Höchstlimite für Tiers garant

Verfahrensbeitrag

Antrag der Mehrheit

Der Initiative keine Folge geben

Antrag der Minderheit

(Steiert, Carobbio Guscetti, Clottu, Fridez, Gysi, Schenker Silvia, van Singer, Weibel)

Der Initiative Folge geben

Proposition de la majorité

Ne pas donner suite à l'initiative

Proposition de la minorité

(Steiert, Carobbio Guscetti, Clottu, Fridez, Gysi, Schenker Silvia, van Singer, Weibel)

Donner suite à l'initiative

Rossini Stéphane · P-M · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

Le président (Rossini Stéphane, président): Vous avez reçu un rapport écrit de la commission.

Fehr Jacqueline · Mit-F · Nationalrat · Zürich · Sozialdemokratische Fraktion

Ich vertrete hier als Urheberin der Initiative gleichzeitig auch die Minderheit Steiert.

Mit dieser parlamentarischen Initiative fordere ich, dass Krankenkassenrechnungen von über 5000 Franken in jedem Fall nach dem System des Tiers payant bezahlt werden. Die Krankenversicherungen sollen zudem diese hohen Rechnungen prioritär behandeln müssen.

Vielleicht zur Erinnerung an die gestrige Debatte: Wir haben im Krankenversicherungsgesetz grundsätzlich zwei Bezahlsysteme. Das eine ist der Tiers garant, da bezahlen wir die Rechnungen selber, und der Betrag wird uns anschliessend von der Krankenkasse zurückerstattet. Das andere ist der Tiers payant, da werden die Rechnungen direkt durch die Krankenkassen bezahlt, und nur der Selbstbehalt und die Franchise werden an uns weiterverrechnet. Die Krankenversicherungen sind frei, welches System sie ihren Versicherten anbieten, es ist Teil ihrer Positionierung auf dem Markt. Beide Systeme haben Vor- und Nachteile. Ich möchte mit meiner parlamentarischen Initiative die Vorteile beider Systeme verknüpfen, und zwar für die Menschen mit schweren Krankheiten und teuren Behandlungen.

Ich möchte diese Idee oder Forderung an einem konkreten Beispiel darstellen: Herr Beispiel ist bei einer Versicherung versichert, die nach dem Tiers garant abrechnet. Er bekommt die Rechnungen also zuerst zu sich, bezahlt sie, und anschliessend wird ihm der Rechnungsbetrag von der Krankenversicherung zurückvergütet. Er hat dieses System gewählt, weil es ihm wichtig ist, dass er die Rechnungen jeweils selber sieht und so auch noch kontrollieren kann. Mit dieser indirekten Kontrolle durch den Versicherten selber entlastet dieser in der Regel auch die Versicherung, die nicht mehr so genau kontrollieren muss. Deshalb sind die Prämien der Krankenversicherungen, die nach dem Prinzip des Tiers garant abrechnen, meist etwas tiefer. Nun jedoch erkrankt Herr Beispiel an Krebs und hat von einem Tag auf den anderen sehr hohe Rechnungen. Er ist nicht wohlhabend, hat nicht so viel Geld auf der Seite und muss sich zur Bezahlung dieser plötzlich sehr hohen Rechnungen verschulden. Dieses Problem trifft zwar nicht sehr viele Menschen, aber jene Menschen, die es betrifft, sind in einer äusserst schwierigen Situation.

Diese äusserst schwierige Situation kann man mit einer einfachen Massnahme überwinden, indem man eben diesen Plafond einführt, sodass ab einer gewissen Rechnungshöhe automatisch das System des Tiers payant zur Anwendung kommt. Das bedeutet also, dass die Krankenversicherungen die Rechnungen ab einem gewissen Betrag automatisch selber bezahlen und anschliessend den Versicherten nur noch den Selbstbehalt und die Franchise verrechnen. Damit werden diese hohen Rechnungen in jedem Fall von den Krankenversicherungen übernommen, sodass es nicht zu dieser schwierigen Situation kommt, dass die Leute plötzlich hohe Beträge aus der eigenen Tasche zahlen und sich dafür verschulden müssen.

Vielleicht noch ein paar Zahlen: Diese Situation betrifft im Moment 2,3 Prozent der Versicherten. Die betroffenen Personen haben Rechnungen von über 5000 Franken pro Jahr zu zahlen. Das ist eine eher kleine Gruppe, weshalb das Problem auch nicht so gross und relativ einfach zu lösen ist. Doch für diese Gruppe der Betroffenen wäre die Lösung, die ich vorschlage, eine ganz gute und sehr wirksame Lösung.

Die Kommissionsminderheit, die ich hier vertrete, möchte, dass diese Frage gemeinsam mit jener geklärt wird, die unsere Kollegin Kessler aufgeworfen hat (13.411). Sie hat eine ähnliche Forderung formuliert, sie aber auf die Bezahlung von Medikamenten beschränkt. Die Minderheit möchte, dass die Initiative, wie ich sie formuliert habe, zusammen mit jener von Frau Kessler in der zweiten Phase behandelt und dadurch eine Lösung im Sinne der Versicherten und im Sinne der Chronischkranken gefunden wird.

Ich bitte Sie, der parlamentarischen Initiative Folge zu geben.

Rossini Stéphane · P-M · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

Le président (Rossini Stéphane, président): Vous l'avez entendu, Madame Fehr s'est aussi exprimée au nom de la minorité Steiert.

Parmelin Guy · Mit-M · Nationalrat · Waadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Le but de la présente initiative parlementaire est de proposer une solution pour venir en aide aux assurés qui peuvent avoir des difficultés financières lorsqu'ils reçoivent des factures élevées pour des médicaments ou des traitements médicaux qu'ils doivent payer eux-mêmes avant de pouvoir se faire rembourser par leur caisse-maladie. Il s'agirait pour les caisses-maladie de traiter et de rembourser en priorité les factures des fournisseurs de prestations dépassant 5000 francs sur une période déterminée.

De prime abord, la commission s'est demandé s'il ne serait pas judicieux de donner suite à l'initiative en phase d'examen préalable. Il faut savoir que la thématique traitée recoupe, sur plusieurs points, celle contenue dans l'initiative parlementaire Kessler 13.411, "Remboursement des médicaments onéreux. Empêcher une sélection des risques". Or cette dernière a fait l'objet d'une première discussion au sein de la sous-commission LAMal, qui a proposé et obtenu de la commission de surseoir à l'élaboration d'un projet d'acte jusqu'à ce qu'elle dispose du premier rapport d'évaluation concernant la compensation affinée des risques, qui comprendra à l'avenir le critère du coût des médicaments.

Concernant le fond du texte, la majorité de la commission a mis le doigt sur deux aspects qui, de son point de vue, posent problème.

Premièrement, la volonté d'imposer un traitement prioritaire en ce qui concerne les factures dépassant le montant de 5000 francs dans un laps de temps donné lui apparaît comme une intrusion inacceptable dans la liberté organisationnelle d'une assurance-maladie. Traiter et contrôler des dizaines de milliers de factures représentent déjà une des tâches les plus complexes des caisses-maladie. C'est donc à elles de juger de quelle manière elles peuvent être les plus efficaces possibles en maîtrisant leurs coûts administratifs pour le bien de tous leurs assurés.

Deuxièmement, concernant la limite fixée à 5000 francs, plusieurs membres de la commission, sans vouloir nier certains cas, relèvent qu'ils restent très minoritaires et que la plupart d'entre eux se résolvent par des solutions individuelles après concertation avec la caisse concernée et/ou les prestataires de soins. D'ailleurs, pour certains assurés, 1000 ou 2000 francs peuvent déjà représenter un problème; la limite de 5000 francs semble donc plutôt arbitraire. En ce qui concerne les médecins de famille, il semble même qu'en pratique ce montant ne soit quasiment jamais atteint. On a en outre relevé que, dans la majorité des cas - et cela fonctionne plutôt bien -, l'assuré peut attendre de recevoir l'argent de la caisse pour payer la facture et que les fournisseurs de prestations se montrent en général compréhensifs.

Il apparaît aussi que cette problématique ne concerne qu'une très petite minorité de caisses-maladie pratiquant le système du tiers garant et qu'il serait donc exagéré de vouloir modifier la loi dans ce sens. Une telle modification représenterait d'ailleurs une mesure incohérente dans le cadre du masterplan intitulé "Médecine de famille et médecine de base".

La question de savoir si les assurés sont correctement informés des conséquences de leur choix au moment de conclure leur contrat d'affiliation avec une caisse pratiquant le système du tiers garant a été largement évoquée au sein de la commission lors du traitement de l'initiative parlementaire Fehr Jacqueline 14.405, "Sus au jargon des tiers payant, tiers garant et tiers soldant et mieux informer les patients".

Les membres de la commission ont pu se rendre compte que les sites des caisses pratiquant ce système informent clairement au sujet de ce que cela implique pour l'assuré. Néanmoins, c'est plutôt en améliorant l'information des assurés au moment où ils comparent les différentes primes pour choisir leur caisse-maladie qu'il serait judicieux d'agir. L'Office fédéral de la santé publique s'est d'ailleurs dit prêt à le faire, par le biais du site officiel de calcul des primes Priminfo, mais uniquement dans les limites autorisées par la législation en vigueur.

N'étant pas convaincue que donner suite à ce texte ferait avancer les choses et constatant que cette problématique recoupe celle déjà abordée par l'initiative parlementaire Kessler 13.411, la commission vous invite, par 13 voix contre 10 et 1 abstention, à ne pas donner suite à l'initiative parlementaire Fehr Jacqueline.

Humbel Ruth · Mit-F · Nationalrat · Aargau · Fraktion CVP-EVP

Mit ihrer parlamentarischen Initiative verlangt Nationalrätin Jacqueline Fehr eine Änderung des Krankenversicherungsgesetzes. Rechnungen von Leistungserbringern, die für einen noch zu bestimmenden Zeitraum 5000 Franken übersteigen, sollen in jedem Fall der Krankenversicherung direkt zugestellt und nach dem Prinzip des Tiers payant abgerechnet werden. Zudem sollen die Krankenversicherungen per Gesetz dazu verpflichtet werden, diese Rechnungen prioritär zu behandeln.

Begründet wird diese parlamentarische Initiative damit - Sie haben die Begründung von der Initiantin gehört -, dass hohe Rechnungen für Medikamente oder ärztliche Behandlungen Versicherte in finanzielle Schwierigkeiten bringen können. Zudem sei mit der vermehrten Verlagerung von Leistungen vom stationären in den ambulanten Bereich die Situation für die Betroffenen verschärft worden. Diese Argumentation wird denn auch von der Kommissionsminderheit geteilt, welche die parlamentarische Initiative unterstützt.

Im geltenden Recht gilt grundsätzlich das System des Tiers garant, das heisst, die Rechnungen von Ärzten, Apothekern usw. werden dem Versicherten zugestellt, und dieser reicht diese Rechnungen bei der Krankenkasse zur Rückerstattung ein. Einzig im stationären Spitalbereich ist das System des Tiers payant vorgesehen, das heisst, die Rechnungen des Spitals gehen direkt an die Krankenkassen.

Auch die Kommissionsmehrheit anerkennt, dass in Einzelfällen hohe Arzt- oder Arzneikosten vorfinanziert werden müssen. Wenn die Versicherten die Rechnungen der Leistungserbringer umgehend bei ihrer Krankenkasse einreichen, erhalten sie die Rückerstattung in der Regel fristgerecht ausbezahlt und können damit die Rechnung des Leistungserbringers bezahlen. Wenn hohe Rechnungen anstehen, haben die Versicherten zudem die Möglichkeit, den Rückerstattungsanspruch, den sie gegenüber ihrer Krankenkasse haben, direkt dem Leistungserbringer, also beispielsweise dem Arzt, abzutreten. Wenn ein Versicherter dann trotzdem in finanzielle Engpässe geraten könnte, muss eine individuelle Lösung gefunden werden.

Hohe Rechnungen fallen aber insbesondere im Spitalbereich an, wo eben das System des Tiers payant von Gesetzes wegen vorgeschrieben ist, also alle Rechnungen direkt der Krankenkasse zugestellt werden und auch von dieser bezahlt werden. In der Regel werden auch Rechnungen für ambulante Spitalbehandlungen direkt über die Krankenkasse abgerechnet. Die Frage der Verlagerung vom stationären in den ambulanten Bereich hat also keinen Einfluss auf die Rechnungsstellung.

Eine Gesetzesänderung drängt sich nach Ansicht der Kommissionsmehrheit nicht auf, zumal auch die von der Initiantin vorgeschlagene Lösung Probleme in der Umsetzung bringen kann und es bei gewissen Versicherten schon bei Beträgen unter 5000 Franken zu finanziell schwierigen Situationen kommen kann.

Die Kommission hat diese parlamentarische Initiative am 22. Januar 2015 vorberaten und empfiehlt Ihnen mit 13 zu 10 Stimmen bei 1 Enthaltung, der Initiative keine Folge zu geben.

Abstimmung

Le président (Rossini Stéphane, président): La majorité de la commission propose de ne pas donner suite à l'initiative. Une minorité propose d'y donner suite.

Abstimmung - Vote

Für Folgegeben ... 62 Stimmen

Dagegen ... 102 Stimmen

(3 Enthaltungen)