Krankenversicherungsgesetz. Teilrevision (Spitalfinanzierung)

Binder Max · 1VP-M · Nationalrat · Zürich · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

1. Bundesgesetz über die Krankenversicherung

1. Loi fédérale sur l'assurance-maladie

Art. 35

Antrag der Mehrheit

Abs. 1

Zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind diejenigen Leistungserbringer zugelassen, welche:

a. die Voraussetzungen nach den Artikeln 36 bis 40 erfüllen; und

b. wenn sie im ambulanten Bereich tätig sind, einen Zusammenarbeitsvertrag mit einem oder mehreren Versicherern abgeschlossen haben; oder

c. einem integrierten Versorgungsnetz gemäss Artikel 35a angeschlossen sind.

Abs. 1bis

Im Übrigen sind die Leistungserbringer und die Versicherer in der Wahl der Vertragsparteien frei, soweit:

a. die medizinische Versorgung nach Absatz 1quater gewahrt ist. Jeder Versicherer muss in jedem Kanton, in dem er tätig ist, Zusammenarbeitsverträge mit mindestens der vom Kanton festgelegten Anzahl Leistungserbringer nach Absatz 1quater abschliessen;

b. die Wirtschaftlichkeit und die Qualitätssicherung gewährleistet sind (Art. 56 und 58);

c. beim Abschluss des Vertrages die Regeln des Kartellgesetzes vom 6. Oktober 1995 nicht verletzt werden. Beim Abschluss sind jene Leistungserbringer zu bevorzugen, die in Netzwerken aktiv sind, sofern das Netzwerk mit dem Versicherer vertraglich eine Budgetverantwortung vereinbart hat.

Abs. 1ter

Streichen

Abs. 1quater

Die Kantone bestimmen für den ambulanten Bereich die notwendige Anzahl der Leistungserbringer zur Sicherstellung der Versorgung und der Wahlfreiheit der Versicherten. Die Versorgungssicherheit beurteilen sie nach den demographischen Verhältnissen und der Erreichbarkeit der Leistungserbringer. Das Angebot in den angrenzenden Kantonen ist zu berücksichtigen. Die Kantone legen nach Anhörung der Leistungserbringer und Versicherer die Anforderungen fest.

Abs. 1quinquies

Wird einem Versicherer oder einem Leistungserbringer der Abschluss eines Vertrages verweigert, kann dies einer kantonalen Schiedskommission, zusammengesetzt aus einer Vertretung von je zwei Personen der Verbände, der Versicherer und der Leistungserbringer sowie einer Vertretung des Kantons, zum Entscheid unterbreitet werden. Der Vertreter oder die Vertreterin des Kantons führt den Vorsitz. Gegen diese Entscheide kann Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht erhoben werden, das letztinstanzlich entscheidet.

Abs. 1sexies, 1septies

Streichen

Abs. 2

....

i. Geburtshäuser;

....

Antrag der Minderheit

(Robbiani, Fasel, Hubmann, Maury Pasquier, Meyer Thérèse, Rechsteiner-Basel)

Abs. 1ter

Zustimmung zum Beschluss des Ständerates

Antrag der Minderheit

(Gross Jost, Baumann Stephanie, Cavalli, Hubmann, Maury Pasquier)

Abs. 1quater

Der Bundesrat legt die Kriterien der Versorgungssicherheit fest. Die Kantone, Versicherer und die Leistungserbringer sind anzuhören. Werden diese Kriterien nicht erfüllt, können die Kantone zusätzliche Leistungserbringer zur Grundversicherung zulassen.

Antrag der Minderheit

(Meyer Thérèse, Borer, Fattebert, Robbiani)

Abs. 1sexies

Die Verträge über die Zulassung sind für eine Dauer von mindestens vier Jahren abzuschliessen. Versicherer und Leistungserbringer können den Vertrag mit einer Kündigungsfrist von 18 Monaten auf das Ende eines Kalenderjahres kündigen, aber nicht vor Ablauf von vier Jahren nach dem Vertragsabschluss. Eine Kündigung muss nach den Kriterien dieses Gesetzes begründet werden und ist ausgeschlossen, wenn gestützt auf die Absätze 1bis, 1ter oder 1quater eine Verpflichtung zum Abschluss eines Vertrages besteht.

Antrag Polla

Unverändert

Antrag Sommaruga

Abs. 1

....

c. ihre gesamten Leistungen im Rahmen eines integrierten Versorgungsnetzes gemäss Artikel 35a erbringen.

Abs. 1quater

(Ergänzung zum Antrag der Minderheit Gross Jost)

.... Kantone, Versicherer, Versicherten und die Leistungserbringer ....

Abs. 1quinquies

.... der Versicherer, der Versicherten und der Leistungserbringer ....

Antrag Leuthard

Abs. 1bis

....

c. .... Budgetverantwortung im Sinne von Artikel 35a Absatz 2 vereinbart hat.

Art. 35

Proposition de la majorité

Al. 1

Sont admis à pratiquer à la charge de l'assurance obligatoire des soins les fournisseurs de prestations qui:

a. remplissent les conditions des articles 36 à 40; et

b. s'ils sont actifs dans le secteur ambulatoire, ont conclu un contrat de collaboration avec un ou plusieurs assureurs; ou

c. sont affiliés à un réseau de soins coordonné conformément à l'article 35a.

Al. 1bis

Du reste, les fournisseurs de prestations et les assureurs sont libres de choisir leurs partenaires contractuels à condition que:

a. la couverture en soins au sens de l'alinéa 1quater soit garantie; ils doivent, dans chaque canton, conclure des contrats de collaboration à concurrence au moins du nombre fixé par le canton en vertu de l'alinéa 1quater;

b. le caractère économique et la garantie de la qualité des prestations soient assurés (art. 56 et 58);

c. lors de la conclusion du contrat, les dispositions de la loi fédérale du 6 octobre 1995 sur les cartels ne soient pas violées. Les fournisseurs qui sont actifs dans des réseaux, dans la mesure où ces derniers ont convenu contractuellement avec l'assureur d'une responsabilité budgétaire.

Al. 1ter

Biffer

Al. 1quater

Les cantons déterminent le nombre de fournisseurs de prestations nécessaire pour garantir la couverture en soins et la liberté de choix dans le rapport d'assurance. Ils jugent de la garantie de la couverture en soins en fonction des conditions démographiques et de l'accessibilité aux fournisseurs de prestations. L'offre dans les cantons limitrophes doit être prise en considération. Les cantons fixent les exigences après consultation des fournisseurs de prestations et assureurs.

Al. 1quinquies

Si un assureur ou un fournisseur de prestations se voit refuser la conclusion d'un contrat, il peut soumettre ce refus à une commission arbitrale cantonale, composée de deux représentants de la fédération des assureurs, de deux représentants de la fédération des fournisseurs de prestations et d'un représentant du canton. Cette commission est présidée par le représentant du canton. Il est possible de s'opposer à ces décisions en déposant un recours auprès du Tribunal administratif fédéral, qui décide en dernière instance.

Al. 1sexies, 1septies

Biffer

Al. 2

....

i. les maisons de naissance;

....

Proposition de la minorité

(Robbiani, Fasel, Hubmann, Maury Pasquier, Meyer Thérèse, Rechsteiner-Basel)

Al. 1ter

Adhérer à la décision du Conseil des Etats

Proposition de la minorité

(Gross Jost, Baumann Stephanie, Cavalli, Hubmann, Maury Pasquier)

Al. 1quater

Le Conseil fédéral fixe les critères permettant de garantir la couverture en soins. Les cantons, les assureurs et les fournisseurs de prestations doivent être auditionnés. Si ces critères ne sont pas respectés, les cantons peuvent admettre de nouveaux fournisseurs de prestations dans le cadre de l'assurance de base.

Proposition de la minorité

(Meyer Thérèse, Borer, Fattebert, Robbiani)

Al. 1sexies

Les contrats de collaboration doivent être conclus pour une durée minimum de quatre ans. Les assureurs et les fournisseurs de prestations peuvent résilier le contrat d'admission moyennant le respect d'un délai de 18 mois pour la fin d'une année civile, mais au plus tôt pour la fin de la quatrième année après sa conclusion. La résiliation doit être dûment motivée sur la base de critères issus de la présente loi et est exclue s'il y a obligation de contracter conformément aux alinéas 1bis, 1ter ou 1quater.

Proposition Polla

Inchangé

Proposition Sommaruga

Al. 1

....

c. fournissent toutes leurs prestations dans le cadre d'un réseau de soins coordonné selon l'article 35a.

Al. 1quater

(complète la proposition de la minorité Gross Jost)

.... cantons, les assureurs, les assurés et les fournisseurs de prestations ....

Al. 1quinquies

.... de deux représentants de la fédération des assureurs, de deux représentants de la fédération des assurés, de deux représentants de la fédération des fournisseurs de prestations ....

Proposition Leuthard

Al. 1bis

....

c. .... responsabilité budgétaire au sens de l'article 35a alinéa 2.

Gross Jost · Nationalrat · Thurgau · Sozialdemokratische Fraktion

Ich darf hier vielleicht zu den Managed-Care-Modellen, den integrierten Versorgungsmodellen mit Budgetverantwortung, nach dem Studium der Zeitungen heute Morgen eine Vorbemerkung machen. Man hat ja gesagt, die Sozialdemokratie habe gestern auf der ganzen Linie verloren. Ich möchte einfach auch die Medien daran erinnern, dass dieses Modell, das das zentrale Modell der Mengen- und der Kostenlenkung sein soll, in der letzten Debatte von uns eingebracht worden ist, in der Kommission eine Mehrheit gefunden hat und jetzt, denke ich, auch breit getragen wird. Das sollte man vielleicht beim kurzen Gedächtnis, das auch Medienschaffende manchmal haben, hier doch erwähnen.

Meine Minderheit möchte, dass nicht die Kantone die Kriterien der Versorgungssicherheit festlegen, sondern dass der Bund dafür verantwortlich sein soll. Es geht hier um die Zahl der Ärzte, also die so genannte Ärztedichte, die Spitalbettendichte. Hier ist die Frage: Wer bestimmt diese Kriterien? Ist es der Bund, oder sind es die Kantone? Die Realität ist - das ist eigentlich auch der Ursprung unserer Überlegungen, die dann zu diesen Hausarztmodellen mit Budgetverantwortung geführt haben -, dass wir uns in einem Anbietermarkt befinden, in dem die Leistungserbringer weitgehend auch die Nachfrage nach medizinischen Leistungen bestimmen. Deshalb ist in den so genannten Hochkostenkantonen leicht auszumachen, dass sich vor allem die hohe Zahl der Ärztinnen und Ärzte, vor allem der Spezialärztinnen und -ärzte, wesentlich in der Kostenhöhe und in der Nachfrage nach medizinischen Leistungen niederschlägt, weil dies eben doch ein Stück weit von den Leistungserbringern her gesteuert werden kann.

Nun muss man sich vorstellen, was der Ständerat hier beschlossen hat: Der Ständerat hat beschlossen, dass die Kantone dafür verantwortlich sein sollen, die Kriterien - wie viele Ärzte wir in diesem Land brauchen - zu bestimmen. Das ist nichts anderes als ein Selbstbedienungsladen der Kantone. Niemand glaubt, dass die so genannten Hochkostenkantone irgendeine Veranlassung haben, an einer hohen Zahl von Ärzten, an einer hohen Zahl von Spitalbetten etwas zu ändern, wenn sie die Kompetenz haben, diese Kriterien zu bestimmen. Das ist ein reines Placebo, und deshalb sollten Sie diese Kompetenz dem Bund geben.

Es war kürzlich an einer Tagung der Schweizerischen Gesellschaft für Gesundheitspolitik offensichtlich - wenn man die Kantonsvertreter fragte, woher sie denn die Vorgaben haben, beispielsweise in einem bestimmten Indikationenbereich die Zahl der Spezialistinnen und Spezialisten zu bestimmen -, dass auch von den Kantonen erwartet wird, dass entsprechende Vorgaben vom Bund erfolgen. Wenn das so ist, dann können Sie diese Kompetenz wirklich gleich dem Bund geben. Dann haben Sie die Möglichkeit, dass Sie eben die Hochkostenkantone auf einen mittleren Level herunterholen können. Sonst haben Sie diese Einflussnahmemöglichkeit eben nicht.

Warum hier die Kantone für diese Kriterien zuständig sein sollen, ist überhaupt nicht einzusehen. Man sagt natürlich, aus föderalistischen Gründen, die Versorgungskompetenz liege eben bei den Kantonen. Das ist an sich richtig, aber das ist eine Tabuisierung der bestehenden föderalistischen Ordnung. Wenn wir die Mengen und die Kosten im Gesundheitswesen lenken wollen, dann müssen diese Vorgaben in Bezug auf die Ärztedichte und auf die Spitalbettendichte eben vom Bund kommen.

Ich gestatte mir an dieser Stelle, obwohl Frau Polla ihren Antrag noch nicht begründet hat, eine Bemerkung zu ihrem Antrag. Sie möchte ja beim geltenden Recht bleiben, sie möchte keinerlei Lockerung des Vertragszwanges, und sie möchte damit - das muss man hier sagen - letztlich auch im Bereich der Mengenlenkung, der Kosteneindämmung auf jegliches Instrumentarium der Beeinflussung dieser überbordenden Mengen- und Kostenentwicklung verzichten. Wir brauchen aber paritätische Modelle der gemeinsamen Mengen- und Kostenverantwortung; die integrierten Versorgungsnetze mit Budgetverantwortung sind das richtige Mittel.

Ich möchte hier auf drei zentrale Einwände noch eingehen: Es wird gesagt, dass hier Kleinstnetze entstehen könnten, die eine reine Alibifunktion erfüllen. Das ist nicht richtig. Nach Artikel 35a KVG müssen solche Versorgungsnetze alle grundversicherten Leistungen anbieten. Sie werden damit auch über die kantonale Grenze hinaus wirken und werden damit den Patientinnen und Patienten auch eine Wahlfreiheit bezüglich ausserkantonaler Leistungserbringer einräumen.

Diese befürchteten Kleinstnetze sind aufgrund dieser Anforderung von Artikel 35a also gar nicht möglich. Ebenso wird gesagt, eine der Gefahren sei, dass hier Monopole entstehen, dass nur ein einziges Netz in einer Region entstehe, und es wird da auch immer wieder auf das Beispiel Thurgau hingewiesen. Wir wollen durch diesen Artikel 35a Konkurrenz zwischen den verschiedenen Versorgungsnetzen schaffen. Wir finden diese Konkurrenz, diesen Wettbewerb zwischen den Versorgungsnetzen gut und sind auch klar der Auffassung, dass sich diese Konkurrenz durchsetzen wird.

Frau Polla, Sie haben, so, wie die Stimmungslage in diesem Parlament jetzt ist, nur die Alternative, entweder dem Ständerat zu folgen - dessen Lösung letztlich auf ein Modell hinausläuft, das alle Macht den Versicherern und den Kantonen überträgt - oder dem in der Kommission beispiel- und vorbildhaft entwickelten Versorgungsnetz mit Budgetverantwortung zuzustimmen. Sie werden klar in der Minderheit bleiben, wenn Sie einfach beim Status quo bleiben und an der bestehenden Mengen- und Kostenentwicklung nichts ändern wollen.

In diesem Sinne bitte ich Sie, den Einzelantrag Polla abzulehnen, meinem Minderheitsantrag zur Kompetenzfrage "Bund oder Kanton?" zuzustimmen und damit die Kompetenz im Bereich der Ärztedichte, der Spitalbettendichte dem Bund zuzuweisen und ein wirksames Signal zur Mengen- und Kostenlenkung zu setzen.

Polla Barbara · Nationalrat · Genf · Liberale Fraktion

J'aimerais tout d'abord déclarer mes liens d'intérêts ou plutôt leur absence. Je suis médecin, certes, mais je n'ai jamais exercé dans le privé. Je dirige une entreprise au sein de laquelle collaborent des médecins, certes, mais nous appliquons depuis toujours, strictement et sur une base volontaire, la suppression de l'obligation de contracter.

J'aimerais ensuite revenir presque quatre ans en arrière: la rapporteuse, Mme Heberlein, s'en souvient certainement, c'était ma toute première intervention au Conseil national, j'avais oublié de m'inscrire .... Il s'agissait de la motion CSSS-CN 00.3003 qui demandait l'évaluation des conséquences de la suppression de l'obligation de contracter. Le président Seiler Hanspeter m'avait quand même laissée, à l'époque, développer mes arguments contre la transmission de cette motion; ces arguments étaient: premièrement, qu'une telle suppression représenterait une grave limitation de la liberté de choix des patients; deuxièmement, qu'une telle suppression équivaudrait pour les médecins concernés à une interdiction de fait d'exercer la profession; troisièmement, qu'une telle suppression représenterait un risque réel de dumping dans la qualité des soins.

Aujourd'hui, il existe beaucoup d'arguments supplémentaires pour soutenir la même proposition de rejet de la suppression de l'obligation de contracter. J'en développerai quatre:

1. De l'aveu de tous, l'efficacité sur le plan des économies de l'article 35, tel que conçu actuellement, serait tellement modérée qu'elle ne vaut certes pas une révolution.

2. Le nouvel article 35 remettrait en fait fondamentalement en question cause la LAMal. En effet, toute la LAMal repose sur un triangle contractuel entre le patient, le médecin et l'assureur-maladie. Dans la mesure où on décide de "casser" ce triangle en supprimant l'obligation de contracter, on ouvre la porte à la suppression de l'obligation de s'assurer.

3. Dans sa formulation actuelle, l'article 35 est tellement alambiqué - voyez aussi le nombre d'amendements proposés - que cela promet des coûts administratifs de toute manière supérieurs aux éventuels bénéfices.

4. N'oublions pas que la LAMal est faite pour les citoyens, genre Fattebert, assurés de base. Eh bien, les assurés nous écrivent par milliers, Monsieur le Conseiller fédéral. Ecoutez-les aussi. Ils disent: "Comme assuré, je refuse que le législateur accorde davantage de pouvoir aux caisses-maladie concernant le choix des médecins." Ecoutez les citoyens, ils sont concernés au premier chef. Ils veulent une médecine de qualité, des soignants disponibles et le libre choix de leurs thérapeutes.

Le nouvel article 35 est ingérable, alors qu'en toute bonne logique, l'article 35 actuel dit que l'on est médecin, ou sage-femme, ou chiropraticien et reconnu comme tel parce qu'on a obtenu un diplôme et qu'on est qualifié pour exercer sa profession, et non pas parce que l'on plaît aux caisses.

Quant à la concurrence que M. Gross Jost a évoquée de manière anticipée en relation avec ma proposition, elle se doit d'être ailleurs que là où il la suggère.

Pour la simplicité de ma proposition, pour son adéquation avec la LAMal, pour son respect même des fondements de la LAMal, et surtout pour le libre choix des patients, je vous remercie de l'adopter.

Robbiani Meinrado · Nationalrat · Tessin · Christlichdemokratische Fraktion

La levée de l'obligation de contracter a induit, dès le début, une série de dispositions visant à amortir le passage au nouveau système. On a entre autres prêté attention à la position des personnes qui sont liées de manière continue et forte à un fournisseur particulier de prestations, c'est-à-dire, d'un côté, les personnes qui depuis longtemps sont patientes chez un fournisseur de prestations, donc ayant un rapport de confiance construit dans le temps - on pense surtout aux personnes âgées - et, de l'autre, les personnes dont l'affection appelle, pour des raisons de nature thérapeutique, la poursuite d'un lien déjà bien établi avec un fournisseur particulier. La disposition qui prévoyait la prise en considération de ces deux cas a été biffée par la commission.

A ce sujet, il faut admettre que la levée de l'obligation de contracter a été atténuée par rapport à la version initiale. Donc, on pourrait être conduit à dire qu'il n'est peut-être plus nécessaire de porter une attention particulière aux personnes qui ont un lien particulier avec un fournisseur de prestations. Il n'en reste pas moins que la position des assurés les plus faibles mérite d'être toujours prise en considération. D'abord, parce qu'il s'agit surtout de personnes âgées, souvent très âgées - et la situation démographique nous montre que cette couche de patients est de plus en plus large -, mais aussi parce que le passage à un système plus libre du point de vue contractuel pourrait favoriser de nouvelles tentatives de la part des assureurs-maladie pour se débarrasser des mauvais risques. Hier, un de nos collègues a rappelé que les caisses-maladie n'ont pas un but lucratif: c'est vrai, mais faudrait-il tout de même en arriver à la conclusion qu'il s'agit d'organisations "angéliques"? Elles restent soumises à des tentations tout à fait terrestres, dont la plus fréquente est justement de se débarrasser des mauvais risques. L'expérience des dernières années nous en donne de nombreux témoignages.

Il me paraît donc utile, du moins par prudence et à titre préventif, de garder ce type de protection que le Conseil des Etats a d'ailleurs maintenu dans cet article. Après la période de transition au nouveau système et après sa consolidation, on aura toujours la possibilité d'y renoncer.

Je vous invite donc, à l'article 35 alinéa 1ter, à maintenier cette mesure de protection et de précaution.

Meyer Thérèse · Nationalrat · Freiburg · Christlichdemokratische Fraktion

L'article 35 comporte la disposition qui vise à introduire la fameuse suppression de l'obligation de contracter, qui est un changement fondamental de pratique pas si facile à négocier.

Comme premier Conseil, le Conseil des Etats avait proposé une version dure; lors du premier débat, le Conseil national avait adopté un autre système, exigeant aussi, pour exclure les fournisseurs de soins qui ne correspondaient aux critères de qualité et qui ne garantissaient pas le caractère économique et adéquat des prestations. Cette solution pouvait aussi se défendre pour atteindre le but "qualité au meilleur prix".

L'échec du projet dans son ensemble au Conseil national a conforté le Conseil des Etats dans son idée de supprimer l'obligation de contracter, mais il a amendé son projet, vu les débats qu'il y avait eu dans notre Chambre, pour augmenter la sécurité de la prise en charge des patients dans le temps et des patients âgés, et aussi pour donner un minimum de sûreté aux investissements auxquels doivent se plier les fournisseurs de soins qui s'installent. Il avait donc proposé (art. 35 al. 1sexies) de conclure des contrats de quatre ans avec un délai de résiliation de 18 mois.

Curieusement, la majorité de la commission de notre Conseil propose de biffer cette disposition, car elle la trouve trop rigide et parce que la durée des contrats est de quatre ans. L'argument est qu'il faut laisser la possibilité de conclure des contrats de plus longue durée si désiré. Mais la disparition complète de cette disposition, à notre avis, enlève le minimum de sécurité souhaité par le Conseil des Etats pour permettre l'installation d'un nouveau cabinet.

La minorité que j'emmène propose donc de reprendre l'idée du Conseil des Etats en prévoyant "quatre ans" et en ajoutant "durée minimum" pour donner la souplesse nécessaire et introduire ainsi la possibilité de faire des contrats de plus longue durée si désiré. La résiliation devra être motivée, soit du côté des assureurs, soit du côté des fournisseurs de soins, en cas de rupture de contrat. Cet élément enlève l'arbitraire d'une résiliation sans raison qui pourrait être injuste.

Dans certains secteurs de la médecine, la pénurie pointe déjà son nez. Pour offrir des soins de qualité, il faut offrir un cadre de travail normal aux praticiens en étant rigoureux sur la qualité et le caractère économique. Il faut aussi offrir une certaine sécurité aux patients.

La proposition de la commission encourage la formation de réseaux. Pour sortir de la spirale d'augmentation des coûts, pourquoi ne pas donner sa chance à une nouvelle forme de collaboration, qui amènerait qualité et économies? Mais les réseaux tels que préconisés dans le projet de la commission ne sont pas encore en place et n'existent pratiquement pas dans notre pays. Donc, il faut aussi assurer la sécurité des fournisseurs de soins avant que ces réseaux ne soient construits. A mon avis, il faut absolument fixer un délai d'au moins quatre ans pour que cet article soit acceptable et pour atténuer le déséquilibre des pouvoirs qui favorise l'un des partenaires contractuels, c'est-à-dire dans ce cas-là l'assureur-maladie.

Je vous demande instamment de voter cette proposition de minorité qui améliore le modèle et le rend plus acceptable. En cas de problèmes, je crois que cela nous permettra de défendre plus efficacement le projet dans son ensemble.

Sommaruga Simonetta · Nationalrat · Bern · Sozialdemokratische Fraktion

In meinem Einzelantrag geht es um zwei verschiedene Dinge. Ich spreche zuerst zu Artikel 35 Absatz 1 Buchstabe c: In Artikel 35 werden die Bedingungen festgehalten, unter welchen eine Lockerung des Vertragszwangs vorgesehen werden kann. Ich möchte vorausschicken, dass ich eine Lockerung des Vertragszwangs begrüsse. Es ist doch ziemlich einzigartig, dass eine ganze Berufsgruppe ohne Einschränkung zulasten der Sozialversicherungen abrechnen kann. Eine Lockerung des Vertragszwangs darf aber nicht einfach unter dem Vorzeichen der Einsparungen geschehen. Eine Lockerung ist nur dann akzeptabel - und das ist auch wichtig -, wenn die Qualität verbessert werden kann, und zwar die Qualität der Behandlung. Eine ganz wichtige Voraussetzung, um eine solche Qualitätsverbesserung zu erreichen, besteht darin, dass Ärzte, Ärztinnen und Leistungserbringende mehr zusammenarbeiten. So lässt sich auch die Qualität einer Behandlung besser kontrollieren und bemessen. Ich begrüsse es deshalb sehr, dass Ärzte, Ärztinnen und Leistungserbringende in Netzwerken arbeiten. Ich begrüsse es auch, wie das hier in Artikel 35 Absatz 1 Buchstabe c formuliert ist, dass diese Leistungserbringenden prioritären Zugang zur sozialen Grundversicherung haben.

Der Grund, weshalb ich Ihnen eine andere Formulierung für Buchstabe c beantrage, ist folgender: So wie hier Buchstabe c von der Kommission des Nationalrates formuliert worden ist, ist es möglich, dass Leistungserbringende sich zwar in einem Netzwerk einschreiben, aber gleichzeitig auch Patientinnen und Patienten ausserhalb dieses Netzwerks betreuen. Sie könnten sich also sozusagen einen Vertrag erschleichen oder die Lockerung des Vertragszwangs umgehen, indem sie eben - sozusagen allenfalls sogar nur alibimässig - in ein Netzwerk gehen. Das ist nicht die Idee. Deshalb möchte ich Ihnen vorschlagen, dass wir eine Formulierung wählen, die ein solches Vorgehen ausschliesst; die Leistungserbringenden, die diesen prioritären Zugang zur Grundversicherung wollen, müssen dann eben ihre gesamten Leistungen im Rahmen eines integrierten Versorgungsnetzes erbringen.

Nun noch etwas zu den Absätzen 1quater und 1quinquies. Es geht in Absatz 1quater darum, unter welchen Bedingungen der Bundesrat die Kriterien festlegt. Es geht darum, dass er dann eben die Kantone, die Ärzte und die Versicherer anhört. Ich gehe davon aus, dass das die Kommission nicht absichtlich gemacht hat, aber die Versicherten sind in diesem Absatz vergessen gegangen. Ich bitte Sie, hier dafür zu sorgen, dass auch die Versicherten angehört werden. Dasselbe gilt für Absatz 1quinquies: Hier geht es um die kantonalen Schiedskommissionen. Diese sollen wiederum aus Vertretern der Versicherer und der Leistungserbringenden zusammengesetzt werden. Damit auch hier die Versicherten nicht untergehen, möchte ich Ihnen beantragen - das ist zentral und wichtig! -, dass in diesen beiden Gremien auch die Versicherten angehört werden oder eben mit dabei sind.

Ich bitte Sie deshalb, den Einzelantrag anzunehmen.

Guisan Yves · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

L'article 35 occupe une position centrale dans cette deuxième révision de la LAMal. Le libellé proposé est un compromis, et il ne peut donc pas par définition satisfaire toutes les attentes. En liant la suppression de l'obligation de contracter à la clause du besoin et à un contrat de collaboration, le potentiel explosif qui se dissimule sous cette dénomination barbare a été quelque peu démystifié. Il n'offre en effet plus aux assureurs la possibilité de choisir seuls en fonction de critères sans doute parsemés d'arbitraire. Nous n'avons donc plus affaire à un transfert de pouvoirs en soi inacceptable, mais la perspective d'une clause du besoin ne déclenche pas pour autant l'enthousiasme. Ses promoteurs doivent se rendre compte que son potentiel d'économies est beaucoup plus limité qu'ils ne l'imaginent. Ce qui coûte, ce sont essentiellement les prestations fournies. Leur nombre ne baissera pas avec la limitation du nombre de fournisseurs de prestations, mais la création de files d'attente avec la porte ouverte à une médecine à deux vitesses n'est pas exclue.

Avec la mise en place du TarMed et d'un contrat de collaboration qui devra en concrétiser les exigences de qualité, ainsi que celles de l'article 34 portant sur l'économicité et l'adéquation du traitement, la multiplication des actes médicaux à des fins lucratives sera rigoureusement sous contrôle. Les assureurs-maladie, et tous ceux qui se livrent à des généralisations abusives à ce sujet, auront sans doute la surprise de découvrir que les moutons noirs, désormais enfin et à juste titre bridés par ce projet de révision, ont un impact marginal sur les coûts de la santé.

Mais le nouveau dispositif aura le mérite de la transparence, pour autant que l'on s'en tienne à des règles admises par tous et que l'on n'introduise pas de distorsions dans la méthodologie tarifaire sous prétexte de concurrence. Il faut aussi se rendre compte que la clause du besoin, associée à des conséquences importantes en matière de qualité et de compétences, comporte un potentiel absolument considérable de pénurie, pénurie déjà en voie de se constituer dans certains secteurs de la médecine parce que la génération montante n'est tout simplement plus disposée à sacrifier l'entier de son temps, sa famille et ses loisirs à sa profession.

Avec la multiplication des exigences professionnelles - études longues associées à une formation postgraduée qui permet difficilement la poursuite d'une activité à titre autonome ou à responsabilités avant l'âge de 35 ans, multiplication des examens finaux, spécialistes, formation approfondie - avec, au bout du compte, une pression financière incessante et des contrôles qui prennent la tournure de "suspicionite", l'enthousiasme le plus débridé a manifestement ses limites. La rigueur est certes nécessaire face aux dérapages observés, mais dans un esprit de compréhension réciproque et de collaboration. C'est à ces conditions et à son corps défendant que le corps médical se ralliera peut-être à ce compromis difficilement élaboré, à défaut de quoi, référendum ou pas, le législateur se verra puni lui-même de ses propres excès.

A cet égard, la proposition de minorité Meyer Thérèse (al. 1sexies) aggrave probablement encore davantage le risque de pénurie qu'elle ne rassure, ce qui probablement était son objectif. En effet, quel jeune médecin et quel banquier pourraient être disposés à prendre le risque financier d'une installation menacée déjà au départ par l'éventualité d'une dénonciation de contrat quatre ans plus tard? Ce futur contrat de collaboration ne doit donc pas comporter de clause couperet de ce genre, mais plutôt des dispositions qui pévoient des sanctions qui vont de l'avertissement jusqu'à la rupture de contrat, conformément aux dispositions prévues à l'article 59 alinéa 3.

Enfin, s'agissant de la promotion des réseaux de soins, cet article effectue une percée appréciable en direction d'une réorientation intéressante de la pratique médicale. Il existe déjà quelques exemples dans notre pays de cette vision relativement avant-gardiste de la médecine. Elle permet sans aucun doute d'optimaliser la prise en charge des patients en mettant l'accent sur la qualité qu'est l'efficacité. Mais il ne faut pas se leurrer. Cela requiert le développement d'une infrastructure complexe à cet effet, avec la création de banques de données et la mise à disposition de spécialistes pour la mise en application. Dans cette opération, le partage de la responsabilité budgétaire par les fournisseurs de prestations n'est pas évident. Soumettre la prise en charge des patients à des facteurs économiques peut poser des problèmes éthiques majeurs, et les médecins se refusent à assumer la responsabilité de mesures de rationnement mises en place par d'autres. Le développement de ces réseaux sera donc lent et conditionné par un changement profond d'état d'esprit des partenaires contractuels, comme je l'ai déjà mentionné.

Néanmoins, cette ouverture est indispensable, raison pour laquelle la proposition de minorité Robbiani (al. 1ter) d'adhérer à la décision du Conseil des Etats doit être rejetée.

En conséquence, au nom du groupe radical-démocratique et malgré les difficultés, d'ailleurs loin d'être négligeables, à surmonter, je vous encourage à rejeter la proposition Polla qui veut en rester au statu quo, synonyme de blocage pur et simple, ce qui n'est manifestement pas réaliste non plus au vu des circonstances actuelles, ainsi que la proposition de minorité Meyer Thérèse.

Il en va de même de la proposition Sommaruga: la commission arbitrale cantonale doit comporter les parties contractantes, et non pas toutes les parties concernées indirectement par les conséquences du contrat à un autre niveau. Cela déséquilibrerait les négociations d'arbitrage qui perdraient leur caractère partenarial et paritaire sous l'égide d'une autorité neutre.

Le groupe radical-démocratique vous encourage par contre, malgré les diverses réticences évoquées, que ce soit par moi-même ou par d'autres orateurs, à suivre la majorité.

Rossini Stéphane · Nationalrat · Wallis · Sozialdemokratische Fraktion

Le groupe socialiste a lui aussi effectué une longue réflexion et toute une série de démarches par rapport à la problématique de la levée de l'obligation de contracter.

Aujourd'hui, comme il l'a fait en commission, il se rallie à la majorité concernant les principes.

Cette longue réflexion nous a conduits d'abord à nous poser la question essentielle de savoir qui l'on défendait: est-ce que l'on défendait d'abord le revenu du médecin ou le patient? Nous nous sommes posé la question de savoir comment maîtriser l'offre de médecins dans ce pays, dans un pays qui par ailleurs ne dispose d'aucune politique de démographie médicale. Finalement, le débat dans notre groupe a évolué jusqu'à aboutir au concept qui vous est présenté aujourd'hui et qui est celui des réseaux de santé.

Les réseaux ne résolvent manifestement pas tous les problèmes. J'aimerais intervenir ici plus particulièrement sur la proposition de minorité Gross Jost (al. 1quater) qui concerne la définition par le Conseil fédéral des critères qui permettront de garantir la couverture des besoins médicaux, la couverture en soins. En effet, pour nous, on l'a déjà évoqué à plusieurs reprises, dans ce domaine de la relation entre la Confédération et les cantons, la question de la cohérence de cette application de l'égalité versus inégalités qui en résulte est problématique sous l'angle politique et aussi sous l'angle technique. En effet, on sait que pour les cantons, il n'est pas du tout aisé de définir les besoins en termes de couverture médicale. Les particularités régionales, les particularités liées aux spécialités, aux types d'activités médicales, la problématique liée à l'évolution globale du système de santé, c'est-à-dire la coordination de l'organisation au sein des cantons du monde ambulatoire hospitalier, de la prise en charge en EMS, en soins à domicile, etc., posent toute une série de questions.

Nous sommes convaincus qu'il faut simplifier cette organisation et qu'il faut cesser de multiplier les pilotes en donnant dans ce cadre-ci un certain nombre de règles du jeu, c'est-à-dire en fixant des critères qui sont des lignes directrices. Celles-ci doivent être édictées par le Conseil fédéral, en collaboration avec les principaux partenaires, notamment avec les cantons et les fournisseurs de prestations. C'est pour nous un élément central parce que nous craignons que, sans règles du jeu claires, en laissant les cantons seuls face à leur responsabilité, le risque soit grand d'aboutir au chaos par la multiplication des recours, par les conséquences d'une impossibilité de gérer à long terme et de manière cohérente cette problématique. Et, pour boucler la boucle, nous craignons fortement que, si le chaos devait s'installer, nous aboutissions au retour à la situation d'il y a deux ans, c'est-à-dire à postuler une levée de l'obligation de contracter qui ne soit plus pilotée par des autorités publiques - que ce soit par les cantons ou la Confédération - mais tout simplement par les assureurs avec les dangers que cela comporte, comme l'a évoqué notre collègue Guisan tout à l'heure.

C'est la raison pour laquelle, à l'article 35 alinéa 1quater, nous vous invitons à soutenir la minorité Gross Jost concernant la fixation des critères. Il s'agit impérativement pour nous d'avoir des règles du jeu.

Je m'exprime très brièvement concernant les autres propositions.

La proposition Polla est une proposition que nous aurions pu déposer il y a deux ans. Notre position par rapport à la problématique des réseaux a évolué, et, aujourd'hui, nous sommes acquis à la cause des réseaux de soins coordonnés qui ont été évoqués. Malgré la difficulté de l'enjeu, nous pensons qu'il est important que cela puisse aboutir. MM. Guisan et Gross Jost ont évoqué le consensus qui a été trouvé, et nous pensons que tous les efforts qui ont été entrepris doivent aboutir pour aller de l'avant.

Nous allons également suivre la minorité Meyer Thérèse, parce qu'elle amène une certaine stabilité et permet d'apaiser les craintes.

Nous suivrons aussi la minorité Robbiani par souci d'éviter des abus dans le sens du retrait ou de la cessation de certains traitements.

Et nous soutiendrons également la proposition Sommaruga parce qu'elle intègre dans ce processus un partenaire essentiel, qui est le partenaire le plus concerné, à savoir les patients.

Voilà pour les positions du groupe socialiste.

Leuthard Doris · Nationalrat · Aargau · Christlichdemokratische Fraktion

Die Vertragsfreiheit zwischen Ärzten und Versicherern ist ein seit langem und kontrovers diskutiertes Thema. Klar ist Folgendes: Je mehr Ärzte es in einem Kanton gibt, desto mehr wird behandelt, und es ist augenfällig, dass sich die Häufigkeit von Standardoperationen, wie etwa Gebärmutter- oder Mandeloperationen, von Kanton zu Kanton unterscheidet - je nach Zahl der Fachärzte.

Der Ständerat hat ein gutes Konzept entworfen, das nun von der Kommission noch verfeinert wurde. Die freie Arztwahl wird dadurch weiterhin gewährleistet. Nicht jeder Arzt, jede Ärztin hat aber die Garantie, zulasten der Krankenversicherung abrechnen zu können; dazu braucht es vielmehr einen Vertrag.

Die CVP unterstützt dieses Modell. Wir schaffen damit mehr Spielraum, mehr Wettbewerb, mehr Transparenz; wir verbessern die Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Versicherern, und das wird sich auf die Gesundheitskosten positiv auswirken. Wer als Arzt oder Ärztin wirtschaftlich und qualitativ gut arbeitet, wird auch in Zukunft einen Vertrag mit einem Versicherer erhalten. Die Interessen von uns Versicherten sind also gewährleistet.

Ich bitte Sie daher, den Einzelantrag Polla abzulehnen. Das wäre ein Treten an Ort: weiterhin Vertragszwang, weiterhin keine Flexibilität.

Die CVP begrüsst es, dass nicht nur einzelne Leistungserbringer, sondern speziell integrierte Versorgungsnetze zugelassen werden, sofern sie über einen Vertrag mit einem Versicherer verfügen. Damit stärken wir die Zusammenarbeit unter Ärzten, Ärztenetzen, HMO-Ärzten - ganz im Sinne von Managed Care. Solche Netze sollten kostengünstiger arbeiten und bieten den Vorteil, dass die Patientinnen und Patienten umfassend betreut, mit ihrer Krankengeschichte nicht von Arzt zu Arzt geschickt und viele Untersuchungen nicht doppelt gemacht werden, weil sie bereits beim Vorgänger erstellt wurden. In ländlichen Regionen darf man sich allerdings nicht täuschen: Hier ist der Abschluss von Ärztenetzen vor allem im Bereich der Hausärzte schwieriger. Hier gibt es oft zu wenig Ärzte, vor allem zu wenig Spezialärzte.

Das Konzept der SGK ist auch richtig, weil sie in Artikel 64 ein Anreizsystem für die Patientinnen und Patienten geschaffen hat. Das liegt auf der Linie der CVP und wird von uns unterstützt. Betonen möchte ich allerdings, dass die Formulierung der SGK in Litera c, wonach Leistungserbringer in Netzwerken zu bevorzugen seien, vage formuliert ist. Wo und wie sollen sie bevorzugt werden? Beim Tarif, bei den allgemeinen Bedingungen oder lediglich bei der Zulassung? Es gibt auch einen Widerspruch zu Artikel 46 Absatz 3: Dort wird nämlich festgehalten, dass Versicherer gar keine Exklusivitäts- oder Meistbegünstigungsklauseln abschliessen dürfen. Sie müssen also, wenn mit einem Leistungserbringer eine Begünstigung abgeschlossen ist, diese allen weitergeben, auch allen Regionen, was wohl kaum der Fall sein wird. Wir empfehlen daher, dass der Ständerat diese Regelung nochmals überprüft.

Die CVP-Fraktion wird bei Absatz 1ter die Minderheit Robbiani unterstützen. Das neue System mit Vertragsfreiheit wirft in einer Anfangsphase gerade für chronisch kranke Personen Probleme auf: Sie sind zum Teil seit Jahren, seit Jahrzehnten beim gleichen Arzt, und ein Wechsel wäre für sie mit einer grossen Belastung verbunden. Der Ständerat hat diese Problematik richtigerweise erfasst.

Ich bitte Sie daher, zugunsten der vielen chronisch Kranken die Minderheit Robbiani zu unterstützen.

Bei Absatz 1quater stimmt die CVP-Fraktion der Mehrheit zu. Die Kantone und nicht der Bund sollen die notwendige Zahl der Leistungserbringer definieren. Die Kantone wissen besser, was es braucht, um im Kanton die Versorgungssicherheit zu gewährleisten. Das ist keine einfache Aufgabe, und sie wird auch Zeit beanspruchen. Die Regelung von Ständerat und Kommissionsmehrheit gewährleistet auch, dass im Gesundheitswesen die Hoheit der Kantone respektiert wird.

Die CVP-Fraktion wird bei Absatz 1sexies der Minderheit Meyer Thérèse zustimmen.

Beim Einzelantrag Sommaruga unterstützen wir die präzisere Formulierung in Absatz 1 Litera c. Wir lehnen aber ihre Anträge zu Absatz 1quater und Absatz 1quinquies ab. Bei Letzterem geht es um die Zusammensetzung der Schiedskommission. Sie entscheidet Streitigkeiten zwischen einem Arzt und der Krankenversicherung. Hier haben die Versicherten keine Aufgabe. Zudem ist es ja der Kanton, welcher die Versorgungssicherheit definiert - auch hier ohne Mitwirkung der Versicherten.

Die Version der Mehrheit ist deshalb richtig, und ich bitte Sie, diese zu unterstützen.

Borer Roland · Nationalrat · Solothurn · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Die SVP-Fraktion wird bei Artikel 35 grossmehrheitlich die Anträge der Mehrheit unterstützen. Bei Absatz 1sexies haben einige Mitglieder unserer Fraktion Sympathien für den Minderheitsantrag Meyer Thérèse und werden diesen unterstützen.

Gestatten Sie mir noch einige Worte zu den Einzelanträgen und eine zusätzliche Frage an den Bundespräsidenten. Der Antrag Sommaruga geht nach Ansicht der Mehrheit der Fraktion zu weit, indem er zu stark fixiert, dass ein Arzt, ein Leistungserbringer, nur auf der einen oder anderen Seite tätig sein darf. Er darf also nur entweder in einem Netzwerk oder auf dem Markt an sich tätig sein. Ich persönlich habe einige Sympathien für den Antrag Sommaruga zu Artikel 35 Absatz 1. Ich bin der Meinung, dass sich jene Leistungserbringer, jene Ärzte, die schon die Vorteile eines Netzwerkes bezüglich der Zulassung zum Topf der sozialen Krankenversicherung geniessen wollen, eigentlich entscheiden sollten, ob sie in diesem Bereich oder auf dem Markt tätig sein wollen. Ich persönlich behalte mir vor, den Antrag Sommaruga zu Artikel 35 Absatz 1 Litera c zu unterstützen.

Den Antrag Polla lehnen wir ab. Wir wollen eine Änderung; es bringt nichts, wenn wir in Artikel 35 mit dem geltenden Recht weiterfahren, sonst hätten wir geradeso gut auf die Anpassung von Artikel 13 verzichten können. Bei aller Sympathie, Frau Polla, für Sie und Ihren Antrag - hier können wir Sie leider nicht unterstützen.

Nun aber unsere Frage an den Herrn Gesundheitsminister: Wir haben ja die Absicht, die Leistungserbringer, die in integrierten Netzen mit Budgetverantwortung tätig sind, bevorzugt zu behandeln. Konkret sind diese Leistungserbringer zwingend für die Abrechnung zugunsten der sozialen Krankenversicherung - der Grundversicherung - zugelassen. Die Frage, die ich schon in der Kommission gestellt habe und die leider von der Verwaltung nicht sehr präzis beantwortet wurde, ist die: Was passiert, wenn ein Spital - ein Leistungserbringer also, der stationäre Leistungen erbringt - nicht auf einer kantonalen Spitalliste ist oder wenn ein Spital, das Gefahr läuft, von einer kantonalen Spitalliste gestrichen zu werden, Teil eines budgetverantwortlichen integrierten Netzwerkes ist? Ist dann dieses Spital zugelassen? Wenn ja, was bedeutet das im Hinblick auf die Zukunft von kantonalen Spitallisten? Sind diese dann überhaupt noch nötig, machen sie dann überhaupt noch Sinn? Oder machen wir da irgendeinen Fehler in der Beurteilung dieser Problematik?

Ruey Claude · Nationalrat · Waadt · Liberale Fraktion

J'avais déjà eu l'occasion de le dire lors du premier débat que nous avons eu sur ce sujet, le groupe libéral est favorable, dans sa majorité, à la suppression de l'obligation de contracter; en principe, il est aussi favorable aux mécanismes autorégulateurs. Mais, évidemment, son hésitation vient du fait que l'on se trouve dans un système mixte, qui est très étatique et pour lequel la soi-disant liberté de contracter se situe dans un "marché" qui n'en est pas un et dans un système très administratif.

Aujourd'hui, la proposition de la commission introduit une levée progressive de l'obligation de contracter et fait un premier pas dans le sens de la création d'une plus grande marge de manoeuvre. A l'époque, vous aviez rejeté un amendement Beck qui allait exactement dans le même sens. Je suis heureux que le Conseil des Etats d'une part et notre commission d'autre part aillent dans ce sens. M. Beck avait notamment motivé sa proposition en expliquant que, comme dans le domaine de l'agriculture - et, dans une certaine mesure, il y a un parallélisme entre un marché organisé étatiquement qu'était celui de l'agriculture et son évolution vers plus de liberté et le monde de la santé -, dans le monde de la santé on doit aussi aller probablement de manière progressive vers plus de libéralisation.

C'est la raison pour laquelle le groupe libéral, dans sa majorité, soutiendra la proposition de la commission.

Cela dit, les cautèles prévues, notamment la définition des besoins par les cantons, lui paraissent assez "bedenklich", si vous me passez l'expression, en ce sens qu'on est là encore dans un système très étatique: comment est-ce qu'on définira les besoins? comment pourra-t-on définir des besoins par des décisions administratives? C'est tout le problème et, à mon avis, il n'est pas véritablement résolu.

D'autre part, l'on constate aussi que, si on peut bien sûr choisir son médecin, si l'assureur-maladie peut bien sûr passer contrat avec tel ou tel médecin, on est encore dans un système de prix fixés et pas dans un système de prix libres, par conséquent on est là aussi dans un système très étatique. Dès lors, les bienfaits extraordinaires que d'aucuns croient voir dans la levée progressive de l'obligation de contracter ne seront pas très évidents dans la pratique. Voilà les raisons pour lesquelles, malgré tout, le groupe libéral estime qu'on va dans un sens qui lui paraît un peu moins étatique, mais qu'à ce sujet on est loin du compte, je le dis tout à fait clairement.

Cela étant, et pour les médecins qui ont des craintes quant à leur survie, je pense que, on le voit, il y a aussi des cautèles qui prévoient que, d'une part, on doit tenir compte de la qualité et qu'on ne peut pas faire n'importe quoi dans le contrat passé avec les médecins, et que, d'autre part, la loi sur les cartels s'applique et que, par conséquent, toute mesure de boycott par exemple ne pourrait pas être justifiée. Il y a donc là pour les médecins une protection réelle contre l'arbitraire.

C'est aussi la raison pour laquelle le groupe libéral est favorable à la proposition de la commission.

Fattebert Jean · Nationalrat · Waadt · Fraktion der Schweizerischen Volkspartei

Nous introduisons en douceur la suppression de l'obligation de contracter. Cela suscite quelques craintes, c'est connu. J'ai aussi reçu le courrier des assurés qui s'inquiètent: j'ai répondu pour les rassurer, je crois que c'est notre devoir à toutes et à tous de les rassurer. La question est de savoir entre autres si la gestion de l'offre est mieux maîtrisée par les lois de la concurrence ou par l'Etat. On peut supposer que les vertus de la concurrence obligeront les assureurs-maladie à offrir une meilleure relation qualité/prix, en tout cas c'est le but.

Des garde-fous suffisants sont prévus pour éviter des incohérences ou des mises à l'écart intempestives. La couverture suffisante d'offres de prestations sera assurée par un contrôle des cantons. Les jeunes médecins y trouveront aussi leur compte, puisque cette disposition permettra de supprimer l'interdiction faite aux médecins de s'installer pendant trois ans. D'autre part se pose le problème des caisses-maladie qui doivent offrir les services d'un réseau et qui ne pourront en principe pas exclure un fournisseur de prestations.

A l'article 35, la majorité de la commission vous propose de biffer l'alinéa 1ter, qui permettrait à de vieux médecins de poursuivre une vieille relation de confiance avec de vieux patients affectés d'une vieille souffrance. La chose peut paraître cruelle. En fait, si les choses se passent avec humanité, on peut estimer au contraire que le patient, vu sous un angle nouveau et soigné avec des techniques nouvelles, ne pourra qu'y trouver avantage. La difficulté avec la solution de la minorité Robbiani, c'est de trouver le moment où le système va trop loin et qui saura dire "halte".

C'est par 10 voix contre 6 que la commission vous propose de biffer l'alinéa 1ter.

A l'article 35 alinéa 1quater, le Conseil des Etats, comme le Conseil fédéral, veulent donner la compétence aux cantons de déterminer le nombre de fournisseurs de soins en précisant que l'on tient compte des cantons limitrophes. La différence, c'est que le Conseil des Etats précise que cela vaut pour le secteur ambulatoire uniquement; de plus la Chambre haute précise davantage les structures dont les cantons doivent se doter pour gérer ces problèmes. La majorité de la commission vous propose de ne pas s'en tenir au seul secteur ambulatoire et de laisser toute latitude aux cantons pour s'organiser comme ils veulent. La minorité Gross Jost vous propose de déléguer ces compétences au Conseil fédéral.

Je vous invite à suivre ici aussi la majorité de la commission.

A l'article 35 alinéa 1sexies, le Conseil des Etats introduit une durée de validité du contrat entre assureurs et fournisseurs de soins. La durée est fixée à quatre ans, avec délai de résiliation de 18 mois. La majorité de la commission vous invite à biffer cette disposition. Elle estime que les partenaires, au niveau de leurs organisations, sont en mesure de mettre eux-mêmes en place des dispositions plus souples, plus proches des réalités du terrain. La minorité Meyer Thérèse va plus loin que le Conseil des Etats et vous propose une durée minimum de quatre ans.

Je vous invite, encore une fois, à suivre la majorité de la commission.

Heberlein Trix · Nationalrat · Zürich · Freisinnig-demokratische Fraktion

An der Anzahl der Interventionen und am Engagement, mit dem sie vertreten wurden, können Sie ersehen, dass es sich hier um einen Kernartikel dieser Gesetzesrevision handelt. Wir wollen hier die Zulassung von Leistungserbringern neu regeln und damit im Kernstück die Vertragsfreiheit einführen.

Im Wesentlichen folgt die nationalrätliche SGK hier den ständerätlichen Vorgaben. In Absatz 1 Buchstabe b haben wir nur eine "psychologische" sprachliche Änderung vorgenommen, indem wir statt von Verträgen von "Zusammenarbeitsverträgen" reden. Dies genau, um zum Ausdruck zu bringen, Frau Polla, dass es für Verträge zwei Parteien braucht und nicht nur eine. Die Angst vor den Kassen ist in diesem Sinne völlig unberechtigt. Wir haben Zusammenarbeitsverträge, und in Absatz 1 Buchstabe c schaffen wir dann die Grundlage zur Einführung von integrierten Versorgungsnetzen gemäss Artikel 35a; auf diesen Artikel werden wir noch zurückkommen.

Wenn Frau Sommaruga mit der Präzisierung in Absatz 1 Buchstabe c den Antrag der Kommission ergänzt, können wir meines Erachtens dieser Präzisierung zustimmen, denn es war die Meinung der Kommission, dass wir den integrierten Versorgungsnetzen die Priorität geben und nicht über die Hintertüre ermöglichen, dass Ärzte bei den vertraglichen Rahmenbedingungen auch prioritär behandelt werden, wenn sie teils Ärztenetzen angehören, teils aber selbstständig beruflich tätig sind. Dort haben sie die gleichen Bedingungen, auch wenn sie zusätzlich innerhalb eines Vertragsnetzes arbeiten. Dort, wo sie selbstständig tätig sind, müssen sie die gleichen Bedingungen haben wie die anderen freien Leistungserbringer. Das scheint mir selbstverständlich zu sein.

Absatz 1bis entspricht im Wesentlichen der Fassung des Ständerates. Der Entscheid über die Aufnahme von Sonderfällen fällt gemäss Absatz 1ter. Bei Absatz 1ter haben wir in der Kommission den Antrag der Minderheit Robbiani mit 11 zu 6 Stimmen abgelehnt. Die Mehrheit will die vom Ständerat eingeführte Sonderfallklausel streichen, die bei einer Überregulierung dazu führen wird, dass die Vertragsfreiheit kaum je angewendet werden kann. Denn seien wir doch ehrlich: Wir alle sind ja irgendwann und irgendwo einmal Sonderfälle, wollen als solche behandelt werden und bestehen dann darauf, dass wir bei jenem Arzt weiterbehandelt werden können, bei dem wir schon in Behandlung sind, und wollen trotzdem den Vorteil erreichen, dass wir vergünstigte Prämien haben werden.

In Absatz 1quater haben wir den "Planungsartikel", wie wir ihn benannt haben. Die Fragen lauten: Wer ist zuständig, die Anzahl der Leistungserbringer zu bestimmen? Wer ist für die Kriterien der Versorgungssicherheit zuständig? Nach wie vor sind es die Kantone, die die Hoheit im Gesundheitswesen haben, ob uns das passt oder nicht und auch wenn wir uns dessen bewusst sind, dass die Kantone seit dem Inkrafttreten des Krankenversicherungsgesetzes bis heute nicht gerade eine Vorbildfunktion bezüglich gemeinsamer Planung erfüllt haben. Sie sind aber zuständig, und daher lehnten wir den Minderheitsantrag Gross Jost mit 13 zu 7 Stimmen ab.

In Absatz 1quinquies hat die Kommission mit 9 zu 2 Stimmen bei 6 Enthaltungen eingeführt, dass neben der Schiedskommission eine weitere Instanz für die Beschwerdemöglichkeit zuständig ist: Sie hat sich für die Zuständigkeit eines zukünftigen Bundesverwaltungsgerichtes entschieden. Vorläufig müsste wohl das Eidgenössische Versicherungsgericht für diese Beschwerden zuständig sein, bis die Vorlage über die Bundesrechtspflege dahin gehend geändert wird. Hier müsste der Ständerat dann bei der Differenzbereinigung noch die Präzisierung vornehmen.

Absatz 1sexies steht auch im Zusammenhang mit der Vertragsfreiheit. Ständerat und Kommissionsmehrheit sehen eine Vertragsdauer von vier Jahren vor, dies umso mehr, als eine Kündigungsfrist von 18 Monaten verlangt wird. Die Minderheit Meyer Thérèse, die eine Mindestdauer von vier Jahren will und nachher noch eine Begründung der Kündigung oder gar eine Ausschlussmöglichkeit der Kündigung vorsieht, macht unserer Meinung nach die Vertragsfreiheit weitgehend illusorisch.

Zum Antrag Polla haben Sie bereits gehört: Die Kommission hat ganz klar und ohne Gegenstimme einen Systemwechsel beschlossen. Sie will nicht am Vertragszwang festhalten, wie dies Frau Polla will. Verträge haben zwei Partner - ich habe dies erwähnt -, und zwischen zwei Partnern müssen Vereinbarungen gefunden werden. Wir haben da nicht so viel Angst: Sämtliche anderen Anbieter stehen in Konkurrenz, auch die Kassen; im Moment befürchten nur die Ärzte eine Einschränkung ihrer Tätigkeit.

Ich bitte Sie, bei sämtlichen Bestimmungen der Kommissionsmehrheit zuzustimmen und allenfalls den Einzelantrag Sommaruga bezüglich Absatz 1 Buchstabe c zu unterstützen.

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

La politique de l'assurance-maladie répond à des préoccupations saisonnières. Lorsque vient le mois de septembre ou celui d'octobre, c'est-à-dire l'annonce des hausses de primes pour l'année suivante, la préoccupation unanime est celle de l'accroissement des coûts de l'assurance-maladie, et la protestation unanime est que cela devient insupportable; il faut absolument avoir le courage d'aborder de front ce problème et de prendre des mesures impopulaires.

Le reste des saisons de l'année, ce sont d'autres préoccupations qui sont prédominantes. Ainsi, on réclame des augmentations de prestations parce qu'elles paraissent justifiées; on proteste lorsque le Conseil fédéral, comme il vient de le faire, prend des mesures qui tendent à responsabiliser davantage les patients en augmentant la franchise ou la participation aux coûts; on proteste aussi lorsque l'on envisage de prendre des mesures qui pourraient restreindre un tout petit peu la liberté de choix, qui est totale, du patient. Aujourd'hui, nous sommes en train de concilier ces exigences contradictoires qui se font jour en fonction des saisons et, naturellement, personne ne peut être entièrement satisfait.

Mme Polla, pour sa part, veut absolument éviter toute atteinte à l'obligation de contracter. C'est dire qu'elle répond aux préoccupations de toutes les saisons, mais qu'elle ne résout pas le problème de l'annonce des augmentations des primes d'assurance-maladie, comme si cette saison n'existait pas. D'ailleurs, il est significatif de constater que lorsqu'elle évoque les différentes variables dans ce domaine, elle parle d'un triangle et pas d'un carré: elle a oublié de parler du problème des coûts à la charge de l'assurance-maladie, comme s'il n'existait pas. Or, il existe.

La commission essaie de trouver un compromis, et ce compromis est concrétisé dans cet article 35. Un compromis, par définition, n'est pas extrêmement satisfaisant et, pas plus que vous, je ne suis très satisfait de ce compromis. Je le trouve compliqué et je souhaiterais que, durant l'été, on s'efforce, dans la mesure où il y aurait encore une divergence, de trouver une formulation plus simple. Peut-être qu'on n'y parviendra pas; peut-être qu'on ne parviendra pas à vous convaincre qu'une formulation plus simple est meilleure. Je préfère cet article 35 compliqué à rien du tout; je préférerais un article 35 simplifié à l'article 35 actuel.

Il est vrai aussi que cet article 35 favorise les médecins qui sont affiliés à un réseau de soins coordonnés, conformément à l'article 35a, sur le plan de leur admission. C'est une tendance vers laquelle nous allons, et c'est avec l'espoir que ces réseaux de soins coordonnés permettront de maîtriser la hausse des coûts de la santé. Est-ce que cet espoir sera comblé? On peut légitimement se poser des questions, puisque le système n'est pas encore en place. Ce qui est certain, c'est que si l'on ne fait pas un certain nombre d'expériences, on en restera à la situation actuelle et on ira assez rapidement vers une situation catastrophique, les assurés eux-mêmes n'acceptant plus une augmentation permanente, régulière de 10 pour cent par an des coûts à charge de l'assurance-maladie.

En ce qui concerne les propositions de minorité, la proposition de minorité Robbiani est, comme l'ont dit Mme Heberlein et M. Fattebert, une proposition qui part d'un bon sentiment et qui vise à régler un cas particulier qui mérite qu'on le prenne en considération. Mais quand on lit le texte, on voit bien qu'elle est pratiquement inapplicable sur le plan juridique. Un cas particulier est constitué par la relation entre un fournisseur de prestations et un assuré qui, en raison de sa durée ainsi que de l'âge et de l'affection dont souffre ce dernier, doit être poursuivie par nécessité thérapeutique. Le jour où des autorités judiciaires devront appliquer cet alinéa 1ter, probablement que le patient, même atteint d'une maladie chronique, aura rendu son âme à Dieu avant que le jugement définitif, lui, ait été prononcé.

Il y a tellement d'éléments qui sont susceptibles d'appréciations diverses que le recours est toujours possible. Je me souviens d'un greffier de tribunal qui avait été rappelé à l'ordre par le juge, qui lui demandait de toujours introduire dans son jugement quelques phrases obscures pour préserver la dignité et la majesté du tribunal car, lorsque c'est obscur, on se demande toujours ce que voulait dire le juge, et on se dit toujours qu'il a pensé à quelque chose d'absolument extraordinaire qu'on ne comprend pas soi-même. Le juge ajoutait qu'il fallait aussi faut une phrase obscure pour préserver la possibilité de recours.

Alors si on veut, à l'article 35, préserver la possibilité de recours, je crois que l'alinéa 1ter, malgré ses bonnes intentions de son auteur, peut tout à fait remplir cette fonction. Nous sommes partis pour des procédures infinies, c'est la raison pour laquelle je crois que, dans la pratique, on peut résoudre ces problèmes par le bon sens sans qu'on soit fondé à établir une règle de droit pratiquement inapplicable.

La minorité Gross Jost, à l'article 35 alinéa 1quater, viole la constitution tout simplement! Celle-ci prévoit en effet que ce sont les cantons qui sont responsables d'assurer la couverture en soins de leur population. On pourra imaginer une autre solution dans une période ultérieure. Je ne suis pas sûr que ça ne viendra pas. J'ai même l'impression que ça risque de venir, mais pour l'instant la constitution est telle qu'il faut laisser aux cantons le soin de fixer ces règles, c'est à eux qu'incombe l'obligation de garantir la couverture en soins.

La proposition de minorité Meyer Thérèse, à l'article 35 alinéa 1sexies, fixe des limitations à la liberté contractuelle. Pourquoi cela? Pourquoi obliger les partenaires contractuels, comme dans les contrats de bail à ferme agricole, à conclure des contrats de quatre ans plutôt que de huit ans ou d'un an? Je sais bien que le problème, c'est en partie l'investissement que doit faire le médecin qui, comme le paysan, invoque la durée des plantations pour exiger un contrat de huit ans. Là aussi, dans la pratique, j'ai l'impression que les choses se passeront de manière beaucoup plus proche de la réalité qu'on ne le pense, et je ne crois pas que ce soit justifié d'introduire cette limitation à la liberté de contracter et de fixer à quatre ans la durée minimum; pourquoi quatre ans, et pas trois ou huit ans? Je crois que ce n'est pas nécessaire: les gens qui signeront ces contrats tiendront certainement compte de la réalité.

La proposition Sommaruga voudrait en particulier intégrer les organisations d'assurés dans la commission arbitrale chargée de trancher les différends résultant du refus d'un assureur de conclure un contrat de collaboration avec un ou plusieurs fournisseurs de prestations. Il s'agit d'un litige de nature purement contractuelle, entre deux partenaires, qui doit être résolu par une autorité composée d'une représentation paritaire des partenaires concernés - assureurs et fournisseurs de prestations - et placée sous la présidence d'une personne neutre. Nous ne voyons pas la justification de l'intégration de représentants des organisations d'assurés dans l'autorité chargée de trancher les conflits de ce genre.

En résumé, nous vous recommandons d'adopter les propositions de la majorité et de repousser les propositions de minorité. Nous nous réservons la possibilité de proposer ultérieurement un article simplifié, avec l'espoir que cette réglementation deviendra plus facilement applicable avec un article 35 plus condensé.

M. Borer a posé une question. La question revient à demander si cet article 35 permet de tourner la planification hospitalière. La réponse est non: nous ne voulons pas que l'article 35 permette de tourner la planification hospitalière, et un hôpital qui ne ferait pas partie de la planification hospitalière ne pourrait pas être intégré dans le cadre d'un réseau de soins coordonnés.

Polla Barbara · Nationalrat · Genf · Liberale Fraktion

En fait, si je n'ai pas parlé des coûts par rapport à l'article 35, c'est que d'après mes informations, la suppression de l'obligation de contracter, telle qu'elle est conçue dans l'article 35, permettra des économies tellement minimes qu'elles n'en valent pas vraiment la peine. Mais j'imagine que pour soutenir la suppression d'une liberté aussi importante que la liberté pour les patients de choisir leur thérapeute, vous avez d'autres informations. J'aimerais donc que nous parlions coûts. Quelles réelles économies exactes, précises, chiffrées, vont permettre, d'une part, la suppression de l'obligation de contracter, telle que conçue à l'article 35, que vous nous recommandez de soutenir, et, d'autre part, la mise en place des réseaux tels que vous les soutenez également sur la base de l'expérience d'autres pays?

Couchepin Pascal · BPR-M · Bundesrat · Wallis

Tout d'abord, il faut rappeler que la suppression de l'obligation de contracter introduit aussi une certaine liberté. Elle introduit la liberté de contracter ou de ne pas contracter, vous l'oubliez quand vous parlez de la liberté de choix du patient. On ne peut être libéral que jusqu'à midi, et de midi jusqu'à la tombée de la nuit, oublier les principes du matin. J'ajoute que la liberté de choix du patient est - en tout cas théoriquement - maintenue. Si un jour un fournisseur de prestations ne bénéficie pas du remboursement de ses prestations par l'assurance-maladie, c'est vrai qu'il aura plus de difficultés à maintenir une clientèle. Mais il restera quand même au client qui voudrait à tout prix aller chez ce fournisseur de prestations la liberté de le faire moyennant, il est vrai, certaines conséquences financières. Par contre, avec votre point de vue et votre philosophie, la liberté de contracter n'existe pas, c'est une liberté qui est abandonnée au profit d'une semi-liberté qui est acquise. Cela, c'est le premier point.

Ce n'est pas le point essentiel, puisque c'est le problème des coûts. C'est une question non pas de foi, mais d'appréciation théorique. Pourquoi est-ce que les coûts de la santé augmentent? J'ai la conviction qu'il n'y a pas de réponse dogmatique, mais qu'une partie de la réponse, c'est l'offre. Il suffit de voir les courbes d'augmentation des dépenses de la santé: elles sont quasi parallèles à celle de l'augmentation du nombre de fournisseurs de prestations. On ne peut pas fixer mécaniquement une relation entre l'évolution des deux courbes, mais probablement qu'il y a quand même une certaine relation. Vous allez me dire: "C'est naïf: s'il n'y avait pas de médecin, il n'y aurait pas de dépenses de santé!" C'est certainement vrai: s'il y a beaucoup de médecins, il y a probablement beaucoup plus de dépenses de santé.

Alors, exiger que l'on chiffre aujourd'hui les économies possibles, alors qu'on ne sait pas comment les cantons vont décider du niveau de l'offre, c'est impossible. Chaque canton décidera en fonction d'un débat politique, en fonction de sa conception, du niveau de l'offre et de l'étendue de l'offre qu'il intégrera dans sa planification du domaine ambulatoire. Et il est possible que certains cantons visent simplement au statu quo, auquel cas les coûts ne diminueront probablement pas. D'autres cantons, à mon avis ceux qui seront les plus habiles, fixeront le niveau de l'offre à 90 ou 95 pour cent de l'état actuel, non pas pour exclure des médecins du système, mais pour exercer une certaine pression sur le système, et cela me paraîtrait la solution la plus rationnelle.

Et en plus, la planification portera sur certaines spécialités. On sait que dans certaines villes, le nombre des psychiatres a augmenté de manière importante. Dans le domaine de la psychiatrie par exemple, le mal-être que nous avons depuis notre naissance jusqu'à notre mort et avec lequel on vit normalement assez bien, peut être transformé assez rapidement en un mal-être pouvant justifier un recours permanent aux psychiatres. Dans ce cas-là, les dépenses exploseront et peut-être que les cantons, finalement, se demanderont si on ne doit pas admettre que, de la naissance à la mort, on est toujours confronté à un certain nombre de difficultés d'existence qui obligent à souffrir en certaines circonstances, à avoir beaucoup de bonheur en d'autres, mais qui ne justifient pas le recours permanent à des psychiatres. Il faut seulement recourir à ces spécialistes en cas de crises ou de difficultés qui sont difficilement surmontables.

Bref, Madame Polla, je ne peux pas vous promettre des réductions de dépenses; en tous les cas, je me refuse à les chiffrer parce que, précisément, cela dépendra beaucoup des cantons.

Est-ce que les réseaux de soins coordonnés conduisent à des réductions de dépenses? Hier, M. Gutzwiller a répondu en partie à cette question. C'est vrai qu'avec les formes particulières d'assurance actuelles, les réductions de dépenses ne sont pas massives. Tout à l'heure, nous aurons une discussion au sujet des participations aux coûts moins élevées pour les patients qui fréquenteront les réseaux de soins. M. Raggenbass en a parlé il y a un instant; M. Antille a déposé des propositions qui vont dans le sens de biffer les propositions de participations aux coûts différenciées. Il ne faut pas croire qu'il y aura des miracles.

La conclusion, Madame Polla - je ne veux pas prendre toute la matinée pour vous répondre -, c'est que si on ne change rien au système, le système court à sa perte. On fait un petit pas - ce n'est pas un pas aventureux, ce n'est pas un pas qui nous apporte des solutions miraculeuses -, mais si on ne le fait pas, on n'avancera pas et, dans quatre ou cinq ans, une catastrophe se produira, c'est-à-dire qu'une initiative populaire excessive tentera de résoudre à coups de hache ce que nous sommes en train de résoudre par petits coups de pinceaux successifs.

Christen Yves · P-M · Nationalrat · Waadt · Freisinnig-demokratische Fraktion

Abs. 1 - Al. 1

Abstimmung - Vote

Für den Antrag Sommaruga .... 163 Stimmen

Für den Antrag der Mehrheit .... 3 Stimmen

Abs. 1ter - Al. 1ter

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Minderheit .... 87 Stimmen

Für den Antrag der Mehrheit .... 82 Stimmen

Abs. 1quater - Al. 1quater

Erste Abstimmung - Premier vote

Für den Antrag Sommaruga .... 79 Stimmen

Für den Antrag der Minderheit .... 57 Stimmen

Zweite Abstimmung - Deuxième vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 110 Stimmen

Für den Antrag Sommaruga .... 59 Stimmen

Abs. 1quinquies - Al. 1quinquies

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Mehrheit .... 109 Stimmen

Für den Antrag Sommaruga .... 61 Stimmen

Abs. 1sexies - Al. 1sexies

Abstimmung - Vote

Für den Antrag der Minderheit .... 118 Stimmen

Für den Antrag der Mehrheit .... 50 Stimmen

Le président (Christen Yves, président): La proposition Leuthard concernant l'alinéa 1bis lettre c sera traitée dans le cadre de l'article 35a. Nous votons maintenant sur l'ensemble de l'article 35.

Abstimmung - Vote

Für den Antrag Polla .... 18 Stimmen

Dagegen .... 153 Stimmen

Übrige Bestimmungen angenommen

Les autres dispositions sont adoptées

Die Beratung dieses Geschäftes wird unterbrochen

Le débat sur cet objet est interrompu