Bundesgesetz
über die Krankenversicherung
(KVG)

In Artikel 58b Absätze 3 und 4 wird «des Departements» ersetzt durch «des EDI».

In den Artikeln 21 Absätze 1 und 3 sowie 58f Absatz 7 wird «Bundesamt» ersetzt durch «BAG».

Sie führt folgende Fonds:

1. den Lebendspende-Nachsorgefonds nach Artikel 15b des Transplantationsgesetzes vom 8. Oktober 2004³;

2. den Fonds für die Rückerstattungen.

Diese Leistungen umfassen:

8. die folgenden Leistungen der Apotheker und Apothekerinnen:

   1. Leistungen bei der Abgabe von nach Buchstabe b verordneten Arzneimitteln,

   2. pharmazeutische Leistungen zur Optimierung der ärztlich angeordneten Arzneimitteltherapie und der Therapietreue sowie die damit im Zusammenhang stehende Durchführung oder Veranlassung von Analysen und die Abgabe von der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mitteln und Gegenständen, die in interprofessioneller Absprache mit den behandelnden Ärzten und Ärztinnen erfolgen.

… Betrifft nur den französischen Text. …

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für bestimmte Untersuchungen zur frühzeitigen Erkennung von Krankheiten sowie für vorsorgliche Massnahmen zugunsten von Versicherten, die in erhöhtem Masse gefährdet sind.

Die Untersuchungen oder vorsorglichen Massnahmen werden von einem Arzt oder einer Ärztin durchgeführt oder angeordnet. Sie können auch von einem Apotheker oder einer Apothekerin ohne ärztliche Anordnung im Rahmen von national oder kantonal organisierten Programmen nach Artikel 64 Absatz 6 Buchstabe d durchgeführt werden.

Mutterschaft und Leistungen von Hebammen

Diese Leistungen umfassen:

2. die Niederkunft zu Hause, in einem Spital oder einem Geburtshaus sowie die Geburtshilfe durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen;

5. die ambulante Betreuung im Wochenbett zur Pflege und Überwachung des Gesundheitszustandes von Mutter und gesundem Kind durch Hebammen;

6. die der Mutter und dem gesunden Kind:

   1. von Ärzten und Ärztinnen oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Hebammen verordneten Analysen und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände,

   2. von Ärzten und Ärztinnen verordneten oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Hebammen angewendeten Arzneimittel.

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt zudem unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen ab Beginn der Schwangerschaft, während der Niederkunft und bis zu dem vom Bundesrat bestimmten Zeitpunkt nach der Niederkunft oder dem Ende der Schwangerschaft die Kosten für folgende, der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienenden Leistungen zugunsten der Mutter oder des Kindes:

1. von Hebammen mit oder ohne ärztliche Anordnung ambulant oder im Geburtshaus erbrachte oder von Hebammen verordnete Untersuchungen, Behandlungen und Pflegeleistungen;

2. von Hebammen mit oder ohne ärztliche Verordnung angewendete Arzneimittel sowie von Hebammen verordnete Analysen und der Untersuchung oder Behandlung dienende Mittel und Gegenstände.

Der Bundesrat kann je nach Art der Leistung die Häufigkeit der Überprüfung von Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit differenziert festlegen und nur einzelne dieser Kriterien überprüfen.

Er bezeichnet die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absätze 2 und 3 sowie 31 Absatz 1 näher.

Bei der Bezeichnung prophylaktischer Impfungen ist höchstens eine der Kommissionen nach Absatz 4 beizuziehen.

Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Für stationäre ausserkantonale Wahlbehandlungen legen die Kantonsregierungen Referenztarife fest. Diese richten sich nach der Entschädigung für eine vergleichbare Behandlung in einem auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführten Spital, das die Behandlung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringt. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten, insbesondere wie der Referenztarif und vergleichbare Behandlungen festzulegen sind. Bei stationärer Behandlung in einem Listenspital übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig (Art. 49a) wie folgt:

1. nach dem Referenztarif, höchstens aber nach dem Tarif des behandelnden Spitals;

2. nach dem Tarif des gewählten Leistungserbringers, sofern:

   1. ein Notfall vorliegt, oder

   2. der Wohnkanton die Behandlung beim gewählten Leistungserbringer vorgängig bewilligt hat; er erteilt die Bewilligung, wenn kein Spital auf seiner Spitalliste die erforderlichen Leistungen anbietet.

Absatz 1^bis mit Ausnahme von Buchstabe b gilt sinngemäss für Geburtshäuser.

Absatz 1^bis gilt sinngemäss für die Übernahme der Vergütung bei stationärer Behandlung in einem Listenspital bei folgenden Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen:

Bei Versicherten nach Absatz 2^bis gilt der Kanton, an den sie einen Anknüpfungspunkt haben, als Wohnkanton im Sinne dieses Gesetzes.

Bei Versicherten, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island, in Norwegen oder im Vereinigten Königreich wohnen und eine schweizerische Rente beziehen, sowie bei deren Familienangehörigen übernehmen der Versicherer und die Kantone gemeinsam bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung nach dem Referenztarif nach Absatz 1^bis des Referenzkantons, höchstens aber nach dem Tarif des behandelnden Spitals. Der Bundesrat legt den Referenzkanton fest. Liegt ein Notfall vor, so übernehmen der Versicherer und die Kantone gemeinsam die Vergütung nach dem Tarif, der im Standortkanton des Leistungserbringers gilt.

Aufgehoben

Aufgehoben

Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3). Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert. Der Versicherer muss nur die Kosten der Leistungen übernehmen, die von Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden, auf welche die versicherte Person ihr Wahlrecht beschränkt hat; er muss die Kosten der Leistungen nicht übernehmen, die von anderen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden, es sei denn, er hat vorgängig die besondere Gutsprache erteilt oder es liegt ein Notfall vor. Der Versicherer erteilt die besondere Gutsprache, sofern die Behandlung von den von ihm ausgewählten Leistungserbringern nicht angeboten wird.

Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). In Abweichung von Absatz 1 schuldet der Versicherer:

1. den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung im Fall der stationären Behandlung;

2. die Vergütung der Leistungen, für die das BAG oder das EDI eine Rückerstattung nach Artikel 52b vorgesehen hat.

Der Leistungserbringer hat die Rechnungen dem Schuldner in elektronischer Form zu übermitteln. Auf Verlangen der versicherten Person übermittelt er sie ihr kostenlos in Papierform. Die Leistungserbringer und die Versicherer oder deren Verbände vereinbaren einen gesamtschweizerisch einheitlichen Standard für die elektronische Übermittlung der Rechnungen. Wenn sich die Parteien nicht einigen können, legt der Bundesrat den Standard fest.

Die Versichertenkarte wird für die administrativen Prozesse für Leistungen nach diesem Gesetz verwendet. Zudem dient sie als:

1. Identifikationsmittel nach Artikel 7 Absatz 2 EPDG⁴;

2. Identifikationsmittel für den Kontakt mit den Versicherern.

Der Bundesrat kann weitere Zwecke festlegen.

Ausserhalb des Anwendungsbereichs dieses Gesetzes darf sie nur verwendet werden, wenn eine formelle gesetzliche Grundlage dies vorsieht und wenn der Verwendungszweck und die Nutzungsberechtigten bestimmt sind.

Der Bundesrat regelt nach Anhören der interessierten Kreise die Abgabe der elektronischen und der physischen Versichertenkarte durch die Versicherer und die anzuwendenden technischen und organisatorischen Standards. Er kann den Zeitpunkt festlegen, ab dem die Versichertenkarte in elektronischer Form abzugeben ist. Er kann vorsehen, dass die Karte auf Verlangen der versicherten Person auch in physischer Form abgegeben wird.

Der Bundesrat kann Grundsätze für die Erarbeitung, Weiterentwicklung sowie die regelmässige Anpassung und Pflege der Tarife aufstellen, um eine wirtschaftliche Bemessung und eine sachgerechte Struktur der Tarife zu gewährleisten. Er berücksichtigt insbesondere die Kostentransparenz, die Effizienz bei der Leistungserbringung und die Effizienzgewinne aufgrund technischer Fortschritte. Er sorgt für die Koordination mit den Tarifordnungen der anderen Sozialversicherungen.

Betrifft nur den französischen Text.

Nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Artikeln 32 und 43 Absatz 6:

1. erlässt das EDI:

   3. Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung von der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mitteln und Gegenständen, die nach den Artikeln 25 Absatz 2 Buchstabe b und 25a Absätze 1^bis und 2 sowie Artikel 29 Absätze 2 Buchstabe f und 3 Buchstabe b verwendet werden;

Für Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 ATSG⁵) werden zusätzlich Kosten für die zum Leistungskatalog der Invalidenversicherung gehörenden Arzneimittel nach den Artikeln 14^ter Absatz 5 und 14^sexies des Bundesgesetzes vom 19. Juni 1959⁶ über die Invalidenversicherung (IVG) zu den gestützt auf diese Bestimmung festgelegten Höchstpreisen übernommen.

Bei der Festlegung des Preises der Arzneimittel nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe b kann das BAG ausnahmsweise, soweit dies für die Einhaltung der Grundsätze nach Artikel 32 erforderlich ist, für die Inhaberin der Zulassung die Pflicht vorsehen, einen Teil des Arzneimittelpreises oder der Kosten dem Versicherer oder dem Fonds nach Artikel 18 Absatz 2^septies Buchstabe b zurückzuerstatten.

Bei der Festlegung des Preises der Arzneimittel nach Artikel 14^ter Absatz 5 IVG⁷ kann das zuständige Bundesamt ausnahmsweise, soweit dies für die Einhaltung der Grundsätze nach Artikel 32 erforderlich ist, für die Inhaberin der Zulassung die Pflicht vorsehen, einen Teil des Arzneimittelpreises oder der Kosten dem Versicherer oder dem Fonds nach Artikel 18 Absatz 2^septies Buchstabe b zurückzuerstatten.

Der Bundesrat kann das EDI ermächtigen, Rückerstattungen nach Absatz 1 in den Listen nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe a vorzusehen.

Der Bundesrat regelt:

1. die Voraussetzungen, unter denen Rückerstattungen vorgesehen werden können;

2. die Berechnung und die Modalitäten der Rückerstattungen;

3. die Aufteilung der dem Fonds einbezahlten Beträge zwischen den Versicherern und den Kantonen;

4. die Verwaltungskosten des Fonds.

Das BAG kann Organen der Krankenversicherung, Organen einer anderen Sozialversicherung sowie weiteren Personen, Stellen und Behörden die mit Rückerstattungen verbundenen Daten bekannt geben, die für die Wahrnehmung der Rückerstattungsansprüche oder aus einem anderen Grund für den Vollzug dieses Gesetzes erforderlich sind. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten der Bekanntgabe.

Beschwerden von Versicherern oder von Kantonen gegen Verfügungen nach den Absätzen 1 und 2 haben keine aufschiebende Wirkung.

Der Bundesrat kann vorsehen, dass Informationen zur Höhe, zur Berechnung oder zu den Modalitäten von Rückerstattungen an die Versicherer oder an den Fonds nach Artikel 18 Absatz 2^septies Buchstabe b gestützt auf Tarifverträge, Vereinbarungen oder Verfügungen des BAG Dritten nicht zugänglich gemacht werden dürfen. Dies gilt auch für Rückerstattungsvereinbarungen, die den zuständigen kantonalen Behörden im Rahmen von Genehmigungsverfahren im Sinne von Artikel 46 Absatz 4 bekannt gegeben werden.

Dürfen die Informationen nach Absatz 1 Dritten nicht zugänglich gemacht werden, so verweigert die zuständige Behörde den Zugang in Verfahren nach dem Öffentlichkeitsgesetz vom 17. Dezember 2004⁸ (BGÖ) oder entsprechenden kantonalen Regelungen.

Das BAG publiziert regelmässig einen von einer unabhängigen Stelle erarbeiteten Bericht über die Umsetzung der Preismodelle nach Artikel 52b.

Produkte, für die eine Aufnahme in die Liste nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe b beantragt werden kann, und neue Indikationen, für die ein grosser medizinischer Bedarf ausgewiesen ist und die vom Schweizerischen Heilmittelinstitut den Status für eine Behandlung in einem der beschleunigten Verfahren erhalten haben, können auf Gesuch der designierten Zulassungsinhaberin und nach Anhören der zuständigen Kommission per Datum der Zulassung durch das Schweizerische Heilmittelinstitut zu einem vom BAG festgelegten provisorischen Preis vorläufig mit der Auflage einer möglichen Rückerstattungspflicht in eine provisorische Liste von vergüteten Arzneimitteln aufgenommen und vergütet werden.

Das BAG entscheidet innerhalb von 24 Monaten nach einer vorläufigen Aufnahme nach Absatz 1 über ein allfälliges Gesuch um definitive Aufnahme in die Liste nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe b. Ist die Zulassungsinhaberin mit der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit durch das BAG einverstanden, so heisst das BAG das Gesuch gut. Lehnt die Zulassungsinhaberin die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit durch das BAG ab, so weist das BAG das Gesuch ab.

Zieht die Zulassungsinhaberin ihr Gesuch um definitive Aufnahme eines Produkts, das auf der provisorischen Liste geführt ist, zurück oder weist das BAG das Gesuch um definitive Aufnahme ab, so kann das BAG das betreffende Gesuch und den zuletzt vergüteten Preis den Adressaten nach Artikel 52b Absatz 5 bekannt geben. Eine weitere Vergütung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung im Rahmen der Einzelfallvergütung von nicht mehr in den provisorischen Listen (Abs. 1; Art. 14^sexies IVG⁹) aufgeführten Arzneimitteln ist während höchstens fünf Jahren zulässig. Der Bundesrat regelt die Höhe der Vergütung, wobei höchstens der Preis der provisorischen Liste wirtschaftlich ist.

Bei Gutheissung und bei Abweisung des Gesuchs nach Absatz 2 legt das BAG die Differenz zwischen dem Preis der vorläufigen Aufnahme und dem als wirtschaftlich erachteten Preis fest. Die Zulassungsinhaberin ist verpflichtet, den während des Zeitraums nach Absatz 2 erzielten Mehrumsatz gemäss der übernommenen Finanzierung dem Fonds nach Artikel 18 Absatz 2^septies Buchstabe b zurückzuerstatten. Die Zulassungsinhaberin ist zur Bekanntgabe der Verkaufszahlen verpflichtet. Sollte ein Minderumsatz durch einen zu tief festgelegten provisorischen Preis resultieren, so wird dieser während eines befristeten Zeitraums nach der definitiven Aufnahme kompensiert.

Informationen zur Differenz nach Absatz 4, zum von der Zulassungsinhaberin zurückerstatteten Mehrumsatz und damit zusammenhängende Informationen sind vom BGÖ¹⁰ oder entsprechenden kantonalen Regelungen ausgenommen. Artikel 52b Absatz 5 gilt sinngemäss.

Der Bundesrat erlässt die Ausführungsbestimmungen. Er sieht insbesondere vor, dass das BAG und die Zulassungsinhaberin bereits vor der vorläufigen Aufnahme in einen Dialog hinsichtlich der Beurteilung der Aufnahmebedingungen treten. Die Ergebnisse solcher Vorabklärungen werden protokolliert.

Erreicht ein Arzneimittel nach Artikel 52 Absatz 1 Buchstabe b ein grosses Marktvolumen in der Schweiz, so kann die Inhaberin der Zulassung bei der Aufnahme in die Spezialitätenliste oder anlässlich der nächsten Überprüfung der Aufnahmebedingungen verpflichtet werden, einen angemessenen Teil des tatsächlich erzielten Umsatzes zugunsten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszugleichen. Das BAG berücksichtigt in seiner Verfügung bezüglich der Verpflichtung zum Ausgleich bereits bestehende Auflagen zu Mengen oder Umsätzen, die Versorgungssicherheit, produktspezifische Gegebenheiten bei der Herstellung und beim Vertrieb, sowie die Anzahl vergüteter Indikationen angemessen.

Erreicht ein Arzneimittel nach Artikel 14^ter Absatz 5 IVG¹¹ ein grosses Marktvolumen in der Schweiz, so kann die Inhaberin der Zulassung bei der Aufnahme in die Liste nach Artikel 14^ter Absatz 5 IVG oder anlässlich der nächsten Überprüfung der Aufnahmebedingungen verpflichtet werden, einen angemessenen Teil des tatsächlich erzielten Umsatzes zugunsten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszugleichen. Das BAG berücksichtigt in seiner Verfügung bezüglich der Verpflichtung zum Ausgleich bereits bestehende Auflagen zu Mengen oder Umsätzen, die Versorgungssicherheit, produktspezifische Gegebenheiten bei der Herstellung und beim Vertrieb, sowie die Anzahl vergüteter Indikationen angemessen.

Für die Vertraulichkeit der Ausgleiche gelten die Artikel 52b Absatz 5 und 52c sinngemäss.

Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.

Gegen Beschlüsse der Kantonsregierungen nach den Artikeln 39, 41 Absatz 1^bis, 45, 46 Absatz 4, 47, 47b Absatz 2, 48 Absätze 1–3, 51, 54 und 55 kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden.

Die Versicherer können die Versicherten gezielt über kostengünstigere Leistungen, die Wahl von geeigneten besonderen Versicherungsformen und präventive Massnahmen informieren.

Die Versicherer informieren die Versicherten bei der ersten Kontaktaufnahme über den Zweck der gezielten Information nach Absatz 1 und weisen die Versicherten darauf hin, dass der Erhalt der Informationen freiwillig ist und die Möglichkeit des jederzeitigen Widerspruchs besteht.

Der Bundesrat kann:

4. Betrifft nur den französischen und italienischen Text.

Für folgende Leistungen darf der Versicherer keine Kostenbeteiligung erheben:

1. Leistungen nach Artikel 29 Absätze 2 und 3;

2. Leistungen nach den Artikeln 25, 25a, 27, 28 und 30, die ab Beginn der durch Ärzte und Ärztinnen oder Hebammen bestimmten Schwangerschaft, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft oder dem Ende der Schwangerschaft erbracht werden.

Die mit der Durchführung, der Kontrolle oder der Beaufsichtigung der Durchführung dieses Gesetzes oder des KVAG¹² betrauten Organe sind befugt, die Personendaten, einschliesslich besonders schützenswerter Daten, zu bearbeiten oder bearbeiten zu lassen, die sie benötigen, um die ihnen nach diesem Gesetz oder nach dem KVAG übertragenen Aufgaben zu erfüllen, namentlich um:

10. die Versicherten gezielt über kostengünstigere Leistungen, die Wahl von geeigneten besonderen Versicherungsformen und präventive Massnahmen zu informieren.