les hôpitaux reçoivent la prestation de base, c'est que le canton n'a pas fait son travail et qu'il n'a pas établi sa planification, qu'il n'a pas correctement fait sa liste et qu'il n'a pas établi un mandat de prestation.

Je vous rappelle quand même, ce qui pourrait aussi parfois susciter quelques critiques, que ce sont les gouvernements cantonaux qui font tout cela et ce sont eux, en principe, qui gèrent les hôpitaux publics. Sous cet angle-là, le système proposé me paraît conforme aux exigence du fédéralisme et à l'équilibre qu'il doit y avoir entre les différents assurés.

S'agissant de l'obligation de contracter, face à la gestion d'intérêts divers qu'il y a dans tout système de santé, celui-là est, pour moi, le plus difficile. Il est le plus difficile parce que, refaisant un peu l'histoire de la LAMal, j'ai aussi vu les assurances qu'on donnait en 1994 sur le fait que la nouvelle loi garantissait le libre choix du fournisseur de prestations. On avait particulièrement insisté sur ce point, dans le cadre du petit message adressé à l'électeur.

Mais je constate aussi que cette question revient tout le temps sur le tapis. Lorsqu'une question revient tout le temps sur le tapis, à un moment donné, il faut en débattre. Il y avait déjà une motion 00.3003 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national qui demandait qu'on le fasse. Le Conseil fédéral s'est exprimé à ce sujet. Eh bien, maintenant, je crois que c'est au Parlement d'aborder aussi la question. La commission le fait en montrant bien aussi la sensibilité qu'elle a eue face aux différentes critiques soulevées face à la levée de cette obligation de contracter. Pour tenir compte de ces critiques, elle a fixé quatre cautèles:

1. La première cautèle, c'est celle de l'économicité, sur laquelle on aura à revenir.

2. La deuxième, c'est celle de la nouvelle compétence qu'on reconnaît encore aux cantons d'établir les besoins en milieu ambulatoire. Les cantons doivent tenir compte non seulement des besoins spécifiques à chaque particularité de la profession médicale ou des fournisseurs de prestations, mais aussi de leur répartition géographique. On demande donc aux cantons une sorte de planification du secteur ambulatoire, et les médecins et les fournisseurs de prestations qui seront intégrés dans cette planification se verront garantir le droit de contracter avec les assurances-maladie.

3. La commission fixe encore une autre limite: elle est d'avis qu'il y a certaines situations individuelles dans lesquelles il ne serait pas heureux de pouvoir soudain supprimer la relation entre le patient et le fournisseur de prestations, parce que ce dernier ne bénéficierait plus de la couverture d'assurance. Il y a là une exception qui est prévue par la commission.

4. Il y a les droits de recours qui sont prévus pour les assureurs, mais aussi pour les fournisseurs de prestations, afin de préserver la concurrence à l'intérieur. Il a été dit précédemment qu'on pouvait exiger des conventions de monopole. C'est justement pour éviter ces conventions de monopole que la commission vous propose d'instaurer des droits de recours d'un fournisseur de prestations exclu ou d'un assureur-maladie qui serait exclu.

A titre personnel, je ne suis pas certain qu'il ne faille pas encore conduire d'autres développements sur cette réflexion. Lors des discussions que j'ai eues autour de moi ces derniers jours, j'ai ressenti que les gens pouvaient comprendre qu'on ne devait pas forcément reconnaître aux patients la liberté d'aller consulter six cardiologues différents ou sept dermatologues différents. Par contre, il est vrai qu'il y a un fort attachement au médecin généraliste. Mme Langenberger nous a cité les proportions. Il y a là peut-être encore une réflexion à mener.

Les 8 pour cent ne correspondent pas à une nouveauté, mais simplement à la formalisation des garanties qui avaient été données aux citoyens et aux citoyennes pour qu'ils acceptent la LAMal. En 1994, on avait déjà écrit qu'en général les primes ne dépasseraient pas 8 pour cent du revenu d'un ménage. Mais on constate aujourd'hui qu'il faut faire le pas d'inscrire cet objectif dans la loi.

En conclusion, je vous invite à suivre les propositions de la commission en rappelant que, dans un pays où le niveau de vie est élevé, il est inévitable que le coût de la santé soit élevé; il y a une certaine corrélation. A mes yeux, le projet présenté a surtout le mérite de mieux équilibrer les deux sources de financement entre les assurés et les contribuables. C'est ce qui m'amène à le soutenir.

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Je maintiens ma proposition de renvoi à la commission, parce que j'estime que ce projet n'est pas encore mûr.

Plusieurs des intervenants ont dit qu'il manque des critères d'appréciation concernant le fait de supprimer le contrat de prestations avec les prestataires de soins. Aujourd'hui, je ne peux pas encore donner mon feu vert à un projet qui a de telles incidences au niveau de la santé, lorsqu'on ne connaît que l'objectif et pas les modalités par lesquelles on doit arriver à cet objectif. Ce n'est pas possible. Nous avons des responsabilités et nous devons les assumer.

Les assureurs-maladie nous disent alors: "Donnez-nous quelques pistes." J'ai préparé quelques amendements si le renvoi à la commission ne passe pas et nous allons en discuter. Je suis d'accord que le canton pourrait maintenir la clause du besoin. Je pense qu'on pourrait aussi demander aux caisses-maladie de définir les primes sur des coûts réels et non pas sur des projections. J'ai demandé à Santésuisse et à l'Office fédéral des assurances sociales s'il n'était pas possible à l'avenir de prendre l'année civile pour les assurances à partir du 1er juin plutôt qu'à partir du 1er janvier. On aurait ainsi la possibilité de recevoir toutes les factures et, sur la base des factures réelles, de calculer le prix des primes des caisses-maladie. Et pourquoi ne pourrait-on pas envisager une caisse-maladie unique, type SUVA, pour l'assurance sociale obligatoire, avec un catalogue de prestations et une prime identiques pour tous sur toute la Suisse? C'est la seule manière de maîtriser les coûts des primes des caisses-maladie.

Et la concurrence alors? On pourrait la mettre avec les assurances complémentaires, ce qui permettrait enfin de les rendre accessibles à chacun.

On pourrait envisager des primes qui pourraient être liées à des tranches salariales, des franchises qui sont basses pour les petits revenus et des franchises qui sont plus hautes pour des revenus moyens ou hauts.

On pourrait redonner leurs lettres de noblesse aux médecins de famille.

On peut étudier le numerus clausus au niveau des études de médecine. Je l'avais déjà demandé une fois au Conseil fédéral. Il s'y est déclaré opposé.

On pourrait permettre aux cantons les clauses du besoin quant au niveau des prestataires de soins aussi bien pour les prestataires de soins que pour les équipements lourds. Dans mon canton, nous avons introduit la clause du besoin pour les équipements lourds. Il existe une clause du besoin dans le projet qui nous est présenté. Je le soutiendrai.

On peut envisager des planifications régionales, c'est-à-dire des planifications multicantonales pour les hôpitaux de soins aigus et des planifications au niveau du pays pour l'hospitalisation de pointe. Cela me paraît absolument évident. On pourrait établir des budgets globaux, si l'on veut rester plus libéral. On peut instaurer le statut de médecin hospitalier pour éviter un transfert vers le cabinet privé. On sait qu'à peu près 2500 médecins travaillent dans les hôpitaux. Grâce à eux, cela marche. Pour éviter un transfert vers le cabinet privé, on peut en tout cas instaurer ce statut de médecin hospitalier. Et on pourrait revoir le taux des réserves.

Voilà quelques pistes qui permettent de maîtriser l'évolution des coûts. Chacun parmi nous sait qu'on peut simplement instaurer une maîtrise des coûts, mais que les coûts continueront d'augmenter. Il faut le savoir.

Briner Peter · Ständerat · Schaffhausen · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich nenne Ihnen zuerst meine Interessenbindung: Durch meine frühere, langjährige Verantwortung für die Schaffhauser Kantonsfinanzen bin ich erstens sensibilisiert für die für die Kantone kaum beeinflussbaren Lastenverschiebungen zu ihren Ungunsten, und zweitens bin ich Verwaltungsratspräsident der Klinik Belair AG in Schaffhausen. Ich werde mich aufgrund des Gesagten auf diese zwei Interessenlagen konzentrieren, die sich meiner Meinung nach keineswegs ausschliessen, sondern in gewisser Weise gelegentlich fast bedingen. Ich sage Ihnen, warum das so ist:

Vor der Abstimmung über das KVG wurden grosse Erwartungen geschürt und Versprechungen gemacht, die zu einem grösseren Teil nicht eingehalten worden sind. Das Obligatorium in der Grundversorgung in Verbindung mit mehr Solidarität zwischen Männern und Frauen und Alt und Jung ist eines der wenigen, aber wichtigen realisierten Ziele. Schon bei der besseren Transparenz im Finanzierungsbereich, dem vermehrten Wettbewerb und der Dämpfung der Gesundheitskosten hapert es jedoch ganz bedenklich. Es ist deshalb richtig und wichtig, dass Nachbesserungen gemacht und, mit einem mutigen Schritt nach vorn, klare Akzente gesetzt werden. Dabei ist allerdings auch die Meinung der Bevölkerung mit zu berücksichtigen. Es ist ja interessant, dass sich die Bevölkerung trotz anhaltendem Kostenanstieg im Gesundheitswesen für die Weiterführung unseres qualitativ guten Gesundheitssystems ausspricht. Neueste Umfragen, welche selbst im Schatten der Ankündigungen von markanten Prämienerhöhungen gemacht worden sind, zeigen, dass eine Mehrheit im Prinzip die freie Arztwahl, die freie Spitalwahl und den uneingeschränkten Zugang zum medizinischen Fortschritt will, um nur wenige Punkte herauszugreifen.

Gegenwärtig konzentrieren wir uns auf das Thema Spitalfinanzierung, wo von der Kommission erste Schritte in Richtung eines monistischen Finanzierungssystems vorgeschlagen werden, also mehr Wettbewerb unter den Leistungserbringern angestrebt wird - eine begrüssenswerte Zielsetzung, die vorbehaltlos unterstützt werden kann. Ich bin froh, dass sich die Kommission nicht mit den wenigen Korrekturen, die der bundesrätliche Entwurf beinhaltet, zufrieden gibt, sondern innerhalb von fünf Jahren eine Gesetzesrevision zur definitiven Einführung des monistischen Systems verlangt.

Aber wie immer steckt der Teufel im Detail. Die KVG-Revision bringt eine weitere Finanzierungsverschiebung zulasten der Kantone, die diese, mindestens im vorgesehenen Ausmass und in einem Schritt, nicht werden verkraften können. Die Verknüpfung des neu auch allen Zusatzversicherten zustehenden Staatsanteils an der Grundversicherung mit der Spitalplanung könnte aber auch zu einer Benachteiligung nichtstaatlicher Krankenhäuser führen - dann nämlich, wenn die Kantone die privaten Leistungsanbieter von der Planung ausschliessen würden. Diese Bedenken sind relativ gross, könnten die Kantone doch auf diese Weise nicht nur einen Konkurrenten loswerden, sondern gleichzeitig auch noch den Sockelbeitrag, der jenen Patienten gehört, einsparen.

Die Versicherungen würden wohl ohne zu zögern zwei verschiedene Zusatzversicherungen schaffen. Das kann man da und dort hören. Die wesentlich günstigere Variante würde den Patienten erlauben, die geplanten Leistungen zu beanspruchen. Mit einer sehr teuren Luxuszusatzversicherung ständen dann alle, auch die nicht in der Spitalliste aufgeführten Leistungen zur Verfügung. Dass die Privatspitäler allein mit den Patienten im Luxusversicherungsbereich nicht überleben können, liegt auf der Hand; damit wäre der Wettbewerb gefährdet. Ein grosser Teil der Bevölkerung will keine solchen Einschränkungen.

Auch für die Kantone könnte das Ausschalten der privaten Medizin kontraproduktiv sein, denn unter Umständen würde sich damit die Zahl der Zusatzversicherten nicht wie erwünscht vergrössern. Die fehlende Konkurrenz könnte sich zudem auch im Kostenbereich negativ auf die öffentlichen Spitäler auswirken, denn diese müssten grössere Kapazitäten zur Verfügung stellen, um den umgelenkten Patientenstrom überhaupt aufnehmen zu können. Schon heute haben wir aber in vielen Spitälern mit einer - ich sage mal - versteckten Rationierung über Wartelisten zu kämpfen. Weiter würden mit einem staatlichen Monopol auch sämtliche Möglichkeiten eines Leistungsvergleichs wegfallen. Es braucht keine hellseherischen Fähigkeiten, um zu erkennen, dass damit ein Kostenschub in den öffentlichen Spitälern ausgelöst würde.

Es ist deshalb unsere Aufgabe, dafür zu sorgen, dass die Konkurrenz im Bereich der Zusatzversicherung auch weiterhin spielt. Die bisher liberale und vom Bundesrat gestützte Praxis muss unter allen Umständen beibehalten werden. Im Klartext heisst das, dass der Staatsanteil an der Grundversicherung, der allen Zusatzversicherten zusteht, auch allen Patienten auszurichten ist, unabhängig davon, welches Spital diese aufsuchen. Wenn wir den Zusatzversicherten auch in Zukunft die freie Spitalwahl sichern wollen, muss unter allen Umständen dafür gesorgt werden, dass auch die privaten Leistungserbringer, wie heute schon, summarisch auf den kantonalen Spitallisten aufgeführt werden. Damit stellen wir sicher, dass alle oder doch die meisten der heute in die Planung einbezogenen Spitäler zum Zeitpunkt der Einführung des monistischen Wettbewerbssystems auch wirklich noch vorhanden sind.

Ich fasse zusammen:

1. Die Wettbewerbsmechanismen oder -anreize, der Wettbewerb zwischen öffentlichen und privaten Spitälern, müssen im Spannungsfeld der Planung erhalten und gewährleistet bleiben.

2. Der Systemwechsel in der Spitalfinanzierung muss für die Kantone verkraftbar gemacht werden. Der Antrag Stadler ist deshalb zu unterstützen.

Ich bin für Eintreten. Betreffend die Rückweisung, wie sie auch beantragt wird, wäre zu beachten, dass bis zum Inkrafttreten einer neuen Lösung die Kantone die Verlierer wären und in der Zwischenzeit kein einziges Problem gelöst würde.

Fünfschilling Hans · Ständerat · Basel-Landschaft · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich möchte mich zuerst an Kollege Studer wenden, der sich in seinem Votum nicht sehr positiv über die Kantone geäussert hat.

Ich glaube, dass die Rolle der Kantone im Gesundheitswesen schon etwas besser aussieht. Die Kantone haben ihre Hausaufgaben gemacht. Sie sind daran, über die Spitalplanung die Kapazität an Akutbetten herabzusetzen. Die Kantone zahlen auch klaglos das Defizit, das entsteht, wenn vom Bundesrat mit juristischen Argumenten Spitaltarife gesenkt werden. Die Kantone zahlen vor allem sehr viel mehr als früher, weil sie über die Prämienverbilligung Beiträge leisten. Ich sage das als ehemaliger Finanzdirektor, der miterlebt hat, wie die Gesundheitsbeiträge der Kantone laufend gestiegen sind.

Jetzt aber zu den Rückweisungsanträgen: Im Januar 1998 hat sich die Konferenz der Kantonsregierungen, in der ich damals den Kanton Basel-Landschaft vertreten habe, schon mit Artikel 41 des KVG beschäftigt. Warum? Weil - wie Frau Kommissionspräsidentin Beerli schon erwähnt hat - das Versicherungsgericht entschieden hat, dass die Subventionspflicht der Kantone für Zusatzversicherte bei ausserkantonalen Institutionen besteht. Die Kantone waren sich damals auch schon bewusst, dass Kosten von rund einer Milliarde Franken auf sie zukommen würden, wenn dies auf innerkantonale Institutionen ausgedehnt würde.

Das eigentliche Thema an dieser Sitzung der Konferenz der Kantonsregierungen war aber die Sanierung der Bundesfinanzen. Es ging darum, dass vom Bund her die Idee an die Kantone herangetragen wurde, sich mit Beiträgen von 500 Millionen Franken an dieser Sanierung zu beteiligen. Die Kantone waren damals gerade in der Situation, dass sich der Durchschnitt etwa aus den roten Zahlen in die schwarzen Zahlen bewegte. Deshalb war die Situation - einerseits dem Bund 500 Millionen Franken geben und anderseits die Idee dieser zusätzlichen Milliarde für die Finanzierung der Zusatzversicherten - für die Kantone sehr schwierig. Trotzdem entschied man aber an dieser Sitzung, Bereitschaft zu zeigen, sich an der Sanierung der Bundesfinanzen zu beteiligen, und man bestimmte eine Delegation für den "runden Tisch". Diese Delegation war mandatiert, Zustimmung für einen Beitrag von 500 Millionen Franken zu signalisieren.

Allerdings wurden dieser Delegation auch Bedingungen mitgegeben. Ich möchte diese Bedingungen nochmals kurz vorlesen: "Die wichtigsten Rahmenbedingungen für die Konsensgespräche aus der Sicht der Kantone .... Für die Kantone besteht ein Junktim zur Revision des KVG .... Mittels dringlichem Bundesbeschluss ist in Artikel 41 KVG zu präzisieren, dass die kantonale Subventionspflicht auf die stationäre Behandlung in der allgemeinen Abteilung beschränkt ist." (BBl 1999 129) Sie sehen also, man war sich damals bewusst, dass man einen Bundesbeschluss braucht, damit sich die Gerichtssituation nicht zuungunsten der Kantone auswirkt. Der Bundesrat kennt diese Rahmenbedingung. Wie Sie sehen, habe ich sie aus der Botschaft vom 28. September 1998 zum Stabilisierungsprogramm 1998 vorgelesen. In der Botschaft vom 18. September 2000 betreffend die Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung ist kein Hinweis mehr auf diese Situation enthalten. Ich stelle jetzt fest: Die 500 Millionen Franken, die die Konferenz der Kantonsregierungen damals zu liefern bereit war, sind in der Zwischenzeit vom Bund konsumiert. Die Milliarde, vor der die Konferenz damals Furcht hatte, kommt jetzt auf die Kantone zu.

Wenn ich meinen Entscheid von damals und mich selber ernst nehmen will, dann bleibt mir nur eine kleine Protestaktion übrig, indem ich dem Rückweisungsantrag Büttiker zustimme.

Lauri Hans · Ständerat · Bern · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Angesichts des Umfangs unserer Debatte beschränke ich mich auf einen einzigen Aspekt. Ich werde für Eintreten votieren, möchte hier allerdings betonen, dass mich die zur Verfügung stehenden Entscheidunterlagen bezüglich der finanziellen Konsequenzen nicht befriedigen - insofern bin ich mit Kollege Büttiker einverstanden. Dies stört umso mehr, als die Revision grosse finanzielle Auswirkungen auf den Bund und die Versicherer und insbesondere die Kantone haben wird - wobei wir alle wissen, dass für diese die Konsequenzen stark unterschiedlich ausfallen werden.

Die Kommission hat substanzielle Veränderungen gegenüber der Fassung des Bundesrates vorgenommen, insbesondere hat sie in Artikel 65 ein Sozialziel mit je nachdem beträchtlichen finanziellen Auswirkungen eingefügt. Dazu kommt, dass sich seit den Berechnungen der Verwaltung für die Darstellung der finanziellen Auswirkungen in der bundesrätlichen Botschaft wohl wichtige Parameter geändert - konkret: sich verschlechtert - haben. Wir müssen heute davon ausgehen, dass wegen der vorliegenden Revision etliche, eventuell viele Kantone ihre direkten Steuern werden erhöhen müssen. Bei dieser Ausgangslage und angesichts unserer Verantwortung als umsichtiger Gesetzgeber auch - oder besser: gerade auch - gegenüber den vollziehenden Kantonen hätte ich eigentlich erwartet, dass uns rechtzeitig ein genügend detaillierter, vollständiger und nachvollziehbarer Bericht über die finanziellen Konsequenzen vorgelegt wird. Wir müssten doch heute genügend klar wissen, welches im Einzelnen die Auswirkungen auf die untere staatliche Ebene, auf die Kantone, sind, um auf unserer Ebene dann generell entscheiden zu können. Es gibt einen bewährten Führungsgrundsatz, dass man sich eine, zwei Stufen tiefer mit den Konsequenzen auseinander setzen und erst dann auf der oberen Stufe stufengerecht entscheiden soll - das ist aus meiner Sicht unverzichtbar.

In der weiteren Diskussion wird vielleicht eingewendet, die Forderung gehe zu weit, der Arbeitsaufwand für die Verwaltung sei zu gross, die Kantone seien selbst in der Lage gewesen, im Vorfeld unserer heutigen Debatte in finanzieller Hinsicht Übersicht zu gewinnen. Diese Auffassung würde ich nicht teilen - genügend aussagekräftige Unterlagen auf einheitlicher Grundlage können in dieser komplexen Materie nur unter Führung der Bundesverwaltung erstellt werden. Dem allfälligen Einwand des zu grossen Aufwands trete ich mit dem Hinweis entgegen, dass Unterlagen mit der von mir geforderter Aussagekraft bei anderen Projekten, beispielsweise beim neuen Finanzausgleich, in enger Zusammenarbeit zwischen Bund und den Fachdirektorenkonferenzen mit durchaus vertretbarem Aufwand erstellt worden sind.

Ein Weiteres kommt hinzu: Nur wenn wir die heutige Grundlage für unsere Entscheide genügend präzis und schriftlich dokumentiert erfassen, werden wir in einigen Jahren über die Qualität unserer Gesetzgebungsarbeit entscheiden können. Dass wir eine derartige Gesetzesevaluation in verhältnismässig kurzer Zeit werden machen müssen, scheint mir selbstverständlich.

Zusammengefasst bitte ich die Kommission und den Bundesrat also, im Nachgang zur heutigen Beratung einen Bericht im erwähnten Detaillierungsgrad auszuarbeiten und uns rechtzeitig, vor der Wintersession, zuzustellen. Dies wird es uns ermöglichen, dannzumal - sofern nötig - auf gewisse heute zu treffende Entscheide zurückzukommen. Ich denke hier insbesondere an Artikel 65 über das Sozialziel, mit all den Einzelheiten, die dort erwähnt sind.

Für meinen Eintretensentscheid ist von Bedeutung, dass ich nicht glaube, dass sich die Kantone unter dem geltenden KVG während weiterer Zeit von der Übernahme des Grundversicherungsanteils auch in den Bereichen der halbprivaten und privaten Versicherung werden fernhalten können. Hier teile ich die Auffassung von Kollege Stähelin. Diese Mehrbelastung wird also auf jeden Fall auf die Kantone zukommen. Die Revision erlaubt nun aber - insbesondere, wenn der Antrag Stadler erheblich erklärt werden wird, was ich hoffe -, einen planbaren, abgefederten Übergang vom heutigen Zustand in den neuen herbeizuführen. Schliesslich bin ich als Praktiker - auch im Gesundheitsbereich - der festen Überzeugung, dass ein Übergang vom heutigen Zustand zu einem monistischen System in einem Schritt und in kurzer Zeit nicht zu schaffen wäre.

David Eugen · Ständerat · St. Gallen · Christlichdemokratische Fraktion

Ich möchte vorausschicken, dass ich - wie Sie wahrscheinlich alle wissen - auch im Krankenversicherungsbereich tätig bin.

Wenn wir die heutige Situation betrachten, dann ist - das hat Herr Studer Jean gut dargelegt - das Wachstum der Kosten im Gesundheitswesen sicher nicht nur in der Schweiz, sondern international ein Phänomen, das uns alle beschäftigt und das für die gesamte Volkswirtschaft von erheblicher Bedeutung ist. Die Vorlage, die wir vor uns haben, geht auf dieses Problem ein, und die Kommission - das ist ihr Verdienst, ich möchte auch dafür danken - nimmt dieses Problem ernst. Man kann sich fragen, warum sich die Politik mit diesem Problem auseinander setzen muss. Sie muss es einfach deswegen, weil das Gesundheitswesen auch in unserem Lande noch in grösstem Umfange politisch und nicht privatwirtschaftlich gesteuert ist. In den Diskussionen mit der Bevölkerung, die Sie sicher auch führen, wird immer die Frage gestellt, warum eigentlich die Prämien so stark steigen.

Ich möchte vier Gründe nennen, die für diese Entwicklung wesentlich sind:

1. Die Prämien widerspiegeln die Kosten. Die Kosten steigen einmal deswegen - ich würde sagen: vielleicht sogar primär deswegen -, weil die Leistungsfähigkeit und die Qualität der medizinischen Wissenschaft in den letzten Jahren, im letzten Jahrzehnt insbesondere, rasant zugenommen haben. Das gilt für die Therapie, das gilt für die Diagnose, das gilt insbesondere für die Medikamente. Es wurde sehr viel Neues auf den Markt gebracht, und sehr viel Neues wird heute angewendet. Es wurde also Mehrwert geschaffen; Mehrwert für Patienten, für alle, die krank sind, was ihnen allen - uns allen - mehr Lebensqualität gibt. Das sind echte Mehrwerte, und diese Mehrwerte verursachen auch Kosten. Aber es sind Mehrwerte. Das muss man einmal all jenen sagen, die immer nur die Kosten sehen, die diesen Mehrwerten gegenüberstehen.

2. Ein weiterer Faktor, der wahrscheinlich mit dem ersten Faktor zusammenhängt - das können Sie jederzeit nachschauen -, betrifft das Durchschnittsalter unserer Bevölkerung, das steigt, und zwar in einer Grössenordnung, die schon phänomenal ist. Das Durchschnittsalter stieg in vier Jahren um ein Jahr! Das muss man sich mal vor Augen halten. Natürlich wird das nicht ewig so weitergehen. Man sagt ja, dass der Mensch biologisch eine Lebenserwartung von 120 Jahren habe. Mir hat ein Arzt gesagt, der sich mit diesem Thema beschäftigt, dass die heute geborenen Kinder im Durchschnitt 100 Jahre alt werden. So wird sich die Gesellschaft entwickeln, und an dieser Entwicklung hat die Medizin natürlich einen riesigen Anteil. Die Medizin gibt uns auch die Möglichkeit, ein längeres Leben mit einer besseren Lebensqualität zu führen. Das sind für mich zwei ganz wichtige Gründe, weshalb die Kosten steigen. Diese Gründe beinhalten echte Mehrwerte.

3. Ein weiterer Grund betrifft unser System: Seit wir das KVG eingeführt haben, hat mit diesem KVG auch eine gewollte Verlagerung der Kosten von der öffentlichen Hand in Richtung Prämienzahler stattgefunden, am signifikantesten im Pflegebereich. Die Pflege- und Altersheime wurden bis 1995 praktisch von den Kommunen und Kantonen finanziert. Heute werden diese Institutionen - die Pflegeheime - zu einem sehr grossen Teil über die Krankenversicherung finanziert. Wenn wir nämlich ehrlich sind, haben wir 1995 eine Pflegeversicherung eingeführt. Dass diese Pflegeversicherung, die einen Schutz bringt und die Gemeinden und Kantone entlastet, etwas kostet, liegt ganz klar auf der Hand. Die Zunahmen in diesem Bereich betrugen in den vergangenen vier, fünf Jahren 680 Millionen Franken oder 83 Prozent. Sie sehen, da geht es um sehr gewichtige Grössenordnungen. Dann hat im stationären und ambulanten Bereich eine Verschiebung von der öffentlichen Hand hin zu den Prämienzahlern stattgefunden, d. h., die Spitäler haben im grossen Umfang begonnen, ihre ambulanten Aktivitäten auszubauen. Wir haben daraus Mehrkosten im Bereich der Prämienzahler von etwa 700 Millionen Franken zur Kenntnis zu nehmen, die neu hinzugekommen sind, weil wir erklärt haben, dass eine Spitalbehandlung, wenn sie ambulant erfolgt, zu 100 Prozent vom Prämienzahler bezahlt werden muss, und nur, wenn sie stationär erfolgt, vom Steuerzahler zu 50 Prozent und vom Prämienzahler zu 50 Prozent bezahlt wird. Diese Kostenentwicklungen haben wir seinerzeit zum Teil mit dem KVG vorgegeben.

4. Ein letzter Grund für die Prämienentwicklung: die ausufernde Mengen- und Preisentwicklung. Es ist schon so, dass die Mengen und die Preise in dieser Branche absolut explodieren.

Die Vorlage, die wir jetzt heute vor uns haben, muss sich in erster Linie mit den letzten zwei Problemen befassen:

Wir müssen erstens anerkennen, dass das Gesundheitswesen in der Schweiz sehr gut ist, dass wir auch bereit sind, dafür viel zu zahlen, und dass alle, die in diesem Bereich arbeiten, insbesondere Ärzte und Krankenschwestern, auf eine gute Entlöhnung Anspruch haben usw. Das ist in Ordnung.

Wir müssen aber zweitens die anderen beiden Punkte, die ausufernde Mengen- und Preisentwicklung und die Verlagerung der Kosten vom Staat, vom Steuerzahler, auf den Prämienzahler, in dieser Vorlage analysieren und entsprechende Massnahmen treffen. Bei der Analyse finde ich es ganz wichtig, dass man von den Realitäten ausgeht. Was sind die Realitäten?

Die Realität ist, dass in diesem Sektor alle ziemlich ökonomisch denken. Ich möchte jetzt beim Patienten oder Versicherten anfangen. Wenn wir Versicherte sind, wollen wir alle möglichst keine Prämien zahlen. Wenn wir Patienten sind, ist es klar, dass wir die bestmögliche Leistung beziehen wollen. Wir können über dieses Phänomen - es ist etwas schizophren - diskutieren, aber es bringt nichts. Wir müssen einfach als Realität hinnehmen, dass der Mensch so denkt und so ist. Er möchte wenig Prämien zahlen und möglichst gute Leistungen beziehen.

Wir müssen auch von der Realität ausgehen, dass die Ärzte an den Hippokrates-Eid gebunden sind, aber auch ökonomische Interessen haben. Bei den Ärztevereinigungen sage ich immer, dass ich es ganz falsch finde, wenn man von den Ärzten verlangt, dass sie nicht ökonomisch denken. Hingegen müssen wir von der Politik die Realität akzeptieren, dass die Ärzte - wie alle in dieser Gesellschaft, die nach marktwirtschaftlichen Kriterien organisiert ist - auch das Recht haben, ökonomische Interessen zu haben.

Dasselbe gilt im Übrigen für die Versicherer, dasselbe gilt auch für den Staat. Auch dort sind ökonomische und zugleich noch regionalpolitische Interessen im Spiel. Es ist falsch, wenn der Gesetzgeber von Wunschvorstellungen ausgeht und denkt, dass diese Interessen nicht bestehen oder dass wir den Leuten gut zureden müssen, damit sie sich besser verhalten; dass wir Empfehlungen geben, moralisch zu handeln. Das nützt alles nichts.

Wir müssen als Gesetzgeber ein System bilden, dass mit diesen Realitäten rechnet, das die richtigen Ansätze setzt und Verschwendung, ausufernde Mengenentwicklung und inakzeptable Preisentwicklungen unterbindet. Ich finde, dass das Programm, das uns der Bundesrat und die Kommission - ich hoffe, am Schluss gemeinsam - vorlegen, die richtigen Stossrichtungen hat. Es geht um drei zentrale Punkte, die sie aufgegriffen haben: erstens um die Reform der Spitalfinanzierung, zweitens um die Reform des Vertragssystems zwischen Ärzten, Leistungserbringern und Versicherern und drittens um die Reform der Prämienverbilligung, mit der Prämienoberbelastung von 8 Prozent. Ich finde diese drei Stossrichtungen absolut richtig. Hier muss jetzt etwas getan werden.

Ich möchte zuerst etwas zur Spitalfinanzierung sagen: Es wurde von den Fehlern der Kantone geredet. Ich muss Ihnen sagen, dass diese Fehler im KVG angelegt sind. Nach meiner Meinung ist ein kantonaler Gesundheitsdirektor heute absolut überfordert! Wer kann zugleich Preisregulator sein, ein Spital führen, mit dem die Beschäftigten zufrieden sind und das funktioniert, und auch noch für die öffentlichen Mittel - Subventionen - verantwortlich sein? Wenn wir einer einzigen Stelle alle diese drei Aufgaben überbinden, dann überfordern wir sie. Das macht das heutige Gesetz. Daher müssen wir von dieser Überforderung wegkommen, wir müssen das System korrigieren. Nach meiner Meinung wäre es richtig, wenn sich die Kantone immer mehr in die Funktion des Regulators begäben; sie sind die Öffentlichkeit, sie müssen die Versorgungssicherheit gewährleisten. Sie müssen sich aus der operativen Verantwortung des Führens von Spitälern eher etwas zurücknehmen. Das ist mit dieser Vorlage im Ansatz angelegt.

Ganz wichtig scheint mir auch, dass diese Vorlage für alle, die die obligatorische Grundversicherung zahlen - und das sind ja alle - eine Gleichbehandlung bringt. Alle haben bei einer Behandlung im Spital das Recht auf einen Sockelbeitrag des Kantons.

Die heutige Ausgrenzung der Zusatzversicherten hat dazu geführt, dass die Zusatzversicherung heute viel zu teuer ist für das, was sie an Leistungen abgibt. Von dieser Versicherung effektiv geleistet werden die freie Arztwahl und die Wahl der Unterbringung, des Zimmers. Der Versicherte muss aber noch zusätzlich an die Investitionen und die Defizite des Spitals bezahlen, die sonst, im Rahmen der normalen Grundversicherung, von der öffentlichen Hand übernommen werden. Das kann es ja nicht sein! Das heisst, dass das, was der Versicherte für seine Mehrprämie mehr bekommt, überhaupt nicht mit dem übereinstimmt, was er zusätzlich zahlen muss.

Ich habe vielen kantonalen Gesundheitsdirektoren gesagt: Wenn wir dieses System weiterführen, dann machen wir diese Versicherung kaputt. Alle öffentlichen Spitäler haben doch ein Interesse daran, diese Leistungen - freie Arztwahl im Spital und bessere Unterbringung im Spital - anbieten zu können. Das sind Kunden, die hier etwas Zusätzliches möchten, die auch bereit sind, etwas dafür zu zahlen, sogar viel, die aber finanziell nicht überfordert werden wollen. Mit dem heutigen System - und das, finde ich, ist einfach unglaublich - werden diese Personen finanziell absolut überfordert. Man nimmt ihnen Geld ab, das man ihnen nicht abnehmen darf, weil sie alle auch die Grundversicherungsprämie zahlen. Daher ist es absolut richtig, dass die Kommission jetzt hier diesen Schritt macht.

Jetzt wird mit Recht gesagt - Kollege Lauri hat das vorhin erwähnt, dann auch Kollege Fünfschilling -, man könne doch jetzt nicht diesen Schritt machen und den Kantonen einfach die Rechnung präsentieren. Damit bin ich vollständig einverstanden. Ich finde nur, wir müssen so vorgehen: Wir müssen erkennen, dass es ein Systemmangel ist, wir müssen den Systemmangel korrigieren, und nachher müssen wir darüber nachdenken, wie wir die Finanzierung regeln. Ich bin bereit zu sagen - das ist ganz klar -: Es kann nicht sein, dass eine solche Strukturreform einfach einer allein zahlen muss, sondern es müssen alle Mitfinanzierer, die jetzt die Strukturverbesserung mittragen wollen, auch mitzahlen. Das sind für mich Bund, Kantone und Versicherer. Unter allen dreien muss eine korrekte und gerechte Lösung gefunden werden, um diese Strukturverbesserung, die absolut notwendig ist, gerecht zu finanzieren.

Weil wir diese endgültige Lösung noch nicht haben, wäre es falsch, schon jetzt Halt zu sagen. Wir müssen die Lösung der Finanzierungsfrage - das möchte ich mir auch vorbehalten - im Prozess dieser Gesetzgebung noch definitiv finden. Deshalb finde ich, dass der Antrag Stadler absolut in die richtige Richtung geht. Es ist vielleicht nicht die endgültige Lösung, aber sie besagt, dass wir in der Finanzierungsfrage noch die Türen offen lassen müssen. Ganz falsch wäre es, das Thema nicht anzupacken, weil die Finanzierungsfrage noch nicht gelöst ist.

Noch eine Bemerkung zur Reform des Vertragssystems zwischen Versicherern und Leistungserbringern: Das heutige System führt - davon bin ich überzeugt - zu den Preis- und Mengenexzessen, die wir im Moment haben. Wenn wir das System nicht ändern, werden wir solche auch in Zukunft haben. Das ist also ein Grundpfeiler dieser Reform. Allerdings gebe ich Frau Berger und anderen, die das gesagt haben, Recht: Es kann nicht sein, dass wir mit dieser Reform die freie Arztwahl im Grundsatz antasten und die Versorgungssicherheit nicht mehr gewährleisten. Das, was die Kommission beantragt, beinhaltet diese Gefahr nicht. Sie beantragt ja, dass wir das Recht einführen, frei zu kontrahieren. Der Kanton hat aber das Recht, den Versicherern vorzugeben, mit wie vielen Ärzten sie kontrahieren müssen. Ich akzeptiere sofort eine kantonale Vorgabe in der folgenden Art: Ihr müsst mit 85 oder 90 Prozent aller Allgemeinpraktiker in unserem Kanton kontrahieren. Ihr müsst jedes Jahr nachweisen, dass mit diesen entsprechende Verträge abgeschlossen worden sind. Mit anderen Worten: Der Kanton kann die Versorgungsdichte absolut vorgeben. Aber die freie Arztwahl bedingt doch nicht, dass man immer mit 100 Prozent - und vor allem auch mit jedem neu Hinzukommenden - kontrahieren muss! Das ändert doch nichts an der riesigen Wahlfreiheit, die der Konsument bzw. Patient hat, wenn bezüglich der Kontrahierungspflicht eine Beschränkung auf 85 oder 90 Prozent besteht. Wenn die Kantone - z. B. die Kantone Genf oder Basel-Stadt, in denen eine ganz hohe Versorgungsdichte besteht - beschliessen, dass sie das in ihrem Gebiet weiterführen und dass in ihrem Kanton zu 90 oder 95 Prozent kontrahiert werden soll, weiss man das. Das ist ein politischer Entscheid, der sich dann in den Prämien widerspiegelt; dann hat man einen Entscheid für eine Leistung getroffen. Wenn man also politisch eine hohe Versorgungsdichte will, muss man auch dazu stehen, dass das etwas kostet.

Heute haben wir einen Automatismus; alle müssen das machen, es ist eine Pflicht, das zu tun. Das ist falsch; es muss künftig bewusst entschieden werden. Wer eine hohe Versorgungsdichte will, nimmt die hohen Prämien in Kauf; wer bereit ist, mit einer etwas niedrigeren Versorgungsdichte zu fahren, hat auch die Chance, niedrigere Prämien zu erhalten. Das sind echte politische Entscheide, die dieser Schritt ermöglicht.

Zur Obergrenze von 8 Prozent bei der Prämienverbilligung: Das ist für mich sozialpolitisch zwingend. Ich glaube, wir müssen diese 8 Prozent einsetzen. Für mich sind die Prämien bis zu 8 Prozent des Haushalteinkommens - die individuelle Verantwortung für die eigene Gesundheit - klar mitzufinanzieren. Ich bin der Meinung, dass es aus sozialpolitischen Gründen richtig ist, wenn der darüber hinausgehende, überschiessende Teil nachher durch öffentliche Mittel abgedeckt wird.

Diese drei Punkte, die die Kommission zusammen mit dem Bundesrat erarbeitet hat, sind wirklich ein grosser Schritt in Richtung einer Verbesserung unseres Gesundheitssystems. Es bestehen echte Chancen, damit auch die Kosten einigermassen in den Griff zu bekommen.

Ich bitte Sie daher in diesem Sinne, einzutreten und die Anträge der Kommission auch zu unterstützen.

Beerli Christine · Ständerat · Bern · Freisinnig-demokratische Fraktion

Ich möchte zu einigen Voten noch eine Bemerkung anbringen. Wir hatten eine ausführliche Diskussion, die ich verdanken möchte.

1. Ich gehe zuerst auf den Rückweisungsantrag Berger ein. Ich bin mir nicht mehr ganz so sicher, ob er in dieser Art und Weise noch aufrechterhalten wird, weil Frau Berger in ihrem zweiten Votum an sich davon gesprochen hat, sie könne sich heute nicht äussern, weil sie die Rahmenbedingungen für die Aufhebung des Kontrahierungszwangs noch nicht kenne. Sie hat nicht mehr so absolut gesagt, sie sei gegen die Aufhebung des Kontrahierungszwangs und wolle deshalb die ganze Sache zurückweisen.

In Bezug auf die Rahmenbedingungen möchte ich doch noch einmal klarlegen, dass wir einige Rahmenbedingungen ganz klar schon im Gesetz verankert haben. Sie wurden wiederholte Male hier erwähnt, zuletzt von Herrn David. Wir geben den Kantonen die Möglichkeit, die Wahlfreiheit und die Versorgungssicherheit sicherzustellen, und das auch mit entsprechenden Rekursrechten der Versicherer und der Leistungserbringer. In Bezug auf die Wahlfreiheit und vor allem auf die Versorgungssicherheit ist es durchaus möglich, dass man in einer Versicherungsregion festlegt, mit wie vielen Prozenten der verschiedenen Kategorien von Leistungserbringern ein Vertrag abgeschlossen werden soll. Da ist es ganz sicher, dass im Bereich der Hausärzte, der Hausarztmedizin, der Allgemeinpraktiker der höchste Prozentsatz angesetzt werden muss, weil wir uns auch bewusst sind, dass da eine ganz starke und wichtige Triagefunktion dieser Leistungserbringer besteht. Wir werden morgen noch über eine Motion sprechen - wir werden ihnen dann empfehlen, sie als Postulat zu überweisen -, die dieses Hausarztmodell an sich propagieren möchte und davon auf der einen Seite eine gute Versorgung und auf der anderen Seite einen Kostenersparniseffekt erwartet. Wir sind also ganz klar schon heute so weit, dass wir den Kantonen Möglichkeiten geben.

Dann haben wir auch Notfallklauseln eingebaut - sie wurden heute auch bereits erwähnt - für Leute, die älter sind, über lange Zeit schon eine Versicherungsbindung zu einer Kasse und einem Leistungserbringer aufrechterhalten haben und allenfalls auch eine chronische Krankheit haben, welche bedingt, dass sie sich oft in Behandlung befinden. Diese Leute können den Leistungserbringer beibehalten. Auch dann, wenn die Kasse mit diesem Leistungserbringer keinen Vertrag mehr abgeschlossen hat, wird sie trotzdem verpflichtet, hier zu bezahlen. Denn wir sind der Meinung, dass es für einen solchen Härtefall eine Härtefallklausel braucht. Sie ist in dieser Art und Weise im Gesetz verankert worden.

Anderseits - das habe ich auch bereits in meinem Eintretensvotum gesagt - haben wir bewusst Artikel 35 in Bezug auf die Qualitätssicherung und die Wirtschaftlichkeitskriterien ausgesetzt. Wir beantragen Ihnen, Absatz 1bis dieses Artikels nicht zu behandeln. Wir werden in der Wintersession hier noch ausgearbeitete Vorschläge einbringen. Sie werden zurzeit in enger Zusammenarbeit mit den Leistungserbringern erarbeitet. Denn wir sind uns bewusst, dass wir im Gesetz einerseits nunmehr Möglichkeiten für die Kantone verankert haben, um Rahmenbedingungen zu schaffen, anderseits auch Bestimmungen, die den Versicherern Möglichkeiten geben. Aber in Bezug auf die Leistungserbringer fahren wir etwas schmalbrüstig und wollen hier doch noch Bestimmungen aufnehmen. Diese werden wir Ihnen in der Wintersession unterbreiten.

Wir möchten heute - ich komme ganz am Schluss meiner Ausführungen noch darauf zurück - den Grundsatzentscheid fällen, dass wir der Ansicht sind: Wenn wir einen Schritt weiter kommen wollen, wenn wir nicht nur von Kostenverteilung und vom Kostentragen sprechen wollen, sondern irgendwo auch einen kleinen Schritt hin zur Kostendämpfung machen wollen, dann müssen wir das Prinzip der Aufhebung des Kontrahierungszwanges heute beschliessen. Die Kostendämpfung wird noch in dieser Woche ein ganz aktuelles Thema werden, dann nämlich, wenn wir in zwei oder drei Tagen über die Erhöhung der Krankenkassenprämien für das nächste Jahr sprechen. Die Ausgestaltung des Prinzips der Aufhebung des Kontrahierungszwanges werden wir Ihnen anschliessend unterbreiten.

Wenn Sie mit der Ausgestaltung nicht einverstanden sind, können Sie sich in der Wintersession immer noch dazu äussern - da wir ja in dieser Session noch keine Schlussabstimmung über diese Vorlage durchführen - und dann allenfalls die Bestimmung oder die gesamte Vorlage ablehnen.

2. Zu den Ausführungen von Herrn Büttiker und zu seinem Rückweisungsantrag: Ganz an den Anfang möchte ich eine Bemerkung zur Verteidigung des Krankenversicherungsgesetzes an sich stellen. Ich habe dieses Gesetz seit seinem Erlass immer verteidigt. Ich bin der Ansicht, dass es zwar ganz sicher kein ideales Gesetz ist - aber nennen Sie mir einmal ein ideales Gesetz; es würde Ihnen schwer fallen, ein Gesetz zu nennen, das keine Fehler hat -, aber es ist ein Gesetz, dass doch das Optimum dessen darstellt, was man zu jenem Zeitpunkt erlassen konnte. Ich muss Ihnen auch sagen - vielen ist es nicht mehr ganz präsent -, dass wir zum Zeitpunkt, in dem das KVG erlassen worden ist, mit Notrecht regiert haben. Es war also in der Tat eine Notsituation. Man hat mit Bedacht den Deckel auf der Pfanne gelassen. Es hat gebrodelt, und es wäre wirklich zu einem Überlaufen der Suppe gekommen, wenn es uns nicht gelungen wäre, dieses Krankenversicherungsgesetz im Jahre 1996 mit einem guten und klaren Systemwechsel zu verabschieden. Dieses Gesetz hat - wie alle Gesetze, die einen grossen Systemwechsel mit sich bringen - gewisse Kinderkrankheiten. Das ist vollkommen klar.

Wir sind jetzt daran, Verbesserungen vorzunehmen. Wir werden - das hat auch Herr Kollege Stähelin gesagt - keine abschliessenden Verbesserungen anbringen; es wird ein Schritt sein auf einem Weg hin zu immer besser ausgestalteten Möglichkeiten. Wir schlagen Ihnen ja auch vor, in den Übergangsbestimmungen schon einen nächsten Schritt ins Auge zu fassen und die entsprechenden Schritte einzuleiten, sodass wir dann zum Ziel einer monistischen Finanzierung im stationären Bereich kommen können.

Zur monistischen Finanzierung, wie sie im Rückweisungsantrag Büttiker anbegehrt wird: Er möchte, dass wir sie in einem Schritt angehen und dass wir hier nicht von einer Übergangsfrist sprechen. Wenn ich ihm so zuhöre, dann habe ich das Gefühl: Er tut dies alles mit der Begründung, es könnte dann allenfalls eine Kosteneinsparung für die Kantone resultieren. Hier unterliegt er ganz klar einem Irrtum, denn die monistische Finanzierung ist kein Sparprogramm. Sie spricht nämlich in keiner Art und Weise davon, wie viel Geld zu verteilen ist. Sie spricht nur davon, wie Geld zu verteilen ist. Sie sagt einzig und allein, dass das Geld über eine einzige Zahlstelle zu verteilen ist; aber sie sagt in keiner Art und Weise - und das wollte Ihre Kommission auch bewusst nicht -, dass der Staat weniger Mittel in die Finanzierung des stationären Bereichs einschiesst. Wir wollten das nicht, weil dieses Einwerfen staatlicher Mittel in den stationären Bereich ein Teil des Kompromisses ist, wie er im Krankenversicherungsgesetz enthalten ist. Bei diesem Kompromiss haben wir auf der einen Seite Kopfprämien verankert - das wollen wir weiter, wir sind der Ansicht, dass das eine richtige Art der Finanzierung ist -, aber auf der anderen Seite decken wir auch die soziale Komponente ab, indem wir im Bereich der Finanzierung des stationären Bereichs auch Steuermittel einwerfen.

Wir wollen auch, dass diese Steuermittel in derselben Höhe verbleiben wie bis anhin respektive mit den Kostensteigerungen und der Teuerung einen gewissen Entwicklungsschritt mitmachen können. Wir wollen also nicht, dass der Staat sich aus der Finanzierung des stationären Bereichs zurückzieht. Wir wollen diese soziale Komponente nicht reduzieren, auch dann nicht, wenn wir allenfalls zu einem monistischen System übergehen. Deshalb kann man bei diesem Übergang nicht von einem Sparprojekt sprechen, mit Sicherheit jedoch von einem Effizienzsteigerungsprojekt, von einem Projekt allenfalls auch, das die Wettbewerbsverzerrungen zwischen ambulantem und stationärem Bereich aufhebt. Dies trifft aber nur dann zu - das erscheint mir ganz wichtig -, wenn wir geordnet dazu übergehen können, wenn wir die Lage vorbereiten können, damit wir dann, wenn dieser Schritt endgültig erfolgt, wirklich keine riesigen Vollzugsprobleme haben. Ich muss Ihnen sagen: Wenn wir diesen Entscheid heute fällen würden, hätten wir sehr rasch alle Verantwortlichen der Kantone mit Reklamationen bei uns. Sie würden sagen - und dies zu Recht -, wir könnten nicht so kurzfristig eine derart umwälzende Erneuerung verordnen, ohne dass wir in riesige Vollzugsprobleme kommen. Stellen Sie sich vor - wir haben das in der Kommission diskutiert -, es ginge darum, 6 bis 7 Milliarden Franken kantonale Gelder neu zu verteilen: Sie müssten in irgendeiner Art und Weise - entweder über die Versicherer, indem wir diese Milliarden den Versicherern zukommen lassen, oder über massiv erhöhte Prämienverbilligungen - an die Subjekte ausgeschüttet werden. Schon wie wir nämlich die Gelder verteilen wollten, ist uns noch nicht so klar. Auch wir sind, wie viele im Zusammenhang mit dem Kontrahierungszwang, der Meinung, es wäre allenfalls doch etwas gewagt, diese ganze grosse Summe einfach den Krankenkassen zu geben. Wir würden den Krankenkassen damit in der Tat einen grossen Machtzuwachs zukommen lassen. Das möchten wir nicht einfach so unbesehen tun; wir überlegen uns diesen Schritt deshalb sehr gut.

Es gibt noch andere Gründe: Wenn wir zu einem monistischen System übergehen wollen, ist es nicht mehr möglich, dass die Kantone gleichzeitig Leistungserbringer sind. Deshalb muss man die Zeit nutzen - die fünf Jahre, die wir Ihnen in den Übergangsbestimmungen vorschlagen -, um die Kantone von ihrer Eigenschaft als Leistungserbringer zu trennen. Im Klartext gesagt: Wir müssen - wenn wir diesen Schritt wirklich in einer Art vornehmen wollen, in der diese Massnahme dann auch verhält und der Vollzug richtig ist - Kantonsspitäler oder Spitäler, die sonst von den Kantonen direkt betrieben werden, in selbstständige öffentlich-rechtliche oder private Gesellschaften umwandeln. Es braucht also diese fünf Jahre, und es braucht grosse Arbeit, wenn wir diesen Schritt machen wollen. Wir können nicht einfach heute entscheiden, dass wir Knall auf Fall zu einem monistischen System übergehen.

Ich möchte ein Wort zu Herrn Fünfschilling sagen, der uns aus der Botschaft des Bundesrates zum Stabilisierungsprogramm zitiert hat. Er hat Seite 126 zitiert. Das ist nicht direkt aus der Botschaft, sondern aus einer Beilage, die die wichtigsten Rahmenbedingungen für die Konsensgespräche aus der Sicht der Kantone enthält. Wenn man aber Seite 38f. liest - das ist der Text der Botschaft -, ersieht man, dass sich diese Voraussetzungen im Verlaufe der Verhandlungen verändert haben. Ich lese es Ihnen vor, damit das ganz klar zum Ausdruck kommt: "Eine ausführliche Stellungnahme zum Junktim mit der Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) ist in der Zwischenzeit hinfällig geworden, wurde doch die für die Erbringung der verbleibenden Differenz zum vereinbarten Sparbeitrag von 500 Millionen geprüfte Variante 'Beitragsumlagerung bei den Prämienverbilligungsbeiträgen der Krankenversicherung' zugunsten einer Erhöhung des Kantonsbeitrags an die AHV fallen gelassen. Damit bleibt das KVG vom Stabilisierungsprogramm unberührt." Die Vorlage, die wir heute zu behandeln haben, die ganze Frage der Finanzierung der stationären Versorgung, ist vom Stabilisierungsprogramm also unberührt. Man kann nicht damit argumentieren, man habe den Kantonen hier in irgendeiner Art und Weise ein Versprechen gemacht.

Zur Frage von Herrn Lauri respektive seinem Antrag, doch einen entsprechenden Bericht zu unterbreiten: Ich kann ihn sehr gut verstehen. Wir hatten in der Subkommission und in der Kommission eine Unmenge an Zahlen, eine Unmenge an Tabellen. Wir haben wirklich versucht, uns vertieft mit den ganzen Folgen, die diese Beschlüsse mit sich bringen, auseinander zu setzen. Ich muss Ihnen sagen: Es ist schwierig, die richtigen Zahlen zu erhalten. Wir werden unser Bestes tun. Ich nehme dieses Anliegen gerne mit und gebe es natürlich auch an Frau Bundesrätin Dreifuss und an die Verwaltung weiter. Wir werden sicher in der Lage sein, einen solchen Bericht in Bezug auf Artikel 65, nämlich die Prämienverbilligung, zu erstellen. Wir werden wahrscheinlich - wie mir das Frau Bundesrätin Dreifuss noch gesagt hat, sie wird dazu sicher auch Ausführungen machen - mehr Mühe mit der Erstellung eines Berichtes über die Finanzierung des stationären Bereiches haben, weil uns ganz einfach die Zahlen vonseiten der Kantone nicht zur Verfügung stehen. Wir haben hier den Zusammenzug aller Zahlen der Kantone nicht verfügbar und können Ihnen deshalb diesen Bericht wahrscheinlich nur schwerlich erstellen. Wir werden aber das uns Mögliche versuchen. Es wäre dann möglich, einen solchen Bericht zu erstellen, wenn wir zur neuen Finanzierungsart übergegangen sind, also sobald wir eine leistungsbezogene Finanzierung haben, die dann natürlich auch die entsprechenden Buchhaltungen erfordert. Dann wird es möglich sein, klare Zahlen auf den Tisch zu legen und entsprechende Vergleiche zu machen.

Erlauben Sie mir auch noch eine Bemerkung zum System, das wir Ihnen nun für die Übergangszeit von fünf Jahren vorschlagen, nämlich dem dual-fixen System der Finanzierung des stationären Bereichs, und namentlich zu den immer wieder gehörten Einwänden, dass die Kantone hier in einer Art und Weise belastet würden, die für sie nicht tragbar sei. Es ist unbestreitbar, dass dadurch, dass die Kantone ihren Sockelbeitrag auch an diejenigen Personen zu leisten haben, die zusatzversichert sind, eine gewisse Mehrbelastung entsteht. Das wurde nie in Abrede gestellt. Aber die Tatsache, dass dies zu tun ist, liegt so klar auf dem Tisch und ist so klar in der Logik des Krankenversicherungsgesetzes enthalten - sie entspricht im Übrigen auch einem ganz fundamentalen Grundsatz der Gleichbehandlung, den wir schon in der Verfassung verankert haben -, dass ich darüber nicht mehr Worte zu verlieren habe.

Ich möchte Ihnen aber doch sagen, dass die Kantone natürlich auch gewisse Entlastungen erfahren: Sie erfahren als erstes die Entlastung - ich habe es bereits im Eintretensreferat gesagt -, dass die Krankenkassen sich nunmehr auch an den Investitionskosten beteiligen werden. Das macht in etwa 400 Millionen Franken aus. Es ist dann auch so, dass durch den Rückgang des Finanzierungsanteils des Kantons von zum Teil deutlich über 50 Prozent auf heute 50 Prozent der Leistungen betreffend Basisservice im stationären Bereich in fast allen Kantonen, mit Ausnahme des Kantons Wallis, in Zukunft eine erhebliche Entlastung entsteht. Dem Kanton Solothurn z. B., Kollege Büttiker, wird dieser Rückgang des Prozentsatzes bei der Finanzierung eine Entlastung um etwa 20 Millionen Franken bringen, und im Kanton Aargau wird das eine Entlastung um etwa 10 Millionen Franken mit sich bringen.

Im Übrigen ist es so, dass die Kantone seit Inkrafttreten des KVG doch in einem recht erheblichen Ausmass aus der Finanzierungsverantwortung entlassen worden sind. Die im März 2000 publizierte Analyse der Auswirkungen des KVG auf die Finanzierung des Gesundheitswesens und anderer sozialer Systeme - diese Analyse ist an der Universität Neuenburg ergangen - zeigt auf, dass die Krankenkassen sich z. B. 1994 noch mit 12,6 Prozent an der Finanzierung der Pflegeheime beteiligt haben, 1998, also innert nur vier Jahre, haben sie sich bereits zu 26 Prozent an der Finanzierung der Pflegeheime beteiligt. Bei den Kantonen verlief die Entwicklung gegenläufig: 1994 beteiligten sie sich mit 8,5 Prozent an der Finanzierung der Pflegeheime, 1998 lediglich noch mit 4,3 Prozent. Ähnlich, hier jedoch zugunsten der Gemeinden, verlief die Entwicklung bei der Finanzierung der Pflege zuhause, der so genannten Spitex: 1991 beteiligten sich die Krankenkassen zu 20 Prozent, 1998 zu 27,5 Prozent, währenddem die Beteiligung der Gemeinden von 23,3 auf 14,7 Prozent gesunken ist. In diesem Bereich wurden auch die Privaten erheblich, nämlich von 31,3 auf 19,9 Prozent entlastet.

Auch bei den Beteiligungen der Kantone an den Ergänzungsleistungen zeigt die erwähnte Studie eine massgebliche Entlastung zugunsten der Kantone auf. Der Anteil der Kantone an der Finanzierung der Spitäler - inklusive Investitionskosten und ambulantem und teilstationärem Bereich - ist seit Anfang der Neunzigerjahre ebenfalls rückläufig; er sank von 35,5 auf 29,7 Prozent im Jahr 1998. Wenn die öffentliche Hand 1998 denselben Prozentanteil an der Finanzierung der Spitäler wie 1991 übernommen hätte, wären ihr zusätzliche Ausgaben im Umfang von rund 1,4 Milliarden Franken erwachsen.

Mit der vorliegenden Teilrevision soll also einzig dem schleichenden Rückzug der öffentlichen Hand aus der Spitalfinanzierung Einhalt geboten werden, um eine weiter gehende, kontinuierliche Verlagerung der Finanzlast auf die Krankenversicherung und um die damit verbundene Überwälzung auf die Kopfprämien zu verhindern. Zudem wird mit der Abkehr von der Institutsfinanzierung hin zur Leistungsfinanzierung - diese Änderung dürfen Sie nicht unterschätzen, sie wird viel mit sich bringen - ein wesentlicher Anreiz zu mehr Effizienz, Transparenz und damit zu Kostenersparnis geschaffen.

Wenn wir es beim Alten belassen, schiessen wir - davon bin ich zutiefst überzeugt - ein riesiges Eigengoal, denn es werden den Kantonen im Endeffekt mehr Belastungen entstehen als mit der Vorlage von Bundesrat und Kommission. Dies deshalb, weil die Zusatzversicherungen weiterhin abnehmen werden und weil die Kantone mit sehr grosser Wahrscheinlichkeit sehr bald durch bundesgerichtliche Urteile zur Zahlung verpflichtet werden - und das dann notabene rückwirkend.

Ich komme jetzt noch rasch zu einem Antrag, den wir noch nicht besprochen haben, den ich aber hier ganz kurz erwähnen möchte, nämlich zum Antrag Stadler zu den Übergangsbestimmungen. Dieser Antrag ist der Kommission nicht vorgelegen, wir haben ihn nicht diskutiert. Deshalb möchte ich nur kurz eine persönliche Meinung dazu sagen: Dieser Antrag wird sich an das anschliessen, was heute schon zwischen den Krankenkassen, Santésuisse, und den Sanitätsdirektoren in Verhandlung ist. Wir wissen, dass dort Verhandlungen geführt werden, um das so genannte Stillhalteabkommen, das hingefallen ist, durch etwas anderes abzulösen, nämlich durch eine Übergangsbestimmung für den Übergang von einer Finanzierungsart zur anderen für die Jahre 2002 und 2003. Hier scheint sich für die Jahre 2002 und 2003 ein gewisser Kompromiss anzubahnen, was ja auch aufzeigt - ich erlaube mir die kleine Klammerbemerkung -, dass man sich doch im Klaren ist, auch vonseiten der Kantone, dass man zu Übergangslösungen Hand bieten muss, dass man nicht einfach weiterhin strikte Nein sagen kann. Diese Vereinbarung, die die Jahre 2002 und 2003 abdeckt, würde dann gemäss dem Antrag Stadler noch von einer Übergangsbestimmung abgelöst, die vier Jahre dauert.

Ihre Kommisison hat das, wie gesagt, nicht diskutiert. Sie ist der Meinung, man könne auch ohne Übergangsbestimmung in das neue System hinübergehen. Aber ich möchte doch diejenigen Kolleginnen und Kollegen bitten, die allenfalls mit den Rückweisungsanträgen liebäugeln, vielleicht diese Übergangsbestimmung ins Auge zu fassen, um sich von den Rückweisungsanträgen abzuwenden und um hier die Vorlage, wie sie die Kommission vorschlägt, mitberaten zu können; denn ich bin überzeugt, dass sie ein Schritt in die richtige Richtung ist.

Zum Schluss: Das Gesundheitswesen ist ein hochkomplexer Politikbereich. Mein Vorgänger in diesem Rat hat mir einmal gesagt, ich solle mich in der Politik nie um Agrarpolitik kümmern; da könne man sich nur Schelte holen, das sei der schlimmste aller Politikbereiche. Ich würde ihm heute antworten, mit dem Gesundheitswesen sei es wahrscheinlich schlimmer. Die Agrarpolitik haben wir auf eine gute Schiene gebracht, aber im Gesundheitswesen ist alles sehr komplex. Sie haben es aus den Anträgen gehört, Sie hören es aus der politischen Diskussion. Die Interessenlagen sind sehr divergent; es gibt von allen Seiten sehr verschiedene Ansichten darüber, wie wir das Ganze in den Griff bekommen sollten.

Ihre Kommission hat versucht, einen Weg zu finden und die Interessen zu bündeln. Sie hat diese drei Pfeiler herausgeschält, die einen Gesamtzusammenhang darstellen. Herr Brändli hat das heute schon gesagt: Es geht darum, jetzt alle drei Pfeiler in dieser Art über die Runden zu bringen. Ich glaube, das ganze Gebäude würde Schaden erleiden, wenn wir einen der Pfeiler herausbrechen würden. Wir haben mit diesen drei Pfeilern bewusst in Kauf genommen, dass wir relativ vielen Leuten auf die Füsse getreten sind - die Reaktionen sind entsprechend ziemlich virulent. Wir sind aber überzeugt, dass wir einen Weg aufzeigen, der doch in die richtige Richtung führt. Aus diesem Grund sind wir auch bereit, die Opposition in Kauf zu nehmen, weil wir glauben, auf einem Weg, der sicher noch dornenvoll sein wird, einen Schritt vorwärts zu kommen.

Ich bitte Sie deshalb, auf die Vorlage einzutreten und die Rückweisungsanträge abzulehnen.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Je crois que tout a été dit, et brillamment dit d'ailleurs, par la présidente de votre commission ainsi qu'au cours de toutes les interventions. Je crois vraiment que l'essentiel est devant nous.

A ce stade, je me limiterai donc à quelques brèves remarques, pour vous demander de ne pas suivre les deux propositions de renvoi, que ce soit à la commission ou au Conseil fédéral. Cela ne veut pas dire que ce soir, je penserai le moins du monde avec hargne à M. Büttiker, bien au contraire puisqu'il aura animé tout ce débat.

J'aimerais dire que cette réforme, qui a l'air d'être une mini-réforme, est au fond très importante et qu'elle touche à des principes très importants de la LAMal. Je vous remercie d'avoir souligné les bons côtés de la LAMal, ils sont nombreux et il est bon de les rappeler. Je vous remercie tout autant d'avoir souligné les points faibles de la LAMal, parce que c'est sur ceux-là que nous devons travailler, surtout si nous voulons, justement, maintenir les qualités de ce système, qui pourrait être menacé par des coups d'épingle. En disant cela, je ne voudrais pas du tout banaliser le débat, mais je pense aux problèmes continuels qui peuvent se poser aux citoyens et aux citoyennes de Suisse face aux points qui ne fonctionnent pas parfaitement. Souvent, là, on touche à des lacunes, à des rigueurs, voire à des défauts de construction de la LAMal. Il faut que l'on s'attelle, et tout de suite, à ces questions.

Il y a des questions fondamentales que j'aimerais juste, pour être brève, résumer à un ou deux points. Au fond, il s'agit du rôle du caractère obligatoire de l'assurance-maladie. Un progrès essentiel accompli, comme M. Studer l'a rappelé, après un siècle d'efforts, d'essais, de discussions d'experts, de votations, etc., c'est de garantir une assurance sociale de base à tous les habitants. Pour cela, le caractère obligatoire de cette assurance était nécessaire. De là découlent certaines des grandes qualités de la LAMal: l'accès à des soins de qualité pour tout le monde, mais aussi le fait que l'on puisse instituer une solidarité selon l'âge, selon le sexe, une solidarité également entre malades et bien-portants. Cela a été dit, cela a été une des grandes victoires, un des grands progrès de la LAMal. Sans ce caractère obligatoire, on n'y arrivait pas. On aurait dû introduire des réserves, des limitations de fait aux changements de caisses. Donc, ce caractère obligatoire est vraiment un élément central de tout ce qui peut être mis en place grâce à la LAMal.

Avec ce caractère obligatoire, qui peut être remis en question par certains défauts de construction ou par certains problèmes d'interprétation de la LAMal, comme en matière de financement des hôpitaux, mais également s'agissant de la question difficile, et où je doute que la réflexion soit mûre, de la limitation dans certains cas du libre choix des prestataires de soins - "sprich: Kontrahierungszwang" -, nous avons le problème de la relation entre l'assurance sociale de base obligatoire et les assurances complémentaires. Là, nous n'arriverons sans doute pas au bout de la réflexion, avec cette réforme. Effectivement, la question se pose, par exemple, du rôle que peuvent jouer les caisses-maladie dans le système, alors que dans la même caisse il y a, d'un côté, un système de mutualité et, d'un autre, un système qui peut être un système lucratif. Donc, d'un côté, un système où en principe, il n'y a pas de sélection autorisée ou souhaitée et, de l'autre, un système qui repose sur la sélection. Nous rencontrons le même problème avec le financement des hôpitaux quant à la relation entre l'assurance de base et l'assurance complémentaire. Nous retrouvons aussi le même problème avec la question de l'obligation de contracter et du libre choix du fournisseur de prestations. Si l'assurance de base n'offre pas certaines choses, la question de la possibilité de recourir à cette liberté, à ce choix par le biais de l'assurance complémentaire se pose immédiatement. En tout cas, le spectre de la médecine à deux vitesses menace.

Bien sûr, il y a une certaine réalité. Aucun pays ne peut garantir que la qualité des soins soit absolument la même pour tout le monde, en toutes circonstances, indépendamment de la fortune ou du revenu.

Mais cela doit être notre noble objectif. Il y a des domaines dans lesquels on ne peut pas tout simplement se déresponsabiliser en disant qu'il est normal que quelques-uns se promènent en Mercedes et d'autres en Fiat ou en petite cylindrée. Il y a, dans une société, des domaines qui tiennent à l'essence même des droits de la personne d'être prise au sérieux et de recevoir un traitement équitable. Et je n'en vois, au fond, pratiquement que deux: l'école et la santé.

Si, dans ces domaines-là, on ne reste pas fidèle à cette volonté d'égalité entre tous les habitants et toutes les habitantes de notre pays, je crois que au-delà de toutes les frontières des partis, nous ne remplirons pas notre rôle.

Je suis persuadée que, dans ces deux domaines, encore une fois au-delà de toutes les frontières partisanes, nous nous rallions à l'accomplissement de cette tâche. C'est dans notre travail de détail - c'est vrai que le diable y est tapi - que nous devons essayer ensuite de nous rapprocher de cet idéal. Une société qui dans ces deux domaines ne se dit pas qu'elle essaiera tout pour surmonter les différences de revenus est une société qui n'est pas digne de l'évolution des droits de l'homme du XXe siècle, et nous sommes au XXIe siècle.

Nous allons maintenant faire un "Knochenarbeit", un travail de détail, difficile, parfois sans avoir toutes les informations suffisantes. Mais c'est à cet objectif-là, c'est à ces questions fondamentales-là que nous sommes confrontés.

J'aimerais dire deux mot sur chacune des trois réformes suivantes - M. David disait qu'on est en face de trois paquets de réformes -, la réforme du financement des hôpitaux, la réforme des règles en matière de contrats, et la réforme des charges qui pèsent sur notre population en termes de primes d'assurance.

Premièrement, la réforme du financement des hôpitaux: il est vrai qu'elle est douloureuse pour les cantons, mais c'est vrai qu'elle ne fait en réalité que compenser des possibilités qui ont été offertes aux cantons de s'appuyer sur la LAMal dans leur effort à l'égard de leur population. Des exemples ont été cités: il s'agit du domaine des soins à domicile; il s'agit du domaine des établissements médico-sociaux; il s'agit des possibilités à la fois techniques, mais peut-être avec quelques petites arrière-pensées économiques, de passer du stationnaire hospitalier à l'ambulatoire hospitalier. J'aimerais ajouter un aspect pour compléter cette liste de possibilités, c'est que dans le domaine des prestations complémentaires on a aussi déchargé les cantons. En effet, leur part est plus élevée dans la prise en charge des prestations complémentaires et l'on a passé dans le chapitre "subventionnement des primes" des éléments qui étaient auparavant payés par les prestations complémentaires. Ceci juste pour montrer qu'il y a eu toute une série de transferts et que la plupart de ces transferts ont joué à la décharge des cantons. Pas tous; le subventionnement des primes a été quelque chose de nouveau pour beaucoup de cantons et cela en a déchargé quelques-uns qui avaient déjà fait ce pas avant.

Dans ce sens-là, ce que nous demandons et proposons maintenant, c'est qu'un lien entre la responsabilité cantonale et le coût des hôpitaux soit établi. C'est ce dont nous aurons de toute façon besoin, Madame Beerli l'a fort bien dit, aussi dans le système moniste. Parce que, lorsque l'on dit: "Mais écoutez, on n'a qu'à dire que les subventions actuellement versées par les cantons doivent continuer à être garanties dans le système de santé", cela revient à déresponsabiliser les cantons. On en revient à dire que toute l'augmentation des coûts - et l'augmentation des coûts des années passées aussi - passe automatiquement à la charge des assurés. C'est dire que les cantons peuvent se moquer de l'évolution des coûts dans le secteur hospitalier - parce que, pour eux, c'est fini, les subventions de l'an 2000, voilà le maximum qu'ils devraient payer. Il y a, de plus, tant d'inégalités entre les cantons. Puis-je vous le rappeler: il y a des cantons qui n'ont pour ainsi dire que des hôpitaux publics et pour lesquels ça ne change rien, le canton du Valais en est un très bon exemple. Le canton du Tessin, lui, a la moitié de ses lits d'hôpitaux en privé: on voit bien la différence et on ne peut pas tout simplement geler la situation. On ne peut pas partir de l'idée que comme le système moniste est introduit, on peut se contenter, dans une situation malsaine, peu claire et non transparente, de poursuivre le subventionnement au stade qu'il a atteint, je dirai, presque par hasard dans ces années. Il faut agir dans le sens de l'équité, cela a été largement expliqué. Quand on conclut une assurance complémentaire, personne ne comprend qu'on ne reçoive pas ce qu'on recevrait si on n'était qu'assuré de base. Le reste des facturations peut être libre, mais cette partie-là doit revenir à tout le monde de la même façon parce que c'est une règle que nous avons instituée. C'est une règle, j'aimerais le dire, sur laquelle la Confédération a toujours insisté, face aux cantons. Février 1997: première "table ronde"; certaines personnes ici présentes y étaient à d'autres titres. Je sais que j'ai choqué, mais en février 1997, j'ai dit: "Votre interprétation de la loi est fausse. Les cantons doivent payer le paquet des prestations de base également pour le socle, pour les assurés ayant une assurance privée ou semi-privée."

Puis, il y a eu la fameuse "table ronde." Mme Beerli a cité ce que le Conseil fédéral en disait dans son message. Il disait très clairement: "Cette condition n'a pas été acceptée." Vous pouvez me dire que c'était dans le message et que les cantons ont été placés devant le fait accompli, mais il n'en est rien. Le message est de septembre. En juin, le Conseil fédéral répondait ainsi à la Conférence des cantons:

"Sie sprechen in Ihrem Schreiben speziell das 11-Punkte-Programm der KdK an, welches die zentralen Rahmenbedingungen für die Konsensgespräche am 'runden Tisch' aus der Sicht der Kantone enthält. Wir möchten dazu festhalten, dass der Bundesrat den Kantonen im Rahmen des Stabilisierungsprogrammes keine Zugeständnisse im Hinblick auf eine Neuregelung der Spitalfinanzierung gemacht hat. In seiner Botschaft vom 28. September" - excusez-moi, je me suis trompée, le message était effectivement avant - "zum Stabilisierungsprogramm 1998 hat er vielmehr festgehalten, dass das KVG vom Stabilisierungsprogramm unberührt bleibe, da die Kantone ihren Zusatzbeitrag nicht im Rahmen der Prämienverbilligung zum KVG, sondern des Kantonsbeitrags an die AHV zu leisten haben."

J'étais moi-même aux côtés de M. Villiger, conseiller fédéral, pendant toute la "table ronde", et je peux vous assurer que nous avons toujours dit aux cantons que cette condition n'était pas acceptable. C'est même la raison pour laquelle nous avons choisi l'AVS comme le domaine où les cantons devaient apporter leur contribution. On ne peut donc pas dire que les cantons ont été pris par surprise, d'autant moins que j'ai quand même essayé d'arbitrer en faveur d'un moratoire, entre les caisses-maladie et les cantons. Les cantons m'en ont été reconnaissants, les caisses-maladie ont un peu grincé des dents parce qu'elles y perdaient quelques dizaines de millions de francs. J'ai essayé d'arbitrer en faveur de ce moratoire, de façon que la décision du Tribunal fédéral des assurances n'ait pas d'effet rétroactif pour les cantons et qu'au contraire, on ait un passage ordré, dans le sens souhaité par M. Stadler maintenant.

Vraiment, j'ai absolument bonne conscience, Monsieur Fünfschilling, quant à la clarté de notre message, et je dois dire que nous avons toujours essayé de connaître les conséquences exactes pour les cantons. Nous savons qu'elles seront différentes selon les cantons, mais nous n'arrivons pas à les connaître toutes. Si nous n'y arrivons pas, ce n'est pas à cause de la mauvaise volonté des cantons, pas du tout - je ne leur ferai aucun procès d'intention -, mais c'est parce que le fonctionnement des cantons ne nous permet pas de dégager ces chiffres jusqu'à présent. Ce n'est que le nouveau système - et c'est bien la raison pour laquelle il ne faut pas non plus sauter à pieds joints dans le système moniste - qui va nous permettre de les connaître exactement. Qu'on ait une nouvelle transition un peu plus douce, nous en discuterons, Monsieur Stadler, lors de l'examen de votre proposition. A priori, je ne m'y opposerai pas, si cela permet de s'acheminer vers un consensus et, surtout, vers une gestion plus claire de ce passage.

Ensuite, la réforme du financement de la charge représentée par les primes de l'assurance-maladie. Le Conseil fédéral ne vous a pas présenté de projet dans ce sens. La limite de 8 pour cent ne correspond pas à une proposition du Conseil fédéral dans son message; on a toujours dit que c'était l'objectif que l'on espérait atteindre, mais qu'il n'y avait pas de mécanisme légal. Ce mécanisme légal avait été proposé par la commission Schoch, mais le Conseil fédéral ne l'avait pas repris. Votre commission revient donc avec les propositions de la commission Schoch, et je crois pouvoir vraiment vous dire que vous allez dans la bonne direction.

Il y a certainement encore une étude financière plus approfondie à faire, qui pourra intervenir grâce à l'analyse des effets de la LAMal dont nous aurons tous les résultats et la synthèse au mois de décembre 2001. Je pense pouvoir anticiper et vous dire, Monsieur Lauri, que vous aurez cette information. Dans ce domaine, le pas à faire est un bon pas qui est tout à fait dans la logique du système.

Enfin, la réforme des règles de contrats. Là, j'ai un peu plus de doutes, le Conseil fédéral également: il a étudié la chose, il a préparé toute la réforme puis il a prié la commission et le Parlement d'y surseoir. La commission en a décidé autrement et vous fait la proposition de réaliser cette réforme maintenant, avec un certain nombre de garde-fous. Je dirais qu'il y a certainement des choses à faire dans le contrôle des prestations, dans l'accès de nouveaux prestataires de soins; vous savez que nous sommes très restrictifs sur ce point-là au Conseil fédéral. Il incombe certainement aux cantons d'agir en relation avec la clause du besoin. Les cantons en ont vraisemblablement la compétence, je ne peux pas être trop affirmative à ce sujet, parce qu'il y a un recours au Tribunal fédéral, mais c'est un élément que nous pourrons certainement examiner dès que les juges se seront prononcés. Faut-il, par le jeu de la suppression de l'obligation de contracter, courir le risque de priver du droit de pratiquer à la charge de l'assurance-maladie, même de pratiquer tout court, certains médecins qui n'auraient pas démérité? Je dirai que la chose est tellement importante qu'elle demande vraiment des approfondissements. Mais ce sont des approfondissements, Madame Berger, qui vont intervenir jusqu'en décembre. Vous aurez le résultat de la réflexion de votre commission à ce sujet d'ici au début du mois de décembre et, d'un autre côté, je suis persuadée que dans ce domaine, c'est vraiment à la fin du débat parlementaire qu'on aura trouvé la solution idéale.

Je fais état des réserves du Conseil fédéral, qu'il avait déjà exprimées dans son message. Je fais bien sûr part aussi de notre bonne volonté de trouver des solutions effectives sur le plan de la maîtrise des coûts, et d'aider les travaux du Parlement. La réforme est entre vos mains, maintenant, la question est posée. Je crois qu'il est honnête que je vous fasse état des doutes et de la volonté de trouver peut-être mieux que ce que la commission vous propose actuellement, mais il faut maintenant avancer.

Vendredi, j'annoncerai l'augmentation des primes pour l'an 2002. Je peux d'emblée expliquer que dans cette augmentation des primes, il a été tenu compte des appréciations trop optimistes pour 2000/01 que nous devons maintenant rattraper, mais je crois qu'il serait assez incompréhensible pour les citoyens et les citoyennes de voir que le Conseil des Etats renvoie à sa commission ou au Conseil fédéral un projet qui est mûr pour la décision. Tout le monde attend de vous que vous vous mettiez au travail maintenant, pendant cette session, sur les propositions de votre commission.

Stähelin Philipp · Ständerat · Thurgau · Christlichdemokratische Fraktion

Ich spreche sehr kurz, denn ich weiss, dass es nicht üblich ist, nach der Frau Bundesrätin noch das Wort zu ergreifen; aber ich fühle mich verpflichtet, kurz etwas zum Faktischen zu sagen. Es handelt sich um die Aussagen am "runden Tisch": Im Gegensatz zu Frau Bundesrätin Dreifuss bin ich an allen Sitzungen des "runden Tisches" dabei gewesen, ich habe dort die Kantone mitvertreten. Die Kantone haben an ihrem 11-Punkte-Programm immer festgehalten. Herr Bundesrat Villiger, welcher die Delegation des Bundesrates angeführt hat, hat nie widersprochen. Wir haben auch keine schriftliche Antwort erhalten. Ich weiss, dass Frau Bundesrätin Dreifuss sich gegen diesen Passus gewandt hat, aber nicht Herr Bundesrat Villiger, welcher diese Delegation präsidiert hat und welcher - ich war wirklich bei allen Übungen dabei! - den Bundesrat schliesslich vertreten hat. Der Briefwechsel, von dem wir vernommen haben, kam dann in der Folge zustande, als die Konferenz der Kantonsregierungen (KdK) an den Bundesrat schrieb. Dann hat ihr der Bundesrat diese Stellungnahme abgegeben, und die KdK hat daraufhin wieder reagiert. So liegen die Fakten. Ich möchte sie hier einfach noch einmal gesagt haben.

Dreifuss Ruth · BR-F · Bundesrat · Genf

Je voudrais dire que je n'ai été absente que quelques heures de la "table ronde" et, en particulier, que j'étais présente à toutes les séances décisives. J'ai pris la parole en tant que conseillère fédérale. Monsieur Stähelin, j'aimerais vous rappeler que je n'étais pas la porte-serviette de M. Villiger, mais que je représentais le Conseil fédéral à cette "table ronde".

Berger Michèle · Ständerat · Neuenburg · Freisinnig-demokratische Fraktion

Après avoir entendu Mme Dreifuss, conseillère fédérale, et les membres de la commission, je vois que le projet est extrêmement ficelé, que c'est un château de cartes qui s'écroule lorsqu'on enlève une carte, si bien que ma proposition n'a pas de chance de passer.

Je la retire. Mais par dépit, je reporterai mon vote sur la proposition de renvoi Büttiker en souhaitant qu'on l'élargisse avec les remarques et les propositions que j'ai faites.

Saudan Françoise · P-F · Ständerat · Genf · Freisinnig-demokratische Fraktion

Eintreten wird ohne Gegenantrag beschlossen

L'entrée en matière est décidée sans opposition

La présidente (Saudan Françoise, présidente): La proposition de renvoi Berger est retirée. Nous votons maintenant sur la proposition de renvoi Büttiker.

Abstimmung - Vote

Für den Antrag Büttiker .... 4 Stimmen

Dagegen .... 31 Stimmen

Die Beratung dieses Geschäftes wird unterbrochen

Le débat sur cet objet est interrompu

Schluss der Sitzung um 13.05 Uhr

La séance est levée à 13 h 05