Ordonnance
sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale
(Ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie, OSAMal)

Par déléguer des tâches importantes conformément à l’art. 7, al. 2, let. l, LSAMal, on entend notamment le contrôle des prestations, le recouvrement, la gestion comptable et la gestion des polices.

Les demandes de modification des éléments du plan d’exploitation visés à l’art. 7, al. 2, let. k et n, LSAMal doivent être remises à l’autorité de surveillance le 30 juin au plus tard. Les modifications prennent effet au début de l’année civile suivante. À titre exceptionnel, l’autorité de surveillance peut autoriser un début de validité différent. La demande doit être déposée cinq mois avant le début de validité souhaité.

Les demandes de modification des éléments du plan d’exploitation visés à l’art. 7, al. 2, let. l, LSAMal doivent être remises à l’autorité de surveillance deux mois avant le début de validité souhaité.

La compensation des primes est répartie entre les assurés selon une clé de répartition équitable fixée par l’assureur (ristourne).

Elle communique aux cantons concernés la décision relative à la demande d’approbation de l’assureur. En cas d’approbation, elle communique en particulier le montant de la compensation des primes et le montant de la ristourne par assuré.

Si le remboursement est accordé aux assurés (art. 18, al. 1, LSAMal), l’assureur leur communique le montant de la ristourne visée à l’art. 31a.

Il porte le montant de la ristourne en déduction des primes dues et le fait figurer séparément sur la facture. Il peut également le verser séparément aux assurés.

Il peut compenser le montant de la ristourne avec des primes ou des participations aux coûts qui lui sont dues.

Si le remboursement est accordé au canton (art. 18, al. 2, LSAMal), l’assureur communique au canton le montant total auquel il a droit en vertu de l’art. 18, al. 2, LSAMal.

Le rapport de gestion doit être établi conformément aux dispositions de la Fondation pour les recommandations relatives à la présentation des comptes (dispositions RPC)². Il se compose du rapport annuel et des comptes annuels (bilan, compte de résultats, tableau des flux de trésorerie, état du capital propre et annexe). L’OFSP définit la version applicable des dispositions RPC.

Les comptes annuels relevant du droit de la surveillance sont établis conformément aux dispositions RPC³ complétées par les exigences particulières visées à l’al. 1.

L’organe de révision externe établit chaque année les rapports suivants:

1. un rapport sur les comptes annuels conformément aux dispositions de la Fondation pour les recommandations relatives à la présentation des comptes⁴;

L’assureur traite tous les assurés de manière égale, sans distinction de l’état de santé ou d’une indication à ce sujet, notamment pour l’admission dans l’assurance, le choix de la forme d’assurance, les communications aux assurés à l’exception des informations ciblées visées à l’art. 56a LAMal⁵, et le délai de remboursement des prestations.

L’assureur communique au canton s’il peut rattacher l’annonce à une personne assurée chez lui. Il lui communique en outre le montant de la prime approuvée et celui du versement de compensation visé à l’art. 26, al. 4, de l’ordonnance du 18 novembre 2015 sur la surveillance de l’assurance-maladie (OSAMal)⁷.

S’il procède à une compensation des primes encaissées en trop au sens de l’art. 17 LSAMal⁸, il communique également au canton les assurés dont la prime est entièrement couverte par la réduction des primes visée à l’art. 65 LAMal ainsi que le montant de la ristourne visée à l’art. 31a OSAMal par assuré.

L’assureur présente au canton un décompte annuel. Celui-ci comprend, pour chaque ayant droit, les données personnelles visées à l’art. 105g, la période concernée, la prime mensuelle de l’assurance obligatoire des soins, les montants versés et le montant des éventuelles ristournes visées à l’art. 31a OSAMal.